Semiología y fisiopatología de la

insuficiencia cardiaca izquierda

Introducción:

 Existe este síndrome cuando el corazón es incapaz de satisfacer las demandas metabólicas del
organismo, o en caso de poder realizarlo, es con un aumento de presión de llenado ventricular
 Es un síndrome complejo
 Esta dado por anormalidades de la función ventricular izquierda y regulación neurohumoral
 Caracterizado por intolerancia al esfuerzo y retención de fluidos
 Expectativa de vida reducida
 La fracción de eyección se correlaciona con la sobrevida y no con los síntomas del paciente

Definición de Insuficiencia cardiaca (IC):

 Es un síndrome clínico: Síntomas típicos (Ej: disnea, edema de MMII, fatiga), que puede
acompañarse de signos (Ej: presión venosa yugular elevada, crepitantes y edema periférico)
causados por una anomalía cardiaca estructural y/o funcional, lo que resulta en una disminución del
gasto cardiaco y/o presiones elevadas intracardiacas en reposo o durante el estrés
 La definición actual de la IC se limita a etapas en las que los síntomas son evidentes
 Antes del inicio de los síntomas, los pacientes pueden presentar anomalías estructurales o
funcionales cardiacas asintomáticas que son precursores de IC
 El reconocimiento de estos precursores es importante, y comenzar el tratamiento en la etapa
pueden reducir la mortalidad en pacientes , con disfunción sistólica asintomática del ventrículo izq
 La demostración de una causa cardiaca subyacente es fundamental para el diagnóstico de IC
 Esto es por lo general una anormalidad de miocardio causando disfunción ventricular sistólica y/o
diastólica. Sin embargo, las anormalidades valvulares, el pericardio, endocardio, el ritmo cardiaco y
la conducción también pueden causar IC
 Identificación del problema cardiaco subyacente es crucial para la terapéutica: La patología precia
determina el tratamiento

Alcance del problema:

 En EEUU hay 5 millones de personas con insuficiencia cardiaca

 Hay 400 000 nuevos casos por año
 Se está incrementando su incidencia y prevalencia
 Todo esto tiene un alto costo
 Alta mortalidad, aproximadamente del 23% en los grandes ensayos
 Ha aumentado la cantidad de pacientes con este síndrome debido a que el tiempo de vida ha
aumentado y esta enfermedad es de edad avanzada principalmente
Incidencia de acuerdo a la edad:

 La incidencia aumenta de acuerdo a la edad

 La incidencia es baja en las personas de 45-54 años, casi 2%
por cada 1000 personas
 Mientras que la incidencia es de casi 30% en las personas
de 85-94 años

Fisiopatología:

 Aparece una lesión inicial (episodio índice) que puede ser un Infarto agudo de miocardio por
ejemplo, entonces aparecen mecanismos compensadores que pueden ser la remodelación
miocárdica, donde se hipertrofia el corazón (crece) y se compensa el paciente, haciéndose
asintomático
 Conforme van pasando los años, el paciente comienza a avanzar el trastorno y empieza a presentar
síntomas debido a que se han neutralizado los mecanismos compensadores
 Cuando los síntomas aparecen disminuye la sobrevida
 El episodio índice al principio va a producir los mecanismos compensadores, se produce una
disminución de la fracción de eyección o del trabajo cardiaco, lo cual va a llevar a varios problemas.
Por ejemplo: se produce alteración neurohumoral  aumento de la actividad del SNC, aumento del
sistema renina-angiotensina-aldosteriona, aumento de endotelina, aumento de los péptidos
natriuréticos auriculares o cerebrales y aumento de citosinas. Todos estos son mecanismos
compensadores
 Estos mecanismos están asociados a trastornos del endotelio, como vasoconstricción periférica,
alteración de la liberación de óxido nítrico en los vasos, cambios en la estructura de los vasos, se van
a producir citosinas
 Por el otro lado, también se produce lesión secundaria, como remodelación ventricular izquierda,
disminución de la contractilidad cardiaca, hipertrofia, apoptosis, fibrosis, alteración de la liberación
de óxido nítrico, alteración electrofisiológica, todo esto en conjunto va a producir daño al corazón y
produce Insuficiencia cardiaca progresiva
  Vemos que se produce una serie de mecanismos compensadores
 Inicialmente, el corazón disminuye su fracción de eyección y se produce una disfunción de los
barorreceptores, eso hace que disminuya la presión y ocasiona disminución de las señales
inhibidoras aferentes
 Se activa el centro vasomotor y hay un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático,
también se produce aumento de la secreción de vasopresina (ADH)
 El aumento de la actividad del SNS va a producir aumento de la secreción de renina y esto producirá
aumento de la angiotensina II, produciendo a nivel renal:
- Disminución del flujo sanguíneo renal
- Aumento de la secreción de aldosterona
- Aumento de la reabsorción de Na (sodio)
- Aumento de la reabsorción de H2O (agua)
 A nivel del Sistema nervioso simpática, va a producir:
- Disminución del flujo sanguíneo en las extremidades inferiores

Insuficiencia cardiaca aguda: Fisiopatología

 En los casos agudos puede ser por exacerbación de una enfermedad crónica o por un debut de falla
cardiaca aguda. El paciente puede estar normal o puede tener una enfermedad cardiaca estructural
crónica y compensada o puede ser algún caso más avanzado de falla cardiaca
 Entonces se produce algún desencadenante que va a generar que el paciente se descompense. Estos
desencadenantes pueden ser: Hipertensión, síndrome coronario agudo, arritmias, infecciones,
disfunción renal, incumplimiento, medicamentos, los cuales van a producir una descompensación de
la falla cardiaca
 La insuficiencia cardiaca se compensa mediante los mecanismos amplificadores a nivel del
miocardio, a nivel renal, vasculares y neurohumorales
 Los pacientes con falla cardiaca van a producir falla renal secundaria a la insuficiencia cardiaca aguda
 Todos estos mecanismos amplificadores van a producir mayor congestión y disfunción de los
órganos terminales

Tipos de insuficiencia cardiaca:

Características Insuficiencia cardiaca con fracción de Insuficiencia cardiaca con

eyección reducida fracción de eyección preservada
Prevalencia 60 – 70% 30 – 40%
Causas principales Cardiopatía isquémica Hipertensión arterial
Otras causas Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía restrictiva
Síntomas y signos Auscultación al tercer ruido Auscultación al cuarto ruido
Síntomas “floridos” de insuficiencia cardiaca Síntomas pobres
Rayos X de tórax Cardiomegalia Índice C/T normal
Ecocardiograma Fracción de eyección baja Fracción de eyección normal

El profe dijo que la prevalencia es de 50% para cada grupo, pero en el cuadro sale distinto
Definición de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEP), de rango medio (ICFERM) y
la reducida (ICFER):

Tipos de
Insuficiencia ICFER ICFEGM
cardiaca
1 Síntomas +/- signos Síntomas +/- signos
2 F. eyección: VI < 40% F eyección: VI 40-49%
1. Niveles elevados de
péptidos natriuréticos
2. Al menos 1 criterio
Criterios 3 adicional:
a) Enf cardiaca
estructural relevante
(HVI, dilatación AI)
b) Disfunción diastólica
I
CFEP
Síntomas +/- signos
F. eyección: VI ≥ 50%
1. Niveles elevados de
péptidos natriuréticos
2. Al menos 1 criterio
adicional:
a) Enf cardiaca
estructural relevante
(HVI, dilatación AI)
b) Disfunción diastólica

Etiología de la Insuficiencia cardiaca:

 Cardiopatía coronaria isquémica (es la principal, más del 30%)

 Hipertensión arterial (también es importante pero ha disminuido por el buen control en los países
del primer mundo)
 Cardiomiopatía idiopática

 Infecciones (como el chagas)

 Toxinas
 Enfermedades valvulares
 Arritmias prolongadas

Etiología en Estados Unidos:

› La principal causa es la enfermedad cardiaca isquémica con un 68.5%

› La cardiomiopatía idiopática corresponde a un 12.9%
› El 7.2% es por hipertensión arterial
› Mientras que el 11.2% es por diferentes causas, como:
- Enfermedad valvular
- Miocarditis
- Medicamentos como la adriamicina
- Enfermedades sistémicas como amiloidosis,
sarcoidosis, chagas, vih, enfermedad tiroidea,
hemocromatosis, enfermedades reumatológicas
- Alcohol
Etiología en Sudamérica:

› Estudio Barreto  Brasil

› Estudio Perna  Argentina
› Estudio freitas  Brasil
› Vemos que la edad promedio es menor que en los países desarrollados
› La enfermedad coronaria también es prevalente con un 34% y hasta 38% en Argentina
› Las valvulopatías tiene un 22% de prevalencia
› La enfermedad valvular reumática tiene
prevalencia aún en los paíseas de América del Sur
› La HTA tiene una prevalencia de 7-32%, casi
similar a la enfermedad coronaria
› El chagas, que es una enfermedad parasitaria del
miocardio, también estamos viendo que llega
hasta el 20% en un estudio en Brasil, tiene una
alta carga de morbimortalidad
› En la miocardiopatía idiopática vemos que hay en
Brasil una incidencia del 37% y en Argentina 14%

Estadios de Insuficiencia cardiaca (IC):

Estadios Clasificación funcional

A. Alto riesgo de IC, pero sin afectación cardiaca
estructural o síntomas de IC
B. Enfermedad cardiaca estructural, pero sin
síntomas ni signos de IC
C. Enfermedad cardiaca estructural con
síntomas previos o en curso de IC
D. IC refractaria que requiere intervenciones
especializadas
Ninguno
1. Sin limitación de la actividad física. La actividad
física habitual no produce síntomas de IC
2. Ligera limitación de la actividad física. Cómodo
en reposo, pero la actividad física habitual
produce síntomas
3. Marcada limitación de la actividad física. Cómodo
en reposo, pero una actividad física menor que la
habitual
4. Incapaz de realizar cualquier actividad física sin
síntomas de IC

Semiología: Uso de anamnesis para valorar al paciente con Insuficiencia cardiaca:

Síntomas y signos asociados a IC:

- Fatiga - Edema (en extremidades inferiores

- Disnea en reposo o durante el ejercicio principalmente y de forma ascendente)
- Taquipnea (edema de cara en niños)
- Tos (principalmente nocturna y en - Aumento del perímetro abdominal o
decúbito) distensión abdominal (en IC derecha)
- Disminución de la capacidad de ejercicio - Dolor abdominal (en IC derecha)
- Ortopnea - Pérdida de apetito o saciedad precoz
- Disnea nocturna paroxística - Somnolencia o agudeza mental
- Nicturia disminuida
- Ganancia/pérdida de peso
Información de anamnesis para diferenciar si los síntomas son de IC:

 Antecedente de IC
 Cardiopatía (ej: enfermedad de arteria coronaria, valvulopatías, enfermedad congénita o IMA)
 Factores de riesgo de IC: Diabetes, hipertensión, obesidad
 Enfermedades sistémicas con posible afectación cardiaca (ej: amiloidosis, sarcoidosis, cáncer)
 Enfermedad vírica reciente, antecedente de infección por VIH o enfermedad de Chagas
 Antecedentes familiares de IC o muerte súbita cardiaca
 Exposición ambiental y/o médica a sustancias cardiotóxicas (radioterapia o quimioterapia)
 Consumo de drogas (como cocaína que puede producir problemas a nivel del miocardio)
 Enfermedades no cardiacas que pueden afectar indirectamente al corazón (lupus)

Hallazgos físicos en IC:

 Taquicardia  Impulso apical desplazado a la izquierda

 Extrasístoles o ritmo regular y/o hacia abajo
 Pinzamiento de la presión arterial  Impulso apical sostenido
diferencial o pulso filiforme (*)  Elevación paraesternal
 Pulso alternante (*)  Ruidos cardiacos S3 y/o S4 (palpables y/o
 Taquipnea audibles)
 Extremidades frías y/o moteadas (*)  Soplo de insuficiencia tricuspídea o mitral
 Presión venosa yugular elevada (este  Hepatomegalia
signo es significativo en IC derecha)  Ascitis
 Ruidos cardiacos disminuidos, matidez en  Edema presacro o pedio
una o ambas bases pulmonares  Anasarca (*)
 Estertores, roncus y/o siblilancias
(*) Indicativo de enfermedad más grave
El 75% de los pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda tienen también insuficiencia cardiaca derecha

Criterios de Framingham para Insuficiencia cardiaca:

Se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores para el diagnóstico de Insuficiencia cardiaca

Mayores Menores
 Disnea paroxística nocturna  Edema maleolar bilateral
 Ortopnea  Tos nocturna
 Aumento de la Presión venosa  Disnea con esfuerzos habituales
central PVC > 16 cm H2O  Hepatomegalia
 Crepitantes  Derrame pleural
 Reflujo hepatoyugular  Taquicardia (> 120 lpm)
 Tercer ruido  Disminución de la capacidad vital 1/3
 Cardiomegalia de lo esperado
 Edema pulmonar en Rx de tórax  Pérdida de peso > 4.5 kg en 5 días

Estos criterios mayores y menores no deben ser causados por otros síndromes, sino no se consideran
criterios para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA:

Observamos un caso de insuficiencia cardiaca izquierda, vemos al

paciente sentado, no puede estar echado ya que sino la disnea
empeora. En la placa se observa una congestión pulmonar bilateral
aguda debido a la insuficiencia cardiaca diastólica, produce también
sibilancias y es confundible con asma.
Se produce característicamente disnea, ortopnea, disnea paroxística
nocturna por elevación de la presión venosa

Factores que precipitan o agravan la IC:

 Hipertensión arterial no controlada 
 Infarto agudo de miocardio (es Miocardiopatía
importante el ekg para descartar)  Endocarditis infecciosa
 Embolismo pulmonar  Exceso de sal en la dieta
 Infecciones  Discontinuación del tratamiento de IC
 Arritmias  Desarrollo de enfermedades no
 Tirotoxicosis. Tambien hipertiroidismo o relacionadas (Ej: insuficiencia renal)
hipotiroidismo  Ingesta de medicamentos que retienen
 Anemia (< 10 Hb) sodio o depresores miocárdicos

En este cuadro observamos los factores más comunes que agravan la IC:
 Tenemos 15% de síndrome coronario agudo y
también de infección respiratoria principalmente
 Un 14% de arritmias
 Otras causas 13%
 Hipertensión no controlada 11%
 9% por incumplimiento de la dieta
 Empeoramiento de la función renal un 7%
 Finalmente 5% por incumplimiento de la dieta

Test diagnósticos que se deben realizar en IC:

 Hemograma y hemoglobina
 Dosaje de electrolitos séricos (sodio, potasio, calcio, magnesio)
 Urea y creatinina
 Radiografía de tórax
 Electrocardiograma (EKG)
 Ecocardiografía
 T3, T4, TSH (hormonas tiroideas para ver si hay hiper o hipotiroidismo
 Dosaje de péptidos natriuréticos
 Pruebas de función hepática: Albúmina sérica, transaminasas
 Cateterismo cardiaco/angiografía coronaria en pacientes con angina y alta probabilidad de
cardiopatía coronaria
 Test de esfuerzo no invasivo para detectar isquemia en pacientes con alta probabilidad de
enfermedad coronaria
Algoritmo diagnóstico de IC de inicio no agudo:
 Primeramente vamos a evaluar la probabilidad de insuficiencia cardiaca
 Para esto necesitamos una buena historia clínica:
- Donde se busca antecedentes de enfermedad arterial coronaria como infarto de miocardio o
cirugía de revascularización miocárdica
- Antecedentes de HTA
- Exposición a fármacos cardiotóxicos / radiación
- Uso de diuréticos
- Síntomas como ortopnea, disnea paroxística nocturna
 En el examen físico:
- Estertores, crepitantes - Latido apical
- Edema bilateral de tobillo desplazado/ampliado
- Soplo cardiaco lateralmente
- Ingurgitación venosa yugular
 Electrocardiograma (EKG)
- Se puede encontrar cualquier anomalía
 Si se encuentra alguno de los parámetros anteriores, al menos uno, y se sospecha de insuficiencia
cardiaca, debemos realizar un dosaje de péptidos natriuréticos, que son:
- NT-proBNP ≥ 125 pg/ml - BNP ≥ 35 pg/ml
 Si se encuentran por encima de estos valores, se procede a realizar una ecocardiografía, si están en
los valores de menor rango, entonces se aleja la posibilidad de que sea una insuficiencia cardiaca y
debe pensarse en otro diagnóstico
 Si los signos y síntomas iniciales están ausentes, también se aleja la posibilidad de este síndrome
 De igual forma, si la ecocardiografía es normal, debemos orientarnos por otro diagnóstico
 Si se confirma IC con la ecocardiografía, según los datos disponibles, debemos determinar la
etiología e iniciar el tratamiento respectivo
 Si no contamos con la prueba de péptio natriuréticos, debemos pasar desde la evaluación hacia la
realización de una ecocardiografía
 Lo que prima en este algoritmo es la evaluación clínica del paciente, todo comienza con la historia
clínica y la exploración física
CASO CLÍNICO:

Paciente mujer de 80 años con antecedente de hipertensión arterial desde hace 5 años, consulta por
sensación de falta de aire de 5 meses de evolución, además refiere ortopnea, recibe como tratamiento
nifedipino de 30 mg una tab. cada 24 horas
Ex clínico: PA 170/90, FR 24 por minuto, FC 90 por minuto
Pulmones: el murmullo vesicular pasa bien en ambos pulmones
Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, segundo ruido intenso en el área aórtica, se ausculta tercer ruido
cardíaco en el área mitral

¿Qué síndrome tiene esta paciente?

Una paciente que consulta por disnea y ortopnea de 5 meses de evolución, además tiene el antecedente de
hipertensión arterial crónica, una causa muy posible es la insuficiencia cardiaca por cardiopatía hipertensiva

En el examen clínico se encontró la presión arterial elevada y un tercer ruido cardiaco en el área mitral, lo
cual también hace pensar que la paciente tiene un síndrome de insuficiencia cardiaca por cardiopatía
hipertensiva ya que no ha tenido un buen control de su presión arterial

Evidentemente debe realizarse una ecocardiografía para ver como se encuentra la fracción de eyección y ver
si es una insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, de rango medio o conservado

CONCLUSIONES:

 La insuficiencia cardiaca es una causa importante de internamiento

 Esta en aumento y se incrementa de acuerdo a la edad
 Su causa más común es la cardiopatía coronaria crónica
 Es progresiva y de fisiopatología compleja
 El diagnóstico clínico se realiza por la conjunción de síntomas y signos
 Como vemos una población de mayor edad se debe buscar este síndrome aún en pacientes que
ingresen al hospital por otros motivos, para asi poder detectar el síndrome en etapas tempranas de
la enfermedad y asi el paciente tendrá un mejor pronóstico