B.3.2.

Intervención sobre el patrón del contexto

Requiere un conocimiento de la secuencia sintomática y de su contexto más amplio. El
terapeuta pide descripciones de conductas e interacciones relacionadas con el síntoma y
altera las que parecen acompañarlo habitualmente. Por ejemplo, si al problema de comer
compulsivamente se añade el de no salir los domingos, se pide al cliente que los días en
que crea que se va a atracar debe insistir en salir con los amigos.
B.3.3. Tareas de fórmula
La denominación «tareas de fórmula» o «llaves maestras» indica que son
intervenciones generales, que se prescriben con independencia del contenido concreto
del problema particular que presenten los clientes. Por tanto, no requieren que el
terapeuta haya realizado una evaluación detallada del síntoma. Las dos primeras -la
«tarea de fórmula de la primera sesión» y la «tarea de la sorpresa»- se orientan a
soluciones eficaces no relacionadas directamente con la conducta sintomática, mientras
la finalidad del tercer grupo -las «tareas genéricas orientadas a las soluciones eficaces»-
es establecer y ampliar las estrategias adecuadas de solución del problema. Para aplicar
estas últimas, el terapeuta debe recoger información acerca de la existencia o no de
soluciones apropiadas -excepciones- y sobre el grado de control que el cliente tiene en
su aparición.
1. Tarea de fórmula de la primera sesión.
Hace posible identificar y ampliar los aspectos satisfactorios de la vida del cliente,
a quien define como una persona capaz de hacer cosas positivas. Al finalizar la
primera entrevista se dice al cliente: «Desde ahora y hasta la próxima entrevista
observe y anote aquello queocurre -en su familia, su vida, su matrimonio, o su
relación- que usted quiere seguir manteniendo.»
2. Tarea de la sorpresa. Se pide a los clientes que hagan algo nuevo y sorprendente.
La intervención introduce una conducta nueva que rompe la persistencia en los
patrones conductuales habituales, propiciando que las sorpresas intentadas se
conviertan en soluciones nuevas y eficaces.
3. Tareas genéricas orientadas a las soluciones eficaces.
Si el sujeto no provoca de forma deliberada la solución adecuada, es decir, si a
pesar de identificarla no es capaz de establecer diferencias entre lo que sucede
cuando el problema aparece y cuando no aparece, pueden darse dos situaciones: que
su expectativa de lugar de control del cambio sea interna, es decir, que piense que
inadvertidamente ha hecho algo para controlar el síntoma, o que sea externa y sitúe
el control fuera atribuyéndolo a otra persona o a circunstancias externas. En el
primer caso, se le puede sugerir: «Fíjese en qué hace cuando supera el síntoma o la
conducta asociada al problema.» En el segundo caso, se le indica: «Prediga todas
las mañanas si antes del mediodía tendrá lugar una solución eficaz.»
C. Objetivos de la primera entrevista
La terapia centrada en las soluciones establece un conjunto ordenado de pasos que se
ilustran en el cuadro IV. Este programa parte de un planteamiento estratégico que
ayudará al terapeuta a guiar el desarrollo de la sesión y al equipo en su toma de
decisiones con respecto a la intervención. Los puntos establecidos para orientar la
primera entrevista son los siguientes (Shazer, 1984¿>):
1. Definición conductual de la solución -«¿qué otras cosas hará cuando el síntoma
desaparezca?»- o del problema y enunciación de un objetivo que describa un nivel
aceptable de funcionamiento.
2. Encontrar estrategias eficaces de solución de problemas, es decir, aquello que a juicio
del cliente funciona satisfactoriamente en su vida. Por consiguiente, la búsqueda incluye
situaciones en las 114 Objetivos de la primera entrevista 115 que no aparece la conducta
sintomática y situaciones referidas a otras áreas donde el funcionamiento de los clientes
sea aceptable y que aparentemente no tienen relación alguna con el síntoma. Cuando la
persona manifiesta que no hay momentos de ausencia del problema, el terapeuta trata de
encontrar lo mejor dentro de lo malo («¿cuándo es menos frecuente, intenso o de menor
duración?»). Por otro lado, las excepciones o soluciones eficaces pueden ser
espontáneas o deliberadas. En el primer caso, no existe una regla que presida su
aparición, por lo que los clientes las perciben como fuera de su control voluntario. En el
segundo caso, las personas son conscientes de que hacen algo voluntariamente para
impedir que surja el síntoma y que con eso tienen éxito.
3. Una vez definidas las soluciones eficaces, se identifica detalladamente la diferencia
entre lo que ocurre cuando el problema no está presente -regla de excepción- y cuando
sí lo está -regla del problema.
4. Si no se encuentran soluciones que resuelvan con éxito la situación problemática, se
buscan excepciones potenciales pidiendo al sujeto que imagine un futuro sin el
problema y describa cómo es. Se puede utilizar la «pregunta por el milagro», derivada
de la hipnoterapia de Milton Erickson, que consiste básicamente en decir al cliente:
«Imagine que una noche mientras duerme se produce un milagro y el problema se
resuelve. ¿Cómo se daría usted cuenta? y ¿qué sería diferente?» Cuando el cliente
refiere «su milagro», el terapeuta puede preguntar: «¿Hay algo de esto que ya esté
ocurriendo?» «¿Qué tiene que hacer para que suceda con más frecuencia?» Actualmente
(Shazer, 1992) la pregunta por el milagro se suele introducir con asiduidad en la primera
sesión con la finalidad de describir, en términos de conductas concretas y específicas,
qué características tendrá una solución.
5. En caso de que el cliente no describa soluciones eficaces ni conteste a las preguntas
orientadas a un futuro sin el problema, se adopta el enfoque del MRI y una actitud
pesimista si la optimista no da resultado. A partir de este momento, el terapeuta
retomará la orientación centrada en las soluciones eficaces en cuanto el sujeto le brinde
el menor atisbo de excepciones.
6. Cuando se han localizado soluciones apropiadas y se ha conseguido que el sujeto
adopte una expectativa de lugar de control interno sobre la desaparición del
síntoma, basada en el conocimiento de aquellas estrategias eficaces que ya utiliza o
puede utilizar para evitar su reaparición, se trabaja sobre la consolidación de los
cambios. Es más normal que eso suceda en la segunda entrevista, pero también
puede hacerse en la primera sobre todo si ha habido un cambio pretratamiento. El
terapeuta pregunta al cliente: «¿Cuánto tiempo debe mantenerse sin el problema
para considerar que lo ha superado?»
7. La intervención se inicia con una connotación positiva, que los autores
denominan «elogio», que detalla las estrategias que el cliente tiene para controlar la
desaparición o evitación del problema, así como para hacer cosas satisfactorias en
otros aspectos de su vida.
D. Cómo ampliar y mantener el cambio
La segunda sesión y las siguientes se centran en constatar si ha habido cambio y,
cuando así es, tratan de consolidarlo y generalizarlo mediante una planificación que
parte del cambio mínimo hacia la meta final previamente establecida. En cada
entrevista el terapeuta comienza preguntando al cliente: «¿Qué cosas le gustaría que
continuaran sucediendo?» O: «¿Qué cosas positivas ha estado haciendo esta
semana?» O: «¿Qué cambios positivos se han producido desde la última
entrevista?» Cuando hay cambios el terapeuta pregunta: «¿Qué tiene que hacer para
que los cambios persistan? ¿Hay algo que pudiera ocurrir en las próximas semanas
que fuera un obstáculo para mantener los cambios?» Si responden que sí: «¿De qué
otra forma lo abordará ahora?» En aquellas situaciones en que el cliente no informa
de cambios concretos, se le pide que valore: a) en una escala de 1 a 10 la gravedad
del problema antes de venir a terapia (esta valoración conviene recogerla en la ficha
telefónica, ya que funciona como indicativo de la línea base*); b) la última semana
en la misma escala, y c) en qué lugar de la escala tendría que situarse para sentirse
satisfecho. Elección de intervenciones 117 Después se le sugiere la siguiente tarea:
«De aquí a la próxima sesión observe y tome nota de todas las cosas que está
haciendo clasificadas en la posición señalada como satisfactoria.» También se le
puede prescribir que prediga todos los días en qué punto de la escala estará al día
siguiente. En caso de que la persona informe de que las cosas están igual o peor que
en sesiones precedentes, lo más útil es que el terapeuta pida al cliente que le
convenza de que el cambio es realmente necesario o deseable. Esto debe hacerse en
un tono amable, exento de crítica, con objeto de no deteriorar la alianza terapéutica.
La terapia finaliza cuando se han cumplido las metas establecidas al principio del
tratamiento o cuando el cliente decide dejar de acudir a las entrevistas. En ambas
situaciones el terapeuta le indica que resuma de la forma más operativa posible
aquello que ha aprendido, es decir, que especifique las estrategias utilizadas con
éxito para superar el problema y cómo puede seguir aplicándolas en el futuro.
E. Elección de intervenciones.
El árbol de toma de decisiones
Cliente con una expectativa de lugar de control interno, que asume que él puede
controlar el síntoma. * No cont.: cliente con una expectativa de lugar de control
extemo, que piensa que el control del síntoma no depende de él.
*Cent.: cliente centrado en la solución. *No cent.: cliente todavía no centrado en la
solución sino en el problema.
*Amb.: cliente ambiguo, que, aunque a veces se centra en la solución también
insiste en centrarse en el problema.
Intervenciones:
4a. «Realice más conductas satisfactorias y diferentes de la conducta
problemática.»
4al. «Preste atención a lo que hace cuando supera la tentación o el impulso de...»
4a2. «Prediga si en el intervalo entre sesiones habrá más conductas que sean
excepciones al problema.»
4b. «Haga algo diferente y en la próxima sesión cuéntenos qué sucedió.»
4b 1. «Anote ciertos incidentes presentes cuando cesa o no surge el problema.»