AUDITORIA DE REGISTRO

AMBULATORIO Y HOSPITALARIO

Dr. Oswaldo Romero Romero

Cirujano General – Médico Auditor
 Dr Oswaldo Romero Romero

Especialista en Cirugía General – Médico Auditor

Estudios en Salud Pública, Gerencia de Servicios de Salud y Educación Médica.
Docente Universitario desde el año 2006
Objetivos:

• Conocer las características y proceso de una Auditoría de

registro ambulatorio.
• Conocer las características y proceso de una Auditoría de
registro hospitalario.
Evaluación de Registros Asistenciales
• La Auditoría de Gestión Clínica incluye, la evaluación de la calidad de los
registros asistenciales, a través del cual se analiza el cumplimiento de lo
establecido en la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica vigente.
Evaluación de Calidad de Registro
• Verificación seriada o muestral de la calidad de los registros de las atenciones de
salud brindadas y en los formatos que forman parte de la Historia Clínica
• Incluye los registros médicos, de enfermería, de obstetricia, de odontología, de
tecnología médica, y otros, según corresponda.
• Constituye una de las herramientas para la Auditoria de Gestión Clínica.
Evaluación de Registros Asistenciales

Se podrán utilizar según corresponda, los

formatos de evaluación de:
• Registros del Médico:
• Registros del(de la) Enfermero(a):
• Notas de evolución
• Hoja de Indicaciones
• Interconsultas
• Otras notas clínicas.

• Registros del Obstetra no Médico Cirujano

• Registros del Odontólogo

Evaluación de Registros Asistenciales

Se podrán utilizar según corresponda, los

formatos de evaluación de:

• Registros del Médico:

• Balance Hídrico
• Registros del(de la) Enfermero(a): • Gráfica de Signos Vitales
• Kárdex de Enfermería
• Registros del Obstetra no Médico Cirujano • Notas de Evolución.

• Registros del Odontólogo

Evaluación de Registros Asistenciales

Se podrán utilizar según corresponda, los

formatos de evaluación de:

• Registros del Médico:

• Balance Hídrico
• Registros del(de la) Enfermero(a): • Partograma
• Historia Clínica Materno-
• Registros del Obstetra no Médico Cirujano Perinatal
• Kárdex de Obstetricia
• Registros del Odontólogo • Gráfica de Signos Vitales
Evaluación de Registros Asistenciales

Se podrán utilizar según corresponda, los

formatos de evaluación de:

• Registros del Médico:

• Registros del(de la) Enfermero(a):

• Registros del Obstetra no Médico Cirujano

• Historia Clínica odontológica
• Registros del Odontólogo • Odontograma
Estructura Básica de la Historia Clínica

• Identificación del paciente.

• Registro de la atención.

• Información complementaria.
Estructura Básica de la Historia Clínica

• Identificación del paciente.

• Formatos en Consulta Externa
• Formatos en Emergencia
• Registro de la atención.
• Formatos en Hospitalización
• Ficha Familiar
• Información complementaria.
Estructura Básica de la Historia Clínica

• Identificación del paciente.

• Registro de la atención. • Formato de consentimiento

Informado
• Formato de referencia y
• Información complementaria.
contrarreferencia
• Documentación de seguros
• Otros
Formatos Especiales
1. Formato de Filiación
2. Notas de Enfermería
3. Hoja de Control de medicamentos u hoja de control visible
4. Gráfica de signos vitales
5. Hoja de balance hidroelectrolítico
6. Formato de interconsulta
7. Orden de intervención quirúrgica
8. Reporte operatorio
9. Formatos de anestesia: Evaluación pre anestésica y hoja de anestesia
10. Formato de historia clínica materno perinatal.
Formatos Especiales
11. Notas de obstetricia
12. Ficha odonto-estomatológica
13. Formatos de patología clínica
14. Formato de diagnóstico por imágenes
15. Formatos de Anatomía Patológica
16. Formato de consentimiento informado
17. Formato de referencia y contrarreferencia
18. Formato de retiro voluntario
19. Informe de Alta
20. Certificado de discapacidad
Atención en Consulta Externa
En la primera atención, se debe incluir como mínimo:
• Fecha y hora de la atención.
• Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud.
• Valoración clínica del adulto mayor VACAM: funcional, mental, socio familiar.
• Enfermedad Actual
• Antecedentes: personales y familiares.
• Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
• Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente)
• Plan de Trabajo
• Fecha de próxima cita.
• Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
Atención en Consulta Externa
Las siguientes consultas deben contener:
• Fecha y hora de la atención.
• Motivo de consulta.
• Síntomas y signos más importantes.
• Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del mismo (de ser el caso).
• Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
• Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
• Tratamiento.
• Próxima cita.
• Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
 NO CONFORMIDADES MENORES (ejemplo)
• Incumplimiento de la NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica"
• Evidencia Objetiva:
• Falta firma y/o sello del médico tratante. folios 01, 09, 39, 40, 41, 44.
• Falta sellos en evolución de enfermería, folios 04,05,21, 36 y37
• Uso no adecuado del código CIE 10 en la consignación de diagnóstico.
Folio 17
• Registro no adecuado en la epicrisis del tratamiento recibido. Folio 14
• Registro incompleto en gráfica de funciones vitales. Folios 15,23 y 49
• No registran signos vitales en examen físico. Folios 11, 24, 47
• Evoluciones incompletas o inadecuadas. Folios 03 y 43.
CONCLUSIONES (ejemplo)
1. Según la Auditoria de calidad de atención, es una Historia Clínica por
mejorar.

2. No se cumplieron normas establecidas en la elaboración de la presente

historia clínica.

3. No se cumplieron normas en lo referente a la atención de la paciente.

RECOMENDACIONES (ejemplo)
• Establecer un sistema de verificación para el cumplimiento de la NTS N°139-
MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica“ en lo que se relaciona a la Estructura de la Historia Clínica.
• Responsables:
• Director del Hospital
• Jefe del Departamento Médico quirúrgico.
• Coordinador de Cirugía General.
• Plazo: 03 meses
• Jefes de Servicio.
Atención en Hospitalización
Formatos en hospitalización: debe registrarse en un conjunto de formatos
específicos que se detallan:
• Anamnesis
• Examen clínico
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Plan de trabajo
• Evolución
• Epicrisis
Conclusiones
• La auditoría de calidad de registros asistenciales se realiza en base a la
normatividad existente para la gestión de la historia clínica y la Auditoría de la
calidad de atención en salud.
• Existen formatos de registro para las atenciones médicas, de enfermería,
odontología y obstetricia.
• El registro de atención se realiza en los formatos de consulta externa, emergencia,
hospitalización.
• Existen formatos complementarios como: consentimiento informado, referencia y
contrarreferencia, retiro voluntario, entre otros.
• Están establecidos requisitos mínimos de lo que debe contener el registro de la
atención en consulta externa y en hospitalización.
• Existen formatos para la auditoría de registro de consulta externa y hospitalización.
Bibliografía
• Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud NTS N
029-MINSA/DIGEPRES-V.O2 Ministerio de Salud 2016
• Norma Técnica de Salud N°139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica"