Técnicas de la exploración ginecológica

Para la atención ginecológica, una mujer debe escoger un profesional con quien
pueda hablar con confianza de ciertos temas delicados, como el sexo, el control
de la natalidad y el embarazo, o los problemas relacionados con la menopausia. El
profesional sanitario puede ser un médico, una enfermera-comadrona, una
enfermera practicante o un auxiliar médico.
 Historia clínica
 Anamnesis
La anamnesis constituye un elemento de orientación diagnóstica, y es importante
puesto que por medio de ella se inicia la relación médico-paciente.
El profesional debe desarrollar una aptitud especial para interesarse por la
problemática de la paciente, no interrumpirla innecesariamente, ser respetuosos y
discretos en la formulación de nuestras preguntas y emplear un lenguaje
adecuado para ella.
La anamnesis ginecológica debe realizarse en un ambiente privado y confortable,
en donde la paciente comprenda que sus consultas están siendo sólo conocidas
por el médico. Es necesario que incluya lo siguiente:

a) Identificación de la paciente

1. Nombres y apellidos
2. Edad
3. Estado civil
4. Dirección del domicilio y del lugar de trabajo
5. Profesión u ocupación
6. Datos del cónyuge (nombres y apellidos, edad, profesión u ocupación y
dirección laboral)
7. Fecha de la consulta

b) Antecedentes gineco-obstétricos

1. Menarquía: fecha del primer episodio de sangrado menstrual

2. Ciclos menstruales: frecuencia mensual, días de duración, volumen, color
del sangrado, dolor.
3. FUM: fecha de la última menstruación, tiene especial interés, no sólo
porque sirve de punto de partida para calcular la edad de un posible
embarazo normal, sino también porque puede marcar el comienzo de una
patología importante (por ejemplo: embarazo ectópico).
4. Historia obstétrica: preguntar: número de embarazos, patologías
coexistentes (ej: embarazo ectópico o embarazo de alto riesgo), número de
 partos vaginales, número de cesáreas, número de abortos, mortinatos, hijos
vivos, hijos muertos y fecha de último parto.
5. Métodos anticonceptivos: tipo de anticonceptivo empleado, el inicio de su
uso, su suspensión, control y seguimiento, la regularidad de uso y los
efectos colaterales y patógenos que puede estar determinando en la mujer.
6. Historia de Papanicolaou: número total de pruebas realizadas, fecha y
resultado de última prueba.
7. Otros: preguntar si le han realizado alguna vez cauterización o conización
del cuello uterino, si ha recibido radioterapia u hormonoterapia o si ha sido
histerectomizada u otra cirugía pélvica.

c) Factores de riesgo ginecológico:

1. Parejas sexuales: las personas que tienen contacto sexual con muchas
parejas diferentes corren un mayor riesgo de contraer enfermedades de
transmisión sexual (ETS) que quienes permanecen con la misma pareja.
Mientras se tenga contacto sexual con más gente, mayor es el riesgo de
exposición global.
2. Relaciones sexuales sin protección: el preservativo (masculino o femenino)
es el único método anticonceptivo que reduce el riesgo de contraer una
ETS. Los espermicidas, diafragmas y demás métodos anticonceptivos
pueden prevenir el embarazo, pero no protegen contra las ETS. El uso
incorrecto o inconsistente del condón también puede incrementar su riesgo.
3. Inicio de vida sexual: cuanto menor es la edad de comienzo de la vida
sexual activa, mayores son las probabilidades de una persona de contraer
una ETS puesto que a edades tempranas hay baja percepción del riesgo,
falta de habilidad para negociar con la pareja el uso de un método de
prevención, entre otros factores.
4. Antecedentes de ETS: si una paciente se encuentra infectada (o lo estuvo
alguna vez) con una ETS, tiene mayor probabilidad de contraer con mayor
facilidad otra ETS, puesto que la piel puede encontrarse más sensible y por
tanto más propensa a infectarse con el contacto.
5. Antecedentes de cáncer de mama: el riesgo de padecer cáncer de mama
es más alto si se tiene un familiar cercano que haya padecido este tipo de
cáncer. Alrededor del 20 al 30% de las mujeres con cáncer de mama tienen
antecedentes familiares de la enfermedad.
  Exploración físico
Antes de iniciar, verifique que todos los materiales estén listos y las condiciones
generales descritas para el examen ginecológico, tanto de las pacientes, como del
médico.
A. EXPLORACION EXTERNA.
Por lo general no se lleva a cabo una exploración pélvica antes de los 21 años de
edad, a no ser que exista algún problema, como periodos irregulares, dolor pélvico
o secreción vaginal. En general, se recomienda la exploración pélvica en todas las
mujeres a partir de los 21 años de edad. Sin embargo, una mujer puede comentar
con el profesional de la salud si es necesario iniciar las exploraciones a esa edad y
la frecuencia con que se deben realizar.
Durante la exploración pélvica, la mujer se coloca tumbada boca arriba con las
caderas y las rodillas flexionadas y las nalgas en el borde de la camilla. Las
camillas especiales para exploración ginecológica cuentan con estribos para las
piernas que ayudan a mantenerse en esta posición. Por lo general, se proporciona
a la mujer una talla o una bata abierta, y se pide a un auxiliar que esté presente
durante la exploración y, a veces, que ayude al examen. Si la mujer desea
observar la exploración debe comentarlo con el médico, que le proporcionará un
espejo. Se puede explicar la exploración o comentar los hallazgos antes, durante o
después de esta.
Antes de que comience el examen pélvico, el médico le pide a la mujer que relaje
sus piernas y caderas y respire profundamente.

1. Inspección:
En este se debe inspeccionar lo siguiente.
a) El monte púbico, los labios mayores y el perineo.
b) Observe la presencia de algún tipo de inflamación, ulceración, descarga
(secreción), ganglios o tumoración.
c) La distribución del vello en la mujer es de forma triangular, observar en el
vello la presencia de ectoparásitos (ladillas). Buscar si la piel no tiene
signos de rascado.
d) Los labios mayores usualmente son simétricos y pueden contener diferente
cantidad de tejido graso que modifica su volumen, según la edad de la
paciente.
e) Separar los labios mayores con su dedo índice y el pulgar de la mano
menos dominante, (usar guantes).
f) Respecto a labios menores, clítoris, prepucio e introito, debe evaluarse lo
siguiente.
  Sitio.
 Posición
 Forma
 Tamaño
 Superficie
 Simetría
 Color
 Salida de secreción (color, olor y cantidad)

2. Palpación
Separando los labios mayores con su dedo índice y el pulgar de una mano, palpe
las siguientes estructuras con la otra mano, en esta mano también hay que usar el
dedo índice y el pulgar. Se recomienda utilizar dos guantes.
a) Labios Mayores: Palpe consistencia, superficie, realizar expresión de
glándulas de Bartholin, Busque masas, quistes y tumores, pálpela.
b) En los labios menores, prepucio y clítoris, seguir los mismos pasos.
c) Con los labios mayores y menores separados con ayuda de su dedo índice
y el pulgar, solicite a la paciente que haga esfuerzo, observe si existe algún
descenso de la vejiga, prolapso del útero y/o recto a nivel de paredes
vaginales (Uretrocele, Cistocele, Rectocele).
d) Examine las glándulas de Skenne y Bartholin con los labios todavía
separados, explique a la paciente que va a insertar un dedo en su vagina y
que va a sentir presión. Inserte el dedo índice hasta la segunda articulación
con la palma de la mano hacia arriba. Para las glándulas de Skenne haga
presión arriba y hacia fuera, note si sale algún líquido (color, olor, cantidad,
hacer frotis) y si se provoca dolor.
e) Pídale a la paciente que cierre fuertemente la abertura vaginal alrededor de
su dedo, explicando que está probando el tono de la musculatura.
f) Palpe el perineo (con el dedo índice y el pulgar) el cual es de superficie lisa
y gruesa en nulíparas y más delgada y rígida en multíparas.
g) Si accidentalmente se toca el ano o la piel perianal y hay contaminación con
heces, cambie de guantes para evitar infecciones.

B. Exploración interna
El médico emplea un espéculo (un instrumento de metal o de plástico) para
separar las paredes de la vagina. A continuación, se introduce un pequeño cepillo
de plástico para obtener una muestra de la superficie del cuello uterino (la parte
inferior del útero) para su análisis.
Después de retirar el espéculo de la vagina, el médico inserta su dedo índice y
protegidos por un guante y palpa la pared vaginal para determinar su fuerza y
consistencia. También se palpan posibles tumores o áreas dolorosas al tacto
dentro de la vagina.
Con los dedos todavía en el interior de la vagina, el médico coloca la otra mano en
el abdomen inferior por encima del hueso púbico (esta técnica recibe el nombre de
examen bimanual). Entre las dos manos, el útero se palpa habitualmente como
una estructura con forma de pera, lisa y firme, y es posible determinar su posición,
tamaño, consistencia y dolor a la palpación (si existe).
A continuación, se palpan los ovarios desplazando la mano sobre el abdomen
hacia los lados y ejerciendo una presión ligeramente mayor. Se necesita más
presión porque los ovarios son pequeños y resultan mucho más difíciles de palpar
que el útero. Esta parte de la exploración puede resultar molesta, pero no suele
ser dolorosa. Se determina el tamaño de los ovarios y si presentan dolor a la
palpación.

C. Tacto rectal
Puede hacerse un tacto rectal; para lo cual se introduce el dedo índice por la
vagina y el dedo corazón por el recto y así se explora la pared posterior de la
vagina con el fin de detectar crecimientos anormales o engrosamientos.
Además, puede explorarse el recto en busca de hemorroides, fisuras, pólipos y
tumoraciones. Para detectar sangre oculta, se obtiene una pequeña muestra de
heces con un dedo enguantado. También es posible entregar un kit para realizar la
prueba de sangre oculta en heces en casa.

 Análisis y estudios básicos de la mujer

 Prueba de Papanicolaou
Es una prueba basada en una cadena de procedimientos en la cual, mediante el
raspado o cepillado, se obtienen células exo y endocervicales (incluida las células
de la zona de transformación), para formar una monocapa de material en el
portaobjetos, que se fijará y se teñirá correctamente en el laboratorio, para su
posterior interpretación; esto permitirá detectar inflamación, infección y lesiones
preinvasoras o invasoras del cuello uterino. Por lo tanto, es el método de tamizaje
de elección, a nivel mundial, para la detección temprana del cáncer cérvico-
uterino.
  Laparoscopia
La laparoscopia puede detectar anomalías estructurales demasiado pequeñas
para ser detectadas por las imágenes y anomalías en la superficie de órganos
internos (p. ej., endometriosis, inflamación, adherencias). También puede usarse
para tomar muestras tisulares.
 Prueba de embarazo
En la mayoría de las mujeres en edad reproductiva y que tienen síntomas
ginecológicos, debe realizarse una prueba de embarazo.
Las pruebas urinarias que buscan la subunidad beta de la gonadotropina coriónica
humana (beta-hCG) son específicas y extremadamente sensibles; se vuelven
positivas dentro de la semana de la concepción. Las pruebas séricas son
específicas y aún más sensibles.
 Inspección del moco cervical
La inspección de una muestra del moco cervical en la camilla de la paciente por un
examinador entrenado puede proporcionar información sobre el ciclo menstrual y
el estado hormonal; esta información puede ayudar a evaluar el estado fértil y el
momento de la ovulación.
La muestra se coloca en un portaobjetos, se permite que seque y se evalúa el
grado de cristalización en un microscopio (formación en helecho), que refleja los
niveles de estrógenos circulantes. Justo antes de la ovulación, el moco cervical es
claro y abundante con mucha formación de helechos porque los niveles de
estrógenos son elevados. Después de la ovulación el moco cervical es espeso y
forma pocos helechos.
 Estudios de diagnóstico por imágenes
El estudio de las masas sospechosas y otras lesiones comienza con una
ecografía, que puede realizarse en el consultorio; se usan tanto sondas
transvaginales como transabdominales.
La RM es muy específica, pero es cara.
En la actualidad, la TC se usa menos porque es menos precisa, implica más
cantidad de radiación y a menudo requiere un contraste radiopaco.
 Ultrasonido de mama
Generalmente, el examen de ultrasonido de mama, conocido también como
ecografía mamaria, se realiza después de sentir alguna bola durante la palpación
de la misma o si la mamografía no es concluyente, principalmente en la mujer que
posee senos grandes y antecedentes de cáncer de mama en la familia.
  Rastreo de infecciones
El rastreo de infecciones es realizado a través de un examen de sangre, y tiene
como objetivo identificar enfermedades infecciosas que pueden ser de transmisión
sexual, como es el caso del herpes, VIH, sífilis, clamidia y gonorrea, por ejemplo.
Este rastreo infeccioso puede realizarse mediante un análisis de sangre o un
análisis microbiológico de orina o secreción vaginal, que además de indicar si hay
infección o no, indica cuál es el microorganismo responsable y el mejor
tratamiento.