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HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre ALAN SANTIAGO GOMEZ TEJADA Documento de identificación: 1034792265

Fecha de Nacimiento: 25/05/2020 Edad: 6 Meses

Municipio de origen: BOGOTA D.C Municipio de Residencia: BOGOTA D.C

Estado Civil: Soltero Estrato: 2

Escolaridad: NO DEFINIDO Ocupacion: No Aplica

Etnia: NINGUNA DE LAS ANTERIORES Discapacidad: Sin Discapacidades

Desplazado: No Familias en Acción: No

Dirección: CLL 76 C SUR 14 A 39 Telefono: 312-3082

Sexo: MASCULINO Religión: Catolica

Celular: (331) 230-8205 Correo electrónico:

ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES TOXICOLOGICOS
ANTECEDENTES ALERGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
IDENTIFICACION DE RIESGOS ESPECIFICOS

FIN IMPRESION DE PAGINA

Pagina1/4 Fecha/Hora de Impresion 09/11/2020 - 08:07:15

Nombre: ALAN SANTIAGO GOMEZ TEJADA - Documento de identificación : 1034792265 - Impreso por: MICHELLE MELISSA HIGUERA CARRILLO
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ATENCION DE CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIZADA

ATENCION CONSULTA EXTERNA # 1 - #Interno:2014475546 // Entidad: Comfenalco Valle E.P.S.

Profesional : MICHELLE MELISSA HIGUERA CARRILLO Registro: 1020719482 Fecha : 09/11/2020 07:33 Sede : CHAPINERO ESPECIALISTAS NEPS

Especialidad : GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA

Acompañante en la Atención : . - Teléfono: .

Parentesco: PADRE O MADRE
Responsable: . - Teléfono:
Categoría: Madre
Motivo de Consulta: CONTINGENCIA TELE-SALUD En el escenario de la EMERGENCIA SANITARIA relacionada con la
pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19), declarada por el Ministerio de Salud y Protección Social
mediante la Resolución 385 del 12 de marzo de 2020, Se realiza esta consulta en la modalidad de
tele-orientación con el objetivo de minimizar la propagación del COVI-19. La tele-orientación es una
actividad de Tele-Salud que proporciona información, consejería y asesoría en los componentes de
prevención de la enfermedad, promoción de la salud, diagnóstico y tratamiento. Tiene como objetivo
establecer un canal de comunicación entre el usuario y el médico a través de tecnologías que permitan
garantizar el acceso, resolutividad, continuidad y calidad de la atención. Se garantiza la confidencialidad
de la información como parte de la historia clínica. (Resolución 2654 de 2019, Capitulo II, Ministerio de
Salud y Protección Social). Previa autorización verbal suministrada por la Madre del menor , se realiza
esta consulta en modalidad de Tele-Salud.
Enfermedad Actual: MC " EDEMA"
EA: PRESENTO EDEMA GENERALIZADO A LOS 3 MESES DE VIDA, AL PARECER EN CARA Y
MIEMBROS INFERIORES MAS MARCADA, FUE A URGENCIAS A CLINICA COLSUBSIDIO, FUE
VALORADO POR NEFROLOGIA LA PRECER DESCARTO CAUSA RENAL, AL PARECER SOLICITARON
LABORATORIOS CON ALBUMINA BAJA, RADIOGRAFIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS REFLUJO
GASTROESOFAGICO, SIN MALFORMACION ANATOMICA, ECOGRAFIA DE ABDOMEN AL PARECER
NORMAL, ADICIONALMENTE PRESENTABA VOMITO A REPETICION, INTOLERNCIA VIA ORAL, SE
PASO A SONDA NASOGASTRICA, FUE REMITIDO A CUIDADO INTERMEDIO, SE INICIO HIDRATACION
ENDOVENOSA, FORMULA NUTRILON PEPTIJUNIOR Y SE INDICO RESTRICCION A LECHE DE VACA EN
LACTANCIA MATERNA, PERO SE SUSPNEDIO LACTANCIA MATERNA, CONTINUANDO CON FORMULA
NUTRILON PEPTIJUNIOR, RESOLUCION DE VOMITO, SE SUSPENDIO SONDA NASOGASTRICA, SE
REMITIO A HOMI, SE SOLICITO ECOGRAFIA ABDOMEN HEPATOMEGALIA , SE AMPLIO ESTUDIO Y
TOMA DE BIOPSIA HEPATICA: CONSISTENCIA CAUCHOSA, MARRON, HIGADO 9 ESPACIOS PORTA,
ARQUECTURA GENERAL RPESSRVADA, INFILTRACION, CON DAÑA DE PLACA LIMITANTE, SEVERA
PROLOFERACION DUCTURAL, TAPONES DE BILIS, COLESTASIS PERIPORTAL, HEPATOCITOS
GRANDES, ESTEOATOSIS 40% , NECROSIS LOBULAR , NI APOTOSIS, VENA CENTRAL PERMEABLE,
COLOCRACION FIBROSIS MODERADA, FOCOS DE FIBROSIS PERICELULAR, INNMUNOHISTOQUIMICA
CK7 ESCAEZ DE DUCTOS , DIAGNOSTICO HIGADO CON PROLIFERACION, DUCTOPENIA,
ESTEATOSIS, EMBOLANMIENTO, SIN CIRROSIS, SOSPECHA DE ERROR INNATO DEL METABOLISMO
COMO POR EJEMPLO DE GALACCTOSEMIA, HIPERLACTAMEIA, HIPOALBUMINEMIA. RESUMEN DE
ATENCION HOMI: AL PARECER INGRESA EN BUEN ESTADO GENERAL, CON SINDROME
EDEMATOSOSO GENRALIZADO, ECOCARDIOGRAMA FUE NORMAL, EN ESTANCIA EN HOMI PERISTIO
EDEMA, EN OCASIONES OLIGURIA, MANEJADO CON FUROSEMIDA, AL APRECER TGO ELEVADA,
TRIGLICERIDOS Y COLESTEROL LEEVADOS, BILIRRUBINAS NORMAL, DOPPLER HEPATICO
PENDIENTE, GASES CON ALACALOSIS MIXTA. EN CONTROL PREVIO, SE COSNIDERO PACIENTE CON
SOSPECHA DE EROR INNATO DEL METABOLISMO CON BIOPSIA CON HIGADO CON PROLIFERACION,
DUCTOPENIA, ESTEATOSIS, EMBOLANMIENTO, SIN CIRROSIS, HIPERLACTAMEIA,
HIPOALBUMINEMIA,EN MANEJO CON FORMULA SEMILEMENETAL CON RESOLUCION DE VOMITO,
PREOCUPA HALLAZGOS HEPATOLOGICOS, REQUIERE MENAJOE INTEGARL EN FUNCAION
CARDIOINFANTIL PARA EVALUACION POR GRUPO INTERDISCIPLIANRIO Y DE TRASPLANTE
HEPATICO, ECOCARDIOGRAMA FUE NORMAL, NEFROLOGIA DESCARTO CAUSA RENAL, RIESGO
MULTIPLES DE COMPLICACIONES DE MORBI- MORTALIDAD, SE INDICA ECO DOPLLER DE
HIEPRTENSION PORTAL, HEPATOGRAMA COMPLETO, REQUIERE VEDA, ADEMAS SE INICIA
COLESTASIS, LLAMA LA ATENCION QUE SOSPECHAN GALACTOSEMIA PERO RECIBE FORMULA
SEMIELEMENTAL QUE PUEDE CONTENER LACTOSA, NO RECIBE FORMULA DE SOYA, REQUIERE
MANEJO POR GENETICA. TAMBIEN SOSPECHA DE GLUCOGENOSIS TIPO 1, PARA ESTE SE SOLICITA
ACIDO URICO, SE VIGILARA SI REQUIERE SUPLEMENTAR BICARBONATO.
ACTUALMENTE APETITO ADECUADO, DEPOSICION BRISTOL 1-2 VECES DIA, BRISTOL 4 SIN MOCO,
SIN SANGRE, REGUGIRTACION, NIEGA HIPO, VOMITO, ATORAMIENTO, DISTENSION ABDOMINAL,
ERITEMA PERIAANL. YA NO PRESENTA EDEMAS. MEDICAMENTOS: VITAMINA K NO RECIBE
RECORDATORIO DE ALIMENTOS : NUTRILON PEPTIJUNIOR 7 ONZAS CADA 2 HORAS
30/10/2020 PT 16/ 13,4 PTT 31/30,1 LEUCO 14340 HB 11,7 HTO 38,71 PLAQ 564.000 ACIDO URICO 3,4
GLUCOSA 73 CREATININA 0,24 COLESTEROL TOTAL 94 TRIGLICERIDOS 53 HDL 42,5 LDL 40,9 PROT
6,38 ALBUMINA 4,82 GLOBULINA 1,56 BT 0,24 BD 0,12 BI 0,12 ALT 109,1 AST 93,3 CK 607,1

Pagina2/4 Fecha/Hora de Impresion 09/11/2020 - 08:07:15

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CERULOPLASMINA 17,53.

REVISION SINTOMAS POR SISTEMA

Piel y Anexos: No refiere
Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Cardiovascular: No refiere
Pulmonar: No refiere
Digestivo: No refiere
Genital/Urinario: No refiere
Musc. Esqueltico: No refiere
Neurologico: No refiere
Otros: No refiere

SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 120 F.R: 26 Temperatura: 36 Peso: 5 Kg Talla: 70 Indice de Masa: 10.2
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: K738 OTRAS HEPATITIS CRONICAS, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
Tipo Diagnóstico: Impresion Diagnostica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General

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RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE CON SOSPECHA DE EROR INNATO DEL METABOLISMO CON BIOPSIA CON HIGADO CON PROLIFERACION,
DUCTOPENIA, ESTEATOSIS, EMBOLANMIENTO, SIN CIRROSIS, HIPERLACTAMEIA, HIPOALBUMINEMIA,EN MANEJO
CON FORMULA SEMILEMENETAL CON RESOLUCION DE VOMITO, PREOCUPA HALLAZGOS HEPATOLOGICOS,
REQUIERE MENAJOE INTEGARL EN FUNCAION CARDIOINFANTIL PARA EVALUACION POR GRUPO
INTERDISCIPLIANRIO Y DE TRASPLANTE HEPATICO, ECOCARDIOGRAMA FUE NORMAL, NEFROLOGIA DESCARTO
CAUSA RENAL, RIESGO MULTIPLES DE COMPLICACIONES DE MORBI- MORTALIDAD, SE SOLICITO ESTUDIOS CON
TRANSAMINASAS ELEVADAS 2 VECES POR ENCIMA DE LIMITE SUPERIOR, BILIRRUBINAS NORMALLES PT
PROLONGADO, CPK ELEVADA, GLUCOSA NORMAL, PENDIENTE ECO DOPLLER DE HIEPRTENSION PORTAL, VEDA,
RECIBE FORMULA SEMIELEMENTAL QUE PUEDE CONTENER LACTOSA, POR LO QUE LLAMA LA ATENCION
DIAGNOSTICO PRPESUNTIVO DE GALACTOSEMIA, DE GLUCOGENOSIS TIENE GLUCOSA NORMALES, PERO ESTAS
PUEDEN SER TARDIAS, PUEDE SER ALGUNA ENFERMEDAD DE DEPOSITO, PENDIENTE CITA DE GENETICA E 28 DE
NOV, ADICIONALMENTE SE ISITE EN TENER VALORAIOCN URGENCTE POR CARDIOINFANTIL PARA QUE SEA
VALORADA POR SERVICIO DE HAPTOLOGUA Y TRASPLANT
NOTA: SISTEMA SOILICTA SIGNOS VITALES NO CORREPOSNDEN A PACIENTEE HEPATICO. ULTIPLES RIESGO DE
MORBILIDAD Y MORTALIDAS. SE INDICA VITAMINA K, VITAMINA D, MULTIVITAMINAS. ENDOSCOPIA SERA BAJO
ANESTESIA GENERAL COMO SIEMPRE SE REALIAN EN ESTE GRUPO DE EDAD, NO HAY CUPS DISTINTO PARA ESTO.
PENIDENTE REPORTE DEGASES VENOSOS, LACTATO, PIRUVATOY AMONIO. DEBE RECIBIR ALIMENTACION CADA 2
HORAS

PROCEDIMIENTOS
Resultados de Procedimientos - 441302 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON O SIN BIOPSIA
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REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 10 ANESTESIOLOGIA

Especialidad: ANESTESIOLOGIA
Remision: PRE VEDA

Enviado por Profesional : MICHELLE MELISSA HIGUERA CARRILLO Registro: 1020719482 Fecha : 09/11/2020 07:33

Resultados de Referencia y Contrareferencia - 112 GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA

Especialidad: GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA

Remision: HEPATITIS EN ESTUDIO

Enviado por Profesional : MICHELLE MELISSA HIGUERA CARRILLO Registro: 1020719482 Fecha : 09/11/2020 07:33

Resultados de Referencia y Contrareferencia - 137 HEPATOLOGIA

Especialidad: HEPATOLOGIA
Remision: REQUIERE VALORACION URGENTE CON HEPATOLOGIA PEDIATRICA

Enviado por Profesional : MICHELLE MELISSA HIGUERA CARRILLO Registro: 1020719482 Fecha : 09/11/2020 07:33

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