No es una neumonía más: así lanza el coronavirus su ataque silencioso y sistémico

Escrito por Antonio Martinez Ron búscalo en tu}iter como @ a b e r r o n para voz
póúli.

Cada vez más pruebas señalan el daño vascular como origen del fallo multiorgánico y
el resto de manifestaciones inesperadas de la enfermedad. No es solo un virus
respiratorio, la inflamación y el daño endotelial lo convierten en un patógeno
‘total’ cuya primera ‘estación’ son los pulmones.

No es una neumonía más: así lanza el coronavirus su ataque silencioso y sistémico

EFE

ACTUALIZADO el 23 de abril de 2020.

Dos meses después de que el coronavirus Sars-CoV-2 pusiera el planeta patas arriba,
los médicos empiezan a juntar las piezas del puzzle de esta pandemia. Aunque se
trata de un virus respiratorio, y los pulmones son el principal foco en el que
produce el daño y la muerte de miles de personas, cada vez más pruebas apuntan a
que se trata de un virus que ataca en diversas partes del cuerpo y que su zarpazo
comienza en las paredes de los vasos sanguíneos, en especial en los pacientes que
ya presentaban daño crónico en el sistema cardiovascular, que son los que tienen
una mayor mortalidad. Los expertos coinciden en que no se trata de una neumonía
más, sino de un virus capaz de generar un ataque sistémico y global que a menudo
avanza sin ser detectado.

"Desde el principio vimos en las UCIs que el comportamiento del virus no era solo
respiratorio; no producía solo distrés, de hecho hay gente que no tiene mucho, sino
que tenía otra serie de manifestaciones, muchas asociadas a un aumento de
coagulabilidad y desarrollaban trombosis venosas o embolismos pulmonares”, explica
Julio Mayol, director médico del Hospital Clínico San Carlos, uno de los centros
que ha estado en primera línea de la lucha contra la pandemia en Madrid. “Había
gente que llegaba con un infarto y era la Covid, o con una colecistitis y era la
Covid”, recuerda. “Puede afectar cualquier cosa, produce inflamación en cualquier
sitio, y aunque lo que te lleva a la UVI es el fallo respiratorio, que ocurre
bruscamente, es un virus muy capaz de ir más allá de la pura inflamación pulmonar.
Dispara un proceso de inflamación sistémica muy potente”.

El testimonio y los trabajos de diferentes especialistas indican desde hace semanas

que una parte de los pacientes de covid presentan fallo renal, del hígado e incluso
afectaciones neurológicas, pero encontrar el factor común que proporciona la vía de
ataque para el patógeno es una prioridad para los investigadores. Desde el inicio
se sospecha que el virus penetra a través del receptor ACE2, que se expresa en las
células del endotelio, las células que recubren el interior de las arterias, el
pulmón, el corazón, los riñones o el intestino. Relacionado con este hecho se
apuntó a la inflamación y la tormenta de citoquinas como un factor determinante en
la fisiopatología de la enfermedad, y más tarde empezaron a aparecer pistas de que
en los pacientes que fallecían sufrían también embolismos en diferentes lugares de
la red vascular. Algunas de estas pruebas se vieron hace unos días en las autopsias
de 40 pacientes del hospital Sacco de Milán, en Italia,. Al hacer el análisis
histológico, Luca Carsana y Manuela Nebuloni encontraron alteraciones graves en los
vasos sanguíneos y microtrombos en los capilares de los pulmones. Francesco Vaia,
director de salud del Instituto Spallanzani, donde también se han practicado una
veintena de autopsias, explicaba en una entrevista reciente en Il Corriere Della
Sera que todos los pacientes presentaban una “inflamación severa de los vasos
sanguíneos” y que “tanto el corazón como los pulmones entran en fibrosis”, lo que
significa que se espesan y terminan desembocando en una parada cardiorespiraroria,
añadía.
Los pacientes con infección severa por covid tienen un alto riesgo de trombosis”

“La neumonía es un reflejo de lo que está pasando como consecuencia del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica”, explica José Antonio Páramo, hematólogo de la
Clínica Universidad de Navarra y presidente de la Sociedad Española de Trombosis y
Hemostasia (SETH). “Lo que tienen estos pacientes es una inflamación generalizada
por esa tormenta de citoquinas y eso conlleva una activación de la coagulación”. Él
y otros hematólogos han visto que los pacientes con infección severa por Covid
tienen un alto riesgo de trombosis, ya que las alteraciones promueven la formación
de fibrina, que va depositándose en los vasos sanguíneos. “El mayor exponente es a
nivel pulmonar, es decir, la embolia pulmonar se producen hasta el 20-25% de los
pacientes con covid”, indica el especialista. “Pero también se puede producir lo
que llamamos coagulación intravascular diseminada (C I D), y esto significa que
toda la coagulación se altera y se va a producir fibrina no solo en el pulmón, sino
en muchos otros órganos y producir lo que llamamos fallo multiorgánico”.

Un paciente de Covid se somete a un escáner en un hospital en Francia EFE

Este cuadro también se vio desde los primeros casos en China y por eso se
suministra la heparina, un anticoagulante, y se mira en todos los pacientes si los
niveles de Dímero D en sangre son altos, ya que se ha comprobado que la presencia
de este producto de degradación que aparece tras la trombosis es un factor que
indica un posible pronóstico grave y menor supervivencia. “Unas veces la fibrina va
al pulmón, y exacerba la neumonía que ya tenían esos pacientes, y otras veces se va
a otros órganos provocando ese fallo multiorgánico. Se han visto manifestaciones
renales, de gangrena en las extremidades inferiores, y eso a pesar de las medidas
profilácticas antitrombóticas”, concreta Páramo. “Les ponemos heparina a todos los
hospitalizados, pero a veces es insuficiente porque el grado de inflamación es tal
que la profilaxis no puede prevenir toda la aparición de trombosis”.

Un ataque al endotelio
Jesús Bermejo es investigador del Instituto de Investigación Biomedica de Salamanca
y uno de los mayores expertos en sepsis en España. Desde el principio él y su
equipo están investigando si el daño en el endotelio, la capa de células que tapiza
las paredes de los vasos sanguíneos y los órganos, tiene un papel más importante de
lo que parecía en el desarrollo de la enfermedad. Con financiación del gobierno
canadiense, y en un proyecto liderado por David Kelvin, Bermejo investiga qué
componentes endoteliales pueden aumentar el riesgo de ingresar en la UCI y de morir
por covid. “Llevamos muchos años trabajando en sepsis y esta película nos resulta
familiar”, explica. Su hipótesis de partida es que el virus puede estar afectando
más a pacientes con daño endotelial crónico previo, algo parecido a lo que han
visto en la sepsis. “Sobre este daño crónico se produce un daño agudo y más
teniendo en cuenta que el virus tiene receptores en las células endoteliales”,
precisa. “Si miras la epidemiología de la enfermedad, todas las fuentes coinciden
en que la gente que más se muere por covid tiene hipertensión, diabetes y
enfermedades cardiovasculares”.

A juicio de Bermejo estos factores cardiovasculares son un factor que predispone a

sufrir los cuadros más graves de la enfermedad. “Creemos que hay un terreno abonado
y que llueve sobre mojado”, asegura. Bermejo cree que solo con la inflamación se
explica todo lo que estamos viendo y que no es lo mismo en un paciente más o menos
sano que en un paciente que viene con sus vasos dañados de hace años. “Apostaría
por que ahí está la clave, en ese diálogo entre el endotelio y el sistema inmune”,
asegura. Y algunas pruebas clínicas parecen empezar a dar la razón a esta tesis
sobre el papel clave del endotelio en el desarrollo de la enfermedad. En una carta
publicada en la revista 'The Lancet' el 17 de abril, un equipo de investigadores
revela los resultados del análisis del tejido endotelial de varios pacientes
fallecidos por fallo multiorgánico inducido el SARS-CoV-2. Su conclusión es que la
infección por coronavirus facilita la afectación de estas células endoteliales en
diferentes órganos y sugiere el diseño de estrategias para proteger a los pacientes
con afectaciones cardiovasculares que son más vulnerables a un ataque total por la
enfermedad.

Un ladrón de aire silencioso

En su manifestación más evidente, que es la afectación pulmonar, la Covid-19
tampoco parece comportarse como otros virus respiratorios. Al principio parecía que
sí, pero en los primeros compases de la pandemia los neumólogos descubrieron que
algunos pacientes presentaban niveles muy bajos de saturación de oxígeno en sangre
pero no se daban cuenta y llegaban a los hospitales con una situación de daño
pulmonar pero sin distrés respiratorio. Aunque aún hay varios hipótesis para
explicar este curioso fenómeno, el anestesiólogo italiano Luciano Gattinoni, una
eminencia en el tratamiento de fallos respiratorios, tiene una teoría que lo asocia
precisamente con el daño endotelial. "El problema principal son los vasos
sanguíneos, el endotelio, que es la parte interna de los vasos”, explica. “El
pulmón es el objetivo principal del virus, pero el fallo respiratorio es diferente
al que acostumbramos a ver”. Según Gattinoni, a diferencia de otras neumonías, en
los casos en los que los pacientes presentan hipoxenia sin sensación de ahogo lo
que ocurre es que el fallo no se produce en los alveolos, la parte donde el pulmón
recoge el gas, sino en los capilares dañados que no pueden obtener el oxígeno.
“Aquí tenemos un tipo distinto de neumonía, una neumonía intersticial que no puedes
tratarla como la neumonía severa en la que estamos acostumbrados a ver”, subraya.

Pacientes con saturaciones de hasta el 50% siguen mirando sus móviles mientras
alguien les monitoriza”

Esto explicaría no solo que muchos pacientes sigan respirando sin sensación de
ahogo mientras se produce un edema que va estrechando sus pulmones, sino también
los empeoramientos súbitos que se ven en los hospitales y que han llevado a los
sistemas sanitarios al colapso. “Tratas de obtener más aire y caes en una especie
de espiral en el que muy rápidamente vas cayendo y empeorando”, asegura Gattinoni.
Esta misma semana, el doctor Richard Levitan, un especialista estadounidense con 30
años de experiencia en neumonías, hacía un relato escalofriante de su experiencia
con Covid en 'The New York Times'. “Cuando la neumonía por covid golpea, los
pacientes no notan que les falte el aliento, incluso mientras sus niveles de
oxígeno caen. Y cuando empiezan a notarlo, tienen unos niveles de oxígeno
alarmantemente bajos y una neumonía de moderada a grave (como se ve en las
radiografías torácicas)”, escribe. Mientras una persona sana tiene una saturación
de oxígeno en sangre de entre el 94 y el 100 por cien, en estos pacientes Levitan
ha visto saturaciones de hasta el 50 por ciento. Y muchos de ellos, se asombra,
están mirando sus teléfonos móviles mientras alguien les monitoriza y descubre que
tienen una saturación casi incompatible con la vida.

Muchos pacientes no notan ningún distrés respiratorio aunque están con muy poco
oxígeno en sangre EFE
“Le pones el pulsioxímetro y de repente ves que la saturación de sangre periférica
ha caído”, explica Julio Mayol, desde el Hospital Clínico. “Esto le ha pasado a
mucha gente que dice “No puedo entenderlo, me han llamado para decirme que mi padre
estaba bien y dos horas después está muerto, ¿esto cómo ha podido ocurrir?, se
preguntan. Hay algo, y nadie sabe lo que es, que hace que la respuesta sea muy
aguda y muy difícil de predecir. Hay mucha gente con saturaciones normales que de
repente tienen una evolución en pocas horas está en la UVI metida con un tubo o se
ha muerto”.

Manuel perdió a su mujer por esta neumonía silenciosa. Nunca estuvo desorientada ni
sintió falta de aire

Manuel (nombre ficticio para proteger su identidad) reconoce perfectamente este

patrón silencioso del virus tras haber perdidoa su pareja hace un mes en una
situación parecida. Ambos pasaron la enfermedad juntos a mediados de marzo en su
casa de Madrid y cuando desapareció la fiebre a ella le persistió la tos.
Casualmente ambos disponían de un pulsioxímetro en casa, de manera que iban
monitorizando los niveles de oxígeno y vieron que ella bajaba de 85%, pero en el
teléfono de urgencias no le daban importancia porque les parecían más relevantes lo
síntomas leves. Cuando llegó al 62% le recogió una ambulancia y la ingresaron. Todo
el tiempo estuvo sin fatiga, orientada e incluso veían películas juntos, recuerda
Manuel. La ingresaron un viernes y la estabilizaron sin necesidad de ingresar en la
UCI. El domingo, a las 9:10 p. m., cuando ella se despidió de él por teléfono
estaba tan normal. Dos horas después, llamaron a Manuel para decirle que su mujer
había tenido un empeoramiento súbito y que tras una hora de reanimación no habían
podido hacer nada. “El informe médico posterior revela que el viernes ya tenía
neumonía bilateral, principio de tromboembolismo pulmonar agudo, coágulos en vías
principales”, explica. “El ventrículo derecho estaba distendido del sobreesfuerzo
de bombear con el tapón”. Tenía 37 años.

Asintomáticos con daños

Otra manifestación de este mismo fenómeno es el hecho de que se esté descubriendo
que pacientes que pasan la enfermedad sin síntomas o de forma muy leve, al hacer
una radiografía descubran que tienen daños pulmonares, en ocasiones irreversibles.
“También estamos observando pacientes pueden tener radiografías alteradas y no
tener frecuencia respiratoria elevada y no tener desaturación tampoco, y a veces
solo se ve si hacen un pequeño esfuerzo, si se les hace caminar un rato, por
ejemplo”, explica Antoni Torres, neumólogo y miembro del área de Infecciones
Respiratorias de SEPAR. “Es una enfermedad diferente, con una fisiopatología
diferente que las neumonías habituales”, reconoce. Él mismo tiene un pariente
directo que se encontraba bien y al que descubrieron daño pulmonar por Covid sin
tener consciencia de estar pasando la enfermedad. “Todo indica que puede haber una
gran afectación vascular, de los vasos que irrigan a los pulmones, donde se hace el
intercambio de gases”, concluye.

Todo indica que puede haber una gran afectación vascular, de los vasos que irrigan
a los pulmones”

Para explicar todo este cuadro aún faltan muchos estudios y hay que ser cautelosos.
“Está aceptado por la observación clínica pero faltan los datos científicos”,
advierte Torres. Y también se manejan otras hipótesis. "Hay algún artículo de gente
muy importante en ventilación mecánica como el profesor Martin Tobin que plantea
que estos niveles de saturación pueden ser tolerables y también algunas teorías de
disfunción del transporte de oxígeno por los hematíes en relación con el efecto del
virus. Todo está pendiente de investigación”, incide Federico Gordo, jefe de
sección de Medicina Intensiva del Hospital Universitario del Henares, en Madrid.
Otros, como Joseph Levitt, médico especializado en casos pulmonares críticos de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford, se plantea si estas hipoxemias
silenciosas tienen que ver con el papel de constricción de los vasos que juega el
receptor ACE2 o si en determinada fase de la enfermedad el coronavirus altera el
equilibrio de señales hormonales que regulan la presión sanguínea en los pulmones.
Lo que parece claro es que la Covid-19 plantea un reto a todos los niveles y que,
como dice Mayol, “en términos futbolísticos sería como un jugador capaz de jugar no
solo en los pulmones, sino en todo el campo”.

En términos futbolísticos, la Covid sería como un jugador capaz de jugar en todo el

campo”

“Estamos viendo que hay unos fenómenos inflamatorios y protrombóticos exagerados

que conducen a una afectación multisistémica”, recalca Federico Gordo, que tiene
una gran experiencia en ventilación mecánica y ha asistido a decenas de pacientes
intubados en la UCI durante esta crisis. “El problema no es solo a nivel pulmonar,
sino que se ha descrito afectación de todos los órganos y sistemas y en muchos
casos evolución a síndromes de fracaso múltiple orgánico. Así en la literatura
podemos ver afectación cardiológica (cuadros de miocarditis e infarto de
miocardio), disfunción neurológica, disfunción y fracaso renal y fenómenos
trombóticos en diferentes localizaciones”, enumera.

Por todos estos motivos, una de las cosas que más preocupa ahora a los médicos es
qué pasará dentro de unos meses. Sobre las secuelas pulmomares, incluso en
asintomáticos, Antoni Torres asegura que se sabrá con el seguimiento a seis meses o
un año y haciendo pruebas funcionales respiratorias. “Solo entonces veremos qué
repercusión ha tenido el virus en los pulmones de los pacientes”, añade. “Esa es la
siguiente pregunta”, concluye Mayol, “¿cómo va a evolucionar esto? ¿Va a dejar daño
a medio y largo plazo? ¿Va a aparecer más fibrosis? ¿Va a aparecer más riesgo de
enfermedad tromboembólica? ¿Más riesgo de enfermedad autoinmune? No lo sabemos.
Nosotros estamos montando todo un grupo para hacer seguimiento a largo plazo, pero
evidentemente esto no se podrá hacer solo en los hospitales. Se va a necesitar todo
el sistema sanitario”.

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