UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II

DRA. MARÍA DE LA PAZ HERNÁNDEZ MAÑON

HISTORIA CLÍNICA: MGSH

MAYRA FERNÁNDEZ BOCANEGRA

MEDICINA, 10 “C”

20 DE FEBRERO DEL 2018

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre: MGSH  Religión: cristiana

 Edad: 28 años  Ocupación: ama de casa
 Estado civil: casada  Escolaridad: sin estudios
 Lugar de nacimiento: Gómez  Fecha de ingreso: 08/02/18
Palacio, Dgo.  Tipo de interrogatorio: directo
 Lugar de residencia: La Loma, Dgo

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

 Abuelos paternos y maternos: fallecidos, uno murió de cáncer. Desconoce las

causas de los demás.

 Padre: sano  Esposo: sano

 Madre: sana  Hijo: cardiopatía congénita
 Hermanos: sanos (soplo)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 Su casa cuenta con los servicios básicos

 No tiene mascotas.
 Dieta hipercalórica.
 Lavado de dientes 3 veces al día
 Frecuencia de baño: todos los días y se cambia de ropa interior y exterior todos los
días.
 Alcohol: negativo
 Tabaquismo: negativo
 Toxicomanías: negativo
 Esquema de vacunación completo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 No tiene hipertensión ni diabetes.

 Alergias negadas.
  En el embarazo actual ha presentado infecciones de vías urinarias bajas, para lo
cual refiere usar óvulos.
 Tipo de sangre: O+
 Trasfusiones sanguíneas negradas.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

 Menarca: 13 años  MPF: no

 Flujo menstrual: moderado, uso  Amenorrea: 41 semanas
de 2 toallas diarias (1 en la noche  FUM: 27 abril 2017
y otra en el día).  FPP: 1 febrero 2018
 Refiere cólicos muy fuertes  Control prenatal: 1 cada mes
durante el periodo menstrual  G: 2
 Ritmo: 28 x 2  P:1
 IVSA: 21 años  A: 0
 PS: 2  C: 0
 ETS: negativo

 Gesta pasada: femenino, nació en Octubre del 2010, con un peso de 2.8 kg, con
cardiopatía congénita (soplo), actualmente vive. No tuvo complicaciones en el
parto.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 28 años, ingresa el jueves 8 de febrero por presentar sensación de

abdomen duro con inicio de 1 semana previa, además presentó dolor ginecológico en el
hipogastrio el jueves por la mañana, siendo de intensidad leve. Refirió mareos y nauseas.
Ingresa con movimientos fetales.

Actualmente presenta dolor tipo cólico en hipogastrio de intensidad fuerte.

INTERROGATORIO

Sin datos patológicos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Examen Resultados Valores de referencia

Eritrocitos 3.58 10^6/ μl 4.20-5.40
Hg 10.10 g/dL 12-16
Hto 29.8 % 38-47
VCM 83.3 ft 85-95
HCM 28 pg/cel 26-32
CMHC 34 g/dL 30-36
Plaquetas 191 10^3/ μl 150-450
Leucocitos 8.7 10^3/ μl 4.5-10
Granulocitos 82% 40-70
Linfocitos 15.40% 20-48
Vol. Medio plaquetario 8 μm3 8-11
RDWR 13.1% 12-16
RDWA 58.2 fl 30-150
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
Gpo. Sanguíneo Grupo 0
Factor RH Positivo
TIEMPO DE PROTROMBINA
Tiempo de protrombina 12.8 seg
Porcentaje 111.18 %
Fibrinógeno 643
Testigo 13.50
INR .94 seg
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
TPT 27.7 seg
Razón .9
Testigo 30 seg
EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales

TA FC FR Temperatura Talla Peso IMC FC

bebé
110/80 80’ 21’ 37° 1.52 60 25.97 146’

Habitus exterior:
Paciente femenina con edad aparente igual a la cronológica, facie cansada y dolorosa,
integra, sin movimientos anormales, orientada en tiempo, lugar y persona, consciente,
con actitud no muy buena y poco cooperadora.

Examen físico:
 Cabeza: buena cantidad de cabello con buena implantación, cuero cabelludo sin
cicatrices, depresiones, manchas ni ulceraciones.
 Cara: simétrica, buena implantación de cejas, buena cantidad de pestañas,
conjuntivas normales. Presencia de los reflejos motor, consensual y cilioespinal.
Oídos: buena implantación de orejas, poco cerumen. Boca: mucosa bien hidratada.
 Cuello: buena movilidad de tráquea, glándula tiroides normal.
 Tórax: buena elasticidad y movilidad (amplexión y amplexación normales), sonido
claro pulmonar. Auscultación cardiaca normal (80’), sin soplos.
 Abdomen: globoso por embarazo de 41 SDG, presencia de estrías y peristalsis de
14.
 Glándula mamaria: pezón grande sin retracción, úlceras ni lesiones, areola
obscura.
 Genitales: 3 de dilatación, membranas integras.
 Extremidades: sin edema

DIAGNÓSTICO

Trabajo de parto.

PLAN TERAPÉUTICO

1. Ayuno
2. Solución glucosada al 10% 500cc para 30 min
3. Solución glucosada 5% 1000cc + 5 unidades de oxitocina a 8 gotas por minuto.
PRONÓSTICO

Bueno para la vida y bueno para la función.

ACTIVIDADES REALIZADAS:

 Historia clínica
 Toma de focos fetales
 Asistir a cesárea