II-A - 08 - 07 - Síndrome Coronario Agudo

II. Protocolos, Normas y Procedimientos (Atención al Paciente) 8.
CARDIOVASCULAR
8.7 ATENCIÓN AL PACIENTE CON
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Autor/es: Diego Ruiz Salvador.
Fecha Realización: Diciembre 2003.
Próxima Revisión: Diciembre 2005.
Intervención/es: (4040) Cuidados cardiacos,
(4044) Cuidados cardiacos: durante el episodio agudo,
(4046) Cuidados cardiacos: rehabilitación.
Índice
2 Introducción
2 Definiciones
2 Objetivos
2 Plan de cuidados
3 (CP/PI) Shock: cardiogénico
4 (CP/PI) Arritmias
4 (CP/PI) IAM recurrente/Angor postIAM
4 (CP/PI) Insuficiencia cardiaca/EAP
5 (CP/PI) Dolor
6 (CP/PI) Hemorragia
7 (00015) Riesgo de estreñimiento
8 (00146) Ansiedad
8 (00148) Temor
9 (00095) Riesgo de deterioro del patrón de sueño
10 (00072) Negación ineficaz
11 (00071) Afrontamiento defensivo
11 Observaciones
12 Registro
12 Bibliografía/Sitios web
12 Anexos
13 Anexo 1. Cronología: Atención al paciente con S.C.A. en U.C.I.
14 Anexo 2. Registro: Protocolo de Atención al paciente con S.C.A.
GUÍA DE ENFERMERÍA Página 1 de 14

II. Protocolos, Normas y Procedimientos (Atención al Paciente) 8. CARDIOVASCULAR
Introducción
Definiciones
El Síndrome Coronario Agudo (SCA) es una categoría de sucesos que cubre tres trastornos:
• la Angina inestable,
• el Infarto de miocardio (IM) sin elevación del segmento ST (denominado anteriormente IM no Q) y
• el IM con elevación del ST.
American College of Cardiology (ACC) et American Heart Association (AHA).
Datos significativos de nuestra unidad:

• 37,30 % del total de pacientes ingresados en nuestra UCI.
• Edad media: 59,42 ± 2,8 años
• Edad: Mínima: 36 años, Máxima: 85 años
• Sexo: Masculino: 71,76% , Femenino: 28,23%
• Estancia media: 3,38 ± 0,19 días
(Datos referidos al periodo comprendido entre el 1/7/02 y 30/6/03).
Objetivos
Facilitar la práctica asistencial de calidad en este subproceso, basada en la evidencia y respaldada por la
institución hospitalaria.
Favorecer la relación personal sanitario-paciente y la satisfacción de ambos.
Disponer de recursos adecuados, modernos y eficientes para la resolución efectiva de los procesos.
Fomentar la formación orientada al desarrollo profesional y a las competencias.
Participar en la mejora continua.
Plan de cuidados
DE/PI Resultados Intervenciones
(CP/PI) Shock cardiogénico

(CP/PI) Arritmias (4040) Cuidados cardiacos
(0400) Efectividad cardiaca
(CP/PI) ICC/EAP (4250) Actuación ante un Shock
(0401) Estado circulatorio
(CP/PI) IAM recurrente/ (0490) Actuación ante la disritmia
Angor postIAM
(2102) Nivel del dolor
(CP/PI) Dolor agudo (1400) Actuación ante el dolor
(1605) Control del dolor
(4010) Precauciones con
(CP/PI) Hemorragia (0409) Estado de coagulación hemorragias
(4160) Control de hemorragias
(0450) Actuación ante el
(00015) Riesgo de estreñimiento (0501) Eliminación intestinal estreñimiento/Impactación
(0440) Educación intestinal
(5380) Potenciación de la
(00148) Temor (1404) Control del miedo seguridad
(00146) Ansiedad (1302) Superación de problemas (5770) Apoyo emocional
(5240) Asesoramiento
(00095) Riesgo de deterioro del (0003) Descanso
(1850) Inducción al sueño
patrón de sueño (0004) Sueño
(00072) Negación Ineficaz (5230) Potenciación de la
(1300) Aceptación: estado de
(00071) Afrontamiento defensivo capacidad de hacer frente
salud
a situaciones difíciles
(1801) Ayuda con AC: a. personal
Suplencia parcial: baño/higiene
/higiene

Plan de cuidados
(CP/PI) Shock: cardiogénico

Definición: Estado de insuficiencia circulatoria caracterizado por una perfusión tisular y un aporte de oxígeno a los
tejidos inadecuados. Esta insuficiencia origina una disfunción celular, seguida de una disfunción
orgánica progresiva que, a menos que se corrija rápidamente, ocasiona un daño orgánico irreversible y
la muerte.
Resultados:
(0400) Efectividad cardiaca.

Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por minuto para mantener la presión de perfusión
sistémica.
Extremadamente Muy Moderadamente Levemente No

comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido
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(0401) Estado circulatorio.

Grado al que fluye la sangre sin obstrucción, unidireccionalmente y con una presión apropiada a través
de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.
(040122) Estado cognitivo ERE*.

(040115) Perfusión tisular periférica.
(040108) Frecuencia cardiaca ERE.
(040101) PA* sistólica ERE.
(040102) PA diastólica ERE.
(040104) PA media ERE.
(040105) Presión venosa central ERE.
(040120) Ausencia de ingurgitación de las venas del cuello.
(040121) Ausencia de edema periférico.
PA* = presión arterial; ERE* = en el rango esperado

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Intervenciones:
(4040) Cuidados cardiacos.

Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de
desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico derivado de deterioros de la función
cardiaca.
Actividades:
• Evaluar el dolor torácico: Intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitantes y de
alivio.
• Monitorizar el ritmo y F.C.
• Iniciar actividades según protocolos de la unidad: Protocolo de atención al paciente con I.A.M.;
Protocolo de Heparina Na+; Protocolo de Tirofifan. Administrar medicación específica prescrita.
• Obtener EKG de 12 derivaciones.
• Extraer muestras sanguíneas para controlar niveles de CPK, Troponina, Mioglobina, ...
• Vigilar las tendencias de la PA y los parámetros hemodinámicos si hubiera disponibilidad.
• Obtener Rx de Tórax.
• Controlar el estado respiratorio:
o Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia.
o Vigilar la aparición de disnea, fatiga, ortopnea, ...
• Mantener en dieta absoluta hasta 6 horas sin dolor, limitando posteriormente la ingesta de sodio,
colesterol, cafeína, alimentos ricos en grasas, ...
• Mantener un ambiente que favorezca el descanso y disminuya el estrés.

Plan de cuidados
(4250) Actuación ante un Shock.

Facilitar el aporte de oxígeno y nutrientes al tejido sistémico y extracción de productos de desecho
celular en un paciente con perfusión tisular gravemente alterada.
Actividades:
• Observar tendencias de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicos, según
disponibilidad.
• Anotar la presencia de taquicardia, disminución de la presión sanguínea o presión arterial sistémica
anormalmente baja, así como la palidez, disminución del llenado capilar y diaforesis.
• Observar si hay isquemia cerebral o indicios de flujo sanguíneo cerebral insuficiente o presión de
perfusión cerebral insuficiente.
• Administrar fármacos vasoactivos prescritos.
• Proporcionar oxigenoterapia.
• Mantener vía iv permeable.
• Colocar al paciente en una posición que optimice la perfusión.
(CP/PI) Arritmias
Definición: Ritmos anómalos del sistema eléctrico del corazón.
Resultados:
(0400) Efectividad de la bomba cardiaca.

Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por minuto para mantener la presión de perfusión
sistémica.
(040010) Ausencia de arritmia

(040002) Frecuencia cardiaca ERE
(040001) PA ERE

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Intervenciones:
(0490) Actuación ante la disritmia.

Prevenir, reconocer y facilitar el tratamiento del ritmo cardiaco anormal.
Actividades:
• Aplicar los electrodos de ECG y conectar al monitor cardiaco.
• Facilitar la consecución de un ECG de 12 derivaciones, si procede.
• Monitorizar la respuesta hemodinámica a la disritmia.
• Canalizar y mantener una vía IV disponible.
• Asegurar la rápida disponibilidad de medicamentos de urgencia para la disritmia.
• Determinar si el paciente sufre dolor torácico o síncope asociado a la arritmia.
• Administrar Soporte Vital Avanzado si procede.
• Ayudar a la inserción de marcapasos transtorácico o intravenoso temporal, si procede.
(CP/PI) IAM recurrente/Angor postIAM.
(CP/PI) Insuficiencia cardiaca/E.A.P.

Plan de cuidados
(CP/PI) Dolor
Definición: Sensación más o menos localizada de malestar, molestia o aflicción, resultante de la estimulación de
terminaciones nerviosas especializadas.
Resultados:
(2102) Nivel del dolor.

Intensidad del dolor referido y manifestado.
(210201) Dolor referido.

(210203) Frecuencia del dolor.
(210203) Duración de los episodios de dolor.
(210205) Expresiones orales de dolor.
(210206) Expresiones faciales de dolor.
(210208) Inquietud.
(210209) Tensión muscular.
(210210) Cambio de la frecuencia respiratoria.
(210211) Cambio de la frecuencia cardiaca.
(210212) Cambio de la PA.
(210214) Sudoración.
Intenso Sustancial Moderado Ligero Ninguno

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(1605) Control del dolor.

Acciones personales para controlar el dolor.
(160502) Reconoce el comienzo del dolor.

(160506) Utiliza signos de alerta para solicitar ayuda.
(160507) Refiere síntomas al profesional sanitario.
(160511) Refiere dolor controlado.
Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Manifestado

manifestado manifestado manifestado manifestado constantemente
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Intervenciones:
(1400) Actuación ante el dolor.

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición /
duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse
eficazmente.
• Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y
que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
• Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de dolor que se
hayan utilizado.
• Controlar factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
(ruidos, iluminación, temperatura de la habitación,...)
• Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor.
• Evaluar la eficacia de las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.

Plan de cuidados
(CP/PI) Hemorragia
Definición: Salida de componentes sanguíneos fuera del lecho vascular.
Resultados:
(0409) Estado de coagulación.

Grado en que se coagula la sangre dentro de un periodo determinado.
(040901) Formación del coagulo.

(040902) Sangrado.
(040907) APTT.
(040903) Hematomas.
Desviación Desviación Desviación

Desviación leve Sin desviación
extrema importante moderada
PRE PRE
PRE PRE PRE
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PRE: para el rango esperado
Intervenciones:
(4010) Precauciones con hemorragias.

Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.
Actividades:
• Vigilar de cerca la paciente por si se produce hemorragia.
• Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre si está
indicado.
• Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente.
• Realizar estudios de coagulación.
• Controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión arterial.
• Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia.
• Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce hemorragia.
• Evitar el estreñimiento, si procede.
(4160) Control de hemorragias.

Disminución o eliminación de una pérdida rápida y excesiva de sangre.
Actividades:
• Identificar la causa de la hemorragia.
• Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
• Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica.
• Tomar nota del nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre si está
indicado.
• Comprobar el funcionamiento neurológico.

Plan de cuidados
(00011) Riesgo de estreñimiento

Definición: Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o
incompleta de heces excesivamente duras y secas.
Resultados:
(0501) Eliminación intestinal.

Capacidad del tracto intestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.
(050101) Patrón de eliminación ERE*.

(050104) Cantidad de heces en relación con la dieta.
(050110) Ausencia de estreñimiento.
(050112) Facilidad de eliminación de las heces...
(050115) Ausencia de dolor cólico.
(050116) Ausencia de distensión.
(050121) Eliminación fecal sin ayuda.
(050124) Ingestión de líquidos adecuada.
(050125) Ingestión de fibra adecuada.

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Intervenciones:
(0450) Actuación ante el estreñimiento/impactación.

Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.
Actividades:
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
• Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, volumen y color de las
heces, si procede.
• Identificar los factores (p.e. medicamentos, reposo en cama y dieta) que contribuyan a este.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Revisar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
• Administrar laxantes o enemas prescritos.
(0440) Educación intestinal.

Ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a intervalos determinados.
Actividades:
• Proporcionar alimentos ricos en fibra y/o que hayan sido identificados por el paciente como medio
de ayuda.
• Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones
• Disponer intimidad.

Plan de cuidados
(00146) Ansiedad
Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con
frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de
un peligro.
(00148) Temor
Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
(1404) Control del miedo.

Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a
una fuente identificable.
(140403) Busca información para reducir el miedo.

(140404) Evita fuentes de miedo cuando sea necesario.
(140406) Utiliza técnicas de superación efectivas
(140417) Controla la respuesta al miedo.

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(1302) Superación de problemas.

Acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
(130204) Refiere disminución del estrés.

(130206) Busca información sobre la enfermedad y su tratamiento.
(130211) Identifica múltiples estrategias de superación.
(130217) Refiere disminución de los sentimientos negativos.
(130218) Refiere aumento del bienestar psicológico.

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Intervenciones:
(5380) Potenciación de la seguridad.

Intensificar el sentimiento de seguridad física y psicológica de un paciente.
Actividades:
• Disponer de un ambiente no amenazador.
• Mostrar calma. Evitar producir situaciones emocionales intensas.
• Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos.
• Discutir situaciones específicas o sobre personas que amenacen al paciente o a la familia.
• Responder a las preguntas sobre su salud de manera sincera.
(5770) Apoyo emocional.

Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Animar al paciente a que exprese los sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza.
• Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
• Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento
de pena. Favorecer la conversación o el llanto cono medio de disminuir la respuesta emocional.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de
ansiedad.
Plan de cuidados
(5240) Asesoramiento.
Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos
del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las
relaciones interpersonales.
Actividades:
• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Proporcionar información objetiva.
• Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.
• Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el punto de vista del equipo de
cuidadores acerca de la situación.
(00095) Riesgo de deterioro del patrón de sueño

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado
en el tiempo.
Resultados:
(0003) Descanso.
Grado y patrón de actividad para la recuperación mental y física.
(000302) Patrón del descanso.

(000303) Calidad del descanso.
(000304) Descansado físicamente.
(000305) Descansado mentalmente.

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(0004) Sueño.
Magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el
organismo.
(000407) Hábito de sueño.

(000404) Calidad del sueño.
(000406) Sueño ininterrumpido.
(000410) Despertar a horas apropiadas.

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Intervenciones:
(1850) Inducción al sueño.

Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades:
• Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
• Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (dolor/molestias)
y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
• Ajustar el ambiente (p.e.: luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Ajustar el programa de administración de medicamentos/pruebas diagnósticas para apoyar el ciclo
de sueño/vigilia del paciente.
• Disponer de siestas durante el día, si se indica, para cumplir con las necesidades de sueño.

Plan de cuidados
(00072) Negación ineficaz

Definición: Intento consciente o inconsciente de pasar por alto el conocimiento o significado de una
acontecimiento para reducir la ansiedad o el temor en detrimento de la salud.
Características definitorias:
• Retraso en la búsqueda o rechazo de al atención sanitaria en detrimento de la salud.
• Falta de percepción de la relevancia de los síntomas o del peligro.
• Negación del temor a la muerte o invalidez.
• Minimización de los síntomas.
• Desplazamiento del origen de los síntomas a otros órganos.
• Incapacidad para admitir el impacto de la enfermedad en el estilo de vida.
• Gestos o comentarios de rechazo al hablar de acontecimientos dolorosos.
• Desplazamiento del miedo al impacto provocado por su estado.
• Muestras de emociones inapropiadas.
Resultados:
(1300) Aceptación: estado de salud.

Reconciliación con las circunstancias de salud.
(130002) Renuncia al concepto previo de salud

(130004) Demostración de autorrespeto positivo
(130007) Expresa sentimientos sobre el estado de salud
(130008) Reconocimiento de la realidad de la situación de salud
(130011) Toma de decisiones relacionadas con la salud
(130012) Clarificación de valores percibido*
Ninguna Escasa Moderada Sustancial Extensa

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Intervenciones:
(5230) Potenciación de la capacidad de hacer frente a situaciones difíciles.

Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que
interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades:
• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
• Fomentar un dominio gradual de la situación.
• Favorecer las situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
• Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
• Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a
manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.
• Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.

Plan de cuidados
(00071) Afrontamiento defensivo

Definición: Proyección repetida de una autoevaluación falsamente positiva basada en un patrón protector que
defiende a la persona de lo que percibe como amenazas subyacentes a su imagen positiva.
Características definitorias:
• Grandiosidad.
• Racionalización de los fracasos.
• Hipersensibilidad a los desaires o críticas.
• Negación de problemas o debilidades evidentes.
• Proyección de culpa o responsabilidad.
• Falta de seguimiento o participación en la terapia o tratamiento.
• Actitud de superioridad ante otros.
• Risa hostil o ridiculización de los demás.
• Dificultar para percibir la realidad o contrastar sus percepciones de la realidad.
• Dificultad para establecer o mantener las relaciones.
Resultados:
(1300) Aceptación: estado de salud.
Intervenciones:
(5230) Potenciación de la capacidad de hacer frente a situaciones difíciles.
Registro
Gráfica de enfermería de nuestra Unidad.
Hoja de Registro (Protocolo específico de SCA).
Observaciones
(00146) Ansiedad:
Se recomienda utilizar esta categoría diagnóstica cuando el origen del malestar o amenaza es desconocido
para el individuo.
(00148) Temor:
Se utilizará cuando se reconoce la percepción de una amenaza concreta como un peligro.
(00072) Negación Ineficaz:

Se aconseja usar esta etiqueta cuando se trate de una negación prolongada originada en respuesta a una
situación o acontecimiento y que tiene una repercusión negativa sobre la salud, ya sea por el rechazo o la
negación del problema, de las implicaciones de éste a de la necesidad de tratamiento. Se desaconseja
utilizarla cuando se trate de la negación como primera etapa del proceso de duelo, en cuyo caso se considera
una primera fase que debe fomentarse para poder progresar hasta la aceptación de la pérdida.
(00071) Afrontamiento defensivo:

Se desaconseja su uso cuando se emplee como primera respuesta que da la persona para poner en marcha
otros mecanismos que le permitan manejar la situación de forma más saludable o cuando se de en el contexto
del proceso de duelo.

Bibliografía/Sitios Web
1. Gordon, M. et al. Nanda nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2202. Ed. Harcourt S.A. 2001.
2. Johnson, M. et al. Clasificación de Resultados de Enfermería CRE (NOC). Ed. Harcourt. Barcelona 2001.
3. McCloskey, J.C., Bulecheck, G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería CIE (NIC). Ed. Harcourt.
Barcelona 2001.
4. Luis Rodrigo, M.T., Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Ed. Masson. Barcelona. 2001.
5. Betty J.A. et al, Nursing diagnosis handbook. A guide to Planning care. 5ª ed. Ed. Mosby. USA 2002.
6. Braunwald, E. et al., “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-
Segment Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary and Recommendations: A Report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee on the
Management of Patients with Unstable Angina”, Circulation. 102(10): 1193
Anexos
Anexo 1. Cronología: Atención de enfermería al paciente con S.C.A. en U.C.I.

Anexo 2. Registro: Protocolo de Atención al Paciente con S.C.A.

Atención de enfermería al paciente con S.C.A. en U.C.I.
Días Problemas Criterios de Resultados Intervenciones

(4040) Cuidados cardiacos
(CP/PI) Shock cardiogénico
(0400) Efectividad cardiaca (4250) Actuación ante un Shock
(CP/PI) ICC/EAP
(0401) Estado circulatorio (1400) Actuación ante el dolor
(CP/PI) Dolor agudo
(2102) Nivel del dolor (0490) Actuación ante la disritmia
(CP/PI) Arritmias
Ingreso y (1605) Control del dolor (4010) Precauciones con hemorragias
(CP/PI) Hemorragia
primeras 24 horas (0409) Estado de coagulación (4160) Control de hemorragias
(CP/PI) IAM recurrente/angor postIAM
(1404) Control del miedo (5380) Potenciación de la seguridad
(00148) Temor
(1302) Superación de problemas (5770) Apoyo emocional
(00146) Ansiedad
(5240) Asesoramiento
Suplencia parcial: arreglo personal/higiene
(1801) Ayuda con AC: arreglo personal/higiene
(4040) Cuidados cardiacos
(CP/PI) Shock cardiogénico (4250) Actuación ante un Shock
(CP/PI) ICC/EAP (1400) Actuación ante el dolor
(CP/PI) Dolor agudo (0490) Actuación ante la disritmia
(CP/PI) Arritmias (4010) Precauciones con hemorragias
(CP/PI) Hemorragia (4160) Control de hemorragias
(0409) Estado de coagulación
2º día ingreso (CP/PI) IAM recurrente/angor postIAM (5380) Potenciación de la seguridad
(1404) Control del miedo
(00148) Temor (5770) Apoyo emocional
(0501) Eliminación intestinal
(00146) Ansiedad (5240) Asesoramiento
(0003) Descanso
(00015) Riesgo de estreñimiento (0450) Actuación ante el estreñimiento/impactación
(0004) Sueño
(00095) Riesgo de deterioro del patrón de sueño (0440) Educación intestinal
Suplencia parcial: arreglo personal/higiene (1850) Inducción al sueño
(1801) Ayuda con AC: arreglo personal/higiene
(CP/PI) Shock cardiogénico (4040) Cuidados cardiacos
(CP/PI) ICC/EAP (4250) Actuación ante un Shock
(CP/PI) Dolor agudo (1400) Actuación ante el dolor
(CP/PI) Arritmias (0490) Actuación ante la disritmia
(CP/PI) Hemorragia (4010) Precauciones con hemorragias
(CP/PI) IAM recurrente/angor postIAM (4160) Control de hemorragias
(0409) Estado de coagulación
3er día ingreso (00148) Temor (5770) Apoyo emocional
(0501) Eliminación intestinal
(00146) Ansiedad (5240) Asesoramiento
(0003) Descanso
(00015) Riesgo de estreñimiento (0450) Actuación ante el estreñimiento/impactación
(0004) Sueño
(00095) Riesgo de deterioro del patrón de sueño (0440) Educación intestinal
(1300) Aceptación: estado de
(00072) Negación Ineficaz (1850) Inducción al sueño
salud
(00071) Afrontamiento defensivo (5230) Potenciación: hacer frente a situaciones difíciles
Suplencia parcial: arreglo personal/higiene (1801) Ayuda con AC: arreglo personal/higiene
(CP/PI) IAM recurrente/angor postIAM (2102) Nivel del dolor
(1400) Actuación ante el dolor
4º día ingreso (00011) Estreñimiento (0501) Eliminación
(0450) Actuación ante el estreñimiento/Impactación
y Alta (00072) Negación Ineficaz (1300) Aceptación: estado de
(5230) Potenciación: hacer frente a situaciones difíciles
(00071) Afrontamiento defensivo salud
No HOJA F
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Atención al Paciente con S.C.A. con elevación del ST

NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD:
NºHªCª: Nº UCI: CAMA: FECHA:

INTERVENCIONES:
RECEPCIÓN Y MEDIDAS GENERALES:
Monitorización ECG. Tomar Constantes: PAS, FC, FR, Tª. Dieta Absoluta hasta 6 horas sin Dolor.
Vía venosa permeable. Comprobar si Analítica extraída. Reposo Absoluto.
O2 en Gafas nasales 2-3 lpm. Ambiente tranquilo.
ECG 12 Deriv. (+ Derechas ante IAM Inferior, Lateral o Posterior) Información tranquila y serena.
Rx Tórax (lo antes posible).
CONSULTAR CON EL INTENSIVISTA DE GUARDIA:
Trombolisis. Aspirina 300mg VO.

Nitritos IV: SG 5% 500cc + 50mg NTG (Salvo Contraindicaciones) (Si Náuseas/Vómitos: Inyesprin®< 500mg IV).
Morfina: 3-5mg IV C/5 min. hasta control del Dolor. Pravastatina (Salvo Edad > 75 años).
(Junto con Morfina: Primperan® 10mg ó Zofrán® ½ amp IV). Considerar -bloqueo/IECAS.
Sedación IV No imprescindible.
TROMBOLISIS (Administrar por vía libre de cualquier medicación):
F TENECTEPLASE (TNK): Administración en bolo (< 10 seg.) HEPARINIZACIÓN:

a) Enoxaparina:
Peso corporal (Kg) Tenecteplase (TNK) Metalyse®
< 60 6.000 UI • 30mg IV en el momento de la admón de TNK.
61-70 7.000 UI • Luego: 1 mg/kg peso SC C/12 horas.
71-80 8.000 UI b) Heparina Sódica: SG 5% 250cc + 25.000UI Hep
81-90 9.000 UI Mayores de 75 años, mujeres de bajo peso y alto
> 91 10.000 UI riesgo hemorrágico.
F ESTREPTOKINASA (SK): HEPARINIZACIÓN:
SS 0,9% 100cc + 1.500.000 UI de SK Considerar profiláctica.
(a pasar entre 30 y 60 min.) Considerar heparinización completa ante signos de
mal pronóstico.
FIBRINOLISIS ante el TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
F ALTEPLASA (rt-PA): HEPARINIZACIÓN:

100 mg en Infusión continua durante 120 min. Heparina Sódica: SG 5% 250cc + 25.000UI Hep
SEGUIMIENTO:
TROPONINA y MIOGLOBINA (CPK y MB en caso de imposibilidad para extracción de anteriores).

TPTA según Protocolo de Heparinización.
HORA 0 6 12 18 24 30 36 48 72
Hora real
Fecha
cTnI NO NO
Mioglobina NO NO NO NO NO
CPK
CPK Mb
TPTA
Control
Vigilar: PAS, FC, Ritmo cardíaco y aparición de Hemorragias.

ECG: Al ingreso. A las 3 horas tras finalizar Trombolisis. Luego C/24 horas ó si aparece Dolor precordial.
* En caso de Dolor precordial, realizarlo durante y tras el cese del dolor.
Rx Tórax: Al ingreso.

II-A - 08 - 07 - Síndrome Coronario Agudo

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II. Protocolos, Normas y Procedimientos (Atención al Paciente) 8.

GUÍA DE ENFERMERÍA Página 1 de 14

Datos significativos de nuestra unidad:

DE/PI Resultados Intervenciones

(CP/PI) Shock cardiogénico

GUÍA DE ENFERMERÍA Página 2 de 14

(CP/PI) Shock: cardiogénico

(0400) Efectividad cardiaca.

Extremadamente Muy Moderadamente Levemente No

(0401) Estado circulatorio.

(040122) Estado cognitivo ERE*.

Extremadamente Muy Moderadamente Levemente No

(4040) Cuidados cardiacos.

GUÍA DE ENFERMERÍA Página 3 de 14

(4250) Actuación ante un Shock.

(0400) Efectividad de la bomba cardiaca.

(040010) Ausencia de arritmia

Extremadamente Muy Moderadamente Levemente No

(0490) Actuación ante la disritmia.

(CP/PI) IAM recurrente/Angor postIAM.

(CP/PI) Insuficiencia cardiaca/E.A.P.

GUÍA DE ENFERMERÍA Página 4 de 14

(2102) Nivel del dolor.

(210201) Dolor referido.

Intenso Sustancial Moderado Ligero Ninguno

(1605) Control del dolor.

(160502) Reconoce el comienzo del dolor.

Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Manifestado

(1400) Actuación ante el dolor.

GUÍA DE ENFERMERÍA Página 5 de 14

(0409) Estado de coagulación.

(040901) Formación del coagulo.

Desviación Desviación Desviación

(4010) Precauciones con hemorragias.

(4160) Control de hemorragias.

GUÍA DE ENFERMERÍA Página 6 de 14

(00011) Riesgo de estreñimiento

(0501) Eliminación intestinal.

(050101) Patrón de eliminación ERE*.

Extremadamente Muy Moderadamente Levemente No

(0450) Actuación ante el estreñimiento/impactación.

(0440) Educación intestinal.

GUÍA DE ENFERMERÍA Página 7 de 14

(1404) Control del miedo.

(140403) Busca información para reducir el miedo.

Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Manifestado

(1302) Superación de problemas.

(130204) Refiere disminución del estrés.

Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Manifestado

(5380) Potenciación de la seguridad.

(5770) Apoyo emocional.

(00095) Riesgo de deterioro del patrón de sueño

(000302) Patrón del descanso.

Extremadamente Muy Moderadamente Levemente No

(000407) Hábito de sueño.

Extremadamente Muy Moderadamente Levemente No

(1850) Inducción al sueño.

GUÍA DE ENFERMERÍA Página 9 de 14

(00072) Negación ineficaz

(1300) Aceptación: estado de salud.

(130002) Renuncia al concepto previo de salud

Ninguna Escasa Moderada Sustancial Extensa

(5230) Potenciación de la capacidad de hacer frente a situaciones difíciles.