Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Medicina

Epidemiología clínica y medicina basada en evidencias

Actividad 9-1: Lectura crítica de artículo médico sobre

causalidad

Alumno: Chávez Becerril Cinthya Samantha

Grupo: 3138

Caso clínico
Ana, paciente de 32 años de edad, acude a consulta para control de embarazo. Entre sus
antecedentes de importancia, se refieren los siguientes: padre, madre y una hermana con
obesidad. La paciente ha cursado con sobrepeso desde los 10 años de edad, con manejo
intermitente y sin control adecuado. Como antecedentes ginecoobstétricos, se refieren los
siguientes: menarca a los 11 años, ritmo: 30 X 4. Eumenorreica. FUR: hace cuatro meses. G:I, P:0,
C:0, A:0.
Refiere que en las últimas dos semanas ha presentado cefalea y cansancio. A la EF: P: 69.5 kg., T:
1.56, Temp: 36.5, FR: 20 por min, FC: 88 por min, TA: 130/90 mmHg, de edad aparente igual a la
cronológica, íntegra, endomórfica, actitud libremente escogida, orientada en tiempo, lugar y
persona.
Cabeza, cuello y tórax: Sin alteraciones. Abdomen globoso, blando, depresible, con fondo uterino
a la mitad entre cicatriz umbilical y sínfisis púbica, foco fetal con FC 140 por minuto, no se
delimitan partes fetales. Extremidades superiores: Sin alteraciones. Extremidades inferiores: Con
edema + en tercio distal de ambas piernas.
La paciente le comenta al médico que se encuentra preocupada, ya que durante un
embarazo su hermana presentó aumento de la presión arterial y su parto fue prematuro. Le
pregunta al médico si el sobrepeso con que cursa puede contribuir a que presente
complicaciones parecidas a las de su hermana. El médico le menciona la necesidad de llevar
control estricto durante su embarazo y decide enviarla a Nutrición para manejo en conjunto.
El médico decide revisar literatura médica para actualizarse sobre los factores de riesgo para la
enfermedad hipertensiva del embarazo.

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Revisa el caso clínico de Ana. A partir de la pregunta que le realiza la paciente, el
médico decide revisar literatura médica para actualizarse sobre los factores de
riesgo asociados a la enfermedad hipertensiva del embarazo.
Para tener elementos para contestar la pregunta de la paciente, revisa el
artículo  Sobrepeso y obesidad como factores de riesgo de los estados
hipertensivos del embarazo: estudio de cohortes retrospectivo  publicado en la
revista Nutrición Hospitalaria.
Lee el artículo de manera crítica; emplear la guía de preguntas recomendada
p o r e l  Pro g ra m a d e h a b i l i d a d e s e n l e c t u ra c r í t i c a e n e s p a ñ o l
(CASPe) correspondiente al diseño de investigación utilizado por los autores.
Pregunta de la paciente: ¿El sobrepeso con que curso puede contribuir a que
presente complicaciones ó un parto prematuro?

PROGRAMA DE LECTURA CRÍTICA CASPe Leyendo críticamente la evidencia

clínica
Hay tres aspectos generales a tener en cuenta cuando se hace lectura crítica de
un estudio de Cohortes:
¿Son válidos los resultados del estudio?, ¿Cuáles son los resultados?,¿Pueden
aplicarse a tu medio?

a) ¿Son los resultados del estudio válidos?

1) ¿El estudio se centra en un tema claramente definido?

PISTA: Una pregunta se puede defi nir en términos de: La población estudiada,
los factores de riesgo estudiados,  los resultados “outcomes” considerados. ¿El
estudio intentó detectar un efecto benefi cioso o perjudicial?.
Éste estudio de cohortes se centra en un tema claramente definido, ya que
plantea claramente el sobrepeso y obesidad como factores de riesgo de los
estados hipertensivos del embarazo. Dicho estudio de cohortes retrospectivo
estudio a una población con 4.711 casos en los cuales se había registrado el
IMC al inicio de la gestación.

2) ¿La cohorte se reclutó de la manera más adecuada?

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PISTA: Se trata de buscar posibles sesgos de selección que puedan
comprometer que los hallazgos se puedan generalizar.
¿La cohorte es representativa de una población definida? ¿Hay algo “especial”
en la cohorte?, ¿Se incluyó a todos los que deberían haberse incluido en la
cohorte?, ¿La exposición se midió de forma precisa con el fin de minimizar
posibles sesgos?
Se incluyeron todas las gestantes cuyo embarazo y parto fue atendido en la
Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Universitario de Puerto Real. El periodo de estudio comprende de enero de
2002 a diciembre de 2011.
El estudio de cohortes retrospectivo estudio a una población con 4.711 casos
en los cuales se había registrado el IMC al inicio de la gestación.
Los criterios de exclusión fueron: a) casos de feto muerto intraútero, b) gestantes
cuyo embarazo fue atendido en nuestro hospital, pero cuyo parto tuvo lugar en
otro centro; y c) gestantes con un IMC al inicio de la gestación inferior a 18,5 kg/
m2.
Grupos de estudio: a) sobrepeso; b) obesidad al inicio de la gestación
(desglosada por tipo de obesidad). Grupo control: IMC normal al inicio de la
gestación. Se calculó el riesgo de presentar estados hipertensivos del embarazo
(EHE) en general, hipertensión arterial (HTA) gestacional, preeclampsia, HTA
crónica y preeclampsia sobreañadida a HTA crónica.
Por lo tanto podemos concluir que en el estudio los cohortes son
representativos de una población definida y se incluyeron a todos los que
deberían haberse incluido en la cohorte, además de que la exposición se midió
de forma precisa con el fin de minimizar posibles sesgos.

3) ¿El resultado se midió de forma precisa con el fin de minimizar

posibles sesgos?

PISTA: Se trata de buscar sesgos de medida o de clasifi cación: ¿Los autores

utilizaron variables objetivas o subjetivas?, ¿Las medidas refl ejan de forma
adecuada aquello que se supone que tiene que medir?, ¿Se ha establecido un
sistema fi able para detectar todos los casos (por ejemplo, para medir los casos
de enfermedad)?, ¿Se clasifi caron a todos los sujetos en el grupo exposición
utilizando el mismo tratamiento?, ¿Los métodos de medida fueron similares en
los diferentes grupos?, ¿Eran los sujetos y/o el evaluador de los resultados
ciegos a la exposición (si esto no fue así, importa)?

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Las gestantes fueron clasificadas según su IMC al inicio de la gestación,
siguiendo las directrices propuestas por la OMS (18). De este modo,
consideramos gestantes con sobrepeso a aquellas cuyo IMC se encontraba
comprendido entre 25 y 29,9 kg/m2 y obesas, a aquellas cuyo IMC era igual o
superior a 30 kg/m2.
Se tomó como cohorte considerada como “no expuesta al factor de riesgo” la
integrada por el grupo de gestantes con un IMC normal al inicio de la gestación.
La cohorte considerada como “expuesta al factor de riesgo” fue compuesta por
el grupo de gestantes con un IMC al inicio de la gestación clasi cado como
sobrepeso u obesidad (grado 1, 2 y 3). Po lo tanto, las medidas reflejan de forma
adecuada aquello que se supone que tiene que medir, y se clasificaron a todos
los sujetos en el grupo exposición utilizando el mismo tratamiento, ademas de
que los métodos de medida fueron similares en los diferentes grupos.
Los casos diagnosticados de EHE fueron ordenados según la clasi cación
propuesta por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2), que
incluye hipertensión arterial gestacional, preeclampsia/eclampsia, hipertensión
arterial crónica y pree- clampsia sobreañadida a hipertensión arterial crónica. Por
lo tanto, los autores utilizaron variables objetivas.
Los datos fueron obtenidos retrospectivamente de los informes de alta
hospitalaria tras el parto.
El riesgo de presentar un estado hipertensivo del embarazo se estimó, en un
primer paso, calculando la OR no ajustada (sin tomar en consideración variables
de control). En un segundo paso, reali- zamos dos análisis de regresión logística
multivariante por pasos, a fin de cuantificar el riesgo de EHE exclusivamente
atribuible por una parte al sobrepeso y por otra parte a la obesidad. En ambos
análisis, la variable dependiente fue la aparición o no de un EHE durante la
gestación. En un primer análisis solo se incluyeron las gestantes con IMC normal
y las gestantes con sobrepeso.
En el segundo análisis solo se incluyeron las gestantes con IMC normal y las
gestantes obesas. En el primer análisis de regresión incluimos como covariable
principal la presencia o ausencia de sobrepeso. En el segundo análisis de
regresión se incluyó como covariable principal la presencia o ausencia de
obesidad. En ambos modelos explicativos incluimos como variables de control
la edad materna y la nuliparidad. Por lo tanto, se ha establecido un sistema fiable
para detectar todos los casos.
Todos los cálculos fueron realizados usando el software estadístico IBM SPSS v.
19.0 para Microsoft Windows.

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 4) ¿Han tenido en cuenta los autores el potencial efecto de los factores
de confusión en el diseño y/o análisis del estudio?

PISTA: Haz una lista de los factores que consideras importantes. Busca
restricciones en el diseño y en las técnicas utilizadas como, por ejemplo, los
análisis de modelización, estratifi cación, regresión o de sensibilidad utilizados
para corregir, controlar o justifi car los factores de confusión.
Lista:
Se incluyeron todas las gestantes cuyo embarazo y parto fue atendido en
la Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Universitario de Puerto Real.
El periodo de estudio comprende de enero de 2002 a diciembre de
2011.
Los criterios de exclusión fueron: a) casos de feto muerto intraútero, b)
gestantes cuyo embarazo fue atendido en nuestro hospital, pero cuyo
parto tuvo lugar en otro centro; y c) gestantes con un IMC al inicio de la
gestación inferior a 18,5 kg/m2.
El peso y la talla al comienzo de la gestación fueron consignados en el
“Documento de Salud de la Embarazada”, soporte del cual fueron
obtenidos a posteriori (en el momento del parto) para su inclusión en la
base de datos de la Unidad de Gestión Clínica.
La báscula utilizada en los centros de Atención Primaria fue una báscula
romana profesional de la marca SECA con tallímetro incorporado.
La edad gestacional media de la primera pesada fue seis semanas de
gestación.
La tensión arterial fue determinada en todas las revisiones tanto en
Atención Primaria de Salud como en Atención Especializada, tal y como
marca el Proceso Asistencial Integrado de Atención al Embarazo, Parto y
Puerperio de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Las gestantes fueron clasificadas según su IMC al inicio de la gestación,
siguiendo las directrices propuestas por la OMS. De este modo,
consideramos gestantes con sobrepeso a aquellas cuyo IMC se
encontraba comprendido entre 25 y 29,9 kg/m2 y obesas, a aquellas cuyo
IMC era igual o superior a 30 kg/m2.

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 Tomamos como cohorte considerada como “no expuesta al factor de
riesgo” la integrada por el grupo de gestantes con un IMC normal al inicio
de la gestación.
La cohorte considerada como “expuesta al factor de riesgo” fue
compuesta por el grupo de gestantes con un IMC al inicio de la gestación
clasi cado como sobrepeso u obesidad (grado 1, 2 y 3).
El riesgo de presentar un estado hipertensivo del embarazo se estimó, en
un primer paso, calculando la OR no ajustada (sin tomar en consideración
variables de control).
En un segundo paso, realizaron dos análisis de regresión logística
multivariante por pasos a fin de cuantificar el riesgo de EHE
exclusivamente atribuible por una parte al sobrepeso y por otra parte a la
obesidad. En ambos análisis, la variable dependiente fue la aparición o no
de un EHE durante la gestación. En un primer análisis solo se incluyeron
las gestantes con IMC normal y las gestantes con sobrepeso. En el
segundo análisis solo se incluyeron las gestantes con IMC normal y las
gestantes obesas. En el primer análisis de regresión incluimos como
covariable principal la presencia o ausencia de sobrepeso. En el segundo
análisis de regresión se incluyó como covariable principal la presencia o
ausencia de obesidad. En ambos modelos explicativos incluimos como
variables de control la edad materna y la nuliparidad.

5) ¿El seguimiento de los sujetos fue lo suficientemente largo y

completo?
PISTA: Los efectos buenos o malos deberían aparecer por ellos mismos. Los
sujetos perdidos durante el seguimiento pueden haber tenido resultados
distintos a los disponibles para la evaluación. En una cohorte abierta o dinámica,
¿hubo algo especial que infl uyó en el resultado o en la exposición de los sujetos
que entraron en la cohorte?
b) ¿Cuáles son los resultados?
Ya que es un estudio retrospectivo, los datos fueron obtenidos de los informes
de alta hospitalaria tras el parto

6) ¿Cuáles son los resultados de este estudio?

PISTA: ¿Cuáles son los resultados netos?,   ¿Los autores han dado la tasa o la
proporción entre los expuestos/no expuestos?, ¿Cómo de fuerte es la relación
de asociación entre la exposición y el resultado (RR)?

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De los 18.243 partos valorados inicialmente, solo se incluyeron en el estudio
4.711 en los que se había registrado el IMC al inicio de la gestación. De estos
últimos, el 45,6% eran primigestas. En el 33,6% el parto atendido fue el del
segundo embarazo; en el 13,2% el parto ocurría en el tercer embarazo; en el
4,9% el parto ocurrió en el cuarto embarazo; en el 1,8%, en el quinto embarazo;
y en el 0,9%, en el sexto embarazo o superior.
El IMC al inicio de la gestación se encontraba registrado en 4.711 casos (25,8%
de la muestra).
Cabe destacar que el 38,5% de nuestras gestantes presentaron algún tipo de
sobrepeso u obesidad al inicio de la gestación.
Obtuvieron una tasa global de EHE del 3,9%, siendo el diagnóstico más
frecuente el de hipertensión arterial gestacional (2,1%).
El sobrepeso se asoció a un incremento del riesgo de padecer algún EHE en
general (OR: 2,04, IC 95%: 1,43-2,91). Asimismo, el sobrepeso incrementó de
manera significativa el riesgo de padecer HTA gestacional (OR: 1,68, IC 95%:
1,03-2,72) e HTA crónica (OR: 3,70, IC 95%: 1,67-8,18).
De igual forma, la obesidad se asoció a un incremento del riesgo de padecer
algún EHE en general (OR: 3,54, IC 95%: 2,65- 4,73) y a un incremento
significativo del riesgo de padecer HTA gestacional (OR: 2,94, IC 95%: 2-4,33),
HTA crónica (OR 8,31, IC 95%: 4,23-16,42) y preeclampsia (OR: 2,08, IC 95%:
1,12-3,87).
También analizaron el riesgo de padecer algún tipo de EHE en función del
grado de obesidad. Como se puede apreciar en la tabla V, en términos globales,
a medida que aumenta el grado de obesidad aumenta el riesgo de padecer
algún EHE. En la obesidad grado 1 encontramos una OR de 6,04 (IC 95%:
4,11-8,88); en la obesidad grado 2, de 6,58 (IC 95%: 3,91-11,08); y en la
obesidad grado 3, de 19,46 (IC 95%: 11,08-34,20).

7) ¿Cuál es la precisión de los resultados?

La obesidad grado 1 y grado 2 se asociaron a un incremento similar del riesgo
de presentar HTA crónica con una OR de 15,09 (IC 95%: 6,9-32,96) y de 14,92
(IC 95%: 5,59-39,84), respectivamente. Sin embargo, la obesidad grado 3 se
asoció a un notable incremento del riesgo de presentar HTA crónica (OR: 60,15,
IC 95%: 23,86-151,66).
c) ¿Son los resultados aplicables a tu medio?
8) ¿Te parecen creíbles los resultados?

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PISTA: Un efecto grande es difícil de ignorar; ¿Puede deberse al azar, sesgo o
confusión?, ¿El diseño y los métodos de este estudio son lo suficientemente
defectuosos para hacer que los resultados sean poco creíbles? Considera los
criterios de Bradford Hill (por ejemplo, secuencia temporal, gradiente dosis-
respuesta, fortaleza de asociación, verosimilitud biológica).
Este artículo demuestra una asociación entre el sobrepeso y la obesidad
materna al inicio de la gestación con un incremento del riesgo de padecer algún
EHE. Las gestantes que inician su embarazo con sobrepeso presentan dos veces
más riesgo de desarrollar hipertensión arterial durante la gestación que aquellas
que inician el embarazo con un IMC normal. Asimismo, las ges- tantes con
obesidad al inicio de la gestación presentan un riesgo de desarrollar HTA 7,5
veces superior a las que poseían un IMC normal al inicio de su embarazo. El
riesgo es mayor en las obesas que en las gestantes con sobrepeso. Dentro de
los distintos EHE, el riesgo fue especialmente elevado en el grupo de HTA
crónica. Las gestantes con sobrepeso mostraron casi cuatro veces más riesgo de
presentar HTA crónica durante la gestación y en el grupo de obesas el riesgo de
presentar HTA crónica fue notablemente mayor (OR ajustada: 17,96, IC 95%:
8,78-36,76).
Nuestro estudio también pone de mani esto un incremento del riesgo de
padecer HTA gestacional, tanto en gestantes con sobrepeso como en obesas.

En resumen, Los métodos y el diseño están descritos claramente, la secuencia

temporal es adecuada para observar los efectos ya que se observaron durante
todo el embarazo, se observó la asociación de los grados de sobrepeso y
obesidad con el desarrollo de hipertensión arterial gestacional, crónica y
preeclampsia. Para todas las asociaciones se realizo OR con un intervalo de
confianza de 95% siendo estos mayores a 1, por lo que existió asociación para el
desarrollo de EHE.

9) ¿Los resultados de este estudio coinciden con otra evidencia

disponible?
Estos hallazgos son similares a los hallados en la bibliografía revisada. Ros y cols.
(19) encontraron una asociación entre la obesidad materna (de nida como un
IMC > 29 kg/m2) y un incremento del riesgo de desarrollar HTA gestacional (OR:
4,85, IC 95%: 1,97-11,92).
Poon y cols. (14) también encuentran un incremento del riesgo de hipertensión
gestacional y preeclampsia asociado a la elevación del IMC al inicio de la
gestación. En dicho trabajo, el IMC se incluye en el análisis de regresión como

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una variable cuantitativa y concluyen que por cada unidad que aumenta el IMC
materno, el riesgo de desarrollar preeclampsia tardía se eleva 0,096 veces y el
riesgo de desarrollar hipertensión arterial gestacional se eleva 0,098 veces.
En la misma línea se encuentran los resultados publicados por Shiozaki y cols.
(15), quienes incluyendo más de 29.000 gestan- tes encontraron diferencias
estadísticamente signi cativas en el IMC medio al inicio de la gestación
comparando gestantes que desarrollan preeclampsia (IMC medio 26,4 ± 4,3) o
HTA gesta- cional (IMC medio 27,2 ± 4,8) con gestantes que no desarrollaron
ningún EHE (IMC medio 24,9 ± 3,4).
Li y cols. (16) también encuentran un incremento del riesgo de padecer
hipertensión gestacional y preeclampsia en gestan- tes con sobrepeso u
obesidad, describiendo que el sobrepeso se asocia a una elevación del riesgo
de padecer hipertensión gestacional (OR 1,85, IC 95%: 1,31-2,61) y
preeclampsia (OR 1,98, IC 95%: 1,12- 3,48). Asimismo, establecen una asocia-
ción entre la presencia de obesidad al inicio de la gestación y un incremento del
riesgo de desarrollar tanto HTA gestacional (OR 5,88, IC 95%: 3,41- 10,15) como
preeclampsia (OR 3,41, IC 95%: 1,37- 8,51).
De especial interés nos parece el metaanálisis publicado en 2013 por Wang y
cols. (20), que incluye 29 artículos. En lo refe- rente al sobrepeso, estos autores
encuentran un incremento del riesgo de desarrollar preeclampsia con una OR
no ajustada de 1,58 (IC 95%: 1,44-1,72) y una OR ajustada de 1,70 (IC 95%:
1,60-1,81). El mismo metaanálisis encuentra un incremento del riesgo de
preeclampsia asociado a la obesidad materna con una OR no ajustada de 2,68
(IC 95%: 2,39-3,01) y una OR ajustada de 2,93 (IC 95%: 1,64-8,27).

10) ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?

Sí. Se debe de considerar la región y los niveles económicos por la diversidad de las
regiones, sin embargo, las clasificaciones de IMC están dadas por la OMS, que
también se aplica en México.

11) ¿Va a cambiar esto tu decisión clínica?

No, las recomendaciones sobre acudir nutrición y llevar un control durante su
embarazo siguen.

Bibliogra8a

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• Fernández, J., Mesa, C., Sánchez, A., Soto, E., González, M., Serrano, E., et ál. (2018).
Sobrepeso y obesidad como factores de riesgo de los estados hipertensivos del embarazo:
Estudio de cohortes retrospecRvo. Nutrición Hospitalaria 35(4), 874-880.
• Programa de Habilidades en Lectura CríRca en Español. (2016). Guía para un estudio de
cohortes [Versión electrónica]. Consultado el 30 de octubre de 2020 denh]p://
www.redcaspe.org/herramientas/instrumentos
• Velasco, M. (2019). Causalidad. Ciudad de México: Facultad de Medicina-UNAM.

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