PROGRAMA

DE EDUCACIÓN CONTINUA
CURSO BÁSICO DE CUIDADOS INTENSIVOS


MÓDULO 2.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

Nos referimos aquí a la llamada respiración externa, es decir al proceso
de transferencia de gases entre el medio ambiente y la circulación. El otro
componente de la respiración, comúnmente llamado respiración interna,
fue discutido a propósito de la perfusión tisular. Tampoco nos
referiremos a las llamadas funciones no respiratorias del pulmón, que
serán discutidas durante la rotación.

En condiciones de homeostasis la función del aparato pulmonar incluye 2
elementos básicos: El intercambio gaseoso y el trabajo para realizarlo.

2.1 El intercambio gaseoso.

El sistema pulmonar se encarga del ingreso de O2 (oxígeno) y la salida del
CO2 (gas carbónico o dióxido de carbono) del organismo. El ingenioso
mecanismo encontrado por la evolución consiste en la creación de un
gradiente de difusión entre el alvéolo y la sangre. Al inspirar, el aire nuevo
aumenta la Presión Alveolar de O2 (PAO2) y disminuye la Presión
Alveolar de CO2 (PACO2). El gradiente creado, permite el ingreso de O2 a
la sangre y la salida del CO2 al alvéolo.

En el proceso de respirar, se produce un intercambio periódico del gas
alveolar y para ello, el aparato respiratorio utiliza un sistema de cambios
de presión. Durante la inspiración, por virtud de la contracción de los
músculos inspiratorios, se genera un aumento del volumen del tórax.
Como consecuencia de ello, la presión alveolar se hace menor que la
atmosférica (leyes de gases). El gradiente de presión así creado entre la
atmósfera y el alvéolo hace que el aire ingrese al pulmón. Durante la
exhalación, se produce el fenómeno opuesto. El aire que ingresó aumenta
la presión alveolar por encima de la atmosférica, creando un vector de
egreso pasivo para el aire.

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Los mecanismos por medio de los cuales se crea el gradiente alvéolo
atmosférico se verán en detalle durante el curso en la UCI. Bástenos ahora
con resaltar los siguientes elementos:

a) El alvéolo permanece abierto durante todo el ciclo respiratorio.
b) Durante la inspiración se produce un aumento del volumen alveolar,
ingresa el aire y se crea el gradiente de difusión para los gases.
c) Al final de la exhalación el alvéolo queda con un remanente de gas,
denominado Capacidad Funcional Residual (CFR).

El CO2 tiene una capacidad de difusión que supera en 20 veces la del O2 y
por ello, no existe ninguna limitación para su difusión. Como
consecuencia de ello, al final de la inspiración, prácticamente ha salido
todo el CO2 hacia el alvéolo.

El O2, menos difusible, requiere de más tiempo para pasar desde el
alvéolo a la sangre y en consecuencia, no alcanza a difundir
completamente al terminar la inspiración. Como resultado de ello, la
difusión del O2 viene a completarse durante la exhalación, gracias a la
existencia de la CFR.

De lo antedicho, podemos derivar dos nociones de importancia clínica:

1. La inspiración se encarga de crear un gradiente de difusión para los
gases respiratorios. Cuando la inspiración es insuficiente, habrá una
disminución de la difusión del O2 y del CO2.
2. La CFR se encarga de mantener el alvéolo abierto durante la
exhalación, “para que acabe de difundir el O2” y en consecuencia, su
disminución se traducirá en un trastorno de la difusión del O2, sin
mayores consecuencias para la difusión del CO2.

En la práctica, puede entenderse el intercambio gaseoso como "fruto de
dos funciones": La ventilación y la oxigenación.

La ventilación se refiere a la capacidad para generar el gradiente entre la
atmósfera y el alvéolo. La disminución de la ventilación crea un bajo

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gradiente de difusión y por lo tanto se altera tanto el ingreso de O2 como
la salida de CO2.

La oxigenación se refiere a la difusión de O2 desde el alvéolo a la sangre.
Como se ha señalado, en el proceso interviene la ventilación,
proporcionando el gradiente de difusión y la CFR, proporcionando el
tiempo necesario para completar la difusión. La oxigenación se reduce en
casos de disminución de la ventilación y/o de la CFR.
Los parámetros normales de CO2 son, en Bogotá, entre 30 y 35 mm Hg. La
PaO2 normal en Bogotá es entre 60 y 65 mm Hg. La elevación de la PaCO2
es claro indicador de una disminución de la ventilación y usualmente se
acompaña de hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg). Por otro lado, el aumento de
la ventilación cursa con una disminución de la PaCO2 (< 30 mm Hg).

2.2 El Costo de respirar.

El ingreso de aire a los pulmones se debe a un proceso activo de
contracción de los músculos inspiratorios. En condiciones normales, la
exhalación es un fenómeno pasivo en el cual no se produce contracción
muscular.

La contracción muscular requiere de hidrólisis de ATP y, como se dijo en
el capítulo de perfusión tisular, en condiciones normales, hay un proceso
de síntesis acoplado, que requiere de O2. En este orden de ideas, podemos
decir que la respiración tiene un costo en términos de O2 y que el
consumo de O2 de los músculos respiratorios (RVO2) es un indicador del
costo de respirar, puesto que mide indirectamente el ATP hidrolizado.

Cuanto mayor sea la intensidad de la contracción de los músculos
respiratorios, mayor será el trabajo realizado por ellos y por ende mayor
la cantidad de ATP hidrolizado. Si en estas condiciones, se logra mantener
la perfusión, aumentará paralelamente el RVO2.

Cuando el trabajo respiratorio se aumenta y la perfusión muscular es
insuficiente, se produce una acidosis metabólica muscular que reduce su
fuerza contráctil. En términos clínicos este fenómeno se denomina fatiga
muscular.

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Por otro lado, en casos en los que la perfusión general se encuentra
amenazada, incluso un discreto aumento en el trabajo de los músculos
respiratorios puede no lograrse compensar adecuadamente,
sobreviniendo la fatiga.

De acuerdo con lo establecido en los anteriores párrafos, el principal
condicionante del trabajo respiratorio es la contracción de la musculatura
respiratoria y en su análisis se incluye la intensidad, la frecuencia y la
duración de la misma.

El principal músculo inspiratorio es el diafragma. En su constitución
intervienen fibras de tipo I y II. Las fibras de tipo I ("carne blanca"), son
prácticamente infatigables y tienen una contracción relativamente lenta.
Las fibras de tipo IIa y IIb son de contracción rápida y susceptibles de
fatiga. Cuando las condiciones del aparato pulmonar obligan a aumentar
la fuerza y la intensidad de la contracción diafragmática, entran a
funcionar las fibras tipo II y en consecuencia aparece la susceptibilidad a
la fatiga.

2.3 Las Insuficiencias Respiratorias.

Decimos que un paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria
cuando su aparato pulmonar es incapaz de realizar correctamente su
función de intercambio gaseoso.

Existen diferentes clasificaciones de las insuficiencias respiratorias y
deben ser revisadas por usted en el transcurso de la rotación. Como
abrebocas digamos que podemos comprenderlas en dos grandes grupos.
Los trastornos de la ventilación y los problemas de la oxigenación.

Hablamos de trastornos de la ventilación cuando el ingreso y egreso de
aire ocasiona cambios en la PaCO2 por fuera de su rango de normalidad,
establecido entre 30 y 35 mm Hg. La HIPERVENTILACIÓN ALVEOLAR se
caracteriza por una disminución de la PaCO2 y la HIPOVENTILACIÓN
ALVEOLAR, o insuficiencia ventilatoria, por un incremento de la misma.

En la evaluación de la oxigenación tendremos presente el valor de la PaO2
relacionado con la Fracción Inspirada de O2 (FiO2) suministrada al

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paciente. En casos en los que la FiO2 es 0.21, es decir en los que el
paciente respira aire ambiental, una PaO2 < 60 mm Hg, es indicativa de
un trastorno de la oxigenación. Cuando el paciente recibe una FiO2 > de
0.21, una forma sencilla de evaluar la oxigenación es utilizando la llamada
relación PaO2/FiO2. Un valor < 285 indica trastorno de la oxigenación,
que en general es más severo, cuánto menor sea dicho valor.

Por supuesto que, cada uno de los trastornos mencionados tiene una o
varias causas que deben ser incluidas dentro del proceso de diagnóstico
diferencial. Para ello, se invita al lector a revisar los textos recomendados
y asistir a las discusiones que sobre el tema se realizan en el servicio.

A título de resumen digamos que para el diagnóstico de las
anormalidades de la función respiratoria, procedemos guiados por
algunas preguntas:

Hay alteración de la oxigenación?
Mire la SaO2, PaO2, FiO2, PaO2/FiO2, Qs/Qt.
La alteración de la oxigenación se debe a hipoventilación?
Mire PaCO2.
Existe evidencia de alteración de la CFR?
Mire PaO2/FiO2, Qs/Qt.
Hay evidencias de aumento del trabajo respiratorio?
Mire FR, movimiento del diafragma, aleteo nasal, tirajes.

Es necesario finalmente, resaltar que algunos pacientes pueden tener
“unos buenos gases” a costa de un notable incremento del trabajo
respiratorio y aunque no presentan los parámetros clásicos para el
diagnóstico de insuficiencia respiratoria, deben ser considerados como
tal.

TALLER

1. Defina respiración externa e interna
2. ¿Cuáles son las funciones no respiratorias del pulmón?
3. Describa los volúmenes y capacidades pulmonares
4. Clasifique y describa los tipos de insuficiencia respiratoria
5. ¿Qué significa Qs/Qt?