GUÍAS DE PRÁCTICAS CLÍNICAS DE LA BASADAS EN LA EVIDENCIA DEL COLEGIO AMERICANO

DEL MÉDICOS DEL TÓRAX SOBRE TERAPIA ANTITROMBÓTICA Y PREVENCIÓN DE LA

TROMBOSIS

Las siguientes recomendaciones son tomadas de las guías de tromboprofilaxis del 2012 de la
Asociación Americana de Médicos del Tórax.

Los grados de recomendación son los siguientes:

Dos niveles de recomendación:

1. Recomendación fuerte (1): los beneficios superan los riesgos

2. Recomendación débil (2): los beneficios se equilibran con los riesgos o no se tiene
certeza de que los superen

Tres niveles de calidad de la evidencia:

A. Alta calidad de evidencia proveniente de uno o más ensayos clínicos bien diseñados y
bien ejecutados, controlados y aleatorizados.
B. Moderad calidad de la evidencia proveniente de ensayos aleatorizados y controlados
pero con importantes limitaciones metodológicas.
C. Baja calidad de la evidencia obtenida de estudios observacionales, serie de casos o de
ensayos aleatorizados y controlados pero con serias deficiencias metodológicas.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN CIRUGÍA NO

ORTOPÉDICA

Cirugía abdominal y pélvica

Población de pacientes Recomendación Grado

Muy bajo (0.5%): Deambulación precoz más que ninguna 1B
 Escala de Rogers: <7 profilaxis
 Escala de Caprini: 0
Bajo (1.5%): Profilaxis mecánica, preferiblemente con 2C
 Escala de Rogers: 7 – 10 compresión neumática intermitente (CNI)
 Escala de Caprini: 1 - 2 más que ninguna profilaxis
Moderado (3%) sin gran riesgo Heparina de bajo peso molecular 2B
de sangrado: Profilaxis mecánica añadida, 2C
 Escala de Rogers: > 19 preferiblemente con compresión
 Escala de Caprini: 3 - 4 neumática intermitente (CNI)
Moderado (3%) con gran riesgo Profilaxis mecánica, preferiblemente con 2C
de sangrado: compresión neumática intermitente (CNI)
 Escala de Rogers: > 19 más que ninguna profilaxis
 Escala de Caprini: 3 - 4
Alto (6%) sin gran riesgo de Heparina de bajo peso molecular 1B
sangrado: Profilaxis mecánica añadida con medias 2C
 Escala de Caprini: >5 elásticas o compresión neumática
intermitente (CNI)
Alto (6%) sin gran riesgo de Extender la terapia con heparina de bajo 1B
sangrado en pacientes con peso molecular por 4 semanas
cáncer
Alto (6%) con gran riesgo de
sangrado
Alto riesgo (6%) en quienes están
contraindicadas la HBPM o la
HNF
Profilaxis mecánica con medias elásticas o 2C
compresión neumática intermitente (CNI)
más que ninguna profilaxis
Bajas dosis de aspirina 2C
Fondaparinux 2C
Profilaxis mecánica añadida con medias 2C
elásticas o compresión neumática
intermitente (CNI)

Cirugía cardíaca

Población de pacientes Recomendación Grado

Curso postoperatorio no Profilaxis mecánica con medias elásticas o 2C
complicado compresión neumática intermitente (CNI)
más que ninguna profilaxis
Postoperatorio complicado Añadir profilaxis farmacológica a la profilaxis 2C
(no por hemorragia) o mecánica
prolongado

Cirugía torácica

Población de pacientes Recomendación Grado

Moderado sin gran riesgo de Heparina de bajo peso molecular 2B
sangrado Profilaxis mecánica añadida, preferiblemente 2C
con compresión neumática intermitente
(CNI)
Alto sin gran riesgo de Heparina de bajo peso molecular 1B
sangrado Profilaxis mecánica añadida, preferiblemente 2C
con compresión neumática intermitente
(CNI)
Gran riesgo de sangrado Profilaxis mecánica con medias elásticas o 2C
compresión neumática intermitente (CNI)
más que ninguna profilaxis

Craneotomía

Población de pacientes Recomendación Grado

Paciente en quien se realizaráProfilaxis mecánica con medias elásticas o 2C
craneotomía compresión neumática intermitente (CNI)
más que ninguna profilaxis
Alto riesgo de ETV Añadir profilaxis farmacológica a la profilaxis 2C
(malignidad) mecánica.

Cirugía espinal
Población de pacientes Recomendación Grado
Paciente en quien se realizará Se sugiere profilaxis mecánica con medias 2C
cirugía espinal elásticas o compresión neumática
intermitente (CNI) sobre la profilaxis con
HBPM o HNF
Gran riesgo de sangrado Profilaxis mecánica con medias elásticas o 2C
compresión neumática intermitente (CNI)
más que ninguna profilaxis.

Trauma

Población de pacientes Recomendación Grado

Trauma mayor
Gran riesgo de sangrado
Heparina de bajo peso molecular 2C
Profilaxis mecánica añadida, preferiblemente 2C
con compresión neumática intermitente
(CNI)
Profilaxis mecánica con medias elásticas o 2C
compresión neumática intermitente (CNI)
más que ninguna profilaxis.

En general vemos que las recomendaciones son las siguientes:

 Riesgo muy bajo: deambulación precoz

 Riesgo bajo: Profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente
 Moderado o alto sin gran riesgo de sangrado: profilaxis mecánica y farmacológica con
HBPM.
 Moderado o alto con gran riesgo de sangrado: profilaxis mecánica.

El filtro en la vena cava inferior no debe ser usado como profilaxis primaria de la enfermedad
tromboembólica venosa (Grado 2C).

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA

Población de pacientes Recomendación Grado

Reemplazo total de cadera o Se recomienda una de los siguientes por al 1B
rodilla menos 10 – 14 días:
 HBPM
 Fondaparinux
 Apixiban
 Dabigatran
 Rivaroxaban
 Antagonistas de la VK
 ASA
Compresión neumática intermitente por al 1C
menos 10 – 14 días más que ninguna
profilaxis.
Fractura de cadera Se recomienda una de los siguientes por al 1B
menos 10 – 14 días:
 HBPM
  Fondaparinux
 Antagonistas de la VK
 ASA
Compresión neumática intermitente por al 1C
menos 10 – 14 días más que ninguna
profilaxis.
Cirugía ortopédica mayor en Administrar la HBPM 12 horas o más 1B
quien ya lleva preoperatoriamente y luego de 12 horas o
tromboprofilaxis con HBPM más en el postoperatorio
Lesiones por debajo de la No se indica profilaxis 2C
rodilla que requieren
inmovilización
Artroscopia de rodilla sin No se indica profilaxis 2B
historia de ETV previa

MANEJO PERIOPERATORIO DE LA TERAPIA ANTITROMBÓTICA

Objetivos:

1. Dirigir el manejo perioperatorio de los pacientes que llevan tratamiento con

antagonistas de la vitamina K o antiplaquetarios
2. Dirigir la terapia con puentes de anticoagulación, típicamente con HBPM o HNF

Para eliminar el efecto antitrombótico antes de la cirugía, el tratamiento debe detenerse 5 días
antes para la warfarina y de 7 a 10 días para los antiplaquetarios, con la intención de minimizar
el riesgo de sangramiento.

Cuando se reanuda en el postoperatorio el tratamiento, el efecto pico se alcanza en minutos

para la aspirina, de 3 a 5 horas para la HBPM, 2 a 3 días para la warfarina y de 3 a 7 días para el
clopidogrel.

Manejo de los pacientes que consumen antagonistas de la vitamina K (AV K)

Población de pacientes Recomendación Grado

Pacientes que requieren Interrumpir el tratamiento 5 días antes de la 1C
interrupción temporal de los cirugía
AVK
Reanudación de la terapia Continuar 12 - 24 horas después y cuando 2C
exista una hemostasia adecuada
Pacientes con prótesis Se recomiendan puentes de anticoagulación 2C
valvulares, FA y ETV con alto
riesgo de tromboembolia
Pacientes con prótesis No se recomiendan puentes de 2C
valvulares, FA y ETV con bajo anticoagulación
riesgo de tromboembolia
Procederes dentales menores Continuar con los AVK si se va a utilizar un 2C
agente prohemostático oral o interrumpir la
administración 2 – 3 días antes
Procederes dermatológicos Continuar con los AVK y optimizar la 2C
menores hemostasia local
Catarata Continuar con los AVK 2C
Manejo de los pacientes que consumen aspirina

Población de pacientes Recomendación Grado

Pacientes que están recibiendo ASA
para prevención secundaria de
eventos cardiovasculares y que van
a ser sometidos a cirugía dental
mentor, dermatológica o de
cataratas
Pacientes con riesgo moderado o
alto de eventos cardiovasculares en
cirugía no cardiaca
Riesgo bajo de eventos
cardiovasculares
Cirugía de injerto de derivación
coronaria
Cirugía de injerto de derivación
coronaria en pacientes que reciben
doble antiagregación
Pacientes con stent coronario que
reciben doble antiagregación
Pacientes con stent coronario y que
tienen que ser operados antes de 6
semanas para el metálico y 6 meses
para el liberador de fármacos
No interrumpir la administración del 2C
fármaco
No interrumpir la administración del 2C
fármaco
Interrumpir la administración del fármaco 2C
No interrumpir la administración del 2C
fármaco
No interrumpir la ASA e interrumpir el 2C
clopidogrel/prasugrel 5 días antes de la
intervención
Se recomienda retrasar la cirugía 6 1C
semanas para los stents metálicos y 6
meses para los liberadores de fármacos
No interrumpir la doble antiagregación 2C

Manejo de los pacientes que usan HNF i.v.

Población de pacientes Recomendación Grado

Pacientes que están recibiendo HNF Interrumpir la administración 4 – 6 horas 2C
como puente de anticoagulación antes de la intervención

Manejo de los pacientes que usan HBPM

Población de pacientes Recomendación Grado

Pacientes que están recibiendo Administrar la últimas dosis 24 horas antes 2C
HBPM como puente de en vez de 12 horas antes de la cirugía
anticoagulación
Reanudación de la terapia en Reanudar 48 – 72 horas después en vez de 2C
pacientes que recibieron cirugía de 24 horas
alto riesgo de sangramiento

MANEJO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA: TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Anticoagulación inicial en pacientes con TVP aguda en una pierna o tromboembolia
pulmonar aguda

Población de pacientes Recomendación Grado

Pacientes con TVP en una pierna Anticoagulación parenteral con: 1B
tratados con AVK o pacientes con  HBPM
tromboembolia pulmonar aguda  HNF i.v. o s.c.
 Fondaparinux

Anticoagulación parenteral en pacientes con sospecha clínica de ETV (TVP y TEP) antes de
que estén listos los resultados de los paraclínicos (antes de la confirmación)

Población de pacientes Recomendación Grado

Alta sospecha clínica
Sospecha clínica intermedia
Baja sospecha clínica
Anticoagulación parenteral mientras se 2C
espera los resultados diagnósticos
Anticoagulación parenteral si los resultados 2C
diagnósticos demoran más de 4 horas
Anticoagulación parenteral si los resultados 2C
diagnósticos demoran más de 24 horas

Tiempo de iniciación de la terapia con AV K y duración de la terapia anticoagulante parenteral

en paciente con TVP y TEP

Población de pacientes Recomendación Grado

Tromboembolia pulmonar aguda
Iniciar temprano los AVK (el mismo día en 1B
que se inicia la anticoagulación parenteral)
y continuar con la terapia anticoagulante
parenteral por un mínimo de 5 días y
hasta que el INR sea igual o mayor a 2 por
al menos 24 horas

Elección del anticoagulante parenteral

Población de pacientes Recomendación Grado

TEP HBPM o Fondaparinux sobre 2C para la HBPM y 2B
HNF i.v. para el fondaparinux
TEP HBPM o Fondaparinux sobre 2B para la HBPM y 2C
HNF s.c. para el fondaparinux

Tratamiento de la TEP con terapia trombolítica sistémica

Población de pacientes Recomendación Grado

TEP asociada con hipotensión Se sugiere terapia trombolítica sistémica sobre 2C
(TAS <90 mm Hg) que no tienen ninguna terapia
alto riesgo de sangrado
TEP no asociado a hipotensión
TEP aguda
No se recomienda la terapia trombolítica 1C
sistémica sistemática
Cuando un agente trombolítico es usado, se 2C
sugiere los tiempos cortos de infusión (2
horas) sobre los prolongados (24 horas)

Tratamiento inicial de la TEP con remoción del trombo basado en catéter

Población de pacientes Recomendación Grado

TEP asociada con hipotensión Remoción del trombo asistida por catéter 2C
(TAS <90 mm Hg) donde está
contraindicada la trombolisis

Tratamiento inicial de la TEP con embolectomía quirúrgica

Población de pacientes Recomendación Grado

TEP asociada con hipotensión
(TAS <90 mm Hg) donde está
contraindicada la trombolisis
Se sugiere embolectomía sobre cualquier otra 2C
intervención si existe:
 Contraindicación a la trombolisis
 Trombolisis fallida
 Shock con probabilidad de muerte
antes de que la trombolisis tenga
efecto

Tratamiento inicial de la TEP con filtro de vena cava

Población de pacientes Recomendación Grado

TEP tratada con anticoagulantes No se recomienda el uso de los filtros en la 1B
vena cava
TEP y contraindicación para la Se recomienda el uso de filtros en la vena cava 1B
anticoagulación inferior

Tratamiento a largo plazo de la TEP

Población de pacientes Recomendación Grado

TEP provocada por cirugía
TEP provocada por un factor no
quirúrgico transitorio
TEP en pacientes con cáncer
activo
Pacientes con TEP y que
consumen AVK
Anticoagulación por 3 meses en vez de los 1B
viejos tratamientos por 6 -12 meses
Anticoagulación por 3 meses en vez de los 1B
viejos tratamientos por 6 – 12 meses
Anticoagulación prolongada en vez de por tres 1B
meses
Se recomienda mantener el INR entre 2 y 3 1B

DECLARACIÓN DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIA REGIONAL Y

MEDICINA DEL DOLOR
Los antiinflamatorios no esteroideos y la HNF por vía subcutánea no ofrecen gran riesgo de
hematoma espinal, no deben ser suspendidos.

Las tienopiridinas y los antagonistas de las glucoproteínas IIb/IIIa tienen un efecto más potente
en la agregación plaquetaria y no debe realizarle el bloqueo neuroaxial en pacientes que los
estén consumiendo:

 Ticlopidina: esperar dos semanas

 Clopidogrel: esperar una semana
 Abciximab: esperar 24 a 48 horas
 Eptifibatide y tirofibán: esperar 4 a 8 horas

Las HBPM exponen al paciente a un alto riesgo de hematoma espinal. Los pacientes que la
reciban como tromboprofilaxis deben esperar 12 horas para recibir un bloqueo neuroaxial,
pero si se utiliza en dosis mayores, como las empleadas para tratar una TVP deben esperar
hasta 24 horas. La reanudación depende del tipo de régimen que llevaba el paciente; aquellos
con un régimen de una sola dosis al día, esperarán 6 a 8 horas para reanudar su tratamiento,
pero aquellos con un régimen de dos dosis al día esperarán hasta 24 horas. Si el paciente tiene
un catéter peridural, este no se retirará hasta 12 horas después de la última dosis de HBPM, y
estas no se reanudarán hasta dos horas después de haber retirado el catéter.