Dr.

Reyes IVU y Embarazo Sara Rodríguez - Med7

I Semestre 2018

• Frecuencia 3-12%. Bastante frecuencia por FR como: proximidad de la uretra. disminución de

las defensas propias del embarazo y dificultades de la higiene normal.

Sintomas
• Cuadro clínico similar a no gestante, excepto: poliuria, nocturia.
IVU en no embarazadas (sx que no da el embarazo normal):
-Disuria
-Fiebre
-Dolor en el ángulo costovertebral si tuviera una pielonefritis
Sx que dan las IVUS pero que son normales en embarazada:
-Polaquiuria: aumento del número de micciones (frecuencia miccional) durante el día. Causado
en parte por aumento del volumen plasmático y compresión de vejiga, se llena más rápido.
-Poliuria: micción muy abundante.
-Nicturia: Expulsión involuntaria de orina durante la noche.
-Dolor en el bajo viente: dolor ligamentario, el redondo va del útero a la vulva.
-Lumbalgia: puede o no asociarse a puñopercusión positiva (no es normal).

Síntomas de pielonefritis: dolor en el ángulo costovertebral, puñopercusión, fiebre.

• Si la infección es asociada a alguna evidencia de problema renal agudo es propio del

embarazo, si es crónico ➡ nefrología

Cambios en el embarazo
Cambios morfológicos del riñón y vías urinarias
Estos cambios comienzan a la 7ma semana. Revierten los 2-3meses postparto
Como inician desde muy temprano si la mujer no sabe que está embarazada puede reportarse:
hidronefrosis.
1. Tamaño renal (1cm de longitud) : si le hacen USG se verá más grande.
2. Cálices, pelvis, ureteres: todo se ve más grande y congestionado.
3. Cambios de posición de la vejiga(el útero aumenta de tamaño sobre ella)y en la capacidad
vesical.
4. Reflujo vesico-ureteral
Cambios hemodinámicos y funcionales renales
1. Volumen plasmático: 1L más de lo normal.
2. Gasto cardíaco
3. Actividad renínica plasmática periférica
4. Frecuencia del pulso.
5. FPR (+35% fin del Ier Trimestre)*
6. VFG (velocidad de filtración glomerular): (+40% fin del Ier Trimestre)**
7. Volumen sanguíneo (1500 ml fin del embarazo)
8. Clearance ácido úrico
9. Calciuria
10. Balance + de NA (500-900mEq)
11. Balance + de agua (6-8L)
12. ➡ de la resistencia periférica: por efecto de la progesterona↝vasodilatación***
13. ➡ Presión arterial
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***Es normal el edema BILATERAL en miembros inferiores?: Sí, vasodilatación, aumento del
volumen plasmático.Por eso cuando se habla de trastorno hipertensivo el edema ya no es criterio
clínico de preeclampsia. Puerperio: no se quita, empeora muchas veces porque queda cierto
grado de vasodilatación y ahora tiene la entrada al espacio intravascular de toda la circulación
que antes estaba en el útero (autotransfusión), más sangre en el espacio intravascular y más
edema.
Si es UNILATERAL: ???

**Las pruebas séricas que sean dependientes del riñón: estarán más bajas si se comparan con
una no embarazada. Cretatinina, está más baja, si es mayor de 0.9 no es normal. Ácido úrico
arriba de 6 es anormal. Recordar que los valores de referencia están hechas para no
embarazadas.
*El riñón filtra más↝bota más cosas en la orina: uratos, cristales. Por eso la embarazada tiene
más riesgo de litiasis.

Cuadro clínico: es progresivo.

Bacteriuria Asintomática (50%): todas las IVUS en embarazadas comienzan como
bacteriurias asintomáticas.
En las normas de muchos países solicitar un cultivo de orina en el primer control es mandatorio
para nosotros todavía no.En Panamá sale más costoso mandarle un cultivo de orina a todas las
embarazadas que tratar las pielonefritis, por eso no se pide rutinariamente. La mitad puede
convertirse en un cuadro agudo.

ITU Baja ( Cistitis) (35-40%)

ITU Alta ( Pielonefritis) (10-15%): en un 2-3% puede terminar en shock séptico. La primera
causa de shock séptico en obstetricia: endometritis postcesárea (también 1era causa de fiebre
en puerperio), seguida por endometritis postparto, en 3r lugar las infecciones urinarias.
Las sepsis en obstetricia no son casusas principales de muerte pero tienen una alta taza de
mortalidad cuando aparecen.

Laboratorio:
• Urinálisis/sedimento orina: muy pocas sensibilidad.
Urinálisis patológico:
Eritrocitos: 3-5xcampo puede ser por muchas cosas desde cristales en la orina a otras cosas
de fondo.
Leucocitos : TIENEN BAJA SENSIBILIDAD. Dependen de si la paciente tomó la muestra
correctamente porque hay aumento del flujo vaginal y secreciones que contamina la muestra,
además de la dificultad de recogerla.(PJ: Si llega con 50 x campo no se da tratamiento).
Sedimento orina: puede tener algunas cosas.
Nitritos: criterio más confiable para el diagnóstico de infección urinaria.
Bacterias: puede ser contaminación.

Hay tener cuidado porque las embarazadas llegan con exámenes de orina que les mandan de
rutina y si sale patológico van a recibir antibióticos .
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PREGUNTAR SI TIENE SÍNTOMAS
Si la px está sintomática y no tiene examen de orina, pido el examen de orina.
Px con nitritos positivos➡es infección, hay que darle tratamiento.
Si la px llega con urinálisis patológico (pj 50 leucocitos x campo, bacterias 4+), sintomático ➡
tratamiento empírico (Antes tomar cultivo). Recordar que si tiene infección urinaria y no la
tratamos puede convertirse en un cuadro más avanzado. Si el cultivo sale positivo se modifica el
tratamiento, si sale negativo se elimina.
Si la px llega con urinálisis patológico (pj 50 leucocitos x campo, bacterias 4+), asintomático ➡
urocultivo.
Si tenemos una px con fiebre cuantificada (las embarazadas no hacen fiebre normalmente,
pueden tener fiebre en el parto, uso de medicamentos de inducción como misoprostol. Si tienen
olas de calor, se sienten calientes, sangran más fácilmente por congestión vascular) + dolor en
el ángulo costovertebral, aunque el urinálisis salga normal ➡SE TRATA COMO
PIELONEFRITIS(LA CLÍNICA MANDA)↝SE HOSPITALIZA (requiere AB IV) porque puede hacer
shock séptico ☠

• Urocultivo: demoran 48h máx. si sale negativo no tiene infección. Si sale positivo, se trata.
Todas deberían tener un urocultivo en su control para detectar bacterioria asintomática y tratarla
antes de que se convierta en una infección del tracto urinario bajo o alto.

Complicaciones:
1.Parto prematuro
2.Anemia
3.Sepsis
4.Abceso perinefrítico
5.Falla renal
6.Ruptura prematura de membrana

Diagnóstico diferencial :
Apendicitis Ag y otros cuadros abdominales

Agente etiológico
1.E Coli (90%)
2.Klebsiella
3. Proteus
4. Enterobacter
5. Staphilococcus
6. Streptococcus

Manejo
Urinálisis patológico sintomático, se inicia tratamiento antibiótico empírico, previo cultivo.
Pielonefritis: hospitalizar.

Antibióticos:
• IL: Cefalosporina : Oral ( parenteral )
-Cefradina ( 500mg/6hrs)
-Cefotaxima : 1 gr EV /6hrs
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• Nitrofurantoína: segunda opción, oral. Antiséptico urinario. No usar en 3er trimestre porque
tiene efecto similar a las sulfas (desplaza bilirrubuna↝hiperbilirrubinemia), hydrops: hemólisis
por fármaco en deficiencia de G6PDH (más común).
• Trim+Sulfam: si se puede, pero no es de elección Se evita su uso en el 3er trimestre y cerca
del parto, porque las sulfas desplazan la bilirrubina y puede desarrollar ictericia neonatal.
• Aminoglicósidos: Gentamicina (inyectable): se puede, pero no es de elección, es un
aminoglicósido: ototoxicidad y nefrotoxicidad. Se evita entre 20-28semanas. La mayoría de las
bacterias son sensibles. Se usa por ejemplo: px alérgica a penicilina y ruptura.

Otros:
-Ampicilina: se usa en no embarazadas pero no sirve empíricamente porque E. coli es resistente.
-Ciprofloxacina: no se puede usar, porque tiene efecto sobre desarrollo de cartílago.

Recurrencia y reinfección
Recurrencia : (recaída) Nuevo episodio ITU luego de 28 días de terminado tratamiento (Uro
negativo). La infección es nueva independientemente del tratamiento previo

Reinfección : antes de 28 días de terminado tratamiento. Asumir la posibilidad de que la

bacteria no fue eliminada, considerar cobertura antibiótico.

Si la hospitalizaron por una y se trató y en cualquier momento del embarazo regresa con
pielonefritis: SE HOSPITALIZA. Pielonefritis a repetición requiere USG renal para descartar
absceso perinefrítico.

Profilaxis : Luego de 2º episodio (confirmadas)

• Nitrofurantoína 100 mg/día
• Cefadroxilo 500mg/día
Hasta la semana 37 o termine el embarazo.

➡ IC Urología ( estudio vías urinarias).