CARRERA DE

PSICOLOGÍA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA Nº ___
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres y Apellidos:
Lugar y fecha de nacimiento: Edad:
Sexo y Género: Etnia: Estado Civil:
Instrucción: Ocupación: Curso:
Lugar de Procedencia: Lugar de residencia: Religión:
Domicilio: Representante:
Nº de contacto:_________________ Otras atenciones psicológicas (Nº): _
Fecha de Informe:
2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ENFERMEDAD ACTUAL
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4. HISTORIA PASADA DE LA ENFERMEDAD
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5. PSICOANAMNESIS PERSONAL
Prenatal.- .___________________________________________________________________________
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Natal.- ______________________________________________________________________________
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Infancia.- ___________________________________________________________________
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Adolescencia y Juventud.- ______________________________________________________
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PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA

Evaluador:____________________________________
 CARRERA DE
PSICOLOGÍA CLÍNICA
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HISTORIA SOCIAL
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6. HISTORIA ESCOLAR
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7. HISTORIA PSICOSEXUAL
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Examen de funciones psicológicas
ATENCIÓN: __________________________________________________________________________
SENSOPERCEPCIONES: _______________________________________________________________
MEMORIA: __________________________________________________________________________
AFECTIVIDAD: _______________________________________________________________________
INTELIGENCIA: ______________________________________________________________________
PENSAMIENTO: _____________________________________________________________________
VOLUNTAD: ________________________________________________________________________
INSTINTOS: ________________________________________________________________________
HÁBITOS: __________________________________________________________________________
JUICIO Y RAZONAMIENTO: ___________________________________________________________
ORIENTACIÓN
- ORIENTACIÓN AUTOPSÍQUICA: ________________________________________________
- ORIENTACIÓN ALOPSÍQUICA: __________________________________________________
- ORIENTACIÓN SOMATOPSÍQUICA:______________________________________________
CICLO SUEÑO VIGILIA: ________________________________________________________________
8. DIÁGNOSTICO PRESUNTIVO
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9. EXÁMENES PSICOLÓGICOS
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Evaluador:____________________________________
 CARRERA DE
PSICOLOGÍA CLÍNICA
10. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
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11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
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12. OBSERVACIONES
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13. RECOMENDACIONES
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Evaluador:____________________________________