DOMINIO N°8 SEXUALIDAD

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

La madre del niño refiere “cuando Paciente de sexo Masculino con
estaba pequeño me lo fisio anatomía normal de testículos,
diagnosticaron de pañalitis” cuerpo de pene y glande sin
presencia de neus, manchas,
enrojecimientos, laceraciones o
llagas que durante la valoración se
evidencia carencia de aseo y niega
dolor al tacto.
DIAGNOSTICOS NANDA
No aplica

DOMINIO N°9 AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL

ESTRÉS
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
No se evidencian información Se evidencia paciente con facies de
subjetivos para el dominio ahogamiento.
DIAGNOSTICOS NANDA
No aplica

DOMINIO N°10 PRINCIPIOS VITALES

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
No se evidencian información No se evidencian información
subjetivos para el dominio ojetivos para el dominio
DIAGNOSTICOS NANDA
No aplica

DOMINIO N°11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
A la valoración los familiares el A la inspección se evidencia
menor refieren ”Los niños pasan la constantes vitales de T 37,2°C, P
gran parte del día al cuidado de los 110, R 24 y PA 110/70. La
vecinos, por motivos de trabajo de saturación de oxígeno (Sat O2) es
los padres, los cuales no vigilan el del 88% por pulsioximetría, a la
juego, les permiten jugar bajo la inspección de los ganglios linfáticos
lluvia, están descalzos la mayor no se observa ninguna
parte del día y juegan en el piso” ” al edematización y tampoco líneas de
indagar antecedentes la madre eritemas presentes en piel; a la
refiere “nació a las 36 semanas de palpación de las cadenas
gestación, actualmente su esquema
de vacunación incompleto, piel con
picaduras de mosquitos, pañalitis
por mal aseo en zona genital, cuero
cabelludo escaso por pediculosis”
“tuvo bronconeumonía a los 2 años
con hospitalización de 15 días por
manejo antibiótico, el padre es
diabético e hipertenso y es alérgico
a la penicilina”
ganglionares no se aprecia ninguna
alteración, se encuentra en posición
fowler puesto que en decúbito
supino presenta ahogo, diagnostico
medico de neumonía; paciente con
carencia de higiene el cual es
colaborador a la hora de realizar la
entrevista
Al realizar revisión de la vivienda se
evidencia carencia de aseo, el baño
tiene daños en la tubería lo que
causa que no pueda desocuparse
con facilidad, en el patio el agua del
lavadero que se elimina cuando
lavan no va directamente al
alcantarillado, este queda en el patio
y lo direccionan fuera de la misma
con una canal, ocasionando
estancamiento.

DIAGNOSTICOS NANDA
 Riesgo de infección R/C vacunación inadecuada y/o conocimiento
insuficiente para evitar la exposición a patógenos.

DOMINIO N°12 CONFORT

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
No se evidencian información Se evidencia paciente con facies de
subjetivos para el dominio ahogamiento
DIAGNOSTICOS NANDA

DOMINIO N°13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
La madre refiere que posee el Paciente con índice de masa
esquema de vacunación incompleto, muscular en 14 lo cual indica que
nació a las 36 semanas de tiene un peso saludable
gestación, antecedentes de encontrándose en el percentil N° 5
pañalitis, bronconeumonía a los 2
años con hospitalización de 15 días
por manejo antibiótico, la madre le
dio lactancia materna solo los
primeros 3 meses de vida,
alimentación no acorde a la edad,
consumo excesivo de bebidas frías
(gaseosa, jugos no naturales) Su
alimentación es caracterizada por el
consumo excesivo de grasa, harinas
y azúcar.
DIAGNOSTICOS NANDA
No aplica

DATOS DE VALORACION
DOMINIO: Promoción de la Salud
SUBJETIVOS
Mama del paciente refiere,
Ingresa paciente masculino menos de edad en compañía de su madre, quien refiere que el
niño ha presentado cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por fatiga,
cara con facies de ahogamiento, pérdida de apetito, nauseas e hinchazón en las piernas
“ Los niños pasan la gran parte del día al cuidado de los vecinos, por motivos de trabajo
de los padres, los cuales no vigilan el juego, les ´permiten jugar bajo la lluvia, están
descalzos la mayor parte del día y juegan en el piso”
“ niño a quien la madre le dio lactancia materna solo los primeros 3 meses de vida,
alimentación no acorde a la edad, consumo excesivo de bebidas frías (gaseosa, jugos no
naturales) Su alimentación es caracterizada por el consumo excesivo de grasa, harinas y
azúcar”
“ habita en el barrio Pueblo Nuevo en la ciudad de Cúcuta N/S, quien cuenta con los
servicios, de luz, agua potable y alcantarillado, la casa es de madera, cuenta con pisos de
cemento, un baño, dos habitaciones, el patio es grande con piso de tierra, tienen gallinas,
perros y gatos, en la casa habitan 3 adultos y dos niños menores de edad, al realizar
revisión de la vivienda se evidencia fallas en el aseo de la misma, el baño tiene daños en
la tubería lo que causa que no pueda desocuparse con facilidad, en el patio el agua del
lavadero que se elimina cuando lavan no va directamente al alcantarillado, este queda en
el patio y lo direccionan fuera de la misma con una canal, ocasionando estancamiento”

OBJETIVOS:
Paciente de sexo masculino de 4 años de edad, peso 14kg, estatura aproximada
100cm , biotipo normolíneo, constitución delgada, presenta facies de
intranquilidad, llanto y dolor, postura fowler, con actitud mala, movimientos
voluntarios y coordinados en miembros superiores e inferiores, presentación
personal adecuada.
Antecedentes:
● Personales: nacido a las 36 semanas de gestación, esquema de vacunación
incompleto, piel con picaduras de mosquitos, pañalitis por mal aseo en zona
genital, cuero cabelludo escaso por pediculosis, uñas sucias, inadecuada limpieza
general.
● Patológicos: Bronconeumonía a los 2 años con hospitalización de 15 días por
manejo antibiótico
● Familiares: padre diabético e hipertenso
● Quirúrgicos: niega
● Alérgicos: alérgico a la penicilina

Las constantes vitales son T 37,2°C, P 110, R 24 y PA 110/70. La saturación de oxígeno

(Sat O2) es del 88% por pulsioximetría.
Diagnostico medico: Neumonía

DIAGNOSTICO
 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C precariedad
económica, comprensión inadecuada M/P fracaso al emprender acciones
que prevendrían nuevos problemas de salud
 Gestión ineficaz de la salud R/C patrones familiares de cuidados
sanitarios M/P decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los
objetivos de salud, fracaso al emprender acciones que prevendrían
nuevos problemas de salud

DATOS DE VALORACION
DOMINIO: Nutrición
SUBJETIVOS:
madre de paciente refiere: “ le dio lactancia materna solo los primeros 3 meses de
vida, alimentación no acorde a la edad, consumo excesivo de bebidas frías (gaseosa,
jugos no naturales) Su alimentación es caracterizada por el consumo excesivo de grasa,
harinas y azúcar”

A la Inspección de piel: coloración blanca, con presencia de efélides en la región del

antebrazo del miembro izquierdo y derecha, con buena higiene, a la palpación piel tibia,
rugosa, elástica y móvil
A la inspección del pelo se encontró: De color negro, con presencia de despigmentación,
la distribución es de acuerdo al sexo y la edad. A la palpación se encontró pelo bien
implantado de textura gruesa y lacio, sucio.
A la valoración de uñas en cuanto a la inspección se encontró uñas ligeramente convexas,
color de uñas rosado en miembros superiores e inferiores a excepción de lúnula. A la
palpación llenado capilar <3 segundos tanto en miembros superiores como inferiores,
textura firme y rígidas.
A la valoración de la conjuntiva rosada húmeda y sin lesiones, escleras anictéricas,
pupilas isocóricas y normo reactivas.
A la valoración de la boca se encuentra simétrica sin lesión en labios, comisura labial
centrada, lengua con tamaño y volumen acordes con el tamaño de la boca textura rugosa
y uniforme, forma simétrica de la hemilenguas y centrada, de color rosácea, húmeda,
bordes de la lengua rosácea, dentición de leche completa (20 dientes).
Presenta nauseas pérdida de apetito
Peso: 14kg
Edad 4 años
El resultado de IMC es 12.9. Esto indica un IMC por edad que representa menos
que el percentil 1 para niños a la edad de 4 años lo cual significa que está bajo
peso
Diagnóstico
 Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C perdida activa de volumen de
líquidos

DATOS DE VALORACION
DOMINIO: Eliminación e Intercambio
SUBJETIVOS
Ingresa paciente masculino menos de edad en compañía de su madre, quien refiere que ”
el niño ha presentado cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por
fatiga, cara con facies de ahogamiento, pérdida de apetito, nauseas”
OBJETIVOS:
Antecedentes de pañalitis por mal aseo en zona genital
A la inspección del abdomen se encuentra: Abdomen simétrico, distendido, inflamado,
piel integra de color blanca, ombligo centrado invertido, sin masas o tumoraciones
visibles. Se evidencia colostomía (colon descendente) en flanco izquierdo, cubierta con
apósitos estériles, no asociada a signos de inflamación local, no se evidencias
secreciones.
A la palpación superficial y profunda abdomen rígido, oleada ascítica negativa,
manifiesta dolor. A la palpación hígado y bazo en su posición anatómica normal con
presencia de dolor, a la percusión sonido mate en los dos órganos, tamaño aproximado de
hígado de 7cm y de bazo 10 cm.
A la auscultación ruidos intestinales hidroaereos, borborigmos hipoactivos con duración
de 5 ruidos por minuto, sin presencia de ruidos vasculares. A la percusión abdominal se
escuchan sonidos mates, submates y timpánicos.
● Antecedentes Patológicos: Bronconeumonía a los 2 años con hospitalización de
15 días por manejo antibiótico
● Diagnóstico médico : neumonía
(Sat O2) es del 88% por pulsioximetría.
Diagnósticos
Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C malnutrición M/P Abdomen
distendido, dolor abdominal
DATOS DE VALORACION
DOMINIO: Actividad y Reposo
SUBJETIVOS:
Madre del paciente refiere: “ el niño ha presentado cuadro clínico de una semana de
evolución caracterizado por fatiga, cara con facies de ahogamiento, pérdida de apetito,
nauseas e hinchazón en las piernas”
OBJETIVOS:
● Antecedentes Patológicos: Bronconeumonía a los 2 años con hospitalización de
15 días por manejo antibiótico
● Diagnóstico medico : neumonía
● (Sat O2) es del 88% por pulsioximetría.
● R 24
A la inspección del paciente presenta aleteo nasal, con dificultad para respirar

A la inspección del tórax, ambos hemitórax son simétricos en tamaño, forma y capacidad
de expansión, sin presencia de cicatrices o masas, piel blanca integra, ausencia de
abombamiento ni retracción en el hemitórax. A la palpación de tórax no se evidencio
nódulos, dolor ni inflamación, abordaje posterior y anterior con expansión torácica
conservada, frémito vibraciones vocales conservadas. Área precordial sin presencia de
masas, edema ni dolor. Al percutir se encontró ruidos mate en pulmones y corazón. A la
auscultación; ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos, ruidos respiratorios con
murmullo vesicular conservados en ambos campos pulmonares, con sibilancias
ocasionales con predominio basa derecho.
Pulso radial con amplitud de 4+ ritmo regular, rítmico y sincronizado bilateralmente,
elasticidad conservada, con frecuencia cardiaca de 85Lpm. Al examen del sistema
arterial periférico; con una presión arterial 110/70T 37,2°C, P 110, R 24 . La saturación
de oxígeno (Sat O2) es del 88% por pulsioximetría, a la valoración de miembros
superiores e inferiores simétricos, color de piel blanca, sin deformidades, tróficos,
desarrollo muscular y esquelético, presenta fuerza muscular de 4/5, realiza los
movimientos de flexión, extensión, se observa miembros inferiores eutróficos con
presencia de edema, fóvea grado II depresión 4 mm.
A la valoración de miembros superiores e inferiores simétricos, color de piel blanca, sin
deformidades, tróficos, desarrollo muscular y esquelético, presenta fuerza muscular de
4/5, realiza los movimientos de flexión, extensión, se observa miembros inferiores
eutróficos con presencia de edema, fóvea grado II depresión 4 mm.

Diagnostico
 Fatiga R/C Afección fisiológica (neumonía) M/P Aumento de los

requerimientos de descanso, cansancio, aumento de los síntomas físicos.

 Patrón respiratorio Ineficaz R/C Ansiedad, Fatiga de los músculos

respiratorio M/P energía insuficiente, malnutrición, afección fisiológica

(neumonía)

DATOS DE VALORACION
DOMINIO: Percepción/Cognición
SUBJETIVOS:
Madre de paciente refiere “ alimentación no acorde a la edad, consumo excesivo de
bebidas frías (gaseosa, jugos no naturales) Su alimentación es caracterizada por el
consumo excesivo de grasa, harinas y azúcar.”
“ Los niños pasan la gran parte del día al cuidado de los vecinos, por motivos de trabajo
de los padres, los cuales no vigilan el juego, les ´permiten jugar bajo la lluvia, están
descalzos la mayor parte del día y juegan en el piso”

OBJETIVOS:
Paciente masculino de 4 años de edad, consiente, alerta y orientado, escala de Glasgow
15/15
Diagnósticos
 Conocimientos deficientes R/C información insuficiente, conocimiento
 insuficiente respecto a la alimentación saludable y acorde a la edad del niño M/P
rendimiento inadecuado de una prueba, conducta inapropiada

DATOS DE VALORACION
DOMINIO: Autopercepción
SUBJETIVOS:
N/A
OBJETIVOS:
N/A

DATOS DE VALORACION
DOMINIO: Rol Relaciones
SUBJETIVOS:
Familia Villamizar habita en el barrio Pueblo Nuevo en la ciudad de Cúcuta N/S, quien
cuenta con los servicios, de luz, agua potable y alcantarillado, la casa es de madera,
cuenta con pisos de cemento, un baño, dos habitaciones, el patio es grande con piso de
tierra, tienen gallinas, perros y gatos, en la casa habitan 3 adultos y dos niños menores de
edad, al realizar revisión de la vivienda se evidencia fallas en el aseo de la misma, el
baño tiene daños en la tubería lo que causa que no pueda desocuparse con facilidad, en el
patio el agua del lavadero que se elimina cuando lavan no va directamente al
alcantarillado, este queda en el patio y lo direccionan fuera de la misma con una canal,
ocasionando estancamiento.

OBJETIVOS:
la madre del niño se encuentra en la estancia hospitalaria al pendiente de todos
los procedimientos y de la situación actual de su hijo.