Diabetes gestacional: diagnóstico y tratamiento

BRIONES NEVAREZ P.1 GARCÍA SALAS S.2

RESUMEN
La diabetes mellitus gestacional es un padecimiento caracterizado por una
resistencia a la insulina y una intolerancia a los carbohidratos que es detectado
por primera vez en el embarazo, aparece mayormente en mujeres con factores de
riesgo,; es importante mantener un estándar en el diagnóstico y tratamiento de la
diabetes durante el embarazo, para así evitar las complicaciones en el parto, el
feto y la madre.
Palabras clave: Diabetes Gestacional; Diagnóostico; Insulina; Terapia Méedico
Nutricional.

ABSTRACT
Gestational diabetes mellitus is a condition characterized by an insulin resistance
and carbohydrate intolerance that is first detected during pregnancy, appears
mostly in women with risk factors,; it is important keep standards in the diagnosis
and treatment of diabetes during pregnancy, thus to avoid complications in
childbirth, the fetus and the mother.
Keyword: Gestational diabetes; Diagnosis; Insulin resistance; Medical nutrition
therapy.

Introducción
Diabetes mellitus gestacional (GDM) se define como cualquier grado de
intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo .1
Esto excluye a las diferentes formas de diabetes pre gestacional tipo 1 y 2, aunque
estas puedan ser diagnosticadas por primera vez en el embarazo. Esto encierra
cambios importantes en la fisiopatología de la mujer embarazada y sobre todo las
diferentes repercusiones que se pueden tener en el feto, mencionando esto es
importante destacar que la diabetes gestacional no altera la organogénesis, ya
que la hiperglucemia aparece al final de segundo trimestre del embarazo en
comparación a el al riesgo de teratogénesis que se tiene por una diabetes pre
gestacional de tipo 1 y 2 que no son identificadas hasta etapas tardías en las que
el feto ya fue afectado.2.
La diabetes es una de las principales complicaciones durante el embarazo.
En EU las tasas de diabetes gestacional van de un rango de 2 al 10% de
los embarazos, 3- Las Eestadísticas en México son poco fidedignas, pero se
cuenta con estudios realizados como López de la Peña y cols, en 1997 4, donde se
encontró una prevalencia de 6.9% en Aguascalientes; Ramírez M y cols en 2005
en un estudio realizado en INPER mostroó una prevalencia de 19.6%.5 Sin
embargo, diversos cambios en los criterios diagnósticos, se relacionan con una
variable prevalencia prevalencia variable.

Historia
El primer caso de diabetes gestacional fue descrito en 1824 por Bennewitz en
Alemania, la paciente presentaba sed, poliuria y glucosuria con el resultado
adverso de la obtención de un producto con un peso de 5,5 kg que murió debido a
la impactacioón de su hombro al nacer.
En el año de 1882 Duncan reportoó una mortalidad materna de un 60% en
presencia de diabetes. 6
En 1909 William, en Baltimore, reportoó una mortalidad perinatal de 53% en
pacientes diabéticas.7
La Dra. White en el año de 1924 fue reclutada para trabajar en el hospital
de Deaconness. Trabajó con pacientes embarazadas diagnosticadas con
diabetes; antes de la insulina el coma era el principal final de las pacientes, con
una muerte fetal del 50%. Refiriendo en su estudio, el efecto de la diabetes en el
embarazo “la diabetes controlada es esencial para el bienestar fetal, son
prevenibles pues, las muertes fetales, el coma diabético así como la
hipoglucemia”. Durante su trabajo la tasa de supervivencia fetal y materna
aumentoó en un 97%.
Una de sus principales aportaciones fue la realización de la clasificación de
la diabetes durante el embarazo, que se basa en la edad de la madre, la presencia
de daño a órgano blanco, así como si la diabetes era manifiesta o gestacional. 8
En 1957 el Dr. O ‘Sullivan y cols propusieron la prueba oral de tolerancia a
la glucosa de 3 horas, para pacientes con predisposición genética, macrosomiía y
glucosuria gestacional.9
Actualmente el American College of Obstetrician and gynecologist se
centra en la presencia o no de diabetes por primera vez durante el embarazo, sin
tener en cuenta la clasificación de la doctora White y los criterios diagnósticos no
se han establecido del todo.

Fisiopatología
El embarazo es un estado diabetogénico, con cambios en el metabolismo de los
carbohidratos lo que permite un ahorro de energía para el feto. La resistencia a la
insulina durante el embarazo proviene del aumento adiposidad de la madre y la
secreción de hormonas por la placenta, tales son la hormona del crecimiento,
lactoógeno placentario humano, el aumento de la secreción de cortisol, de
insulinasa, leptina, entre otras. Lo que facilita la producción de factores de
crecimiento que predisponen al aumento de tamaño de todos los órganos del
producto de la concepción, así como depósito de tejido graso en el tronco y cuello
del feto que con llevan a resultados adversos, tales son la macrosomiía, distocia
de hombro y la predisposición a hipoglucemia al nacer.10, 11.
La respuesta de las células beta pancreáticas es un aumento de secreción
de insulina y una hiperplasia para compensar la resistencia.
Una minoría (<10 %) de las pacientes con diabetes gestacional muestran
marcadores antigénicos para las células beta, así como mutaciones en la
glucocinasa.12
Se ha mostrado reducción de los receptores GLUT4 en el tejido adiposo, en
cambio en el tejido muscular hay un aumento de la glucosa 6 fosfatasas que
promueve el depósito de tejido graso y reduce la glucolisis.
Estos fenómenos conllevan a un aumento de la glucosa postprandial.
Barbour ha sugerido que la hormona de crecimiento placentaria tiene un papel
importante para acelerar el almacenamiento de lípidos y la resistencia a la
insulina así mismo la misma autora señala que hay una disminución de la
adiponectina plasmática en mujeres con diabetes gestacional, sustancia que se
considera un sensibilizador de insulina.2 .2 Se ha encontrado un incremento en la
secreción de insulina, así como una pérdida de la segunda fase de la misma.
Un aumento de la proinsulina durante la primera mitad del embarazo se
relaciona con la necesidad de insulina durante el embarazo.13
Esto aumenta según los factores de riego de las pacientes.

Factores de riesgo
La asociación americana de diabetes así como the fifth international workshop-
conference in gestational diabetes, menciona la valoración de riesgo bajo,
intermedio y alto para diabetes gestacional.14,15.
Los factores de riesgo se deben tener en cuenta durante la primera consulta
prenatal.
Bajo riego: en tales pacientes no se debe realizar estudios de escrutinio.
 <25 años de edad
 Peso normal antes del embarazo
 Miembro de un etnia con baja prevalencia de GDM
 Sin familiares de primer grado con diabetes
 Sin antecedentes de intolerancia la glucosa
 Sin antecedentes de mal resultado obstétrico
Pacientes con un solo factor de riego se deben realizar una prueba de glucosa
durante las semanas 24-28 de embarazo.
Alto riesgo: se deben realizar pruebas de glucosa lo más pronto posible.
 Obesidad importante
 Antecedentes de familiar de diabetes tipo 2
 Antecedente de GDM, glucosuria o alteración del metabolismo de glucosa.

DIiagnoóstico.
Para realizar el diagnoóstico se deben tomar en cuenta los factores de riesgo de
cada paciente, en México se debe realizar a todas las pacientes debido a la
presencia del factor étnico (hipanos, latinoamericanos).
Según un estudio realizado en florida, entre marzo 2004 hasta diciembre
2007, la prevalencia varioó según la raza, los subgrupos hipanos tuvieron una
prevalencia de 4.4-6.0%, los grupos asiáticos un de 7.9% a un 11.6%, islas del
pacifico con un 9.8%16, esta elevada prevalencia es una de la razones por las que
deben realizarse pruebas a todas las mujeres pertenecientes a alguna de estas
razas.
Sin embargo, los criterios son muy importantes para realizar el
diagnoóstico, durante el paso del tiempo, estos criterios se han modificado.
En 1979 National Diabetes Data group estableció que la prueba de glucosa
con 75 gramos 2h debía ser el principal diagnóostico en pacientes no
embarazadas, en cambio en pacientes embarazadas se optoó por prueba de
100g de glucosa 3 h.
En 1999 la OMS modificoó esto por la prueba de 75gr 2h y en la actualidad se ha
mantenido así.17.
 La International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups
(IADPSG) después de un extenso análisis recomendó nuevos criterios.18. Para
después ser adquiridos por la asociación americana de diabetes en su revisión
anual del año 2013.
En México las guías de práctica clínica recomiendan el uso de las pruebas
con 100gr de glucosa, recomendadas por the fifth international workshop-
conference in gestational diabetes.19.
Los criterios actuales se muestran en la tabla 1
(tabla 1)
Mukesh H y cols en Asia, rescataron datos entre 2003 al 2008, con un total
de 10,283 embarazadas. En donde los criterios de la ADA anteriores identificaron
12.9% de mujeres con GDM y con criterios IADPSG un 37.7% con GDM, con lo
que aumentoó la prevalencia casi al triple en comparación con los criterios de la
ADA.20
Estudio de cohorte prospectivo realizado en Vietnam, en un periodo de 1
diciembre de 2010 al 31 de marzo del 2011, Sse reportoó según criterios de ADA
6.07% con DMG y 20% con IADPSG, demostrando un aumento de la morbilidad
neonatal entre los casos adicionales diagnosticados con el criterio de IADPSG.21.
O Sullivan y cols, realizaron un estudio en Atlantic, durante un periodo de 2006-
2009 con un total de 5500 pacientes, de .los cuales con criterios IADPSG 12.4%
pacientes teniía DMG y con criterios OMS 9.4%.22.
Estos valores seguramente son mayores, ya que el índice de masa corporal
en el occidente es mayor que en países de oriente, pero no se cuenta con muchos
estudios realizados en países latinoamericanos.
Como es de esperarse la disminución en los valores de los criterios,
aumenta el número de prevalencia, sin embargo, según los estudios revisados las
pacientes incluidas por los nuevos criterios mostraron resultados adversos tanto
maternos como lo es la preclampsia e hipertensión gestacional; resultados
adversos fetales como lo es la macrosomiía, predisposición a hipoglucemias al
nacer, síndrome diestres distrés respiratorio entre otras. El cambio de los criterios
es importante, podemos prevenir la morbilidad de esta enfermedad, en contraparte
el mayor número de pacientes diagnosticadas aumenta el número de recursos
necesarios para ser tratadas, por lo tanto también educar a las pacientes sobre la
posibilidad de padecer diabetes mellitus tipo 2, dentro de varios años, y la
predisposición de sus hijos a padecer obesidad y diabetes durante la
adolescencia.
Un estudio realizado en Los Ángeles, por Anny H Xiang y cols, entre los
agosto 1993 y marzo 1995, todas aquellas mujeres con pruebas positivas de 75gr
de glucosa durante el embarazo, regresaran 6 meses postparto y 15 meses
después; y al menos 1 mes después de la lactancia, se encontró que un 43% de
las pacientes desarrollaron diabetes tipo 2.23
Tratamiento
El objetivo del tratamiento para la diabetes gestacional es mantener una glucemia
adecuada, esto mediante terapia meédica nutricional o terapia farmacológicoa, es
importante debido a que la diabetes mellitus gestacional predispone a un mayor
número de cesáreas y a largo plazo diabetes mellitus tipo 2 en la madre .
Terapia medica nutricional
El control dietético es y debe ser parte del tratamiento integral de la diabetes
gestacional .Se debe reducir la ingesta de carbohidratos un 35-40% de la ingesta
calórica total, preferentemente a carbohidratos con bajo índice glucémico y evitar
los carbohidratos simples. En pacientes con un IMC superior a 30 kg/m2 de
superficie corporal deben disminuir su ingesta calórica en 30-33% es decir
alrededor de 25 Kcal/kg de peso corporal 2. Según las Guíias de práctica clínica
Mexicanas así como la Asociación Mexicana De Ginecología y Obstetricia, en
Europa se ha demostrado que con dieta el 82-93% de las pacientes con GDM
alcanzan una meta terapéutica sin necesidad de tratamiento farmacológico , estas
guíias mencionan que la dieta más adecuada es el consumo de 40-45% de
carbohidratos evitando el consumo de carbohidratos simples, 20-25% de proteínas
y un 30-40% de grasas saturadas de las cuales las grasas saturadas no deben
exceder el 10% del total de lípidos. Se dice que en pacientes con tratamiento
insuliínico la dieta debe estar fraccionada de tal manera que tenga una colación
nocturna para evitar la hipoglicemia. En pacientes sin tratamiento farmacológico
los alimentos se deben distribuir en seis comidas, 3 comidas principales y tres
colaciones.24, 25
Se ha demostrado que este tipo de dietas disminuyen la hiperglicemia y
previenen la macrosomíia. No sé ha logrado identificar si las pacientes tienen un
apego real a la dieta y una modificación de hábitos alimenticios después del parto.
Las metas de la glucemia con únicamente un plan de alimentación
adecuado debe de ser de glucosas plasmáticas de 105 mg/dL o menos y
capilares de 95 mg/dL o menos, en glucosas postprandiales debe de ser 120
mg/dL en glucosa capilar y 130 mg/dL o menos en glucosa plasmática, así como
un nivel de Hemoglobina glucosilada menor al 6%. 25
Se calcula a partir del peso pre gestacional que el 24% de la embarazadas
tiene sobrepeso y un 76% tiene obesidad. La ganancia de peso se calcula con el
peso pre gestacional y los valores del IMC, y la ganancia de peso promedio al final
del embarazo en mujeres mexicanas con dieta restrictiva es de 3 kg, con esto se
ha observado una disminución de las complicaciones fetales y maternas, mientras
que la obesidad y sobrepeso se asocian con un aumento de las complicaciones.
Ya que la paciente se somete a una restricción calórica debe de estar bajo
vigilancia dado que una restricción de carbohidratos excesiva puede ocasionar
una cetonuria y un déficit del aporte de glucosa que se asocia con bajo peso al
nacer y alteraciones con efectos en el desarrollo neurológico, si se encuentra un
déficit en la ganancia de peso se encuentra relacionada con una restricción del
crecimiento uterino.2, 25
El ejercicio físico es parte de la piedra angular en la terapia méedica
nutricional y debe de estar adaptado a la mujer embarazada, que puede caminar
entre 1-2 km al menos 3 veces por semana si su ginecólogo considera que no hay
un riesgo obstétrico para la persona. 26 Tanto dieta como ejercicio deben de ser
monitoreados por un especialista. Si con la terapia médica nutricional no se tiene
un control adecuado de la glucemia será necesario el uso de la terapia
farmacológica.
Terapia farmacológica
El tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no
han logrado cifras meta para el control de la glucosa en un periodo de 2-3
semanas.26 La insulina ha sido el tratamiento de elección por su seguridad en el
embarazo además de ser el medicamento con mayor historia de uso en mujeres
embarazadas, las dosis iniciales para el uso de insulina están basadas en el peso
materno, sin embargo con la diferencia de niveles glicémicos en la mujeres con
diabetes gestacional suele iniciarse con 0.7 U/kg;, según estudios realizados en
New Orleans. ,26 Mientras que las Guíias de prácticas clínicas mexicanas las dosis
varia de 0.3-1.5U/kg de peso, la dosis total será dividida en 2/3 antes del
desayuno y 1/3 antes de la cena, a razón de insulina intermedia-rápida 2/1. El
esquema terapéutico con insulina consiste en la combinación de insulinas de
acción rápida e intermedia administrada 30 minutos antes de la comida y la
cena.24.Es importante que una mujer que vaya a ser uso de un esquema de
insulina lleve un riguroso auto monitoreo y debe aprender a identificar los síntomas
de la hipoglucemia.27
A partir del siglo XXI se agregó un nuevo tipo de modalidad de tratamiento:
Hipoglucemiantes orales. En el año 2000 Langer et al hicieron un estudio en el
que se demostró que no hubo diferencias significantes entre los hipoglucemiantes
orales y la insulina. Según estudios realizados en Cuba en los que se han
comparado la insulinoterapia se ha demostrado que pequeñas dosis fijas de
insulina logran reducir la macrosomíia y la morbilidad pernital. 28 Sin embargo hubo
estudios que demostraron que el 46% de las mujeres que recibieron un
tratamiento con metformina requirieron además la utilización de una dosis de
insulina y mujeres a las que se les fue administrada la glibenclamida los productos
nacieron macrosóomicos y con hipoglicemia neonatal, en el 2010 la American
Diabetes Association recomendó el uso de hipoglucemiantes orales únicamente
en los casos de mujeres que no pudieran ser tratadas con insulina.27,29
Hipoglucemiantes orales
Sulfonilureas
Estos medicamentos aumentan la secreción de insulina, actúan sobre receptores
de membrana en la célula B del páncreas. La dosis de glibenclamida es de 2.5mg
dos veces al día con una dosis máxima de 20 mg. 30 Se continúan tomando
precauciones con este tipo de fármacos, la Asociación Americana de Diabetes y el
Colegio Americano de Ginecología y obstetricia no recomiendan el uso de
hipoglucemiantes orales para tratar la diabetes gestacional, aunque estudios han
demostrado que la glibenclamida atraviesa la placenta en cantidades mínimas a
diferencia de otras sulfounilureas, este tipo de medicamentos disminuyen un 20%
las cifras glucosa, no fue detectada en sangre del cordón umbilical 31.Sin embargo
por la fisiopatología de la diabetes se destaca la resistencia a la insulina por lo que
probablemente se obtenga una pobre respuesta ya que hay un exceso de insulina
son muy poca sensibilidad.

Sensibilizadores de insulina
La metformina perteneciente a grupo de a biguanidas, atraviesa la placenta pero
no hay evidencias de efectos fetales, se utiliza a dosis de 500-1000 mg/día con
una dosis máxima de 2500 mg/día 30 , se encuentran estudios de personas con
diabetes gestacional y diabetes mellitus tipo 2 que después del uso de metformina
por varios años y han requerido la utilización de insulina para un mejor control de
la glicemia.31 Se han mencionado datos en el que la metformina se puede utilizar
en la lactancia ya que se ha encontrado menos de 1% de la dosis materna, por lo
que se ha llegado a considerar como absolutamente seguro, sin embargo la
Asociación Americana de Diabetes no recomienda el uso en la lactancia de estos
medicamentos.30
La tiazolideinedionas no se recomienda nsu uso en pacientes con diabetes
gestacional.

Inhibidores de glucosidada
Acarbosa disminuye la absorción de azúcares en el tubo gastrointestinal y por
este mecanismo disminuye la glucosa postprandial, sus efectos adversos más
comunes son la flatulencia y movimientos intestinales. Se ha visto que las
alteraciones en el feto pueden ocurrir en la glucosa postprandial, se ha visto que la
acarbosa puede ser utilizado como coadyuvante para disminuir la glucosa
posprandial.31 No hay estudios suficientes sobre este medicamento por lo que aún
no se conoce si esta drogada puede ser absorbida por el producto o la capacidad
de atravesar la membrana placentaria. 30
Complicaciones
La incidencia de que haya un parto pre término en pacientes con diabetes
gestacional es aproximadamente del 23 %.Por lo que la aplicación de esteroides
para la maduración pulmonar no está contraindicada en las mujeres diabéticas, sin
embargo hay que tomar en cuenta que los esteroides aumentan en un 40% los
requerimientos de insulina. La utilización de betametasona en mujeres
embarazadas se ha aprobado desde 1995 con la intención de llevar al feto a una
maduración pumonar.32 Se ha mostrado que el uso de corticoesteroides reduce la
muerte neonatal, el síndrome de diestress distrés respiratorio y la enterocolitis
necrotizante en las primeras 48 horas de vida. Se sugiere que a los pacientes con
administración de betametasona y diabetes gestacional se les hospitalice para
tener una monitorización de las glucemias, ya que se suele tener un descontrol
agudo después de las 72 horas de administración de betametasona. 32 Si la mujer
tiene diabetes sin alguna otra comorbilidad y con un crecimiento normal del feto y
se le ha llevado un control metabólico adecuado, se le debe ofrecer la posibilidad
de un parto programado después de la semana 37 con inducto-conduccioón, si la
paciente tiene diagnóstico de macrosomiía fetal se le deben explicar los riesgos de
un parto vaginal y los beneficios de una cesárea.

Post-parto
Se debe monitorear la glucosa durante el parto y después del nacimientos y debe
de mantenerse en 80-120 mg/dL.
La insulina deberá ser suspendida durante el puerperio inmediato.
Un 70% de las pacientes con diabetes gestacional evoluciona a diabetes
tipo 2 en un lapso promedio de 10 años.

Conclusiones
El diagnóostico de las pacientes con diabetes gestacional, nos ayuda a evitar las
complicaciones e implicaciones mórbidas durante el embarazo, tanto para la
madre como para el producto, por lo que los nuevos criterios son útiles;, ya que
México es un lugar con alta prevalencia de diabetes tipo 2, es importante prevenir
el acelerado aumento de este padecimiento, retrasando su aparición, con la
educación de la paciente, no sóolo de su persona sino con su hijo.
El tratamiento como se sabe es principalmente insulina, con el respectivo
monitoreo constante para evitar la hipoglucemia, aunque existen estudios en los
que el uso de hipoglucemiantes orales no ha demostrado efectos adversos para el
feto, aún se mantiene en estudio; se recomienda su uso únicamente en casos en
los que la insulina estée contraindicado.

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Gramos de glucosa Criterios

OMS 75 gr Ayuno >126mg/dl
2h >140mg
ADA 75 gr Ayuno >92mg/dl
1h> 180mg/dl
2h> 153 mg/dl
Fifth International 100gr Ayuno >95mg/dl
Workshop 1h 180 mg/dl
conference on 2h 155 mg/dl
GDM 3h 140mg/dl
IADPSG 75 gr Ayuno >92mg/dl
2h 180mg/dl
2h 153mg/dl