DECLARACION JURADA DE PRESUNTO PROGENITOR

Conste en el presente documento, declaración jurada de presunto progenitor, yo ______

___________________________________________________ de _____ años de edad,
actualmente indocumentado, con domicilio en _________________________________
_______________________________________________________ Imperial – Cañete.

DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN HONOR DE LA VERDAD:

De haber procreado y de ser padre ______________: ___________________________

____________________, que nació el día ____________________ del 2011 (___años),
en __________________________________________________________________ y
su ____________________________________________________________________,
identificado con DNI Nº__________, en la cual nos encontramos conviviendo en el
domicilio ______________________________________________________________.

Al ampro de la Ley Nº 27444 – Ley de Procedimientos Administrativo General y Art.

21º del Código Civil, modificada por la Ley Nº 28720, formuela la presente declaración
jurada instruido de las acciones administrativas, civiles y penales a las que me vería
sujeto(a) en caso de falsedad en la presente declaración (Ley Nº 27444, Art. 32º,
Numeral 32.3); motivo por el cual, suscribo el presente documento e imprimo mi huella
dactilar en señal de conformidad de todos los datos aquí consignados.

Imperial, _______ de ____________ del 2011

____________________________
Firma

Impresión dactilar