Historia N° 60330734 Tipo identificación CC

Paciente DIOSELINA RAMON ARCINIEGAS Edad 51 años 8 meses 25 dias

Direccion CALLE 22 AN No 2-101 URB PRADOS NORTE Telefono 3213952503
Entidad NUEVA EPS Fecha jueves, 5 de noviembre de 2020
Hora 10:56:28

Enfermedad Actual
P: Espondiloartropatia ( sacroilitis bilateral)
Fibromialgia
Apnea del sueño
Obesidad grado II.
DM 2
Tunel del carpo
TTO: Liraglutide 1,2. Etanercept 50 mg SC cada semana, Duloxetina 60 mg, CPAP, Metformina 850 X 2 Tramadol
gotas, esomeprazol 20x2, Cardiologia adiciono al tto hidroclorotiazida 12.5 mg dia.
22-07-2019: infiltro los tuneles del carpo.
S: Refiere que hace 15 dias ha persentado nauseas además muy rara vez dolor de cabeza. Dolor moderado evaluado
(4/10 en EVA) hombro derecho.
Examen físico
Presion Arterial: 140/80 (mmHg) Frecuencia Cardíaca: 80 (Lat/min) Peso: 84 (kg) Talla: 153 (cm) IMC: 35.88 (kg/m²)
Cabeza: Buen estado general, conjuntivas rosadas
Cuello: Bien
Torax: Rs Cs Rs, murmullo vesicular normal
Abdomen: Bien
Extremidades:Mejoria de los Múltiples puntos dolorosos de la fibromialgia. rotación cervical 80 Grados, test de
schober modificado 14 Cms, dolor en la cara medial del cuello de pie izquierdo.
Exámenes
20-10-2020 HB 11.2 HCT 36.7% VCM 87.9 Leucocitos 5030 Plaquetas 285000 VSG 22 mm PCR <6 Ra test <8 TGP 20.9
TGO 47.9
ASDAS 0.64 HAQ 0

Procedimientos Solicitados
890288 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN REUMATOLOGÍA
Diagnóstico M45X Espondilitis anquilosante
Diagnóstico relacionado
M797 Fibromialgia
Diagnóstico relacionado 2
G473 Apnea del sueño
Conclusiones y plan de manejo
Paciente con Espondiloartritis + Fibromialgia + Apnea del sueño
Continua Etanercept 50 mg SC cada semana, Duloxetina 60 Mg dia. Tramadol gotas
Cita en 4 meses.

El paciente obtuvo información sobre su situación de salud y recibió material educativo sobre su enfermedad y su
respectivo tratamiento y cuidado.
El paciente niega haber tenido tos, fiebre, dolor de garganta, pérdida del olfato, pérdida del gusto, síntomas
respiratorios, contacto con extranjeros o viajado al exterior, contacto con personas sospechosas o confirmadas de ser
positivas para Covid-19 en los últimos 14 días.
JAVIER RAMÍREZ FIGUEROA
RM. 10473/85 C.C. 13.446.690