SOLICITUD

Envíe la solicitud por correo a: Florida KidCare, P.O. Box 980, Tallahassee, FL 32302-0980
Si usted tiene preguntas o necesita ayuda con la solicitud,
llame al 1-888-540-5437. Esta es una llamada gratis. www.floridakidcare.org

SECCIÓN 1. Información del padre/madre (o tutor). En letras de molde, por favor. “Padre/Madre Uno” es una persona con quien reside el niño.

¿En cual idioma prefiere Ud. recibir su

correspondencia? (marque una) Inglés Español Criollo haitiano

PADRE/MADRE UNO: Nombre:

Primer Nombre I. Apellido Sexo
/ /
Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)

Número de Seguro Social (SSN) (opcional): E-mail: ___________________________________________

Dirección:
Número Calle Número de Apto.

Ciudad Estado Código Postal Condado

Domicilio Postal:
(si es diferente Número Calle Número de Apto.
a la dirección)

Ciudad Estado Código Postal Condado

Teléfono de la Casa: Otro Teléfono:

Teléfono del Trabajo: Nombre del Empleador(es): _________________________________________

¿Ofrece el empleador seguro médico para sus niños? Si la respuesta es sí, ¿cuánto costaría cada mes agregar a sus niños? $_______________
Sí No
(Indique el monto en dólares)

PADRE/MADRE DOS:

(si reside en la casa)

Nombre:
Primer Nombre I. Apellido Sexo
/ /
Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)

Número de Seguro Social (SSN) (opcional):

Teléfono del Trabajo: Nombre del Empleador(es): _________________________________________

¿Ofrece el empleador seguro médico para sus niños? Si la respuesta es sí, ¿cuánto costaría cada mes agregar a sus niños? $_______________
Sí No
(Indique el monto en dólares)

SECCIÓN 2. Información sobre el niño. (cada niño QUE RESIDE CON USTED.) Responda a las preguntas sombreadas para
cada niño que reside con usted. Responda a todas las preguntas para cada niño que necesite seguro médico de Florida KidCare. Si hay más de tres niños, adjunte la información en
otra hoja de papel. No envíe otra solicitud.

NIÑO UNO: Nombre:

Primer Nombre I. Apellido
/ /
Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)

Relación con el Padre/Madre Uno: Niño Hijastro Otro Relación con el Padre/Madre Dos: Niño Hijastro Otro
¿Está solicitando el seguro Florida Kidcare
para este niño?
(Si es no, vaya al siguiente niño.)
Sí No
(vea las instrucciones)
Si es sí, SSN del niño:
(vea las instrucciones)
Si, ninguna, la fecha
en que solicitó el SSN: /
(vea las instrucciones)
/ (Mes/Día/Año)
¿Es ciudadano
de EE.UU.? Sí No
(vea las instrucciones)
Si es no, fecha de entrada a EE.UU: /
(Mes/Día/Año)
/ El Número de INS del niño es: _______________________________Raza:
(opcional, vea las instrucciones)

NIÑO DOS: Nombre:

Primer Nombre I. Apellido
/ /
Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)

Relación con el Padre/Madre Uno: Niño Hijastro Otro Relación con el Padre/Madre Dos: Niño Hijastro Otro
¿Está solicitando el seguro Florida Kidcare
para este niño?
(Si es no, vaya al siguiente niño.)
Sí No
(vea las instrucciones)
Si es sí, SSN del niño:
(vea las instrucciones)
Si, ninguna, la fecha
en que solicitó el SSN: /
(vea las instrucciones)
/ (Mes/Día/Año)
¿Es ciudadano
de EE.UU.? Sí No
(vea las instrucciones)
Si es no, fecha de entrada a EE.UU: /
(Mes/Día/Año)
/ El Número de INS del niño es: _______________________________Raza:
(opcional, vea las instrucciones)

NIÑO TRES: Nombre:

Primer Nombre I. Apellido
/ /
Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)

Relación con el Padre/Madre Uno: Niño Hijastro Otro Relación con el Padre/Madre Dos: Niño Hijastro Otro
¿Está solicitando el seguro Florida Kidcare
para este niño?
(Si es no, vaya al siguiente niño.)
Sí No
(vea las instrucciones)
Si es sí, SSN del niño:
(vea las instrucciones)
Si, ninguna, la fecha
en que solicitó el SSN: /
(vea las instrucciones)
/ (Mes/Día/Año)
¿Es ciudadano
de EE.UU.? Sí No
(vea las instrucciones)
Si es no, fecha de entrada a EE.UU: /
(Mes/Día/Año)
/ El Número de INS del niño es: _______________________________Raza:
(opcional, vea las instrucciones)

Responda “Sí” o “No” a todas estas preguntas para cada niño para el que está solicitando seguro de
NIÑO UNO NIÑO DOS NIÑO TRES
Florida KidCare. Si hay mas de tres niños, adjunte la información en otra hoja de papel.
(Vea las instrucciones para más información.) Sí No Sí No Sí No
1. ¿Tiene este niño seguro médico ahora? Si la respuesta es sí, escriba el nombre de la compañía de seguros aquí:

2. ¿Podría este niño obtener seguro médico del empleador del Padre/Madre Uno o el Padre/Madre Dos?

3. ¿Ha cancelado usted voluntariamente el seguro médico del Padre/Madre Uno o el Padres/Madre Dos para este niño en
los últimos 6 meses?
PARA AYUDARLE OBTENER ACCESO A CUIDADOS ESPECIALIZADOS, por favor responda a las preguntas
NIÑO UNO NIÑO DOS NIÑO TRES
siguientes si su niño tiene una condición médica, de conducta o de otra naturaleza que ha persistido o se
espera que persista por lo menos 12 meses. Para todos los otros niños, vaya a la Sección 3, en la página
siguiente. Sí No Sí No Sí No
1. ¿Este niño se encuentra limitado o impedido de algún modo en sus habilidades para llevar a cabo las actividades que la
mayoría de los niños de su misma edad pueden realizar?

2. ¿Este niño necesita obtener terapia especial, tal como terapia física, ocupacional o del habla, o tratamiento o
asesoramiento para un problema emocional, del desarrollo o de conducta?
3. ¿Este niño necesita o utiliza mas cuidados de salud, de salud mental o servicios educacionales que lo normal para niños de su edad?

CF-ES 1055S, May 2005

 SECCIÓN 3. Información sobre el hogar.

1. Número de adultos que residen en su casa: cc Número de niños: Total:

2. Si alguna persona en su hogar paga el sustento de menores ordenada por la corte,

escriba el monto mensual: $_______________________________________

Nombre de la persona que lo paga: __________________________________________ { (Sus respuestas pueden determinar deducciones y pueden
calificar a su niño para cobertura a un menor costo.)

3. Si está solicitando para un niño que aun no ha nacido, ¿Cuál es la fecha

aproximada del parto? / / (Mes/Día/Año)

4. ¿Tienen sus niños algunas cuentas médicas sin pagar, por servicios
recibidos durante los últimos tres meses?
Sí No

SECCIÓN 4. Información sobre ingresos mensuales. Siga las instrucciones en cada columna. Escriba el monto de los ingresos antes
de los impuestos y otras deducciones. Use una hoja adicional si es necesario. (Vea las instrucciones para más información.)

SECCIÓN 4a. Ingresos mensuales ganados. Si nadie en su familia tiene ingresos ganados, escriba “Ninguno” en la primera columna.
¿Es esta ¿Con qué frecuencia recibe
persona un esta persona el pago del empleador? Ingresos mensuales ¿Incluyó
Nombre del miembro del la familia estudiante de Ingresos Mensuales ¿Mensualmente? ¿Dos veces al mes? del empleo por prueba de
(Primer Nombre y Apellido) tiempo completo? del Trabajo ¿Cada dos semanas? ¿Cada semana? cuenta propia los ingresos?

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

SECCIÓN 4b. Ingresos mensuales no ganados. Si nadie en su familia tiene ingresos no ganados, escriba “Ninguno” en la primera columna.
Ingresos mensuales de ¿Incluyó prueba de
Beneficios Beneficios cualquier otra fuente, tal como todos los ingresos
Nombre del miembro del la familia mensuales del mensuales Ingresos mensuales compensación por accidente para las últimas
(Primer Nombre y Apellido) Seguro Social de SSI por desempleo en trabajo o inversiones cuatro semanas?

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

SECCIÓN 4c. Sustento de menores recibido. Si recibe pagos de sustento de menores, escriba el nombre y el monto de sustento de menores de cado niño que
usted recibe cada mes. Si nadie en su familia recibe sustento de menores, escriba “Ninguno” en la primera columna.
Nombre del niño Monto mensual de sustento de menores recibido ¿Incluyó prueba del sustento de menores
(Primer Nombre y Apellido) (si es distincto a la orden judicial, explique abajo) recibido en las últimas cuatro semanas?

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Recordatorio de la Sección 4 (a, b, c). Antes de pasar a la próxima sección, asegúrese de haber incluido copias de las
pruebas de todos sus ingresos. Si sus ingresos son actualmente diferentes a los ingresos que aparacen en los documentos que está
enviando, use este espacio para explicar la diferencia.

SECCIÓN 5. Pagos por guardería/cuidado después de clases. Indique los pagos hechos a una guardería por un niño o un adulto
incapacitado para que alguien en su casa pueda trabajar. No tiene que enviar prueba de los pagos hechos a la guardería. Si no se hicieron pagos por guardería,
escriba “Ninguno” en la primera columna.
Nombre de la Persona Bajo Cuidado Monto mensual pagado a la guardería La Persona que Paga Para el Cuidado es
(Primer Nombre y Apellido) para cada persona en la guardería

Padre/Madre Uno Padre/Madre Dos Otro

Padre/Madre Uno Padre/Madre Dos Otro

Padre/Madre Uno Padre/Madre Dos Otro

SECCIÓN 6. Certificación y autorización.

< Por la presente certifico que, conforme a mi mejor saber y entender, la información que estoy < Entiendo que la información que proporcione será verificada, lo que podrá incluir investigación
proporcionado en esta solicitud es verdadera y correcta. Entiendo que si doy información que no por computadora y que se me podrá pedir otra información.
< Autorizo la liberación de información personal, financiera y médica, para determinar la
sea verdadera o si retengo información y mis niños obtienen beneficios médicos para los cuales no
califican, puedo ser castigado legalmente por fraude.
elegibilidad y para investigación.
< Entiendo que se dará trato confidencial a la información que proporcione, en cumplimiento de la
< He leído y entiendo mis derechos y responsabilidades según se aplican al programa Medicaid.
ley Federal y de la ley de la Florida.
< Entiendo que el programa Florida KidCare no discrimina debido a la raza, color, sexo, edad,
< Entiendo que la información que he proporcionado en esta solicitud no será compartida con el
discapacidad, religión, nacionalidad o creencia política.
Servicio de Inmigración y Naturalización (INS, por su sigla en inglés).

Firma Requerida _______________________________________________________________________ FECHA: ___________________

 INSTRUCCIONES
Envíe la solicitud por correo a: Florida KidCare, P.O. Box 980, Tallahassee, FL 32302-0980
Si usted tiene preguntas o necesita ayuda con la solicitud,
llame al 1-888-540-5437. Esta es una llamada gratis. www.floridakidcare.org

A través de Florida KidCare, el estado de la Florida ofrece seguro médico para niños desde el nacimiento hasta los
18 años de edad, aun cuando uno o ambos padres trabajen. Este seguro incluye cuatros partes o programas
distintos. Cuando usted solicita el seguro, Florida KidCare verificará para cuál programa su niño califica basado en
la edad y los ingresos de la familia:
nMediKids: para niños no asegurados de 1 a 4 años de edad.
nHealthy Kids: para niños no asegurados de 5 a 18 años de edad.
nChildren’s Medical Services Network: para niños no asegurados desde el nacimiento hasta los 18 años de

nMedicaid: para niños desde el nacimiento hasta los 18 años de edad. Un niño que tiene otro seguro médico aún
edad que tienen necesidades médicas especiales o condiciones médicas continuas.

puede calificar para Medicaid.

¿Qué servicios están cubiertos?

Éstos son algunos de los servicios que Florida KidCare cubre:
nvisitas al médico ncirugía nvista y audición nexámenes y vacunas nmedicinas con receta nservicios dentales
nhospital nemergencias nsalud mental

¿Quién proporcionará la atención médica de mi niño?

Todos los programas de Florida KidCare utilizan médicos, dentistas, hospitales, terapeutas o planes médicos
seleccionados para prestar los servicios. En algunas áreas de la Florida, usted podrá elegir entre más de un plan
médico.

¿Cómo aplico? Instrucciones

Use tinta azul o negra y llene este formulario de solicitud. Envíela por correo lo más pronto possible. Algunos
programas de Florida KidCare pueden tener espacio limitado y las solicitudes se aceptan en el orden en que se
reciben. Cuando MediKids, Healthy Kids y Children’s Medical Services Network no tienen espacio para más niños, la
inscripción para estos programas cerrará. Medicaid acepta a los niños que califican todo el tiempo.
Siga las instrucciones que se dan en el formulario de solicitud y escriba sus respuestas en letra de imprenta. A
continuación se provee más información para ayudarle a llenar la solicitud.

SECCIÓN 1. Información del padre/madre (o tutor).

Número de Seguro Social del padre/madre (SSN). El número de Seguro Social del padre o la madre en la solicitud es
opcional. Si se proporciona, Florida KidCare usa el SSN para cotejos de computadora con otras agencias y
contratistas y puede ayudar a acelerar el procesamiento de la solicitud de su niño. No compartiremos su información
con el Servicio de Inmigración y Naturalización (INS).
Información acerca del empleador. Escriba el número de teléfono del trabajo y el nombre de su empleador en la
solicitud. Si tiene más de un trabajo, liste cada nombre de los empleadores. Si trabaja por cuenta propia, escriba,
“trabajo por cuenta propia”. Si no está empleado, escriba “desempleado”.
Seguro médico del empleador. Para el Padre/Madre Uno y para el Padre/Madre Dos, díganos si su empleador ofrece
cobertura de seguro médico para su niño, aun cuando el niño no esté cubierto ahora por el seguro médico de su
empleador. También necesitamos saber cuánto le costaría a usted cada mes agregar a su niño o niños al seguro
médico de su empleador.

SECCIÓN 2. Información sobre el niño.

Esta información ayuda a Florida KidCare a determinar si sus niños pueden calificar para una cobertura a un menor
costo o sin costo alguno.
nResponda a las preguntas sombreadas de la Sección 2 para cada niño que reside con usted. Para un niño por nacer,
escriba “por nacer” en la casilla del Nombre y responda a la Relación con el Padre/Madre Uno, la Relación con el
Padre/Madre Dos y si está solicitando seguro de Florida KidCare. Deje en blanco el resto de las preguntas para el
niño sin nacer. Después de que su niño nazca, llame a Florida KidCare para proporcionar el resto de la información
de la solicitud.
nResponda a todas las preguntas de la Sección 2 sólo para cada niño que necesite seguro médico de Florida
KidCare.
Número de Seguro Social (SSN) del niño. Si tiene un SSN para su niño, escríbalo en la solicitud. Los SSN se utilizan
para hacer cotejos de computadora con otras agencias.
Si su niño no tiene un SSN, escriba en la solicitud la fecha en que solicitó o intentó solicitar un SSN. Para solicitar un
SSN para su niño, llame a la Administración de Seguro Social al 1-800-772-1213. Si tiene acceso a la Internet, vaya a
www.ssa.gov para obtener ayuda para solicitar un SSN.
Ciudadanía del niño. Marque “sí” si su niño es ciudadano de EE.UU.
Información importante para inmigrantes. Los niños que no son ciudadanos pueden calificar para Florida KidCare.
Si su niño no es ciudadano de EE.UU., escriba la fecha de entrada de su niño a los EE.UU. y el número de INS de su
niño. Haga una copia del frente y el dorso de cualquiera de los siguientes documentos que tenga para cada niño
para el cual está solicitando seguro de Florida KidCare y adjunte las copias a la solicitud:
nFormulario I-551/I-515 (Tarjeta Verde, Tarjeta de Residente Permanente o de Extranjero Residente)
nFormulario I-94 (Registro de Entrada/Salida)
nFormulario I-571 (Autorización para Viajar)
nPasaporte estampado por el INS que muestre la condición de inmigración o visa de inmigrante, incluyendo el
nombre y la foto del titular.
nAviso de recibo por parte del INS del Formulario I-589 (Solicitud de Asilo)
nOtra documentación de la condición, tal como una carta del INS o de un juez, o un Laissez-Passer
Información importante acerca de cargo público. Lo que usted nos diga acerca del estado de ciudadanía de su niño
es confidencial. Florida KidCare no compartirá nada de lo que usted nos diga con el Servicio de Inmigración y
Naturalización (INS). No se necesita información acerca del estado de inmigración de un padre para solicitar seguro
de Florida KidCare. La inscripción del niño en Florida KidCare no perjudica la solicitud de ciudadanía ni el estado de
residente permanente legal de ninguna persona.
Origen étnico/raza del niño. Esta información es opcional y no se utiliza para determinar la elegibilidad. Si se
provee, se utilizará para fines de investigación y para asegurar que todas las personas sean tratadas de una manera
justa.
Elija A o B y escriba en la primera casilla de la sección de “Raza” de la solicitud:
A = Hispano o latino B = No hispano o latino
Elija hasta dos números y escríbalos en la segunda y tercera casillas de la solicitud:
1 = Indio americano o nativo de Alaska 4 = Nativo de Hawai o de otras islas del Pacífico
2 = Asiático 5 = Blanco
3 = Negro o afroamericano
Acceso de su niño al seguro médico de su empleador. Para cada niño que esté solicitando seguro de Florida
KidCare, díganos si el niño podría estar cubierto bajo un plan de seguro médico ofrecido por el empleador del
Padre Uno o el Padre Dos, aunque el niño no esté cubierto ahora por el seguro médico del empleador.
Si su niño tiene una condición médica preexistente que le impida obtener seguro médico del empleador del Padre
Uno o el Padre Dos, responda “no” a pregunta número 2. Un niño con una condición médica preexistente aún
puede calificar para Florida KidCare.
Cancelación voluntaria del seguro médico del empleador. Si usted ha elegido cancelar el seguro médico de su
empleador para su niño en los últimos 6 meses, responda “sí” a pregunta número 3. Un niño cuyo seguro médico a
través del empleo del padre o madre fue cancelado voluntariamente dentro de los 6 meses de la fecha de
aplicación, no califica para cobertura de MediKids, Healthy Kids o Children’s Medical Services Network.

SECCIÓN 3. Información sobre el hogar.

Siga las instrucciones en la solicitud.

SECCIÓN 4. Información sobre ingresos mensuales.

SECCIÓN 4a. Ingresos mensuales ganados. Usted debe adjuntar prueba de los ingresos provenientes del trabajo. Si
usted o alguien en su familia tiene ingresos del trabajo, envíe a Florida KidCare copias legibles de los documentos
siguientes:
1. La declaración de impuestos sobre la renta federal más reciente, O
2. Talones de pago o declaraciones de sueldo—Una copia de los talones de pago o las declaraciones de sueldo para
las últimas cuatro semanas o una carta de su empleador que diga cuánto dinero ganó. Si trabaja por cuenta propia,
adjunte a la solicitud una copia del libro mayor, registros, recibos o una declaración de impuestos de su negocio; O
3. Los formularios W-2 más recientes (Declaración de Sueldo e Impuestos).
Si nadie en su familia recibe ingresos provenientes del trabajo, escriba “Ninguno” en la primera columna y pase a la
Sección 4b.
SECCIÓN 4b. Ingresos mensuales no ganados. Usted debe adjuntar prueba de todos los ingresos no ganados. Si
usted o alguien en su familia recibe ingresos no ganados, haga una copia de la carta de adjudicación o del talón del
cheque y adjúntela a la solicitud de Florida KidCare. Ejemplos de ingresos no ganados son beneficios de seguro
social, beneficios por incapacidad, beneficios por desempleo, pensiones, compensación de empleados por accidentes
en el trabajo y beneficios de veteranos.
Si nadie en su familia recibe ingresos no ganados, escriba “Ninguno” en la primera columna y pase a la Sección 4c.
SECCIÓN 4c. Sustento de menores recibido. Si recibe pagos de sustento de menores, debe adjuntar una prueba.
Ejemplos de documentos de sustento de menores son una copia de la orden judicial, una copia del cheque para las
últimas cuatro semanas por cada niño o una declaración escrita del padre que paga el sustento de menores.
Recordatorio de la SECCIÓN 4. Si sus ingresos son ahora diferentes a los ingresos que aparecen en las copias de los
documentos que está enviando, escriba los motivos por los cuales es diferente al final de la Sección 4 de la solicitud.

SECCIÓN 5 y SECCIÓN 6.
Siga las instrucciones en la solicitud.

nNo se cobra ningún cargo por Medicaid para niños (KidCare Medicaid).
¿Cuánto tengo que pagar cada mes por la cobertura?

nPor los otros programas de Florida KidCare, las primas mensuales dependen de los ingresos y el tamaño de su
familia. La mayoría de las familias pagan $15 ó $20 mensuales. Si Ud. tiene que pagar más, se lo notificaremos. Si
Ud. decide enviar un cheque or giro postal (“money order”) junto con la solicitud para la prima mensual, hágalo
pagable a Florida KidCare. Por favor, no envíe dinero en efectivo. Si se le aprueba para Medicaid o si se le niega la
cobertura, le devolverán la prima.
nEs posible que tenga que pagar un pequeño cargo o copago por algunos servicios.
nUn niño que es miembro de una tribu de indios americanos o nativos de Alaska reconocida por el gobierno federal
puede calificar para cobertura de Florida KidCare sin costo alguno. Llame al 1-888-540-5437 sin cargo para obtener
más información.
¿Que hay que incluir con la solicitud?
Lista de verificación. Antes de enviar su solicitud, asegúrese de que haya respondido las preguntas y que haya
firmado y escrito la fecha en la solicitud. La solicitud no está completa sin su firma.
Use esta lista de verificación para asegurar que esté enviando todos los documentos necesarios con la solicitud.
Sírvase enviar copias—no envíe documentos originales.

o La declaración de impuestos sobre la renta federal más reciente, O

Documentos de ingresos requeridos:

o Talones de pago o declaraciones de sueldo para las últimas cuatro semanas o una carta de su empleador que

o Los formularios W-2 más recientes (Declaración de Sueldo e Impuestos).

diga cuánto dinero ganó en las últimas cuatro semanas, O

o Si recibe ingresos no ganados, proporcione una copia de la carta de adjudicación o el talón de cheque.
oSicuatro
recibe pagos de sustento de menores, proporcione una copia de la orden judicial, o el cheque para las últimas
semanas recibido para cada niño, o una declaración por escrito del padre que paga el sustento de
menores.

oSidesucada
Otros documentos:
niño no es ciudadano de EE.UU., adjunte una copia del frente y el dorso de los documentos de inmigración

oSiidentificación
niño para el que está solicitando seguro de Florida KidCare.
su niño es indio americano o nativo de Alaska, adjunte una copia del frente y el dorso de la tarjeta de
tribal de su niño u otros documentos tribales similares.
Sugerimos que haga una copia de su paquete de solicitud completo para sus archivos antes de enviarlo. Asegúrese
de poner suficiente franqueo en el sobre antes de enviarlo por correo. Envíe la solicitud y los documentos adjuntos
por correo a:
Florida KidCare
P.O. Box 980
Tallahassee, FL 32302-0980

¿Qué sucede después de enviar la solicitud?

La solicitud será válida por 120 días después de que nosotros lo recibimos. Si sus niños no obtengan el seguro
médico de MediKids, Healthy Kids o Children’s Medical Services dentro de los 120 días, nosotros le notificaremos y
usted necesitará reaplicar. Florida KidCare puede utilizar una solicitud que tiene más de 120 días para determinar si
sus niños califican para Medicaid.
Cuando recibamos su solicitud, se lo haremos saber. Tomará varias semanas para procesar la solicitud. Primero
verificaremos para ver si sus niños califican para Medicaid. Usted recibirá más información si sus niños califican para
Medicaid. Si alguno de sus niños califica para los otros programas de Florida KidCare, se lo notificaremos. Si
necesitamos más información o el pago de una prima, nos pondremos en contacto con usted.
Si la inscripción para MediKids, Healthy Kids, y Children’s Medical Services Network está cerrada, le notificaremos
cuando recibamos su solicitud. Verificaremos para ver si sus niños califican para Medicaid. Usted recibirá más
información si sus niños califican para Medicaid. Si sus niños no califican para Medicaid, usted necesitará reaplicar
cuando MediKids, Healthy Kids y Children’s Medical Services Network tienen más espacio.
Usted puede solicitar una revisión de una decisión si cree que la decisión fue injusta o incorrecta. Llame al 1-888-
540-5437 sin cargo para obtener más información.
¿Cuándo comienza la cobertura?
nMediKids y Healthy Kids: La cobertura comienza después de que la solicitud es procesada y aprobada. Florida
KidCare le notificará cuándo comenzará la cobertura de seguro. MediKids y Healthy Kids no pagarán los servicios
médicos que sus niños reciban antes de la fecha de comienzo de la cobertura.
nChildren’s Medical Services Network: La cobertura comienza después de que la solicitud es procesada y aprobada.
Florida KidCare le notificará cuándo comenzará la cobertura de seguro. Los servicios de Children’s Medical Services
Network pueden comenzar más temprano si su niño tiene una necesidad médica de emergencia. Children’s Medical
Services Network también está disponible para niños con necesidades médicas especiales que califican para
Medicaid.
nMedicaid: Si sus niños califican para Medicaid, la cobertura puede comenzar el mes en que se recibe su solicitud. Si
usted tiene facturas no pagadas por servicios médicos para su niño, por servicios prestados durante los tres meses
previos a su solicitud de Medicaid, es posible que Medicaid pueda pagarlos para usted.
Información importante acerca de Medicaid
La siguiente es información importante acerca de sus derechos y responsabilidades que usted necesita saber si sus
niños califican para Medicaid:
nLa información que proporciono en la solicitud es verdadera y correcta a mi mejor saber y entender. Entiendo
que si proporciono información que no es verdadera o si retengo información y mis niños obtienen beneficios
médicos para los cuales no califican, podría ser castigado legalmente por fraude. También tendré que
reembolsar a Medicaid.
nEntiendo que la información que proporciono acerca de nuestros ingresos y situación familiar será verificada,
incluyendo cotejos de computadora. Convengo en permitir que el Departamento de Niños y Familias obtenga
la información necesaria. Convengo, bajo pena de perjurio, en que todo en la solicitud es verdadero a mi
mejor saber y entender. Sé que los números de Seguro Social que proporcionemos se utilizarán para verificar
nuestros ingresos.
nEntiendo que los requisitos de Medicaid pueden diferir de los demás programas de Florida KidCare.
nConvengo en notificar al Departamento de Niños y Familias dentro de un plazo de 10 días si hay algún cambio
en: las personas que residen en nuestro hogar; el lugar donde residimos o recibimos nuestra correspondencia;
nuestros ingresos; o nuestro seguro médico.
nEntiendo que si se determina que mis niños no califican para Medicaid al usar la solicitud de Florida KidCare,
puedo comunicarme con la oficina local del Departamento de Niños y Familias para ver si mis niños califican
para Medicaid en base a algún otro factor.
nDoy permiso a Medicaid para: compartir la información médica acerca de mis niños con cualquier compañía de
seguros para obtener el pago de las facturas médicas y para cobrar los pagos de cualquiera que se suponga
que pague dicha atención médica.
nSé que Medicaid no puede discriminar debido a raza, color, sexo, edad, incapacidad, religión, nacionalidad o
creencias políticas.
nSé que puedo solicitar una Audiencia Justa a mi trabajador del Departamento de Niños y Familias si considero
que la decisión tomada en mi caso fue injusta, incorrecta o tomada demasiado tarde.

¿Necesita ayuda con el sustento de menores? Llame al 1-800-622-5437. Esta es una llamada gratis.