DIAGNOSIS AND TREATMENT PLANNING VIA

ROENTGENOGRAPHIC
CEPHALOMETRY

LIKEN SASSOUNI, D.F.M.P., M.Sc. (DENT.), PHILADELPHIA, PA.

Con el deseo constante de mejorar los resultados del tratamiento de ortodoncia, el estudio del
paciente, se vuelve cada día más minucioso. Los archivos de ortodoncia se vuelven cada vez
más voluminosas; registros del examen directo, antecedentes, estado actual, valoración física,
antecedentes familiares, fotografías, modelos dentales, roenogenogramas de boca completa,
lateral de la mandíbula, condilares y cefalométricos, tablas de crecimiento, etc., tomados a
intervalos regulares, proporcionar mejores herramientas para el análisis estético de un caso y
para el estudio del mismo se avanza.

Sin embargo, una vez recopilada la información y los registros pertinentes, su interpretación y
aplicación en casos individuales presenta uno de los problemas más importantes. Dr. W. RI.
Krogman ha aplicado el significado
interpretación de crecimiento y datos de crecimiento. Enfocaré la presentación del MP en la
importancia y USC de la cefalometría radiográfica como herramienta de diagnóstico y
planificación del tratamiento.
En una primera sección de este artículo describiré un análisis tridimensional y las normas que
orientan hacia un tratamiento óptimo de cada caso individual. En una segunda sección, se
revisarán críticamente las acciones y limitaciones de la terapia de ortodoncia. En una tercera
sesión se hará una síntesis entre diagnóstico y tratamiento y se aplicará a cinco casos.

PARTE I. ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO ROENTGENOGRAPHIC

Al principio, debe quedar claro que, si se le da el foco de atención a la cefalometría

roentgenográfica en esta presentación, no significa que éste sea el único medio completo de
análisis de casos. Todos los demás registros e información tienen su lugar. Deseo mostrar aquí
lo que el clínico puede obtener de la radiografía cefalométrica que no puede obtener (con la
misma facilidad y precisión, si es que lo hace) de otros registros.

La cefalometría roentgenográfica da una imagen interna de la arquitectura cefalofacial: la base

del cráneo, su flexión y su influencia, el plano palatino, su tamaño y pendiente, y su influencia
en la maloclusión; los planos oclusal y mandibular y su relación con los dos planos anteriores,
la inclinación axial de los dientes, su trayectoria de sucesión y erupción”; y la amplitud del
hecho superior y medio, la cavidad nasal o el maxilar. Más que hueso o segmento individual.
de la cara, sin embargo, la cefalometría roentgenográfica da una visión tridimensional total de
la cara y la integración del aparato dentado en el marco esquelético.

En cuanto a la forma en que el médico puede utilizar los hallazgos de las radiografías, hay
partes del rostro que están fuera del alcance de la terapia de ortodoncia. Por ejemplo. un
ángulo amplio de la base del cráneo no puede cambiarse. Sin embargo, el valor de su
evaluación es importante para un mejor conocimiento de la etiología de esa maloclusión en
particular. Al mismo tiempo, la evaluación de estas partes tiene un valor pronóstico: establece
límites dentro de los cuales se pueden lograr correcciones y advierte a favor o en contra de
una confianza excesiva.

En otros casos, la cefalometría rocogenográfica identificará una displasia determinada. Puede

que no diga exactamente qué hacer, pero al menos advertirá contra el uso de ciertos tipos de
tratamiento y, por eliminación, sugerirá el más apropiado. Por ejemplo, cuando un paciente
presenta un gran ángulo palatomandibular, una gran altura de la cara inferior y una falta de
botón del mentón, se debe evitar el uso de elásticos de clase II (a menos que se pueda
asegurar un anclaje antcropostcrior y molar vertical perfectamente estable).

En otras facilidades, la CEFALOMETRÍA ROENTGENOGRÁFICA da razones más decisivas para

ciertos tipos y direcciones de tratamiento. Por ejemplo, en un caso con un saliente del arco
maxilar y una mandíbula y un arco mandibular bien posicionados, se debe dar preferencia a un
tratamiento basado en la tracción cervical del arco maxilar, sin tonificar la mandíbula.

A través de estos pocos ejemplos, resulta obvio que la imagen de rayos X cefalométrica debe
evaluarse mediante mediciones cuidadosas. Esta evaluación se realiza mediante un análisis. En
la literatura se proponen unos cuarenta tipos diferentes de análisis que he evaluado
críticamente en los Syllabys in Roentgenographic Cephnlometry ”. Uno de los hallazgos más
importantes que surgen de la comparación de los diferentes análisis fue que los análisis
basados en un solo plano de referencia (por ejemplo, nasion-sella o el horizontal de Frankfort)
no son confiables porque estas plantas en particular tienen una pendiente diferente en
diferentes personas. Otra observación es que la mayoría de los análisis se centran en un área
particular de la cara o del diente sin considerar el complejo dentofacial como un todo.
Finalmente. algunos analistas usan ángulos como su unidad de medida, otros usan razones y
otros emplean tamaños directos.

Me parece que un análisis basado en la proporción geométrica tiene más probabilidades de

ser fácilmente), claramente entendido y más significativo que uno en el que es necesario) para
luchar con los números.
Por esta razón, utilizaré, en la evaluación de estos casos, un análisis que evite los escollos antes
mencionados. En lugar de tomar un plano fijo o un punto de referencia fijo, utilizo una
construcción que es propia de cada caso. Para cada caso se define un óptimo, y este óptimo
(no un ideal ni un promedio) es la guía para el diagnóstico diferencial diferente. Este análisis es
tridimensional e incluye todas las estructuras importantes del esqueleto facial.
A continuación, se presenta un resumen rápido de la construcción y las normas.

DESCRIPCIÓN DEL ANÁLISIS DE SASSOUNI

Orientación de las películas frontal y lateral. - En una hoja milimétrica (10 por 25 pulgadas),
alinee el frontal. película primero (en el lado derecho) para que Lo-Lo (hilatcro-orbitale) caiga
en una línea horizontal gruesa. Determine el cuello de crista galli y colóquelo en una línea
vertical gruesa. Enrolle la película lateral (en el lado izquierdo) para que las varillas estén en el
mismo nivel horizontal que las varillas de la película frontal (si no están horizontales, tome su
punto medio vertical). alinee la punta del incisivo central superior de la placa lateral al mismo
nivel que el punto similar de la placa frontal (compruebe el nivel de menton, nasion,
odontoidale). Ahora se puede proyectar cualquier punto de la película lateral sobre la película
frontal, y se puede realizar la reconstrucción de la vista vertical.

Vista lateral
Definiciones especiales: el plano supraorbitario es tangente al clinoide anterior y es el punto
más superior del techo orbitario; prácticamente, este plano sigue bastante de cerca la línea
más superior que delimita la caja cerebral de la cara. Si es el punto más bajo del contorno de la
silla turca. Sp es el punto más posterior del contorno de la silla turca. El punto 0 es el centro
del área focal donde convergen los cuatro planos horizontales del hecho (base craneal,
palatino, oclusal, mandibular). Temporales, es la intersección de la placa cribiforme y la línea
MZT (maxilo-zygo-temporal).

Construcción del diagrama

Planos: Dibuja un paralelo al plano supraorbital, tangente a Si. Dibuja los planos palatino,
oclusal y mandibular (de la sinfisis). Estos cuatro planos convergen hacia un área focal llamada
centro 0. Generalmente, tres de los cuatro planos se encuentran, mientras que el cuarto es
divergente. Muestra el plano que no está integrado en el equilibrio facial. Ocasionalmente,
sólo dos planos se encuentran en el mismo punto, los otros dos son paralelos o se encuentran
delante o más allá del punto 0. En estos casos, la unión de la base del cráneo y los planos
mandibulares debe tomarse como el centro 0.

Arcos. Desde 0 como centro, dibuje las áreas de nasion, ANS, A, Tr y Sp. Ejes de dientes. Dibuja
los ejes de 1,1, 6 y 6.
Mediciones. Ángulo de la base del cráneo al plano palatino, ángulo de la planta
palatomandibular y ángulo del ramal al plano oclusal.

Hachas de dientes. Estos incluyen 1 al plano oclusal, al plano palatino, al plano de la base del
cráneo; 6 al plano oclusal, al plano palatino, al plano de la base del cráneo; 1 al plano palatino,
al plano oclusal, al plano mandibular; 6 a planta mandibular.

Normas:

1.Planos. Los cuatro planos convergen hacia un centro focal 0. Uno de los planos puede estar
fuera de convergencia.
2. Ángulos faciales. El ángulo del plano de la base craneal al plano palatino es igual
lo el ángulo palatomandibular.

3. Arcos. (a) El arco de Na debe pasar por ANS, punta de I, po-Gonion. Si toda la cara inferior es
anterior o posterior a la zona de Na, dibuje un segundo arco desde ANS hacia abajo; esto debe
pasar por la punta de 1 y pogonion. (b) El arco desde el punto A hacia abajo debe pasar por el
punto B (c) El arco de Te (temporale) debe ser tangente al contorno mesial de 6.
(d) El arco de Sp (dorsum sella ’) debe pasar a través del gonion. El cuerpo de la mandíbula
(Go-Pog) tiene el mismo tamaño que la base del cráneo. (de Sp a Na a lo largo de un radio). En
posición anteroposteriormente, el cuerpo de la mandíbula se extiende entre los arcos anterior
y posterior.

4. Ejes de dientes. El diente 6 con plano mandibular es igual a 1 con plano mandibular + 5
grados; ángulo ramal al plano oclusal es igual a 7 al ángulo del plano oclusal; 1 al ángulo del
plano oclusal es igual ai al ángulo del plano palatino; 1 t, o ángulo del plano oclusal es igual a 6
al ángulo del plano de la base del cráneo; 6 al ángulo del plano oclusal es igual a 1 al ángulo del
plano de la base del cráneo; 6 al plano palatino es igual a 1 al plano palatino + 10 grados.

5. Equilibrio vertical. La cara es simétrica verticalmente alrededor del plano palatino; en otras
palabras, ANS a base craneal es igual a ANS t, o plano mandibular, y PNS a base craneal es igual
a PNS a plano mandibular.

6. La punta de 1 está situada en el punto medio entre ANS y Pog (a). La punta de 1 está situada
en el punto medio entre A y R (p). El punto medio entre (α y β / es Z.

7. La superficie oclusal de 6 está situada en O-Z (posición vertical).

Vista frontal

Definiciones especiales: Lo representa latero-orbitale, la intersección del línea orbital oblicua

con el contorno lateral de la órbita. NC es el cuello de crista galli. Maxilar (Mx) está en la
concavidad máxima del contorno del maxilar lateral entre la apófisis coronoides y el primer
molar maxilar.
Construcción del diagrama: Trace Lo-Lo y luego dibuje una línea perpendicular a él desde Nc.
Compruebe todas las asimetrías bilaterales a ambos lados de la perpendicular. Verifique todas
las asimetrías verticales comparándolas con Lo-Lo. Dibuja Lo-Mx en ambos lados. Proyecte la
longitud de Sp-Na y Go-Pog en frontal.

Normas: El contorno bucal de 6 j 6 debe ser tangente a Lo-Mx. Lo-Sp-Lo = Ir-Pog-Ir = Ir-Sp-Go;
Lo-Lo = Go-Go.

PARTE II. TERAPIAS ORTODONTICAS: SUS ACCIONES y LIMITACIONES (UNA REVISIÓN

CRÍTICA)

El diagnóstico que no se combina con el tratamiento sigue siendo letra muerta, pero a menudo
el tratamiento existe sin diagnóstico. A lo largo de la literatura existen muy pocos estudios de
control sobre las acciones y límites de estas fuerzas. Por lo tanto, lo siguiente debe
considerarse como una interpretación inicial basada principalmente en informes de casos. En
aras de la claridad, hay algunas simplificaciones excesivas.

Una de las mayores dificultades en la evaluación de los efectos del tratamiento es la presencia
simultánea de crecimiento. El papel del crecimiento facial todavía se encuentra en un estado
controvertido. La predicción de la dirección y la cantidad de crecimiento dentro de un
individuo es incierta. Esta situación introduce un elemento de duda en las afirmaciones sobre
el efecto del tratamiento descrito en muchos informes de facilidad. Incluso menos informes
sobre los efectos del tratamiento entre diez y quince años después de la finalización, y están
sujetos al mismo inconveniente que el anterior.
Es con estas limitaciones en mente que se revisarán los diferentes aspectos de la terapia de
ortodoncia. La terapia de ortodoncia puede ser preventiva, pasiva, activa y retentiva.

TERAPIA PREVENTIVA

Cuando se predice o detecta una maloclusión en una etapa temprana (dentición decidua o
comienzo de dentición mixta), a menudo una pequeña intervención impide su creación o
progresión.

Mantenedor de espacio. - La pérdida temprana de un molar temporal puede originar un

desplazamiento mesial de un molar permanente, y en una etapa posterior puede ocurrir
apiñamiento en la porción anterior del arco dentario. El espacio del diente permanente se
puede preservar mediante un capuchón y un alambre rectangular. Lo que puede requerir una
o dos visitas ahora puede requerir dos años completos de tratamiento más tarde.

Retenedor de arco. - Durante la etapa de dentición mixta puede ser difícil mantener el espacio
de cada diente por separado. Se puede utilizar un arco lingual pasivo molar-a-molar que
descansa sobre el incisivo (cíngulo) durante todo ese período.
Corrección de la mordida cruzada anterior. - En algunos casos, un depresor de lengua es
suficiente para saltar la mordida, si se realiza a una edad temprana (3 a 7 años) (pseudo Clase
III)
Rompiendo Hábitos. - Chuparse los labios y la lengua, todo para la educación muscular.
Muchas maloclusiones se pueden prevenir si los procedimientos para romper el hábito se
emprenden temprano.

TRATAMIENTO PASIVO

Esto presupone un buen conocimiento del crecimiento facial y la trayectoria simultánea de

erupción de los dientes. No todas las maloclusiones requieren tratamiento. Se han publicado
muchos informes sobre la autocorrección. Broadbent tiene bajo observación el 60 por ciento
de los casos en su práctica privada. De Coster, que puede atender a 100 pacientes al día,
mantiene en observación a la mayoría de ellos.

Una de las conclusiones generales de Bjork es que el crecimiento de la edad tiende a corregir la
cantidad de maloclusiones, si no su naturaleza. La biprotrusión es normal en niños pequeños.
Está enmascarado o reducido en adultos.

Aquí el problema de la evaluación es el principal. ¿Cuándo es necesaria la intervención? y es

necesario en absoluto? Aún faltan estándares minuciosos para cada edad, sexo y raza.
También es controvertida la interpretación de estos estándares cuando está en juego la
evaluación del paciente individual.

TRATAMIENTO ACTIVO

El tratamiento activo presupone que se toma una decisión de intervención, basada en un

determinado diagnóstico.

Intervención sin aparatos. - La mioterapia, en su forma original, tiene como objetivo la

corrección de una maloclusión reeducando el patrón y la función muscular. Los ejercicios
apropiados tienden a liberar interferencias y devolver el caso de la desviación a su camino
normal de desarrollo. Cauhépé: y Coutand tienen el mismo objetivo, pero comentan que el
equilibrio muscular está en sí mismo bajo el control del sistema nervioso. Recomiendan
reeducar los reflejos del niño. Esto, a su vez, tendrá su efecto sobre el equilibrio muscular y, en
última instancia, ayudará a corregir la maloclusión. Sin embargo, rara vez se evita por
completo la terapia mecánica.

Límites: pocos médicos tienen la capacidad de obtener la cooperación extrema necesaria para
el éxito de la mioterapia por sí sola.

Tratamiento funcional. - Activadores y monobloques son los aparatos utilizados. Constan de

base acrílica realizada con los dientes y arcos en la posición deseada. Son, para la parte lingual
de la cavidad bucal, similares al posicionador. En su forma original están sueltos en la boca, de
modo que, para mantener el aparato en posición, el niño está constantemente obligado a
poner sus músculos a trabajar y a adoptar la posición mandibular deseada. Estos aparatos se
usan día y noche.
A esta forma original, se han agregado resortes y cables auxiliares para permitir correcciones
más selectivas. Las correcciones más selectivas. Sin embargo, cuantas más adiciones se hagan,
menos funcionales permanecen los activadores.

Acciones: En principio, en las manos adecuadas, los principales tipos de maloclusión se pueden
corregir con activadores.

Límites: Se exige una gran cooperación del niño. El tratamiento funcional parece tener mejores
resultados en los niños de 5 a 12 años. El tratamiento de rotaciones y aperturas de espacios no
tiene mucho éxito. Rara vez utilizado en Estados Unidos, el tratamiento funcional está a favor
en Europa.

Terapia de Aparatos.-En este grupo encontramos una gran variedad de aparatos. Son, en
cierto sentido, más selectivos en su acción. Sin embargo, casi ninguno de ellos es tan universal
como para realizar todos los cambios deseados.

En aras de la claridad, se pueden dividir en anclaje intraoral y extraoral. Algunos son fijos;
algunos son extraíbles. Algunos actúan solo sobre los dientes; otros actúan sobre la estructura
ósea. Con un poco de simplificación, se puede decir que algunos tienen una acción
anteroposterior, otros una acción vertical y otros una transversal específica. Debe entenderse
que muy pocas fuerzas tienen un efecto unidireccional tan claro.

FUERZAS ANTEROPOSTERIORES

Los elásticos Clase II o Clase III son más o menos anteroposteriores en dirección, pero cuando
el paciente abre la boca se agrega un componente vertical: El efecto secundario de estas
tracciones verticales es alguna extrusión de los molares (anclaje) y, en consecuencia, la
apertura de la picadura. Si los incisivos deben retenerse posteriormente y los molares deben
mantenerse en su lugar. la tendencia al movimiento mesial de los molares puede prevenirse
en parte mediante un arco lingual (6 a 6) a lo largo de los incisivos mediante prevenciones
inclinadas hacia atrás y mediante un apéndice biselado.
La fuerza anteroposterior de estos elásticos de Clase II o Clase III en algunos movimientos tiene
una influencia en el hombre persiste. Sin embargo, la mandíbula se desliza a lo largo del plano
oclusal: por lo tanto, cuanto más horizontal es el plano oclusal, más desplazamiento
anteroposterior: cuanto más oblicuo es el plano oclusal, más vertical es el reposicionamiento.

El plano de guía (ya sea en acrílico o alambre impone a la mandíbula y los dientes
mandibulares una posición predeterminada. Puede tener una acción de inclinación sobre los
incisivos inferiores. En la mandíbula. Si no se usa en el caso apropiado en el momento
adecuado. Puede resultar en una mordida doble.
Las posiciones se pueden considerar como un plano guía en la última etapa del tratamiento. Si
la cooperación es buena. Se pueden obtener muy buenos resultados. Su acción es en parte
similar a la del activador.
La acción de la gorra es controvertida: para algunos, mantiene los molares en su lugar mientras
la cara crece hacia adelante. para otros, puede conducir los molares posteriormente. Está
limitado por la presencia del segundo y tercer molar o por el retraso del crecimiento.

Las posiciones combinadas con la gorra. propuesto por Adams tiene acción retentiva en ambas
áreas (mantenidas en oclusión normal) mientras la cara va creciendo. Tiene su mejor
aplicación en situaciones en las que se presenta alguna protuberancia bidental al final del
tratamiento. Puede denominarse un "retenedor activo".
La tapa de la barbilla (anclaje occipital) se utiliza para mantener la mandíbula en una posición
posterior y para interferir con su crecimiento excesivo. La edad y la cooperación son factores
importantes aquí.
KorKhaus ha propuesto la gorra de la barbilla más anchurage molar maxilar o mandibular
(elásticas). Aplicado en el maxilar, adelanta el arco maxilar en las deficiencias de la mitad del
rostro mientras sostiene la mandíbula. En la mandíbula con arco dentario y hueso alveolar
retruidos. Avanza el arco mandibular pero no necesariamente la mandíbula. Los mejores
resultados se obtienen en facilidades sin apiñamiento y con dientes erguidos.

FUERZAS VERTICALES:

El elástico vertical se usa en los incisivos para cerrar una mordida abierta. Se obtienen buenos
resultados cuando la mordida abierta se debe a hábitos (chuparse el dedo). Los elásticos
verticales parecen ser insuficientes cuando tenemos que lidiar con una mordida abierta
estructural.

Se utiliza una placa de mordida a nivel de los incisivos o molares para abrir la mordida o para
presionar los incisivos inferiores. Generalmente. La depresión de los incisivos es más difícil de
obtener que la erupción de los dientes. El resultado dental es el mismo de cualquier manera.
Facialmente. casa, la egresión de los molares da como resultado un aumento de la altura facial
inferior.

El casquete (anclaje parietal) proporciona tracción extraoral vertical para deprimir el segmento
bucal del arco maxilar. Probablemente ejerce una acción de retención durante el crecimiento.
Es eficaz en casos de mordida abierta.

La mentonera con anclaje frontal también se utiliza para el tratamiento. de mordidas abiertas.
La cooperación es vital.

FUERZAS TRANSVERSALES:

Los elásticos transversales tienen un efecto tanto vertical como transversal. para corrección de
mordida cruzada. Funcionan bien cuando se trata de dientes individuales.

Los arcos de expansión (labiales o linguales) se utilizan principalmente para los movimientos
laterales dentales. Aunque su uso ha sido favorable, las recaídas han desanimado a muchos. La
cantidad de expansión y la elección del caso adecuado parecen ser los factores importantes.

La tablilla palatina es una placa palatina separada en dos mitades con un tornillo de expansión
entre ellas. Una fuerza de expansión rápida (dos o tres días) a intervalos regulares de tres
horas produce la separación de la sutura palatina medial. Luego, la placa se utiliza como
retenedor durante el período de tres meses de la formación de hueso nuevo. La saliva palatina
crea un ensanchamiento permanente del maxilar, el arco maxilar y la cavidad nasal. Los
mejores resultados se obtienen en el grupo de edad de 6 a 13 años. La selección del caso
adecuado es importante.

El aparato de tracción lateral de Macary es básicamente un activador con dos elásticos

laterales que el niño sostiene con ambas manos y se ejercita. Se obtiene la expansión, se
mejora la respiración y se crean nuevas flexiones .Es necesaria la cooperación del paciente.
Tratamiento quirúrgico. -
Extracción dentaria: Se pueden extraer cuatro premolares en serie (ya sea los primeros
premolares o el segundo superior y los primeros premolares inferiores, o viceversa) en casos
apiñados con tendencia a la biprotrusión. El principal problema es el cierre de los espacios y la
prevención de la deriva mesial del anclaje.
La extracción de dientes también puede ser atípica en cualquier diente, como el incisivo
central inferior y los segundos molares superiores. Esto puede plantear problemas de
interdigitación. El problema de la extracción es actualmente controvertido, no tanto
mucho en lo que respecta a la naturaleza (todo el mundo está de acuerdo en que es necesario
en algunos casos) sino en cuanto a cantidad (en los casos en que se deben extraer los dientes).
También es controvertida la influencia de las extracciones en el crecimiento facial. En casos de
extracción, a menudo es una buena política realizar una configuración de diagnóstico en
modelos dentales.

HUESO:

La resección mandibular se usa principalmente para la corrección de una condición de Clase III
eso está más allá de las posibilidades de la terapia con aparatos. La resección mandibular se
puede realizar en el cóndilo, en la rama, en el ángulo o en el cuerpo. Requiere una estrecha
cooperación entre el ortodoncista y el cirujano oral. Los buenos modelos de estudio con el
corte son obligatorios. Los resultados son buenos cuando ya se ha alcanzado el crecimiento
(adulto). Parte del movimiento del diente, se puede lograr antes de la operación, reduciendo
así la intervención postoperatoria.

La resección premaxilar se realiza en casos en los que la premaxila y los incisivos se inclinan
excesivamente hacia adelante. Hay que sacrificar los dientes. Esta operación abre la cavidad
nasal o involucra solo el hueso alveolar.

Intervención sobre el músculo. Reinserción del masetero (aún en estado de investigación). Esto
se propone para el tratamiento temprano del verdadero prognatismo mandibular.

RETENCIÓN:

Se ha prestado relativamente poca atención al problema de la retención. Podría considerarse,

ama de casa, como uno de los pasos más importantes en la terapia ortodóncica. De su correcta
aplicación provienen el éxito o fracaso y la permanencia del tratamiento. Las reglas son
difíciles de establecer para la retención debido a su estrecha adaptación al tipo de tratamiento
utilizado.

Después de un tratamiento funcional (activador) no se supone que sea necesaria una

retención específica. Las rotaciones dentales, por otro lado, requieren una retención
prolongada. La corrección de una condición incisiva apiñada probablemente necesite algún
tipo de retención hasta la erupción de los terceros molares. Esto no se debe necesariamente a
una tendencia a la deriva mesial de los terceros molares; también puede deberse a un
crecimiento concomitante de la mandíbula.

CONCLUSIONES

Esta rápida revisión, que pretende ser sólo un breve recordatorio del arsenal ortodóncico, saca
a la luz algunos hechos interesantes.
No existe un aparato universal que se pueda utilizar sin discriminación en todos los casos. Es
necesario un trato diferencial.
Para facilidades individuales existe un mejor aparato en términos de resultados óptimos
(funcional, estético y de permanencia) con una mínima intervención (economía de medios,
economía de tiempo y mínima interferencia biológica).
Una afirmación clave en la evaluación de cada aparato es que da el mejor resultado, “con la
debida facilidad, en el momento oportuno”, es decir, esto significa que el diagnóstico sugeriría
el tipo de tratamiento.
El diagnóstico viene primero; debe conducir a la selección de la intervención adecuada a
realizar en cada caso individual.

PARTE III. SÍNTESIS ENTRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO: CINCO PRESENTACIONES DE

CASOS

Con el análisis cefalométrico en una mano y el arsenal de ortodoncia en la otra, ahora

podemos, con un pesaje alternativo, evaluar y decidir. La Parte III debe considerarse como la
síntesis de las dos partes anteriores de este artículo. El problema ya no es de naturaleza
teórica; ahora se ha convertido en uno de aplicación clínica práctica.
Aquí se presentan cinco casos. Han sido seleccionados al azar de los archivos del
Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Pennyslvania. No son facilidades extremas,
sino del tipo que encontramos en la práctica diaria. Estos cinco casos se complementarán con
otros para ilustrar algún punto específico.

En lo que respecta al tratamiento propuesto, debe quedar claro que probablemente haya más
de una forma de lograr el mismo resultado. El principio rector que se sigue aquí es economía
en términos de intervención, en términos de tiempo, en términos de mecanoterapia y en
términos de cooperación del paciente. La función es uno de los puntos cardinales de nuestro
logro. En casa, lo que constituye la "función normal" es uno de los aspectos más nebulosos del
problema.
La estética es importante, pero no la valoración estética subjetiva del operador. El mejor
resplandor estético del niño individual debe buscarse dentro de su propio patrón racial y
familiar. Un segundo punto a recordar en relación con la estética es que la infancia es sólo
unos pocos años seguidos de la edad adulta, la etapa más prolongada de la vida. El tratamiento
debe planificarse con miras al futuro cuando el niño logre su crecimiento. Intentar darle a un
niño una cara de adulto (retrusión bidental, protrusión mandibular) puede resultar desastroso
cuando llega a la altura de la altura. La permanencia de los resultados depende de la decisión
del tratamiento y del cuidado brindado en la retención. Supone un buen conocimiento del
equilibrio faciodental normal. Estos son los principios rectores en la selección de un
tratamiento en particular.

REPORTE DE CASOS

Caso 1.- El análisis cefalo-dento-facial del Paciente I. M sigue en las páginas 444 a 447.
Caso 2.- Paciente C. V (Fig 2) un niño de 9 1/2 años, tenía una edad esquelética de 10 años 9
bocas- Su edad dental era III B Hellman (dentición mixta)

Oclusión: Clase II, División 1; sin posición céntrica, sin contacto, resalte excesivo; algo de
espacio en el maxilar: mordida cruzada lingual mandibular total; apiñamiento en los incisivos
mandibulares; en posición lingual.
Diagnóstico.

Antero posteriormente: Este es un tipo de cara I B, el plano de la base del cráneo se pone de
convergencia. El plano palatino está ligeramente por encima del foramen magnum. El perfil es
retroarqueal (ANS, 1 Ppg posterior a son de Na). El hueso alveolar mandibular y el arco dental
son de 8 mm, retrusivos (B posterior a A), 1 protrusivo de 4 mm (en comparación con los ANS);
6 es mesial de 2 mm. El cuerpo es de 12 mm. corto anteriormente.

Evaluación vertical: Sobremordida extremadamente profunda. La cara anterior inferior es 15

mm más pequeña que la cara superior.

Ancho: Cara superior a inferior (Lo Lo to Go Go) bien proporcionado. Los molares superiores
son de 3 a 4 mm, demasiado laterales (en comparación con la línea Lo.Mx), mientras que el
arco mandibular tiene una mordida cruzada completa lingual.

Simetría (según perpendicular a Lo Lo a través de Nc) Buena simetría esquelética entre los
lados izquierdo y derecho tanto vertical como transversalmente. La línea media dentaria
maxilar es buena. La línea media mandibular está hacia la izquierda.
 D. Resumen del Diagnostico Cefalométrico

Esto es básicamente un problema dental y no esquelético o de crecimiento. Este es un caso en

el que creo que el análisis cefalométrico es necesario principalmente para la evaluación del
progreso del crecimiento.

III. Análisis del modelo

Arcos dentales regulares

Espaciamiento entre incisivos superiores
Estrecho máx. arco dental

IV. Tratamiento
A. OBJETIVOS:
Anterio-posterior traer máx. poste de arco. y mand. arco hacia adelante.
Poste de aumento vertical. altura dental (alveolar)
Expansión transversal del arco maxilar.
B. LIMITACIÓN:
Bien genético
Bueno morfológico
Buen estado de salud general
Buena cooperación.
C. PRONÓSTICO: Bueno
D. Calendario: no hay razón para retrasar el tratamiento

V. Terapia con aparatos:

Este es un caso atípico para el uso de elásticos el II: Esto realizará simultáneamente el
movimiento antero posterior diseño y también el aumento vertical (post alveolar) diseño.
Esto se puede lograr con el clásico arco gemelo de Johnson. Sin embargo, para la expansión,
labio. La técnica lingual puede ser más eficaz. Se pueden utilizar ambos.
La regularidad del arco no requiere la colocación de bandas en todos los dientes.

Vista vertical de la mandíbula: vuelve a mostrar que el cuerpo es de 15 mm. más corto en
comparación con la amplitud bigonial.
Tratamiento
Objetivos:
Anteroposterior. Lleva la mandíbula hacia adelante.
Vertical. Correcta sobremordida y altura anterior de la cara inferior
Transverso. Mordida cruzada correcta
Pronóstico: Malo si el crecimiento no ayuda. El crecimiento en el cóndilo y el
reposicionamiento son el factor importante. De acuerdo con Rjork, un mal pronóstico que
provoca mordeduras en niños delgados = menor actividad de crecimiento.
Tiempo: el pronóstico sería mucho mejor si el niño hubiera sido atendido a una edad más
temprana. En casa, el brote prepúber puede ser útil todavía. No pierdas tiempo. (Este niño
tiene 1 año 3 meses de edad avanzada)

Terapia con aparatos.

1. Derive a un pediatra y endocrinólogo para un chequeo general.
2. Ortodoncia:
A. Este es el tipo de facilidad en la que el tratamiento funcional da buenos resultados. Una
limitación es que el paciente es un poco mayor y la cooperación que se puede esperar de él es
incierta.
B. Plano de guía en el maxilar (para sujetar los espacios deciduos) y plano de mordida. Arco de
expansión en mandíbula. Posteriormente, cuando se establece el contacto oclusal, los elásticos
de Clase II pueden utilizarse con un buen auchorage multibanda (en dentición permanente).
De 3 a 4 mm. la constricción está indicada en los dientes superiores.
C. Debido al factor de crecimiento, no espere que el tratamiento se logre rápidamente.
D. Se espera que la retención sea larga (reeducación de toda la musculatura).

Casos complementarios. - La característica más llamativa en el caso del Paciente C.V. es la

mordida cruzada lingual mandibular. El paciente E.F. (Fig.3) presenta una facilidad similar pero
más suave, en la que se observa una mordida cruzada lingual maxilar en la zona del molar
derecho. Observe que en el lado derecho 6 es de 3 mm. Lingual a la línea. Lo- Mx, mientras
que en el lado izquierdo 6 está bien posicionado.

Tratamiento: Expansión unilateral. Observe aquí también que el diámetro bigonial es mayor
que Lo-Lo.
Antero posteriormente, el paciente C.V. tenía una mandíbula pequeña y retrusiva, Paciente.
E.A (Figura 4) tiene un cuerpo grande con un Pog situado en la voluntad: aquí el maxilar (ANS,
A, 1) es completamente protrusivo. Esta es una forma convexa de perfil. Observe la forma del
paladar, que es cóncava como si toda la premaxila estuviera doblada hacia delante y hacia
arriba. El tratamiento aquí debe realizarse con un gorro que actúe sobre todo el arco dentario
superior. Un tratamiento menos conservador sería una resección premaxilar con extracción de
4/4. llevando toda la premaxila (de canino a canino) hacia atrás y hacia abajo.

CASO 3.- R.M (Fig 5), un niño de 14 años 3 meses, tenía una edad esquelética de 13 años 9
meses y una edad dental de IV A.
Oclusión. - Clase II, División 1, con desviación mesial del segmento bucal maxilar derecho y
desviación distal de los dientes mandibulares (principalmente incisivo y segmento bucal
izquierdo); sobremordida y resalte excesivos; espaciado entre incisivos maxilares; 6 extraídos;
hacinamiento en la parte superior derecha; 3 bloqueados labialmente.
Diagnóstico. -
Anteroposterior: Tipo III B. Perfil retroarqueal. En comparación con el maxilar, la mandíbula
(Pog) está en una posición casi buena. El hueso alveolar mandibular y el arco dentario de 6 mm
retrusivos; 1 es de 5 mm, saliente; 6 está en posición mesial. el cropus es de tamaño pequeño.
Evaluación vertical: Gran altura de la cara inferior exterior (7 mm); 6 y 1 están extruidos (2
mm)
Ancho: Gran diámetro bigonial (6 mm). Diámetro bimolar estrecho (3 mm)
Simetría: la cabeza se gira hacia la izquierda. Línea media mandibular de hacia la izquierda.
Vista vertical de la mandíbula: confirma el acortamiento del cuerpo.
Tratamiento. -
Objetivos:
Anteroposterior. - Lleve la mandíbula y el arco mandibular hacia adelante e impulse el arco
maxilar hacia atrás.
Vertical. - Presione 6 y 1
Transversal. - Expansión en arco maxilar.
Pronóstico: Bueno si se recupera la salud general. Bien en la parte anterior posterior porque el
ángulo cráneo-palatino es igual al ángulo palatomandibular.

Tiempo: ahora. En la adolescencia, se puede esperar que sea favorable un brote de

crecimiento, especialmente en la mandíbula.
Terapia con aparato: al ser la cara inferior más grande que el apper, se debe evitar el uso de
elásticos de Clase II. Podría sacar los molares. El plano de mordida y el plano de guía tendrían
el mismo efecto; hubieran sido buenos para presionar los incisivos inferiores. Más importante
que solo llevar la mandíbula hacia adelante (desbloqueando las interferencias de las cúspides)
es llevar el arco mandibular hacia adelante en la mandíbula (con este botón de la barbilla, hay
poco peligro de aparición de biprotrusión). Utilice un arco labial o lingual; presionar el incisivo.
Utilice un casquete (occipital) en el maxilar con una ligera expansión y fuerza vertical en los
dientes bucales para presionarlos.
Durante el día se puede utilizar elástico Clase II, no anclado en molares sino en arco labial.

Una vez realizada la corrección macroscópica, utilice la terapia funcional de Macary para lograr
una mejor respiración y mejorar el desarrollo facial medio. Sirve también como retención.
No creo que se deba hacer una extracción en este caso, especialmente en la mandíbula.
En el maxilar, 8/8 son extremadamente pequeños y 6/6 están en muy mal estado. No me
sorprenderá que su extracción se realice antes de que el paciente cumpla los 25 años. Como
último recurso, solo se pudieron extraer 4, pero eso podría crear problemas de línea media e
interdigitación.
Casos suplementarios. - Una de las características más importantes de la facilidad del paciente
RM es la retrusión del arco dentario mandibular, probablemente debido a la extracción de 6.
Un caso similar es el del paciente TR) FIG.6) Toda la cara inferior de paciente TR se retruye (o
sobresale Na). La mandíbula (Pog) está bien posicionada en comparación con el maxilar (ANS).
EL ARCO DENTAL MANDIBULAR (punto B), comparado con el maxilar
arco (punto A), es retrusivo. Para corregir esta maloclusión, una barbilla con un anclaje molar
mandibular debería ser el mejor aparato para usar para llevar el arco mandibular, pero no la
mandíbula (Pog), hacia adelante.
El caso del paciente W. J. (Fig. 7) también es similar. Esta paciente es una niña de 17 años y
(por lo tanto, su crecimiento está casi logrado. El acortamiento del cuerpo es definitivo. El
reposicionamiento de la mandíbula anterior es incierto. Para corregir el apiñamiento
posición de ambos arcos, la extracción de los premolares probablemente deba decidirse

CASO 4.-Paciente E. Z. (Fig. S), un niño de 14 años 1 mes, tenía una edad esquelética de
13 años 3 meses y una edad dental de IV A.
Oclusión- Clase III; leve sobremordida; Probablemente falten 8/8; anterior 1 1,2 mordida
cruzada lingual; apiñamiento leve; INDUCIDAMENTE retenida V. En reposo, la mandíbula nada
hacia atrás; esto me lleva a pensar que se trata de una pseudo facilidad de clase III.
Diagnóstico. -
Anteroposterior: Tipo III B. El perfil es ligeramente cóncavo debido a la retrusión maxilar.
El punto B mide 9 mm. anterior al punto A. La mandíbula es de buen tamaño y posición.
Carencia
del mentón debido en parte a una posición mesia.1 del arco dentario mandibular.
Evaluación vertical: altura facial inferior ligeramente pequeña.
Ancho: Bigonial estrecho (6 mm.), Diámetro maxilar ancho (3 mm. J.
Simetría: buena.
Tratamiento. -
Objetivos:
Anteroposterior. Redondee los incisivos superiores y lleve el arco mandibular posteriormente.
Vertical. Aumente la cara inferior vertical.
Transverso. Construcción del diámetro bimolar maxilar.
Pronóstico: el pronóstico funcional es bueno; El pronóstico estético es bueno si se utiliza un
capuchón en el arco mandibular.

Terapia de aparatos. -Dado que los 8/8 maxilares están ausentes, y como 7/7 son del mismo
tamaño que 6/6, consideraría la extracción de 6/6. Venda todos los dientes mandibulares y use
una tira cervical para moverlos posteriormente. Para saltar la mordida, use la elevación bucal
segura del maxilar.

Arco labial en el maxilar, (1) para la constricción y (2) para realinear los incisivos superiores.
Este caso puede convertirse en una biprotrusión si no se tiene cuidado. Presenta una imagen
similar e inversa del Caso 5.
Casos suplementarios. -El paciente E. Z. tiene una oclusión dental leve de Clase III. Su
característica interesante es la presencia de un ligero subdesarrollo del premaxilar y una
desviación hacia adelante del arco dentario mandibular.
Entre cincuenta niños con oclusión normal y el mismo rango de edad que E. Z., el
lo más cercano que pude encontrar es M. P. (Fig. 9). Las características similares son: corpus
bien posicionado y bien proporcionado ANS retrusivo; y el punto B frente al punto A.

Esto ejemplifica el posible resultado con el tratamiento del Paciente E. Z. El Paciente A. K. (Fig.
10) presenta características similares: electrusión del maxilar; cuerpo bien proporcionado,
pero en posición hacia adelante (Pog delante del arco anterior, Vaya anterior al arco
posterior). Este caso aún se puede tratar con ortodoncia.
Paciente D. Ro. (Figura 11) está más allá de la terapia con aparatos; se debe recurrir a la
cirugía. Aquí nuevamente, la retrusión maxilar se acopla con la protrusión mandibular. La
diferencia
entre este y el caso anterior (Paciente A. K.) es más de grado que de naturaleza.
El caso del paciente K. K. (fig.12) es similar al del paciente D. Ro., Con la Diferencia que aquí el
panorama se complica por un mordisco abierto y hacinamiento. La mordida abierta
se debe a una falta de desarrollo vertical de la altura facial posterior junto con una falta de
desarrollo vertical del proceso alveolar premaxilar. Falcrum tiene 6. Ortodoncia
el tratamiento debe intentarse aquí para deprimir -6 y extruir el bloque incisivo. Si eso falla,
entonces se indicará la cirugía.
CASO 5-Paciente R. B. (Fig. 13), un niño de 12 años 7 meses, tenía una edad esquelética de
años 3 meses. Su edad dental era III B, más cercana a III C.
Divisiones de clase de oclusión 1 y 2; leve Clase II en caninos; más horizontal que un poco de
espacio en los dientes superiores; apiñamiento en los dientes inferiores; ectópico 1/2
Posición de reposo-examen funcional, 2 mm.; labio inferior corto (verticalmente). Para cerrar
los labios, eleva su mentón al nivel supramental. Para su huesudo tiene un labio corto.
Diagnóstico. -
Anteroposterior: tipos II y IIIB. Plano palatino por debajo del foramen magnum. Perfil
ligeramente retroarqueal. Cuerpo de gran tamaño (2 mm.). Comparado con el maxilar, el
cuerpo está bien en (Pogonion). El punto B mide 3 mm. retrusivo. Protuberancia extrema de 1
(10 mm) de protuberancia en menor grado.

Evaluación vertical: Gran altura facial anterior inferior (10 mm.); rama corta. Extruido 1.
Ancho: Cara superior e inferior bien proporcionada. Buen diámetro bimolar maxilar.
Simetría: Simetría facial, buena; la línea media de los incisivos superiores e inferiores se
desplazó hacia la izquierda.
Vertical: Mandíbula larga y estrecha. Compárese con el Caso 2 en el que hay una imagen
opuesta, es decir, una mandíbula corta y ancha.

Tratamiento. -
Objetivos:
Anteroposterior. Reducir la biprotrusión.
Vertical: aumentar la altura del ramal; Reducir la altura facial anterior inferior.
Nada transversal.
Pronóstico: El pronóstico funcional es bueno; el pronóstico estético es bueno dentro del marco
racial.
Tiempo: Ligeramente tarde para esperar o producir un crecimiento especial en el cóndilo.
Terapia con Aparato. - Si no se considera el factor racial, este es un caso típico de tratamiento
por Tweed con el método: extracción de cuatro premolares, con más trabajo realizado con
gorro que con elástico clase II para evitar la apertura de baja altura facial.
Este niño es de origen negro. Sin embargo los objetivos estéticos están abiertos a discusión.
Si se van a mantener los patrones, se puede considerar lo siguiente:
1. Extracción de 1 más arco lingual inferior.
2. En el maxilar, cierre de espacios y sujeción de la prótesis maxilar con casquete occipital.
3. Mentón vertical con elevación segura de los molares para favorecer el crecimiento condilar.
4. Después del tratamiento, utilice la combinación Adams de posicionador y gorro.

Casos suplementarios. - La característica principal, además del factor racial, es la

protuberancia bidental y sus características esqueléticas asociadas: gran angle
palatomandibular (mayor que el ángulo orbito palatino) cara anterior inferior grande, alturas
faciales inferiores psoterior pequeñas; corto B a Pg; A a ANS; Protuberancia bi-incisal.
Consideremos el caso de Paticat T.S (Fig. 14), un niño blanco (irlandés) de casi la misma edad.
Todas las características de los pacientes T.S y R. B se superpusieron perfectamente. Por tanto,
surge la pregunta: “¿Cuál es el factor racial?” Probablemente sea una cuestión de frecuencia;
la biprotrusión y las características asociadas son más frecuentes en los negros que en los
caucásicos.
Todas las características del mismo patrón esquelético están presentes también en el caso del
paciente M.J (Fig.15)
En esos casos, para la decisión sobre el tratamiento, creo que debemos recurrir a los
antecedentes familiares directos. En el caso 5, el paciente R.B se parece a su padre. Sobre que
grande deberíamos cambiar su patrón (si pudiéramos) En este caso me inclinaré hacia un
enfoque conservador y no extraeré cuatro premolares.
En la tranquilidad del Paciente M. J., que tiene la cara superior del padre y la cara inferior de la
madre (ninguno de los padres tiene biprotrusión), me inclinaré, en igualdad de condiciones,
hacia la extracción.
De unos cincuenta niños con oclusión normal. II B (Fig. 16) presentan una protrusión bidental y
una retrusión de la mandíbula. Entre las facilidades con oclusión normal, esta es la que
muestra la mayor similitud con el caso 5. En el extremo opuesto está D. Ra. (Fig 17)
presentando una retrusión bidental acentuada por un fuerte botón de mentón.
 CONCLUSIONES.
DE LOS EJEMPLOS ANTERIORES, ALGUNAS CONSIDERACIONES SON EMERGENTES:
1. La individualidad de cada uno son patrones faciales particulares evaluados en tres
dimensiones.
La individualidad de cada uno es particular, la maloclusión se ha relacionado con las
estructuras faciales.
Individualidad de fundamento genético y estado actual.
2. El diagnóstico diferencial (sintomático y etiológico) debe realizarse sin tener en cuenta la
clase de maloclusión. Hay un óptimo para cada paciente.
3. El tratamiento diferencial es la consecuencia lógica del diagnóstico diferencial. Para cada
facilidad hay una intervención más económica a evaluar y aplicar.
En la investigación ortodóncica, muchas preguntas aún están sin respuesta. En el nivel actual
de nuestro conocimiento. se considera que las proposiciones anteriores proporcionan una
hipótesis de trabajo temporal.

RESUMEN

He presentado una evaluación del papel del análisis cefalométrico radiográfico en el

diagnóstico de ortodoncia y la planificación del tratamiento.
En la primera parte del artículo se describe un análisis geométrico tridimensional del complejo
dentofacial. Se definen las normas que conducen a la evaluación de la individualidad de cada
niño. Esto en esencia. lleva 10 diagnósticos diferenciales.
En la segunda parte se evalúa el gran desarrollo ortodóncico que puede ser preventivo, pasivo,
activo y retentivo. En el tratamiento activo se han considerado los anteros usados según su
dirección: anteroposterior, vertical o transversal. En esencia, esto conduce a un tratamiento
diferente.
La tercera parte del artículo es una síntesis de las dos partes anteriores al confrontar el
diagnóstico diferencial y entre las fuerzas terapéuticas a nuestra disposición, se decide un
tratamiento selectivo. Esta síntesis se ilustra con cinco informes de facilidad que se
complementan con una serie de facilidades especiales para enfatizar algún punto específico.
En conclusión, la atención se centra en la individualidad del paciente. sobre el diagnóstico
diferencial y sobre el trato diferencial
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