VALVULOPATIA PULMONAR

Agenda

- Aspectos generales
- Estenosis de la valvula pulmonar
- Insuficiencia de la valvula pulmonar

Valvula pulmonar está ubicada entre el ventriculo derecho y la

arteria pulmonar

ESTENOSIS DE LA VALVULA PULMONAR

Es la obstrucción parcial al flujo de salida de la sangre del ventriculo

derecho hacia la arteria pulmonar debido a una deformidad que estenosa la valvula.

Es un impedimento de la eyección del ventriculo derecho producido por

una reduccion del orificio a nivel

- Valvular  en el anillo valvular

- Supravalvular  por encima del anillo
- Subvalvular  por debajo del anillo

Clasificación según gravedad

- Leve –> gradiente 25 – 49 mmHg
- Moderado –> gradiente 50 – 79 mmHg
- Severo  gradiente >80 mmHg

Etiología
- Causa más frecuente es la congénita los síntomas comienzan en la adolescencia o la vida adulta temprana, en la
etapa adulta es extremadamente rara y de origen reumático (asociado a enfermedades de otras valvulas).
- En el sindrome carcinoide su frecuencia es muy escasa suele afectar al tracto de salida del ventriculo derecho
coexistiendo con insuficiencia pulmonar y compromiso valvular tricúspide
- Los tumores cardiacos pueden producir estenosis por compresión mecánica extrínseca del aparato valvular

Factores genéticos

- Alteraciones cromosómicas

Fusión de las valvas

- Calcificación de las valvas

- Patología reumática  inflamación, retracción, fibrosis

Crecimiento anormal de las cuerdas tendíneas

- Rubeola congénita
- Placas carcinoides
- Obstruccion extrínseca
Fisiopatología
- Obstruccion de la valvula pulmonar  Prolongación del tiempo de vaciamiento del ventriculo derecho  Mayor
presion y sobrecarga del ventriculo derecho  Hipertrofia del ventriculo derecho  Mayor presion venosa 
menor flujo de sangre por la arteria pulmonar hacia el pulmón para oxigenación  Insuficiencia cardiaca
(hepatomegalias, edema)

Manifestaciones clínicas
Por lo general se presenta asintomáticos. En ocasiones aparecen con síntomas como

- Ingurgitación yugular positiva por sobrecarga venosa

- Fatiga
- Taquicardia como mecanismo de compensación
- Edemas  por congestión venosa
- Ascitis
- Cianosis periférica  por menor flujo de sangre oxigenada
- Disnea
- Mareo /sincope por menor flujo de sangre oxigenada
- Dolor precordial

Examen físico

Pulso venoso  presenta ondas “A” gigante como expresión de la hipertrofia del ventriculo derecho

Inspección y palpación

- Posible percepción del latido del ventriculo derecho hipertrofiado sobre sobre borde paraesternal izquierdo
(signo de Dressler)
- Tambien se percibe el pulso sobre su porción postestenotica, acompañada en ocasiones por frémito

Auscultación

- Soplo sistólico eyectivo (comienzo despues del primer ruido y termina antes del segundo ruido) de forma
romboidal (creciente y decreciente)
Irradiación a fosa supraclavicular y hombro izquierdo
Su intensidad aumenta con las maniobras de retorno venoso
- Chasquido protosistólico
- Segundo ruido disminuido o ausente, se retrasa y produce su desdoblamiento amplio con componente
pulmonar suave
- Puede auscultarse cuarto ruido derecho
- Frémito sistólico en foco pulmonar

Palpación

Frémito sistólico a nivel del segundo espacio intercostal inferior izquierdo

Diagnostico

Como es raro que se presenten síntomas, el diagnóstico de sospecha se produce cuando el médico percibe en la
auscultación un soplo sistólico característico en el foco pulmonar. El diagnóstico definitivo se hace por
ecocardiograma.
Ecocardiograma

Signos de hipertrofia ventricular derecha

QRS aumentado en las precordiales derechas con signos de sobrecarga

Segmento ST asimétrico

Radiografia

Cardiomegalia a expensas de cavidades derechas (Hipertrofia de VD), dilatación de la

arteria pulmonar postestenotica

Ecografia

Turbulencia del pasaje de la sangre del ventriculo derecho hacia la arteria pulmonar

La ecocardiografía y Doopler determinan la gravedad de

la estenosis y la eventual coexistencia de lesiones
asociadas

Cateterismo

Estenosis pulmonar
Soplo sistólico eyectivo Clínica
Intenso Signos de insuficiencia cardiaca derecha
Auscultación: segundo ruido con frémito (en foco Cianosis
pulmonar) Disnea
Precedido de clic de apertura pulmonar Sincope
Dolor precordial
Etiología Examen físico
Congénita Pulso venoso : onda a gigante
Soplo inocente Latido paraesternal izquierdo
Funcional R2(segundo ruido) desdoblado permanente
INSUFICIENCIA DE LA VALVULA PULMONAR

Se caracteriza por reflujo de sangre de la arteria pulmonar hacia el ventriculo durante la diástole

Etiología
- Causa más frecuente: dilatación de la arteria pulmonar, primaria(idiopática) o secundaria a afecciones de la
arteria pulmonar o hipertensión pulmonar
- Dilatación del anillo pulmonar
- Ausencia o anomalía valvular congénita
- Endocarditis infecciosa en drogadictos endovenosos
- Secundaria a hipertensión pulmonar
- Conectivopatia: sindrome de Marfan
- Yatrogenia: lesión por cateter
- Sindrome carcinoide
- Sífilis
- trauma torácico

Fisiopatología
Insuficiencia pulmonar  reflujo diastólico de arteria pulmonar hacia ventriculo derecho  sobrecarga de volumen
del ventriculo derecho  sobrecarga de presion de ventriculo derecho  dilatación del ventriculo derecho

Manifestaciones clínicas
- Disnea - Desmayos
- Fatiga - Cianosis (en estadios avanzados)
- Debilidad - No incrementa el peso  caquexia
- Palpitaciones - Soplo cardiaco
- Dolor precordial

EXAMEN FISICO

Inspección y palpación

- Palpación de ventriculo hiperdinámico

- Palpación de impulso sistólico a nivel del área paraesternal izquierda (signo de Dressler)
- Latido palpable en segundo espacio intercostal izquierdo  consecuencia de dilatación de arteria pulmonar

Auscultación

- Incremento de segundo ruido cardiaco; intensidad aumentada cuando la causa es hipertensión pulmonar .

- Desdoblamiento amplio del segundo ruido cardiaco  debido a prolongación de tiempo de eyección ventricular
derecha, por aumento de del volumen sistólico

- Chasquido de expulsión sistólico

- Se puede percibir tercer y cuarto ruido (aumentan en inspiración) originados en las cavidades cardiacas
derechas, sobre el cuarto espacio intercostal izquierdo

- Soplo diastólico (de baja intensidad y tono grave) regurgitante en foco pulmonar a nivel del tercer y cuarto
espacio intercostal izquierdo. De duración breve, decreciente, y aumenta la intensidad con inspiración-

- Posible auscultar un soplo Mesosistólico, precedido por clic de apertura valvular  en el segundo espacio
intercostal izquierdo debido al hiper flujo pulmonar
- Soplo de Graham- Steel –> soplo diastólico de insuficiencia pulmonar secundario a hipertensión pulmonar
(valvula pulmonar dilatada); se ausculta despues del segundo ruido, es decreciente e incrementa la intensidad
durante inspiración.

Examenes complementarios
Electrocardiograma

- Se observan signos de sobrecarga diastólica ventricular derecha con patron rSr, o rsR (precordiales derechas)
de V1 a V3
- Hipertrofia de ventriculo derecho, dilatación de auricula derecha

Radiografia de torax

Agrandamiento ventricular derecho, con elevación de la punta del corazón que se proyecta por encima del
hemidiafragma izquierdo en la proyección posteroanterior y un mayor contacto de la silueta cardiaca con la pared
torácica en la radiografia lateral

Ecocardiograma y Doopler

- El ecocardiograma  observación de la dilatación

- Doopler  cálculo de la presion pulmonar y la gravedad del compromiso
valvular

Ecocardiografía

- Hipertrofia de ventriculo derecho.

- Dilatación de ventriculo derecho
- Hipertensión pulmonar
- Movimiento anormal o paradójico del tabique interventricular
- Aleteo o flutter sobre valvula tricúspide
- Vegetaciones en endocarditis

Eco Doopler

Flujo invertido en arteria pulmonar

Flujo regurgitante de arteria pulmonar hacia ventriculo derecho

Cateterismo

- Es de limitada utilidad
- La regurgitación no es fácilmente demostrable
- Ayuda al cálculo de las resistencias vasculares pulmonares (arteria pulmonar) en pacientes con hipertensión
pulmonar asociada

Maniobra de Rivero –Carvallo

Se ausculta al paciente mientras este en inspiración profunda, durante la inspiración mejora el retorno venoso al
corazón derecho, esto magnifica los ruidos del corazón derecho, provenientes de la valvula pulmonar y tricúspide

Soplos de ventriculo derecho (maniobra de Rivero-Carvallo positiva )

Sistólicos
Eyectivos Estenosis pulmonar , comunicación interauricular
Regurgitantes Insuficiencia tricuspidea
Diastólicos
De llenado Estenosis tricuspidea
Regurgitantes Insuficiencia pulmonar

CASO CLINICO 1

• Varón de 38 años que ingresa por “fatigabilidad fácil”, mareos, lipotimia, dolor precordial opresivo, disnea y
palpitaciones. Presento un “desmayo” al subir escalera al 3er piso.
• A la exploración se evidenció un soplo eyectivo sistólico a nivel del 2do arco costal izquierdo, que se incrementa
en intensidad a la inspiración profunda (maniobra de rivera carvallo positivo)

Cardiomegalia en cavidades derechas con disminucion del flujo pulmonar

EKG: bloqueo de rama derecha

Ecocardiograma: estenosis valvular primaria

- El paciente tenia: disnea, dolor torácico precordial opresivo, sincope

- Soplo áspero sistólico en foco pulmonar
- Maniobra Rivero Carvallo positivo

Dx: estenosis valvular pulmonar

CASO CLINICO 2

• Paciente de 15 años, con antecedentes de ser portador de un “soplo cardiaco”, ingresa al hospital por cuadro
febril de una semana de evolución. En el examen físico, se constatan frémito precordial, soplo diastólico en 2to
espacio del borde esternal izquierdo.
• El ECG mostró signos de hipertrofia ventricular derecha.
• La Rx torax reveló agrandamiento del ventrículo derecho e imágenes características compatibles con
hipertensión pulmonar subyacente.
• Se realiza un ecocardiograma donde se evidencia la presencia de grandes vegetaciones en la válvula pulmonar e
insuficiencia pulmonar severa.
• Se realiza el diagnóstico de Endocarditis bacteriana y se inicia tratamiento antibiótico durante 8 semanas, con
mejoría clínica evidente. Todos los hemocultivos fueron negativos. Se traslada a nuestro centro de cirugía
cardiovascular para valorar el tratamiento quirúrgico por la presencia de grandes vegetaciones en los velos
pulmonares.
• El paciente tenía:

- Semiología de insuficiencia cardiaca derecha

- Soplo diastólico en foco pulmonar
- Maniobra rivera carvallo positiva
- EKG: hipertrofia ventricular derecha
- Rx torax: hipertrofia ventricular derecha, hipertension pulmonar
- Ecocardiograma: insuficiencia valvular primaria

Dx: insuficiencia valvular pulmonar por endocarditis infecciosa

Lo más importante
• La estenosis pulmonar es generalmente congénita, pero los síntomas (p. ej., síncope, angina de pecho, disnea)
no suelen aparecer hasta la edad adulta.

• Estenosis pulmonar: soplo de eyección áspero creciente-decreciente que se ausculta mejor en foco pulmonar.
Maniobra Rivero Carballo +

• La insuficiencia pulmonar (IP) es infrecuente y generalmente es secundaria a daño valvular por infecciones,
reumática o degenerativa.

• Sospecha insuficiencia pulmonar cuando un paciente con clínica cardiológica se ausculta un soplo diastólico en
el foco pulmonar Maniobra de Rivero Carvallo +

Corazón derecho
Circulación pulmonar
Pulmonar
Signos de Insuficiencia cardiaca
congestiva derecha , ingurgitación
Clinica
yugular positiva, edemas, mareos,
dolor
Etiología >% congenita
Soplo sistólico eyectivo en foco
Estenosis
Soplo pulmonar, maniobra de Rivera
Carvallo positivo
Pulso Onda A gigante
Radiología
Crecimiento de ventriculo derecho
EKG
con sobrecarga
Clinica de insuficiencia cardiaca
Clinica
derecha
Etiología Infrecuente
Soplo diastólico en foco pulmonar,
Insuficiencia
Soplo maniobra de Rivera Carvallo positivo
Soplo de Graham Steel
Pulso Ingurgitación yugular
Radiología Hipertrofia de ventriculo derecho
Hipertrofia de ventriculo derecho
EKG Sindrome crecimiento de auricula
derecha