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Lecciones de la pandemia Covid-19: la sostenibilidad

es una condición indispensable


de la seguridad sanitaria mundial

Deisy de Freitas Lima Ventura yo


Gabriela Marques di Giulio II
Danielle Hanna Rached III

Programa de Postgrado en Salud


yo
Resumen: Entre los posibles desarrollos de la pandemia Covid-19 a nivel
Global y Sustentabilidad, Escuela de
Salud Pública, Universidad de São Paulo. internacional y nacional se encuentra el avance de la agenda de Seguridad
Investigador PQ- CNPq 1B Sanitaria Global (GHS). Por un lado, el GHS podría dar prioridad a los problemas

São Paulo / SP - Brasil


de salud en el establecimiento de la agenda política, por otro, sin embargo, podría
abrir un espacio para los actores de la seguridad pública en los procesos de toma
II Departamento de Salud Ambiental,
de decisiones en detrimento del poder de la salud. autoridades. Este artículo
Escuela de Salud Pública, Universidad de

São Paulo
analiza críticamente el concepto y el avance de la agenda del SGA buscando
São Paulo / SP - Brasil demostrar que no puede haber seguridad en materia de salud pública cuando no
se tiene en cuenta la sostenibilidad en sus múltiples dimensiones. Al final, la
Fundação Getúlio Vargas Facultad de

Derecho de Río de Janeiro sostenibilidad tiene una doble responsabilidad: mantener la consistencia y
Río de Janeiro / RJ - Brasil permanencia de las acciones de respuesta a emergencias, especialmente con
inversiones en sistemas de salud pública,

Palabras clave: Agenda de seguridad sanitaria global, Covid-19, pandemia, sostenibilidad

Sao Paulo. Vol. 23, 2020

Debatir ideas
La época del COVID-19: investigación interdisciplinar hacia una nueva ética justa y
sostenible

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1809-4422asoc20200108vu2020L3ID

Todo el contenido de esta revista, salvo que se indique lo contrario, tiene una licencia de atribución de Creative Commons.
VENTURA, DI GIULIO y RACHED

Introducción

Entre los posibles desarrollos de la pandemia Covid-19 a nivel internacional se encuentra el avance de la
agenda de Seguridad Sanitaria Global (GHS). Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), el SGA "se define
como las actividades necesarias, tanto proactivas como reactivas, para minimizar el peligro y el impacto de los
eventos agudos de salud pública que ponen en peligro la salud de las personas en todas las regiones geográficas y
fronteras internacionales" (OMS, 2020a) . Según tal concepto, defendido por la OMS, lo que predomina es la interfaz
entre los sectores de salud pública y seguridad (organismos internacionales, defensa civil, médicos militares, fuerzas
del orden y fuerzas armadas). Se mencionan los problemas ambientales, pero se perciben más como causas de
enfermedades emergentes y reemergentes, y menos como aspectos conceptuales o posibles instrumentos del SGA.

Ante la abrumadora propagación internacional del Covid-19 en los primeros meses de 2020, la percepción de
la pandemia como un problema de seguridad tiende a consolidarse a nivel político, ocupando la agenda de
organismos internacionales, Estados y los mayores donantes de cooperación internacional en salud (fundaciones
filantrópicas, sector privado y estados desarrollados). Es probable que también crezca en el ámbito académico, con la
inducción de prioridades de investigación y formación académica por parte de agencias financiadoras, revistas
internacionales de alto impacto y alianzas académicas entre instituciones.

Este breve ensayo analiza críticamente el avance de la agenda del SGA, buscando demostrar que no
puede haber seguridad en materia de salud pública cuando no se tiene en cuenta la sustentabilidad en sus múltiples
dimensiones, incluyendo social, ecológica, económica, espacial, política, institucional. y aspectos culturales. Si hay
un aprendizaje importante de la pandemia es que la sinergia entre las diversas crisis sistémicas que caracterizan la
modernidad, como la pérdida de biodiversidad y la emergencia climática, por un lado, y las crisis institucionales, de
confianza y responsabilidad, por un lado. el otro (GIDDENS, 1999; BECK, 2010, MARQUES, 2020; 2016), ahora
agravado por la crisis de salud, refuerza la urgencia de adoptar una perspectiva multidimensional y crítica de la
sostenibilidad, que fortalece caminos transformadores por un “nuevo camino capaz de abandonar el NewDeal
político, social y económico” (MORIN, 2020, np). Esta comprensión de la sostenibilidad, que incluye, entre otros
elementos críticos, la solidaridad y la responsabilidad compartida por los recursos del planeta, los derechos
humanos y una revisión de los modelos de producción y consumo, es crucial para dar forma a la agenda del SGA.

Para apoyar nuestro argumento central, el ensayo primero investiga la definición de GHS. La pandemia de
Covid-19 se presenta luego como un ejemplo de los límites de un enfoque de seguridad asociado a la vigilancia de la salud
y los planes de contingencia durante las emergencias. Finalmente, el ensayo destaca la importancia de la sostenibilidad
para la agenda del SGA, que se refuerza de dos formas: manteniendo la consistencia y permanencia de las acciones de
respuesta a emergencias, especialmente con inversiones en sistemas públicos de salud, con acceso universal, y
minimizando las causas estructurales. de pandemias vinculadas al medio ambiente.

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Sondando la definición de GHS

El concepto de GHS no es nuevo. Al menos en lo que respecta a las enfermedades


infecciosas. La dimensión internacional de la seguridad sanitaria ya estaba clara en el siglo XIV,
cuando la cuarentena se utilizó por primera vez como un intento de evitar que la peste bubónica
cruzara las fronteras (HEYMANN, 2015). Los ataques del 11 de septiembre de 2001 en Nueva
York y el posterior envío de sobres de ántrax en los Estados Unidos, además del brote de SARS
que comenzó en China en 2002, hicieron que la comunidad internacional se diera cuenta de la
necesidad de expandir el alcance del GHS más allá de las enfermedades infecciosas. La adopción
del nuevo Reglamento Sanitario Internacional (RSI) en 2005 - vigente desde 2007 en 196 estados
- impulsó la creación del concepto de Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional
(ESPII). Declarado por el Director General de WHOD,

Covid-19 corresponde a la sexta PHEIC declarada por la OMS. Además, hay dos PHEICS
actualmente en curso: Poliovirus en regiones con conflictos armados desde 2014 (OMS, 2020c) y
Ébola en la República Democrática del Congo desde 2019 (OMS, 2020b). Antes, hubo la pandemia
de gripe AH1N1 entre 2009 y
2010, que se originó en México y estuvo relacionado con la carne de cerdo; el brote del virus del Ébola en África
Occidental, entre 2014 y 2015; y, en 2016, la asociación entre el virus Zika, trastornos neurológicos y
malformaciones congénitas, que ha colocado a Brasil en el epicentro de una ESPII (VENTURA, 2016).

El brote de ébola en África Occidental supuso un punto de inflexión en el campo de la salud global,
fomentando una rica literatura sobre las deficiencias de la comunidad internacional, en particular de la OMS, y
generando numerosas propuestas de reformateo a nivel internacional y nacional. Aunque diferentes entre sí,
estos diagnósticos y propuestas tienen en común la idea de que el mundo no estaría preparado para las
próximas ESPII, incluidas las pandemias (GOSTIN; FRIEDMAN, 2015; SOON et al., 2015; OMS, 2015).

También en 2014, bajo la coordinación de Estados Unidos, se creó una Agenda de Seguridad Sanitaria Global
(GHSA). La GHSA es una asociación de naciones, organizaciones internacionales y la sociedad civil, con la misión de
desarrollar las capacidades de los países para responder a las amenazas de enfermedades infecciosas, especialmente
para detectar y controlar rápidamente las amenazas a la salud pública en sus fuentes (GHSA, 2020). Con escasa
institucionalización, GHSA trabaja básicamente financiando acciones específicas para cada país, señaladas por
consultores supuestamente independientes. Actualmente, que reúne a 67 países, los objetivos de esta alianza serían
enfatizar la seguridad sanitaria mundial como una prioridad a nivel de líder nacional y galvanizar compromisos de alto
nivel con la seguridad sanitaria mundial; promover el compromiso y la colaboración multisectoriales; y centrarse en
objetivos comunes y mensurables (GHSA, 2020).

Si bien se presenta como un medio para cumplir con las obligaciones previstas por el RSI
(FITZMAURICE et al., 2017), GHSA podría convertirse en un rival del RSI y de la propia OMS. Las
obligaciones asumidas por los Estados bajo el RSI son complejas,

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involucrando prevención, legislación, comunicación de riesgos, laboratorios, control fronterizo, capacidad de respuesta rápida,
etc. Para cumplir con estas obligaciones, es necesario fortalecer los sistemas nacionales de salud. GHSA, por su parte, está
enfocada en desarrollar solo algunas de estas capacidades por parte de los Estados, especialmente un sistema de vigilancia
capaz de dar la alarma internacional ante la ocurrencia de un evento extraordinario, permitiendo que una enfermedad
permanezca en el lugar donde se encuentra. emergió.

No hay duda de que GHSA brinda protección de la salud a los Estados Unidos, pero también protege los
intereses económicos de los Estados Unidos, por ejemplo, para salvaguardar su economía exportadora de
interrupciones en los mercados locales, regionales e internacionales y en el empleo, el comercio nacional y estatal. ,
agricultura, viajes y turismo (BUNNELL, 2019; HOLST, 2020).

Con la llegada de Donald Trump a la Presidencia de los Estados Unidos, hubo una disminución de las
inversiones norteamericanas en cooperación internacional, incluso en programas de salud global (HARMAN;
DAVIES, 2019; YAMEY; GONSALVES, 2020). GHSA siguió funcionando, pero con menos protagonismo que
en el gobierno anterior (JENKINS, 2020). Dada la dimensión extraordinaria de la pandemia, la reanudación de
esta agenda tiende a ocurrir, especialmente si un demócrata gana la presidencia el próximo año. Covid-19
puede luego confirmar la dinámica de titulización de la salud global (NUNES,

2020), en el sentido de que una amenaza para la salud pública podría convertirse en un problema de seguridad global. Si
esto sucede, podría haber un efecto positivo al dar prioridad a los problemas de salud en el establecimiento de la agenda
política. Pero también puede tener el efecto negativo de abrir espacios a los actores de la seguridad pública en los procesos
de toma de decisiones, en detrimento del poder de las autoridades sanitarias, lo que puede provocar que la lógica de la
seguridad pública prevalezca sobre la lógica de la salud pública. Es necesario, por tanto, notar la diferencia entre procesos
de titulización de temas de salud, y procesos que buscan lograr la seguridad a través de políticas públicas de salud, ya que
no siempre serán sinónimos.

Una práctica política peligrosa que se ha utilizado con frecuencia en el caso de Covid-19 es presentar las respuestas
de los gobiernos a las pandemias a través de metáforas de guerra. Si bien es fundamental que los países desarrollen
capacidades específicas de respuesta a emergencias y una pandemia requiere una movilización extraordinaria por parte de los
Estados y las sociedades, no se debe condenar la salud mundial a una sucesión infinita de períodos de "guerra" intercalados
con "treguas" centradas en los sistemas de vigilancia, en lugar de enfrentar las causas de las epidemias. Si las respuestas
inmediatas no van acompañadas de cambios estructurales, la pregunta sigue siendo: "¿quién estará realmente a salvo al final
de cada 'guerra'?" (VENTURA, 2016).

Covid-19 para revelar los límites de la GHSA

Una revisión bibliográfica reciente sobre SGA (RAVI, 2019) indica que la interacción entre entornos naturales y
construidos, como el clima y las actividades humanas y animales, ya ha aparecido en la producción académica como
un determinante crítico de la seguridad sanitaria global. Según dicha revisión bibliográfica, el concepto de “entorno de
riesgo” (es decir, los factores socioeconómicos, políticos, regulatorios y ecológicos que causan inseguridad sanitaria) se
ha convertido en un paradigma útil para medir la seguridad sanitaria mundial de los Estados. Esta

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El concepto también incluye la urbanización, los cambios en el uso del suelo y la evolución de las prácticas agrícolas, debido a su
papel en la modulación de la propagación de enfermedades entre humanos y animales, y en la creación de condiciones que
permitan la aparición de nuevas zoonosis. También para considerar ciertas prácticas comerciales y productos agrícolas, incluida la
alimentación con desechos, el comercio ilegal de vida silvestre y la introducción de bienes no declarados, que pueden aumentar
aún más el riesgo de exponer patógenos emergentes a poblaciones humanas o animales susceptibles.

Por lo tanto, incluso para la literatura específica sobre SGA, hay elementos que indican que se debe desarrollar
una comprensión consistente y coherente de la salud global de manera que integre los objetivos sociales y ecológicos
(VAN DE PAS, 2017). El riesgo es que la producción científica que vincula la salud global y la sostenibilidad evolucione
en paralelo con GHSA, y que se quede en una dimensión más teórica, mientras que los planes de contingencia y la
literatura normativa sobre SGA, que en realidad influyen en los responsables de las políticas, se vuelven breves.
-medidas a plazo, en particular sistemas de vigilancia.

Los estudios publicados hasta la fecha no dejan lugar a dudas: “hay una sola especie
responsable de la pandemia de Covid-19: nosotros” (SETTELE et al., 2020). En un artículo
reciente, los investigadores que forman parte de la Plataforma Intergubernamental de Ciencia y
Política sobre Biodiversidad y Servicios de los Ecosistemas (IPBES) refuerzan que, al igual que
con las crisis climáticas y de biodiversidad, es “una consecuencia directa de la actividad humana,
en particular de nuestra economía global y financiera. sistemas económicos, basados en un
paradigma limitado que premia el crecimiento económico a cualquier costo ”(SETTELE et al.,
2020). La deforestación desenfrenada, la expansión descontrolada de la agricultura, la agricultura
intensiva, la minería y el desarrollo de infraestructura, así como la explotación de especies
silvestres, han creado, según ellos, una 'tormenta perfecta' para la propagación de enfermedades
de la vida silvestre a las personas.

En el contexto nacional, la pandemia de Covid-19 plantea un peligro aún mayor. La nueva correlación de
fuerzas en el Poder Ejecutivo, al mismo tiempo que se resiste al tema climático, expresa apoyo político a
prácticas agrícolas depredadoras y propone medidas que legitimen la deforestación en la Amazonía,
cuestionando el futuro de la implementación de la Agenda. 2030 en Brasil. Los investigadores sostienen que,
además del daño social, económico y ambiental, esta postura puede agravar los impactos del Covid-19 y acelerar
otras epidemias futuras (FERREIRA et al., 2020; DECHOUM, 2020; LAPOLA, 2020). Su rápida evolución en todo
el territorio nacional, incluida su rápida escalada en la región amazónica, revela cómo las inequidades sociales y
las enormes brechas que existen entre los diferentes grupos sociales se reproducen en la intensidad del daño y
en el número de muertes provocadas por el nuevo coronavirus. Brasil sigue siendo un país que enfrenta graves
problemas de pobreza y desigualdad, incluidas las desigualdades en la distribución del ingreso, el acceso a la
educación, los servicios de salud y vivienda, y el acceso al saneamiento (CAMPELLO et al., 2018). Cerca de 13
millones de brasileños viven en favelas (La LANCET,

2020); El 16,38% de los brasileños aún no tiene acceso a las redes de abastecimiento de agua y el 46,85%

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no tienen acceso a redes de alcantarillado (SNIS, 2019). La pandemia destaca fuertemente la necesidad de encontrar formas de
reducir nuestra presión sobre los sistemas naturales, pero también refuerza la urgencia de implementar medidas de bioseguridad
que reduzcan nuestra vulnerabilidad (DECHOUM,
2020), considerando las diferencias regionales y singularidades de las dinámicas sociales que caracterizan el
territorio brasileño.

GHS y sostenibilidad

La pandemia ha dejado claro que un SGA eficiente y éticamente aceptable solo es posible
si se incorpora la sostenibilidad, en sus múltiples dimensiones. Como reconoce Nunes (2017), la
seguridad sanitaria debe aceptar los enormes desafíos planetarios que trajo el Antropoceno, en
particular la perspectiva del cambio climático, que presenta el desafío de repensar, como
comunidad global, los riesgos globales con fuertes repercusiones locales que caracterizan a este
era. Sus fuerzas impulsoras están, en última instancia, relacionadas con la explotación capitalista
de los recursos naturales, la forma de vida urbanizada y el desarrollo y uso intensivo de artefactos
capaces de alterar las características naturales del sistema global de manera decisiva y peligrosa.
Y la pandemia, como tantas otras historias que generan interés mundial, tiene una lógica moral
subyacente:

Sin embargo, debemos reconocer que Covid-19 es simultáneamente una emergencia de salud pública, un
experimento en tiempo real para reducir la economía de consumo y un desastre socioambiental que puede catalizar
procesos de cambio social (COHEN, 2020). Podría reforzar una agenda de seguridad sanitaria sostenible que permita
“la interconexión fundamental de los seres humanos, otras especies y el planeta, así como la necesidad de que la
humanidad reinicie sus patrones de consumo y comportamiento” (NUNES, 2017). Esta agenda significa inclusión,
justicia, conciencia de las diferencias y una reconsideración de los modelos económicos actuales basados en el
incesante crecimiento, consumo y despilfarro (NUNES, 2017).

Esta nueva agenda de SGA y Sostenibilidad está en línea con varios estudios críticos (p. Ej., LOORBACH et
al., 2017; MARQUES, 2016; COBBINAHet al. 2015; MARTINE et al., 2015; FERREIRA, 2011) que señalan la
necesidad de propuestas alternativas al enfrentar cuestiones socioambientales complejas y cambios transformadores
en factores tecnológicos, económicos y sociales, promoviendo responsabilidades sociales y ambientales en todos los
sectores. El desafío tanto para Covid-19 como para otras amenazas es, sobre todo, la urgencia de actuar. Como
argumenta Marques (2020), la pandemia actual se suma a varias crisis sistémicas que amenazan a la humanidad,
precisamente en un momento en el que ya no es posible posponer decisiones que afectarán de manera crucial, y
muy pronto, la habitabilidad del planeta. Sobrevivir a esta y otras amenazas, según el autor, implica “redefinir nuestra
posición como sociedad y como especie en el ámbito de la biosfera” (MARQUES, 2020). Latour (2020), sin embargo,
es bastante escéptico en cuanto a cómo la actual crisis de salud podría ayudar a las personas a prepararse para el
problema del cambio climático. Según él, la movilización general contra el virus “no prueba en absoluto que estemos
preparados para la siguiente movilización”.

Si estos temas son urgentes, el proceso de incentivar la producción académica que

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aborda el GHS para incluir, de hecho, el prisma de la sostenibilidad también es imperativo. Tal inclusión debe ocurrir de dos
maneras. La sostenibilidad debe estar vinculada a estudios críticos sobre los desafíos y oportunidades relacionados con la
consistencia y permanencia de las acciones de respuesta a emergencias, con miras a fortalecer las inversiones continuas en
los sistemas públicos de salud con acceso universal. Sin embargo, la sostenibilidad también debe ser considerada por una
literatura más enfocada en las causas estructurales de las amenazas, como Covid-19, con perspectivas críticas e
interdisciplinarias en el campo con potencial para influir en la formulación de políticas públicas y acciones efectivas para
posibilitar estructuras y de largo plazo. soluciones a largo plazo que promuevan la igualdad, la cohesión, la justicia social y los
cambios transformadores para un futuro más adaptado y sostenible con el fin de acabar con los negocios como siempre.

La historia de las crisis de salud ha demostrado que la prioridad que se le dio a la pandemia Covid-19
desaparecerá con el fin de la emergencia. Refleja una estrategia de inversión global ciclotímica, cuyo objeto es
impredecible, dependiendo de la emergencia en cuestión (VENTURA et al, 2020). Sin embargo, la
investigación interdisciplinaria sobre emergencias y problemas prioritarios de salud pública debe promoverse
de manera continua y sistemática, y no solo cuando tales emergencias ocupan los titulares y provocan el
pánico. Tales medidas garantizarían la calidad de la producción académica y evitarían el derroche de los
escasos recursos financieros y humanos.

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YAMEY, G .; GONSALVES, G. Donald Trump: un determinante político del covid-19. British Medical Journal, n. 369,
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10 de 11 Ambiente y Sociedade norte Sao Paulo. Vol. 23, 2020 norte Debatir ideas
Lecciones de la pandemia Covid-19: la sostenibilidad es una condición indispensable de la seguridad sanitaria mundial

Deisy de Freitas Lima Ventura Enviado el: 22/05/2020

✉ deisy.ventura@usp.br Aceptado en: 25/05/2020

ORCiD: https://orcid.org/0000-0001-8237-2470 2020; 23: e0108

Gabriela Marques di Giulio

✉ ggiulio@usp.br

ORCiD: https://orcid.org/0000-0003-1396-9788

Danielle Hanna Rached

✉ danielle.rached@fgv.br

ORCiD: https://orcid.org/0000-0002-6759-3459

Cómo citar: VENTURA, DFL; DI GIUIO; GM; RACHED; DH Lecciones del Co-
pandemia vid-19: la sostenibilidad es una condición indispensable de la seguridad sanitaria mundial.

Ambiente & Sociedade. São Paulo, v. 23, pág. 1-11, 2020.

Ambiente y Sociedade norte Sao Paulo. Vol. 23, 2020 norte Debatir ideas 11 de 11
Lições da pandemia de Covid-19: a
sustentabilidade é uma condição
indispensável da Segurança da Saúde
Global

Deisy de Freitas Lima Ventura


Gabriela Marques di Giulio Danielle
Hanna Rached

Sao Paulo. Vol. 23, 2020 Resumen: Entre los posibles desdobramentos de la pandemia de Covid-19 nos âmbitos
internacional y nacional encontra-se o avanço do tema da Segurança da Saúde Global
Ideias em debate
(GHS en inglés). Por um lado, una evolução desta agenda pode ter o efeito positivo de
destacar os problemas de saúde na agenda política; por outro, abre brechas para que
A época CO-
atores da segurança pública dominem processos decisórios relativos à saúde pública, em
VID-19: Pesquisa
detrimento das autoridades sanitárias. Este artículo analiza críticamente el concepto de
interdisciplinar e
evolución de GHS, buscando demostraciones de que no pueden tener seguridad pública en
uma nova ética
materia de seguridad pública y sustentables no son levada en consideraciones en sus
sustentável e justa
múltiples dimensiones. A sustentabilidade correspon a uma dupla responsabilidade: manter
a consistência e continuidade das ações de resposta às emergências, na perspectiva de
assegurar investimentos contínuos nos sistemas públicos de saúde com acesso universal;
e enfrentar como causas estruturais das pandemias relacionadas con el medio ambiente.

Palavras-chave: Segurança da Saúde Global, Covid-19, Pandemia, Sustentabilidade

Como citar: VENTURA, DFL; DI GIUIO; GM; RACHED; DH Lições da pandemia de


Covid-19: a sustentabilidade é uma condição indispensável da Segurança da Saúde
Global. Ambiente & Sociedade.
São Paulo, v. 23, pág. 1-11, 2020.

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1809-4422asoc20200108vu2020L3ID

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Lecciones de la pandemia de Covid-19:
la sostenibilidad es una condición
indispensable de la Seguridad de la
Salud Global

Deisy de Freitas Lima Ventura


Gabriela Marques di Giulio Danielle
Hanna Rached

Sao Paulo. Vol. 23, 2020 Resumen: Entre los posibles despliegues de la pandemia de Covid-19 en los planes
internacional y nacional se encuentra el avance del tema de la Seguridad de la Salud
Ideas en debate
Global (GHS en inglés). Por un lado, este fenómeno podría producir el efecto positivo de
priorizar los problemas de salud en la agenda política; por otro, sin embargo, podría
La época CO- ampliar el espacio de actores de la seguridad en los procesos de toma de decisiones en
VID-19: investiga- salud pública. Este artículo analiza críticamente el concepto y la evolución reciente de la
interdisciplinariedad GHS, buscando demostrar que no hay seguridad en materia de salud sin tener en cuenta
naria y una nueva ética la sostenibilidad en sus múltiples dimensiones. Al final, concluye que la sostenibilidad
sostenible y corresponde a una doble responsabilidad: mantener la consistencia y la continuidad de la
justa respuesta a emergencias, especialmente con inversiones en sistemas con acceso
universal; y enfrentar causas estructurales de las pandemias relacionadas con el medio
ambiente.

Palabras clave: Seguridad de la Salud Global, Covid-19, Pandemia, Sostenibilidad

Como citar: VENTURA, DFL; DI GIUIO; GM; RACHED; DH Lecciones de la


pandemia de Covid-19: la sostenibilidad es una condición indispensable de la
Seguridad de la Salud Global. Ambiente & Sociedade. São Paulo, v. 23, pág. 1-11,
2020.

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1809-4422asoc20200108vu2020L3ID

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