II. Protocolos, Normas y Procedimientos (Atenció n al Paciente) 8.

CARDIOVASCULAR
8.4 MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA INVASIVA:
Presión Venosa Central, Arterial y Arterial Pulmonar
Autor/es: Soledad Lorente Castilla.
Fecha Realización: 2003.
Próxima Revisión: 2005.
Intervención/es: (4210) Monitorización hemodinámica invasiva.

Índice

2 Introducción
2 Objetivos
2 Definiciones
2 Monitorización hemodinámica invasiva
3 Presión venosa central (PVC)
3 Presión arterial (PA)
3 Presión arterial pulmonar (PAP)

5 Recursos necesarios
5 Personal
5 Material

6 Procedimiento
6 Intervenciones
6 Canalización de la arteria radial
6 Canalización de la arteria pulmonar
6 Extracción de analíticas
7 Observaciones
7 Ventajas
7 Posibles complicaciones
7 Registro

8 Bibliografía/Sitios web

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Introducción

La monitorización hemodinámica puede usarse para una amplia variedad de diagnósticos médicos. La mayoría
están unidos por tres diagnósticos de enfermería: alteración del gasto cardíaco; alteración del volumen de líquidos
y alteración de la perfusión tisular.

Estos diagnósticos de enfermería, se basan en procesos fisiopatológicos que alteran uno de los cuatro mecanismos
hemodinámicos que sustentan la función cardiovascular normal: la precarga, la poscarga, la frecuencia cardíaca y
la contractilidad.

Objetivos
Valoración: Conocer la función cardiovascular del paciente crítico y alertar de cualquier deterioro en la función
medida (según la condición del paciente y el nivel de monitorización).

Diagnóstico continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición
determinada.

Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer
el pronóstico.

Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.

Definiciones

Monitorización hemodinámica invasiva

Procedimiento de vigilancia continua de la función cardiovascular, a través de la observación clínica y la medición
de parámetros, resultantes del estudio del movimiento y las fuerzas de la sangre dentro del sistema cardiovascular,
usando catéteres especiales y equipos sofisticados.

La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso
y presión arterial, hasta la medición del gasto cardíaco y las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones.

Indicaciones de la monitorización hemodinámica invasiva:

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo gasto cardíaco:

• Pacientes con Estados de Bajo Gasto Cardiaco:

o Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras,

trauma...
o Shock: séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o
anafiláctico.
o Alteraciones de la función cardíaca: insuficiencia cardíaca
congestiva, miocardiopatias o infarto agudo de miocardio.

• Pacientes con Riesgo de desarrollar Bajo Gasto Cardíaco:

o Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser

sometidos a cirugía mayor.
o Cirugía de revascularización coronaria ó cirugía cardíaca.
o Cirugía abdominal mayor.

La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología, antecedentes patológicos y factores de

riesgo.

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Introducción

Presión venosa central (PVC)

La monitorización de la PVC está indicada siempre que los enfermos tengan una alteración significativa del
volumen de líquidos.

La PVC indica la relación entre volumen que ingresa el corazón y la efectividad con que este lo eyecta. Las
mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen.

Su monitorización es a través de un catéter venoso central, que no sólo cumple función de monitorización si no que
además nos permite, según el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen, drogas, alimentación parenteral,
hemodiálisis o bien la inserción de catéteres por su lumen como el catéter de Swan-Ganz o marcapasos
endocavitarios.

Las vías de elección son las yugulares internas y externas, ambas subclavias y las venas femorales. La punta del
catéter debe quedar alojada en la vena cava superior, confirmándose su ubicación mediante una RX de tórax.

En cuanto a la colocación del catéter será realizado por enfermería si es de acceso periférico; y por el facultativo
ayudado por el enfermero si la monitorización es a través de subclavias o ambas yugulares.
La medición de la PVC será realizada por personal de enfermería.

Presión arterial (PA)

La monitorización de la presión intraarterial está indicada ante cualquier alteración médica o quirúrgica que
comprometa el gasto cardiaco, la perfusión tisular y el estado del volumen de líquidos.

El sistema está diseñado para la medición continua de los 3 parámetros de la presión sanguínea: sístole, diástole y
presión sanguínea arterial media (PAM).
Además el acceso arterial directo es útil para el control de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que
refieren frecuentes determinaciones de la gasometría arterial.

La arteria más utilizada para la monitorización de la PA es la radial y en su defecto la femoral.

La monitorización de la PA a través de la arteria radial es competencia del personal de enfermería; si es a través
de arteria femoral será competencia del facultativo ayudado por el personal de enfermería.

Presión arterial pulmonar (PAP)

La presión de la arteria pulmonar es la presión que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias pulmonares; la
presión de enclavamiento pulmonar es la registrada al obstruir el flujo sanguíneo de una arteria pulmonar, cuando
se infla el balón del catéter de arteria pulmonar.

Para medir estas presiones es necesario tener colocado correctamente el catéter de arteria pulmonar. Una vez que
el catéter atraviesa la válvula pulmonar, la curva registrada en el monitor es la correspondiente a la arteria
pulmonar.

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Introducción

Cuando se requieren datos intracardíacos y hemodinámicos específicos con finalidades de tratamiento y

diagnóstico, puede que se inserte un catéter arterial pulmonar (CAP) de termodilución.

Este catéter se emplea para el diagnóstico y la evaluación de la cardiopatía, los estados de shock y las alteraciones
médicas que comprometen el gasto cardíaco o el volumen de líquidos.
Además, el CAP se usa para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.

El CAP tradicional, inventado por Swan y Ganz cuenta con cuatro luces destinadas a las mediciones de la PVC, las
presiones AP, y la PAPE (Presión arterial pulmonar enclavada) y el gasto cardíaco (GC).
Cada una de las cuatro luces desemboca en el corazón en un punto diferente de la longitud del catéter:

• Luz proximal (PVC): La primera luz está situada en la aurícula derecha y se usa para:
o Medición de la PVC.
o Inyección de líquido para las determinaciones del G.C.
o Perfusión I.V. (No drogas vasoactivas).

• Luz distal (AP): La segunda luz está localizada al final del CAP y se sitúa en la arteria pulmonar. Se usa para:
o Registrar las presiones de la AP.
o Obtención de muestras de sangre venosa mixta.

• Luz del Balón: La tercera luz se abre en forma de balón de látex al final del catéter, que puede ser inflado con
aire; se infla para obtener las mediciones de PAPE cuando el CAP está correctamente situado en la arteria
pulmonar.

• Luz del Termistor: La cuarta luz, situada a 4 cm de la punta del catéter, es un termistor empleado para medir:
o Cambios de la temperatura de la sangre (Tª Central).
o Termodilución del GC.

• El extremo del colector de la luz se conecta directamente al ordenador que verifica el GC.

La inserción del catéter arterial pulmonar será realizada por el facultativo, ayudado por el personal de enfermería.
Las vías de inserción del CAP son las yugulares y ambas subclavias; a través de un introductor mediante la técnica
de Seldinger.

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Recursos necesarios

Personal
Facultativo. En caso de monitorización de presión arterial (vía femoral), presión arterial pulmonar (PAP) y
presión capilar pulmonar (PCP).

Enfermero. El equipo de enfermería es el encargado de dar sentido a la información que proporciona todo el
sistema. Los enfermeros son los encargados de mantener el equipo en condiciones óptimas, para obtener la
correcta y exacta información del Estado hemodinámico del paciente. Además, deben interpretar los datos
obtenidos en el monitor, relacionarlos con la observación clínica y actuar en consecuencia.

Auxiliar de enfermería.

Material
Presión Venosa Central:
• Luz distal de un catéter venoso central.
• Sistema de monitorización ó Alargadera rígida y Conexión macho-macho.

Presión Arterial (Radial/Femoral):

• Set de punción arterial radial/femoral (disponemos en nuestra unidad de Seldicath® de varios calibres).

Presión Arterial Pulmonar:

• Catéter de termodilución y gasto cardiaco continuo,
para la arterial pulmonar dirigido por flujo
(Swan-Ganz).
• Introductor con camisa de calibre adecuado al catéter
de A.P.
• Terminal “marrón” para gasto cardiaco, conectado a
monitor.
• Monitor y cableado específico de registro Gasto
Cardiaco continuo.

Sistema de monitorización:
• Terminal “rojo” para PVC/arteria/arteria pulmonar,
conectado a monitor.
• SS 0.9%, 500ml (En bolsa de plástico).
Heparina sódica al 1%.
Presurizador.
• kit de monitorización.
- Transductor.
- Sistema de infusión.
- Sistema de flujo continuo.
- 2 llaves de tres pasos.
- 2 alargaderas.

Equipo estéril:
• Bata estéril, gorro y mascarilla (para arteria pulmonar).
• Paños estériles.
• Gasas estériles.
• Guantes estériles.

Antiséptico.
Anestésico local.
Suero heparinizado (SS 0,9% 100ml + 1000UI Heparina Na).
Jeringas de varios calibres y agujas (para infiltración).
Seda recta (usualmente 2/0 recta).

Apósito transparente estéril semipermeable de poliuretano (Tegaderm® o similar).

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Procedimiento

Intervenciones

Canalización de la arteria radial

1) Preparar material adecuado.
2) Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas con el transductor a nivel de la aurícula derecha.
3) Localizar la arteria más adecuada.
Realización del test de Allen para asegurar la circulación colateral de la arteria cubital, en el caso de
canalización arterial.
4) Limpieza de la zona con antiséptico.
5) La enfermera responsable de realizar la técnica, se colocará gorro y mascarilla.
A continuación procederá al lavado quirúrgico de manos, y se colocará con la ayuda de un compañero: bata
estéril y guantes estériles.
6) Inserción del catéter según técnica de Seldinger:
• Entrada en la arteria utilizando una aguja.
• Introducción de un fiador a través de la aguja hasta el interior de la arteria.
• Retirada de la aguja.
• Introducción del catéter pasándolo por encima del fiador.
• Retirada del fiador, dejando la cánula en la arteria.
7) Conectar a transductor.
Comprobar la forma adecuada de onda hemodinámica.
8) Fijación del catéter a la piel con seda recta 2/0.
Colocación de apósito adecuado.
9) Monitorizar presión sanguínea sistólica, diastólica y media.
10) Inspeccionar el sitio de inserción por si hubiera signos de hemorragia o infección.
11) Extracción, cuando proceda, de la línea.
12) Instruir al paciente, en caso de estar consciente y orientado, sobre la restricción
de actividades mientras el catéter permanece en su sitio.

Canalización de la arteria pulmonar

1) Preparar el material necesario.
2) Colocar al paciente en la posición adecuada según acceso venoso de elección.
3) Colocar el equipo y calibrarlo.
4) Limpieza de la zona de inserción con antiséptico.
5) Ayudar al facultativo a colocarse la bata de forma estéril.
6) Proporcionarle material para crear un campo estéril.
7) Disponer de forma estéril, sobre el campo, el introductor, catéter, etc.
8) Proporcionar seda para fijación.
9) Limpieza de la zona y cura con apósito estéril.
10) Ayudar con la examinación radiológica del tórax después de la inserción del
catéter de arteria pulmonar.
11) Monitorizar datos hemodinámicos: presión venosa central/auricular derecha,
presión de arteria pulmonar(sistólica, diastólica y media) y la presión
capilar/arterial pulmonar enclavada.
12) Cura del punto de inserción cada 24 horas o si deterioro del apósito.

Extracción de analíticas
La extracción de analíticas se realiza a través de uno de los catéteres invasivos que portan los pacientes, bien sea
un catéter intraarterial o cualquier catéter venoso central.
1) Se utilizan dos jeringas:
• Con la primera se extrae la sangre que se va a desechar por no tratarse de sangre limpia sino contaminada
con fármacos, suero limpio o heparinizado. Se desecharán: 6 cc de sangre si se extrae a través del catéter
intraarterial radial, y 10 cc de sangre si se extrae a través del catéter intraarterial femoral o a través de
cualquier catéter venoso central.
• Con la segunda jeringa se extraerá la muestra de sangre que se va analizar, habiendo desechado sangre
previamente, según lo expuesto anteriormente.
2) A continuación se procederá al lavado de la vía de extracción, con suero heparinizado, quedando ésta
permeable. Y se comprobará que la onda hemodinámica es correcta.

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Procedimiento

Observaciones

Ventajas
En la monitorización de la Presión Venosa Central:
• Sirve de guía para la restitución del volumen de líquidos.
• En los pacientes hipervolémicos, se usa para valorar el impacto de la diuresis y el estado posterior a la
administración de diuréticos.
• La vía venosa central, es de buena elección para administrar grandes volúmenes de líquidos.
• En combinación con la Presión Arterial y otros parámetros clínicos es útil para valorar la estabilidad
hemodinámica del paciente.
• Es un sistema de aviso precoz excelente para pacientes que están sangrando, que tienen una
vasodilatación o reciben diuréticos.

En la monitorización de la Presión Arterial:

• Permite el acceso arterial directo, muy útil en nuestros pacientes que requieren frecuentes analíticas.
• En lo que se refiere a la arteria radial, la circulación colateral en dirección a la mano está cubierta por la
arteria cubital y el arco palmar, con lo cual existen otros aportes circulatorios si la arteria radial queda
bloqueada por la colocación del catéter.

En la monitorización de la Presión Arterial Pulmonar:

• Valoración simultánea de varios parámetros hemodinámicos (presión sistólica y diastólica arterial
pulmonar, presión arterial media pulmonar, presión arterial pulmonar enclavada y la medición del gasto
cardíaco).
• Evaluación de la presión del lado izquierdo del corazón mediante la presión arterial pulmonar enclavada.

Posibles Complicaciones
En la monitorización de la Presión Venosa Central:
• Embolismo gaseoso.
• Hemorragia.
• Infección.

En la monitorización de la Presión Arterial:

• Hemorragia.
• Disminución de la perfusión en el extremo distal de la extremidad.
• Infección.
• Déficits neurológicos.
• Aneurismas en la zona de punción.
• Fístulas arteriovenosas.

En la monitorización de la Presión Arterial Pulmonar:

• Rotura del balón.
• Infarto pulmonar.
• Rotura de la arteria pulmonar.
• Arritmia.
• Infecciones.
• Tromboflebitis.

Registro
Los procedimientos invasivos anteriormente descritos, las mediciones seriadas de los parámetros
hemodinámicos y el control de analíticas, quedarán registrados en la gráfica de enfermería cada vez que se
realicen.

La colocación de catéteres invasivos se registrará:

• en la parte delantera de la gráfica, nombre del catéter colocado y hora de su inserción.
• en la parte de atrás de la gráfica, nombre del catéter, lugar de inserción, fecha de inserción y número de
días desde su inserción.

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Bibliografía/Sitios Web

1. Urden, Lough Stacy. “ Cuidados Intensivos en enfermería”.

2. Parra, ML. Esteban, A. Arias, S. “Procedimientos y técnicas en el paciente crítico”. 2003.
3. http://www.enferpro.com/tarterial.htm
4. http://www.escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Monitorización.html

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