Universidad Pública y Autónoma de

El Alto
Ley 2556 de 12 de noviembre de 2003

AREA CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIÍA

I. DATOS DEL PACIENTE

 Nombre Y Apellidos: Guillermina Mamani de Vargas

 Edad: 67 años
 Estado Civil: casado
 Ocupación: Artesana
 Procedencia: -
 Residencia: La paz
 Institución: Hospital del norte
 Servicio: Terapia intensiva – U.C.I.A.
 Fecha De Internación: 30-10-19
 Fecha De Valoración: 30-10-19
 Fuente De Información: Expediente clínico/Familiares

II. ANAMNESIS

II.1. MOTIVO DE CONSULTA

 Dolor cólico en hipocondrio derecho de moderada

intensidad
 II.2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 3 días de antes de su admisión por emergencias que se

caracteriza por presentar dolor de aparición brusca en región de epigastrio, de
intensidad 6/10 en la escala visual de analogía del dolor, de carácter urente, con
erradicación a región dorsal. Al cuadro se acompaña disnea de inicio súbito,
llegando a grado 3 en la clasificación MRC, malestar general, debilidad
generalizada, astenia adinamia e hiporexia, motivo por el cual acude al servicio
de emergencias de nuestro hospital, el cuadro intercurre en día previo con la
presencia de hematemesis en 3 oportunidades, de cantidad aproximada de 500ml
en total, además de presentar deposiciones melenicas en 2 oportunidades,
motivo por el cual se realiza ¡os estudios correspondientes y la valoración por el
servicio de cardiología, para poder efectivizar la endoscopia digestiva alta
diagnóstica y terapéutica, el mismo se lleva a cabo hoy sin mayores
complicaciones aparentemente, ante la presencia de hipotensión y taquipnea se
solicita valoración por terapia intensiva Adultos decidiéndose el pase al servicio,
para su correspondiente manejo.

II.3. ANTECEDENTES

 Antecedentes patológicos personales:

Alergias: Niega.
Médicos: Diagnosticada de Tromboembolismo pulmonar secundario a Trombosis
venosa profunda hace b meses atrás bajo tratamiento con Warfarina irregular sin
controles adecuados.
Internada en nuestro servicio de Terapia intensiva por hipoglicemia severa.
Quirúrgicos: Niega.
Transfusiones sanguíneas: Niega.
Tabaquismo/ Alcoholismo: Niega.
III. EXAMEN FÍSICO GENERAL
1. Examen físico general:

Estado general: mal estado general, piel y mucosas deshidratadas, pálidas con
edema periorbitario bilateral, en decúbito dorsal pasivo.

 NEUROLOGICO: Glasgow 14/15, pupilas isocoricas, Fotorreactivas 2mm

hiporeactivas. Función sensitiva y motora poco valorable, No aparenta
focalización, no datos de irritación meníngea.
 RESPIRATORIO: Dinámica ventilatoria propia espontanea leve uso de
músculos intercostales; Oxigeno por mascara facial 8L/min Fi02 601 a la
auscultación murmullo vesicular disminuido en ambos Hemitorax.pH:7.31,
PC02, 38.7mmHg, HC03, 19.3mmol/L, Bef - 5.9 S02 79.5*
 HEMODINAMICOS: Ingresa con CVC acceso yugular interno derecho
permeable, se comprueba flujo y retorno adecuados, con soporte
vasopresor a momento, llenado capilar 5-8", ruidos cardiacos rítmicos
regulares, tendencia a la taquicardia, con IY ++. A 45°
 RENAL/UROLOGICO: Ingresa sonda foley. Creatinina 0.8 mg/dl, Urea18.3
FG: 100ml/min/m2. Na 134 K 4.3 C1 114
 DIGESTIVO: Semiglobina, simétrico. RHA hipoactivos. blando depresible
doloroso a la palpación profunda en región de epigastrio sin signos de
irritación.
 INFECTOLOGICO: Paciente afebril GB 5 580mm3 segmentados 72%,
linfocitos 19%, PCR 61 mg/L
 HEMATOLOGICO: Hb.lO,7g/dl, Hto 35% PLA 269.000mm3..TP.12\ AP 100.%. INR1
 ENDOCRINOLOGICO/ NUTRICIONAL: Glucemia 105 mg/dl proteínas
totales 6 6 g/dl, albúmina 2.6 g/dl
  LOCOMOTOR: Tono y trofísmo muscular disminuidos Se evidencia a nivel
de pierna izquierda lesión eritematosa. con presencia de edema.
 OTROS ESTUDIOS: Gasometría pH 7.38, pC02 50 3 p02 79, HC03 27 E8
4. Sp02 94%.
IV. DIAGNOSTICO MEDICO:

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

 CHOQUE HIPOVOLÉMICO SECUNDARIO.

 ANEMIA, SEVERA.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL DE PERMANENCIA EN EL SERVICIO:

 SHOCK ANAFILACTICO

V. DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA DEL DIAGNOSTICO PRINCIPAL:

 DEFINICION

Consiste en una reacción inmunitaria severa, generalizada, de rápida instalación y

potencialmente mortal ante el contacto del organismo con una sustancia que provoca
alergia.

Con mayor frecuencia, es el resultado de reacciones inmunológicas a los alimentos,

medicamentos y picaduras de insectos, pero la puede inducir un agente capaz de
producir una degranulación espontánea, sistémica de mastocitos o basófilos.

La anafilaxia se diferencia de la alergia por la extensión de la reacción inmunitaria

que compromete particularmente al sistema respiratorio y el cardiovascular. Cuando
en las manifestaciones de la anafilaxia se pone en riesgo inmediato y repentino la
vida del paciente, se utiliza el término choque anafiláctico. El riesgo de choque
anafiláctico puede ocurrir cuando se utilizan medios de contraste en radiología, o se
aplican algunos fármacos terapéuticos que se comportan como alérgenos al cual el
sujeto está sensibilizado.

El shock anafiláctico es la reacción alérgica más grave que existe,

independientemente de la causa que lo provoque.

Puede ocurrir debido a alergias a determinados alimentos, reacciones a

medicamentos... pero raro es que la alergia al polen, a los ácaros o al pelo de los
animales lo provoquen.

 CAUSAS:
La anafilaxia es una reacción alérgica grave en todo el cuerpo a un químico que se
ha convertido en alérgeno. Un alérgeno es una sustancia que puede ocasionar una
reacción alérgica.

Después de estar expuesto a una sustancia como el veneno de la picadura de abeja,

el sistema inmunitario de la persona se vuelve sensible a ésta. Cuando la persona se
expone al alérgeno de nuevo, se puede presentar una reacción alérgica. La
anafilaxia sucede rápidamente después de la exposición. La enfermedad es grave y
compromete a todo el cuerpo.

Los tejidos de diferentes partes del cuerpo liberan histamina y otras sustancias. Esto
produce constricción de las vías respiratorias y lleva a que se presenten otros
síntomas.

Algunos fármacos (como la morfina, los medios de contraste para radiografías, el

ácido acetilsalicílico (aspirin) y otros) pueden producir una reacción similar a la
anafiláctica (reacción anafilactoide) en la primera exposición que tienen las personas
a ellos. Estas reacciones no son iguales a la respuesta del sistema inmunitario que
ocurre con la anafilaxia verdadera. Sin embargo, los síntomas, el riesgo de
complicaciones y el tratamiento son los mismos para ambos tipos de reacciones.

La anafilaxia puede ocurrir como respuesta a cualquier alérgeno. Las causas

comunes incluyen:

 Alergias farmacológicas
 Alergias a alimentos
 Picaduras/mordeduras de insectos
 Los pólenes y otros alérgenos que se inhalan muy rara vez producen
anafilaxia. Algunas personas tienen una reacción anafiláctica sin una causa
conocida.

La anafilaxia es potencialmente mortal y puede suceder en cualquier momento. Los

riesgos incluyen un antecedente de cualquier tipo de reacción alérgica

 FACTORES DE RIESGO:

Es más común que se desarrolle anafilaxis en adultos con respecto a los niños,
siendo la anafilaxia por alimentos la excepción. En mujeres se ha demostrado una
mayor susceptibilidad a la reacción anafiláctica por látex y para relajantes
musculares. La reacción es más frecuente (y violenta) si el antígeno tiene
contacto en la administración parenteral, seguida del contacto con mucosas y por
último la piel. Los sujetos sometidos a tratamiento con betabloqueadores no
presentan mayor incidencia anafiláctica, pero cuando aparece la anafilaxis el
cuadro es más grave.

 CUADRO CLINICO:
Esta reacción se desarrolla muy rápidamente actuando en segundos o minutos,
incluso puede durar más de unas horas, como consecuencia de la liberación de
mediadores. La rapidez se correlaciona con la gravedad del ataque.

Las manifestaciones clínicas de la anafilaxis varían, no obstante los hallazgos más

frecuentes son cutáneos, usualmente urticaria, eritema, prurito y angioedema,
seguidas por las respiratorias como resultado de la broncoconstricción y pueden ser
congestión nasal, rinorrea, estornudo, edema laríngeo, broncoespasmo; y en tercer
lugar las cardiovasculares por el aumento de la permeabilidad vascular como
hipotensión y arritmias. Además se incluyen manifestaciones gastrointestinales como
náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal; y neurológicas, como la cefalea (no
migrañosa), acúfenos, vértigos, relajación de esfínteres y pérdida de la conciencia.

Clínicamente, la anafilaxia se considera probable si uno de los siguientes tres

criterios se cumplen en cuestión de minutos a horas:

-Inicio de la enfermedad aguda con afectación cutánea y mucosa, y al menos una de

las siguientes:
 Compromiso respiratorio
 Hipotensión
 Disfunción de los órganos diana
-Dos o más de los siguientes síntomas rápidamente después de la exposición a un
posible alérgeno:
 Irritación de la piel o las mucosas
 Compromiso respiratorio
 Hipotensión o síntomas asociados
 Síntomas gastrointestinales persistentes.
-Hipotensión después de la exposición al alergeno conocido para el paciente: presión
arterial baja o disminución superior al 30% del valor inicial.
Si no se diagnostica y trata la anafilaxia puede producirse una obstrucción
respiratoria secundaria al edema laríngeo o un colapso circulatorio con un desenlace
fatal.

Las respuestas compensatorias intrínsecas a la anafilaxia (es decir, las

catecolaminas endógenas, la angiotensina II y endotelina-1) también influyen en el
grado de manifestaciones clínicas y, cuando son adecuadas, pueden salvar vidas
independientemente de la intervención médica.

Debido a que los mastocitos se acumulan en los sitios de las placas ateroscleróticas
coronarias, algunos investigadores han sugerido que la anafilaxia puede promover la
ruptura de la placa. La estimulación de los receptores de la histamina H1 también
puede producir vasoespasmo coronario.

 DIAGNOSTICO:
El diagnóstico de anafilaxis permanece como un diagnóstico clínico basado en el
reconocimiento de patrones. La relación causa-efecto a menudo es confirmada
mediante la historia clínica.1El primer elemento del diagnóstico es la demostración
de la exposición al alérgeno. Generalmente esto es evidente, como en el caso de
una picadura de insecto o la administración de un antibiótico o medio de contraste
radiológico. Sin embargo, en los casos en lo que no es evidente el disparador de la
reacción anafiláctica, no es recomendable demorar el tratamiento, debido a la rápida
progresión de los síntomas, que en muchos casos pueden terminar fatalmente en
cuestión de minutos.

 SINTOMATOLOGIA:

Después de la exposición, los signos y síntomas aparecen en cuestión de segundos

o minutos, aunque raramente pueden demorar algunas horas. Generalmente se
circunscriben a la piel, el sistema cardiovascular, el respiratorio, el digestivo y el
nervioso, y pueden predominar en alguno de ellos o presentarse simultáneamente.

Síntomas generales: Malestar difuso o generalizado, ansiedad, sensación de muerte

inminente.

 Piel: palidez, diaforesis (sudoración), prurito (comezón), ronchas y edema

generalizado o regional (facial, alrededor de los ojos o boca).
 Cardiovascular: taquicardia (frecuencia cardíaca superior a 90/minuto),
hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg) y arritmias ventriculares,
manifestadas con pulso débil, ruidos cardíacos irregulares o débiles,
extremidades frías y síncope (desmayo).
 Respiratorio: edema de glotis/epiglotis o broncoconstricción grave,
manifestando disnea (respiración difícil, sensación de falta de aire), disfonía
(alteración de la voz), estridor (respiración ruidosa, semejante a un silbido),
sibilancias (ruidos semejantes, auscultados con estetoscopio) y cianosis
(coloración azul oscura-morada en labios, uñas u otros sitios).
 Digestivo: principalmente diarrea y vómitos.
 Nervioso: ansiedad, desorientación, mareos, parestesias (sensaciones
anormales como frío o entumecimiento en las extremidades o la cara),
convulsiones y pérdida de la conciencia.
En el trazo electrocardiográfico son signos frecuentes: trastornos de la excitabilidad,
de la conducción y sobre todo de la repolarización. En ocasiones se registran
imágenes de lesión isquémica del miocardio. En mujeres, un intenso dolor del útero
es un posible síntoma de shock anafiláctico. Dos características confieren al choque
anafiláctico un particular interés:

 La extrema gravedad.
 La extraordinaria reversibilidad, que bajo un tratamiento adecuado evoluciona
rápidamente al restablecimiento del enfermo.

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
El diagnóstico diferencial comprende, principalmente:

 Síncope vasovagal
 Trastornos endocrinos (feocromocitoma)
 Trastorno de ansiedad
 Mastocitosis sistémica
 Embolia pulmonar, enfermedad del suero, reacciones vasovagales
 Asma intenso (la diferencia clínica fundamental es la aparición súbita de
síntomas de la anafilaxia, sin una historia de progresivo empeoramiento de los
síntomas)
 Choque séptico u otras formas de choque
 Cuerpo extraño en la vía aérea
El síncope vasovagal (reacción vasodepresora) es el diagnóstico más susceptible de
ser confundido con la anafilaxis. En las reacciones vasodepresoras generalmente no
se encuentra urticaria, la disnea casi siempre está ausente, la presión arterial se
encuentra en rangos normales, e incluso elevados, y la piel está típicamente fría y
pálida. A pesar de que la taquicardia es característica de la anafilaxis, la bradicardia
puede presentarse en su lugar, por eso la bradicardia no debería usarse para
distinguir entre estos dos diagnósticos diferenciales. Asimismo, los defectos de
conducción y tratamientos simpatolíticos pueden producir bradicardia.

 TRATAMIENTO:

Dos nociones fisiopatológicas deben tenerse en cuenta para establecer un

tratamiento eficaz:

 La liberación, por parte de los mastocitos, de mediadores químicos como

respuesta al ingreso al organismo de una sustancia extraña (alérgeno) y a la
secuencia de acontecimientos humorales y celulares que ponen en juego la
inmunoglobulina E, fracciones del complemento activado por la vía alterna o la
acción de la histamina.
 Existen modificaciones hemodinámicas en la fase inicial con caída de las
resistencias vasculares sistémicas, esencialmente arteriolares, con
mantenimiento de las presiones de llenado de las cavidades derechas (PVC) e
izquierdas (PCP), gracias al incremento del volumen sistólico y el débito
cardíaco.
Sin tratamiento adecuado, la vasodilatación se generaliza con grave disminución del
retorno venoso, de las presiones de llenado de los ventrículos, del volumen sistólico
y del débito cardíaco.

El compromiso hemodinámico del choque anafiláctico se relaciona con un choque

hipovolémico, que puede evolucionar hacia fibrilación ventricular y asistolia.

 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
  Establecer y proteger las vías respiratorias. Proporcionar oxígeno
suplementario, si está indicado.
 El acceso intravenoso debe ser rápidamente establecido y se deben
administrar líquidos por vía intravenosa (por ejemplo, solución salina). El
paciente debe ser colocado en decúbito supino, o en posición de
Trendelenburg si es hemodinámicamente inestable.

 TRATAMIENTO CURATIVO:
Una vieja versión del autoinyector Epipen (marca registrada).
La epinefrina o adrenalina intramuscular es el medicamento de primera elección. Sus
propiedades corrigen las anomalías del choque.

 Sus efectos alfaadrenérgicos corrigen la vasodilatación extrema, arteriolar y

venular; restauran la tensión arterial sistémica y disminuyen la permeabilidad
capilar.
 Sus efectos β1 refuerzan la actividad cardíaca y mejoran el débito.
 Sus efectos β2 aseguran la broncodilatación inmediata y pueden, en cierta
medida, frenar la degranulación mastocítica al activar el proceso enzimático
intracelular que favorece la síntesis del AMP cíclico.
El choque grave requiere del uso de clorhidrato de adrenalina por vía intravenosa a
una dosis de 0,25 a 1 mg, diluido en 10 ml de suero fisiológico, aplicado muy
lentamente. El medicamento suele tolerarse bien. El riesgo de una arritmia cardíaca
es mínimo, comparado con el peligro que conllevaría el no administrarlo. En las
formas menos serias se prefiere la vía intramuscular, a la misma dosis,
eventualmente repetida a los 15 minutos si la mejoría no es muy notoria.

En el enfermo coronario, el riesgo de una arritmia ventricular puede hacer que se

prefiera una amina de acción alfa predominante, como la dopamina o la fenilefrina.
La administración de oxígeno por cánula es útil para atenuar la hipoxia tisular
concomitante al choque. Los antihistamínicos no tienen una real utilización, por su
poca eficacia de acción. Los corticoides son muy útiles para prevenir las reacciones
tardías. Es aconsejable la hidrocortisona, 200 mg IV cada 6 horas.

El choque prolongado necesita el servicio de cuidados intensivos. La fuga líquida

transcapilar justifica el recurso de líquidos expansores bajo una vigilancia estrecha
de la presión venosa central o de la presión capilar pulmonar, puesto que el margen
de seguridad entre la hipovolemia y la sobrecarga pulmonar es bastante estrecha.
Muchas veces es necesaria la ventilación artificial y, en caso de insuficiencia renal, la
hemodiálisis.

 TRATAMIENTO PREVENTIVO:
Es necesario conocer los factores que favorecen el desarrollo de un choque
anafiláctico: el terreno atópico y los antecedentes de alergia medicamentosa. Es
importante tener en cuenta también la ansiedad del enfermo, frecuentemente
espasmógena.
 Ciertas medidas deben aplicarse en caso de una cirugía programada en un paciente
con antecedentes atópicos.

 Se escoge el anestésico menos alergizante y menos histamino-liberador.

 Con cuarenta y ocho horas de antelación se premedica un antihistamínico
(astemizol).
 Se premedica un inhibidor de la activación del complemento (ácido
epsilonaminocaproico).
 Se prescribe un tranquilizante.

VI. PRUEBAS DIAGNOSTICAS RESULTADOS DE EXAMENES

COMPLEMENTARIOS (EXPEDIENTE)
 LABORATORIO
ELECTROLITOS VALORES RESULTADO INTERPRETACION
NORMALES 25-11-19
SODIO 135-145 meq/l 139 meq/l NORMAL
POTASIO 3.5-5.3 meq/l 4.4 meq/l NORMAL
CALCIO 8.5-10.5 mg/dl 6.7 mg/dl HIPOCALCEMIA
Nivel de calcio en la
sangre es baja por
el déficit de vitamina
D en el organismo

GASOMETRIAS VALORES RESULTADO INTERPRETACION

NORMALES 25-11-19 (1º)
PH 7.35-7.40 7.40 Neutro
PaCO2 28-32 29.5 Normal
PaO2 60-80 84.6
HCO3 18-22 20.5 NORMAL
Sat O2 90.0-96.0 94.4 NORMAL
EB -5 +5 -5.8 NORMAL

 GABINETE

PRUEBA RESULTADO INTERPRETACION

DIAGNOSTICA
 Vasodilatación mesentérica
y de inflamación
mesentérico, asas de
RADIOGRAFIA DE intestino delgado con
ABDOMEN liquido de estasis en su
interior y en yeyuno alto
asimilamiento en colon
derecho, (paredes
engrosadas , lumen
disminuido)

VII. CUADRO COMPARATIVO

SIGNOS Y SINTOMAS DE LA SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PATOLOGIA QUE

PATOLOGIA SEGÚN TEORIA PRESENTA EL PACIENTE
25-11-19

1.  Malestar difuso o generalizado 1. SI

2.  ansiedad 2. NO
3.  sensación de muerte inminente 3. NO
4. palidez 4. NO
5.  diaforesis (sudoración) 5. SI
6.  prurito (comezón) 6. NO
7.  ronchas y edema generalizado o regional  7. SI
8.  taquicardia 8. NO
9.  hipotensión 9. NO
10.  arritmias ventriculares 10. NO
11. extremidades frías y síncope (desmayo). 11. SI
12.  bronco constricción grave 12. NO
13. manifestando disnea 13. SI
14. sibilancias (ruidos semejantes, 14. NO
auscultados con estetoscopio) 15. NO
15.  cianosis (coloración azul oscura-morada 16. NO
en labios, uñas u otros sitios). 17. NO
16.  principalmente diarrea y vómitos. 18. NO
17. ansiedad 19. NO
18. desorientación 20. NO
19. mareos
20.  parestesias (sensaciones anormales
como frío o entumecimiento en las
 extremidades o la cara)

VIII. PRESCRIPCIONES ESPECIFICAS (EXPEDIENTE CLINICO)

22-10-19
MEDIDAS GENERALES
1. NPO – SNG a caída libre
2. Reposo absoluto con espaldar a 45 grados- cabeza en posición
neutra- cuidados de UPP
3. Cuidados y cuantificación de S. uretro-vesical, CVC
4. Vendaje elástico de MMII hasta horas 22:00
5. Aseo bucal y cepillado de dientes con clorhexidina 0.12% TIDy
PRN
6. Glucometria capilar c/12hrs, insulina cristalina SC según esquema
RESPIRATORIO
7. ARM en parámetros establecidos
8. Aspiracion gentil de secreciones de cavidad oral y TOT, PRN
9. NBZ: SF 0.9%, 10mL QUID

MEDICAMENTOS
10. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8h
11. Dexametasona 8mg C/ 8 hras
12. Clorfeniramina 10 mg EV c/8 hras
13. Tramadol 100 mg EV STAT y luego 50mg c/8 hras
14. metamizol 1g IV PRN (si T: 38 grados C)
SOLUCION PARENTERA
15. Solucion ringer lactato 1000ml EV p/ 2Hrs
16. Solucion ringer normal 1000 ml + 2amp KCL+2amp SO4Mg EV
p/24Hrs
17. Noradrenalina 8mg/ 250ml SF 0.9% por BIC, DOSIS RESPUESTA
(Mantener TAM 65-70mmHg)

CONDUCTA
18. Laboratorios, EGO+ Urocultivo de secreción bronquial, GSA STAT
y hrs 06:00, GSV c STAT
19. Rx AP de torax (control punta de cateter)
20. Seguimiento por Cirugía general.
IX. MEDICAMENTOS Y/O TRATAMIENTO ESPECIFICOS
NOMBRE DEL MECANISMO INDICACIONES CONTRAINDICACI EFECTOS CUIDADOS DE
MEDICAMENTO Y DE ACCION ONES ADVERSOS ENFERMERIA
PRESENTACION
Antagonismo de Está indicada, a Esta contraindicada Somnolencia Valorar estado de
los receptores corto plazo, en la en pacientes con Cansancio conciencia
dopaminérgicos prevención y feocromocitoma, en excesivo
Metoclopramida D2 de tratamiento de las pacientes con Debilidad Monitorizar signos
Comprimidos: 10 estimulación náuseas y sensibilidad Dolor de vitales especialmente
mg, quimicoceptora vómitos, incluidos conocida e cabeza FC, TA
y en el centro los asociados con intolerancia al Mareos
 Ampollas: 10, 50, emético de la quimioterapia, medicamento no se Diarrea Valorar signos de
100 y 150 mg  médula radioterapia, debe usar en Nauseas hipersensibilidad
implicada en la cirugía y migraña. pacientes vómitos
apomorfina epilépticos, o que
(vómito se les esté
inducido) administrando otros
medicamentos que
puedan causar
reacciones
Dexametasona Es potente Se usa para tratar En infecciones por -Dolor de Administración
glucocorticoide reacciones herpes simple cabeza lentamente en 2-3 min
Compr. 1mg sintético con alérgicas ocular, psicosis -Cicatrización
Caps. 4mg acciones que se intensas. Está agudas, lenta de las Controlar náuseas y
Amp. 4-8mg/ 1ml asemejan a las indicado para el tuberculosis activa, cortadas y vómitos
de las hormonas control de ciertos cuadros infecciosos golpes
Vial 40mg esteroides. tipos de edema crónicos, ulcera -piel delgada, Colocar enema si hay
Actúa como (retención de gastroduodenal frágil o seca estreñimiento
antiinflamatorio líquidos e activa o latente, -manchas de
e inflamación, insuficiencia renal e color rojo o Aplicar los 5 correctos
inmunosupresor. exceso de líquido hipertensión. purpura o
retenido en los Hipersensibilidad a líneas debajo
tejidos cualquier de la piel
corporales), componente de
enfermedad este producto,
gastrointestinal y incluyendo sulfitos.
ciertos tipos de
artritis.
Es un Indicado en rinitis Está contraindicada Somnolencia Preguntar si es alérgico
compuesto alérgica en pacientes con Sequedad en algún medicamento
Clorfeniramina químico utilizado estacional y hipersensibilidad la boca, la
Amp. 10mg/ ml en medicina parenne, conocida a cualquiera nariz y la Las 5 correctas
Tab. 4mg como fármaco conjuntivitis de los componentes
garganta
Frasco 2mg/ 5ml de este medicamento
antagonista de alérgica, alergias o a los Nauseas Observar si hay
los receptores cutáneas no antihistamínicos con Vómitos reacciones adversas.
H1 complicadas, estructuras químicas Pérdida del
rinitis vasomotora, similares apetito
urticaria, Estreñimiento
angioedema, Dolor de
eccema alérgico, cabeza
dermatitis atópica Aumento de la
y de contacto, congestión en
reacciones de el pecho
hipersensibilidad
a medicamentos
Tramadol Es un Tanto para el Hipersensibilidad Dolores Vigilar signos de
analgésico de dolor neuropatico conocida al abdominales depresión respiratoria,
Amp. 10mg/ 2ml tipo opioide que como la ciática tramadol o a los Rash no usar cuando el
(50mg/ ml) alivia el dolor como para el opiáceos. Astenia paciente recibe
actuando sobre dolor nociceptivo Intoxicación aguda Euforia tratamiento antibiótico
células (artrosis) y o el o sobredosis con Problemas con linezolid por riesgo
nerviosas dolor mixto como los productos menores de la de convulsiones
 específicas de la el dolor lumbar depresores del visión
medula espinal crónico. El sistema nervioso
y del cerebro. tramadol permite central.
Su controlar bien y a Embarazo y
comportamiento dosis bajas el lactancia.
es atípico dolor moderado.
comparado con
otros opioides
del tipo de la
morfina.
Metamizol Pertenece a la Es un potente Evitar la lactancia Reacciones de Administrar en vía
familia de las analgésico, durante 24hrs hipersensibilid periférica, verificar su
Amp. 1g/ml pirazolonas, antipirético y después de su ad: las más permeabilidad
cuyo prototipo espasmolítico administración. importantes
es el piramidon. Indicado para el son discrasias Valorar la presencia de
El principio dolor severo, sanguíneas trastornos
activo metamizol reducción de la (agranulocitosi hematológicos
puede fiebre refractaria a s, leucopenia,
presentarse en otras medidas. trombocitopeni Si se administra Ev
forma de a) y choque. debe ser lenta 3-5min
metamizol
sódico o
metamizol
magnésico.
Ringer normal Esta solución es  En caso de Hiperhidratación, Alteraciones Calculo de goteo
utilizada deshidratación edema, electrolítica
Frasco: 500ml y generalmente isotónica e insuficiencia renal, Trombosis Administrar via
1000ml para reponer hipotónica, hipertensión, venosa periférica
fluidos, y pérdida de líquido hiperkalemia.  Flebitis
generalmente se extracelular y Hiperhidrataci Verificar si la via es
opta por esta como solución ve ón (edemas) permeable
solución antes hículo en la
que por solución medicación
salina, ya que la suplementaria.
solución salina
tiene una mayor
tendencia a
generar acidosis
Ringer lactato La solución Reposición En la alcalosis Alteraciones Calculo de goteo
Ringer Lactato hidroelectrolítica metabólica, la electrolítica
Frasco: 500ml y proporciona del fluido diabetes, la Trombosis Administrar via
1000ml agua y los tres extracelular, como insuficiencia venosa periférica
cationes de en estados de hepática grave y el  Flebitis
mayor deshidratación traumatismo Hiperhidrataci Verificar si la via es
importancia en con pérdida de craneal: preferir una ón (edemas) permeable
el organismo electrolitos o solución de NaCl al
(sodio, potasio y intervenciones 0,9%.
calcio) quirúrgicas.
Noradrenalina Agonista es empleada Debe evitarse su Cefalea monitorizar ECG, TA
predominante como vasopresor, empleo en Taquicardia
Amp. 10mg/ ml alfa-adrenérgico siendo aceptado pacientes que no Bradicardia Irritante venoso. Si se
con potente su uso en el toleren los sulfitos refleja extravasa se produce
efecto tratamiento de Contraindicado Ángor necrosis y/o gangrena
vasoconstrictor estados de durante la anestesia Vómitos tisular, infundir por vía
hipotensión con sustancias que Sudación venosa central
aguda, tales como sensibilizan el tejido Hipertensión
los que automático del severa diluir exclusivamente en
ocasionalmente corazón Arritmias suero glucosado
se dan después Se debe evitar su Insuficiencia
de una administración en renal incompatible con
feocromocitomía, las venas de los bicarbonato
simpatectomía, miembros inferiores
 poliomelitis, de ancianos y fotosensible
anestesia espinal, pacientes con
infarto de enfermedades
miocardio, shock oclusivas debido a
séptico, una posible
transfusiones y vasoconstricción.
reacciones a
fármacos

X. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS.

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
1. ¿Qué conoce, sobre su enfermedad?
Paciente no responde
2. Necesitas saber más sobre su enfermedad
Paciente no responde
3. Estilos de vida:
Uso de cigarrillo; SI ( ) NO ( x ) Cant./frec.
Uso de alcohol: SI ( ) NO ( x) Cant/frec.
Consume medicamentos con o sin indicación médica: SI ( x ) NO ( )
Nombre: pantoprazol dosis/frec. - /2 vez al dia Última dosis:
Comentario: consumia medicamento pantoprazol por molestias de estomago
Estado de higiene: buena ( ) regular ( x ) mala ( )
Comentario estado de higiene regular ya que se encuentra todo tiempo en la cama
de terapia
Diagnóstico de enfermería
1. NO ALTERADO
DOMINIO 2: NUTRICION
1. Cambio de peso los últimos 6 meses : SI ( X ) NO ( )
2. Apetito: normal () poco apetito ( ) anorexia ( ) bulimia ( )
Comentario: paciente no responde.
Alimentación: NPO ( x ) oral ( ) enteral SNG ( ) iliostomia ( )
yeyunostomia ( ) parenteral: total ( ) parcial ( )
3. abdomen: blando (X) distendido ( ) doloroso ( ) comt: blando
depresible.
 4. RHA: conservados ( ) aumentados ( x ) disminuidos ( ) ausentes ()
5. Hidratación de piel: hidratada ( ) semihidratada ( x ) seca ( ) turgente
( )
6. Edema: SI ( ) NO ( x ) tipo y localización:

+ (0 – 0.65 cm.) ++ (0.65 – 1.25 cm.) +++ (1.25 – 2.50)

Diagnóstico de enfermería
1. NO ALTERADO
DOMINIO 3: ELIMINACION
Hábitos intestinales: No de deposiciones /día: 0
Estreñimiento ( ) diarrea ( ) incontinencia ( X ) ostomia ( ) otro:
Comentario adicional: herida quirúrgica por laparotomía yeyunal
Hábitos intestinales: frecuencia: 0 veces al dia cantidad: no refiere
Oliguria ( ) poliuria ( ) anuria ( ) disuria ( ) retención ( ) incontinencia ( )
Edema: SI ( ) NO ( x ) tipo y localización:

+ (0 – 0.65 cm.) ++ (0.65 – 1.25 cm.) +++ (1.25 – 2.50)

Sistemas de ayuda: SI ( x) NO ( ) Sonda vesical (x ) SNG ( ) Rectal ( ) Drenajes ()

Especificar: paciente con sonda Foley diuresis positivo
Fechas instalación: 22-10-19
Uso de medicamentos: Diuréticos ( ) laxantes ( ) otro ( ) Especificar:
Diagnóstico de enfermería
1. NO ALTERADO
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO SUEÑO-DESCANSO
Horas de sueño: Sedoanalgesia horas Problemas para dormir SI ( ) NO (x )
Padece de: Insomnio ( ) pesadillas ( ) toma algo para dormir SI ( ) NO ( x)
Comentarios Adicionales: paciente con sedoanalgesia
Capacidad de Autocuidados:
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( x)
2 = Ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente Incapaz ( )
Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama X
Deambula X
Ir al baño/bañarse X
Tomar alimentos X
Vestirse X

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x) Muletas ( ) Andador ( ) S Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros

()
Especificar: paciente no puede moverse con sedoanalgesia.
Movilidad de Miembros:
Contractura ( ) Flacidez (X ) Parálisis ( )
Fuerzas muscular: Conservada ( ) Disminuida (x ) Fatiga SI ( ) NO ( )
Otros motivos de déficit de autocuidado: paciente todo el tiempo en cama solo se le
mueve para posición semi fowler ,decúbito supino o lateral
Presencia de Ulceras por decúbito: SI ( ) NO (x )
(Escala de Norton y Braden)
Estadio I Zona enrojecida, flictena, ampolla, perdida de SI ( ) NO (x )
epidermis
Estadio II Compromiso de tejido graso SI ( ) NO (x )
Estadio III Compromiso muscular, tejido conectivo SI (x ) NO ( )
Estadio IV Compromiso de tejidos blandos y oseos SI (x ) NO ( )

Actividad circulatoria:
Pulso: Rítmico ( ) Irregular ( ) Taquicardia (x) Bradicardia ( )
Pulso periférico: Pedía ( ) Poplíteo ( )

0 = Ausencia
+1 = Disminución Notable
+2 = Disminución Moderada
+3 = Disminución Leve
+4 = Pulsación Normal
Presion Arterial: Normal (x ) Hipotensión ( ) Hipertensión ( / ) PAM (78 )
Edema: SI ( ) NO (x ) Tipo y localización: ninguna

+ (0-0.65 cm) + +(0.65 – 1.25 cm) +++(1.25 – 2.50)

Riesgo Periférico:
Extremidades superiores: Normales ( x ) Cianosis ( ) Fría ( ) Llenado Capilar: 3””
Comentario adicional : sin presencia de anomalía
Extremidades inferiores: Normales (x ) Cianosis ( ) Fría ( ) Llenado Capilar: 3””
Comentario adicional: sin presencia de anomalía
Actividad Respiratoria:
Respiración: Normal ( ) Taquipnea ( ) Bradipnea (x) Apnea ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Fatiga ( ) Otro ( ) Especificar:
Ayuda Respiratoria: SI (x ) NO ( ) sat.O2 (78% )
Oxigenoterapia: Cánula Nasal () Mascara simple ( ) Máscara Venturi ( ) Ambu ( )
TET ( ) Traqueostomia ( ) Tubo en T ( ) Ventilador Mecánico ( x ) FiO2:%
Perfusión Tisular:
PT Renal: Hematuria ( ) Oliguria () Anuria () BUN ( ) Creatinina ( x)
PT Cerebral: simétrica Pupilas: 3 foto reactivas a la luz Parálisis: SI ( ) NO (x )
PT Gastrointestinal: RHA : Normales
PT Periférica: Palidez extrema ( ) Leve Palidez (x )

Diagnóstico de enfermería
00033 DETERIORO DE LA VENTILACION ESPONTANEA E/P DISMINUCION DE
LA SATURACION DE OXIGENO ARTERIAL
DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION
NIVEL DE CONCIENCIA (Escala de Glasgow)
Apertura Ocular Respuesta verbal Respuesta motora
( ) 4 Espontanea ( ) 5 Orientado mantiene conversación ( ) 6 Obedece ordenes
( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor
( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras inapropiadas ( ) 4 Se Retira
( ) 1 No responde ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 3 Flexión Anormal
( ) 1 No responde ( ) 2 Extenso Anormal
( ) 1 No responde

Puntuación Total: no valorable

Orientado: Tiempo SI ( ) NO (x ) Espacio SI () NO ( x) Persona SI () NO (x )

Lagunas Mentales: SI ( ) NO (x ) Frecuentes ( ) Especificar:
Alteraciones del proceso del pensamiento: SI ( ) NO (x ) Especificar:
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Kinestesica ( )
Gustativa ( ) Táctil ( ) Olfatoria ( ) Otro ( )
Comunicación: Alteración del habla (x) Lenguaje ( ) castellano
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad (x) Física ( ) Dif Cultura ( )
Medicamentos (x) Autoestima ( ) Barrera Psicológica ( ) Altera de la Percepción ( )
Diagnóstico de enfermería
NO ALTERADO
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Concepto de sí mismo: No refiere
Sensación de fracaso: SI ( ) NO () Familia ( ) Trabajo ( ) Otro:
Especificar: no refiere
Cuidado de su persona: regular ya que se encuentra en monitorización y no puede
moverse
Corporal: Buena ( ) Regular (x) Mala ( ) Motivo: cuidados post quirúrgicos
Imagen corporal: Normal () Trastornada ( ) Motivo:
Vestimenta: Apropiada ( ) Inapropiada ( ) Motivo: solo utiliza la bata ya que es un
post quirúrgico
Alimentación: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Motivo: por el momento no se le da
alimentos ya que está en NPO
Aceptación en la familia y comunidad: SI ( ) NO ( ) Motivo:
Reacción frente a cirugías y enfermedades: Ansiedad ( ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentario Adicional:
Diagnóstico de enfermería
NO ALTERADO
DOMINIO 7 ROL / RELACIONES
Estado civil: viuda Profesión / Ocupación: juvilada
Convive con: Solo(a) ( ) Familia ( x) Amigos ( ) Otros:
Fuentes de apoyo: Familia (x ) Amigos ( ) Otros:
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( x) Cansancio( ) Otros:
Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Comentarios: viuda
Reacción individual y familiar frente a este acontecimiento: no refiere
Conflicto Familiares: SI ( ) NO (x) Especificar:
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillas ( ) Otros: sin ningún problema
de alcoholismo
Diagnóstico de enfermería
NO ANTERADO
DOMINIOS 8
DOMINIO 9
DOMINIO 10
NOVALORABLES
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Estado de la enfermedad: Controlada SI (X ) NO ( ) Especifico:
Herida operatoria: SI ( ) NO (X ) Características:
Riesgo de infección: SI (X ) NO ( ) Especifico:
Estado de piel y mucosas: semi hidratadas
Estados de conciencia: Glasgow ( 14 / 15 ) Comentario Adicional: orientado en las
3 esferas
Discapacidades: SI ( ) NO ( x) Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( ) Otro ( )
Vias aéreas: Permeables ( ) No Permeables (x ) especifique: paciente al ingresar
al servicio de UTI presento insuficiencia respiratoria
Secreciones SI ( ) NO ( ) Abundante ( ) Escaso ( )
Violencia familiar: SI ( ) NO (x ) Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ( ) Motivo:
Riesgo de intoxicación ambiental: SI ( ) NO (x ) Motivo:
Alergias: SI (X) NO ( ) Medicamentos (x ) Alimentos ( ) Objetos ( ) Otro ( )
Especificar: paciente presenta alergia a la penicilina
Termorregulación: Normal (x ) Inefectiva ( ) Hipotermia ( ) Hipertermia ( )
Motivo:
Diagnóstico de enfermería
1. 00037 RIESGO DE INTOXICACION R/C CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
SOBRE LOS MEDICAMENTOS
DOMINIO 12: CONFORT
Confort Físico: Dolor SI (X ) NO ( ) Agudo (X ) Crónico ( )
Intensidad del dolor: Escala Numérica: 4 Duracion: 2 veces al dia
Frecuencia: todos los dias Toma alguna medicación: SI ( ) NO ( x)
Especifica: herida quirugica

Escala numérica de Walco y Howite

Nauseas: SI ( ) NO ( x) Motivo:
Fobias: SI ( ) NO ( x) Especificar:
Relación social y familiar: Buena (x ) Regular ( ) Mala ( ) Motivo:
Diagnóstico de enfermería
1. NO ALTERADO
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Nutrición: IMC:---- Normal ( X) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: SI ( ) NO (X )
Anorexia ( ) Bulimia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Dificultad para razonar ( ) Otro ( )
Especificar:
Diagnóstico de enfermería
1. NO ALTERADO

2. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS

DOMINIO2 00025 riesgo de desequilibrio de volumen de liquidos e/p

hipocalcemia
DOMINIO 4 00095 insomnio r/c factores del entorno e/p el paciente informa de
dificultad para conciliar el sueño
DOMINIO 4 00093 fatiga r/c ruido e/p somnolencia
DOMINIO 4 00092 intolerancia a la actividad r/c reposo en cama e/p informes
DOMINIO 7 00055 DESEMPEÑO INEFICAZ DEL ROL R/C ENFERMEDAD FISICA
E/P CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

DOMINIO 11 00037 RIESGO DE INTOXICACION R/C CONOCIMIENTOS

DEFICIENTES SOBRE LOS MEDICAMENTOS
PRIORIZACION DE PROBLEMAS:
DOMINIO 2 NUTRICION
(00025) RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS E/P
 HIPOCALCEMIA
DOMINIO 4 ACTIVIDAD REPOSO
00033 DETERIORO DE LA VENTILACION ESPONTANEA E/P
DISMINUCION DE LA SATURACION DE OXIGENO ARTERIAL
DOMINIO 5 PERSEPCION COJNICION

00052 DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL EVIDENCIADO

INCAPACIDAD PARA HABLAR
DOMINIO 7 ROL / RELACIONES

00055 DESEMPEÑO INEFICAZ DEL ROL R/C ENFERMEDAD FISICA E/P

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

00037 RIESGO DE INTOXICACION R/C CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

SOBRE LOS MEDICAMENTOS

BIBLIOGRAFIA:
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iopatologia_diagnostico_y_tratamiento_CIRUGIA_GENERAL_ARTICULO_
DE_REVISION_Cirugia_del_Aparato_Revista_Mexicana_de
 https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/infecciosas/sepsis.html
 https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/sepsis/symptoms-
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 https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/primary-biliary-
cholangitis-pbc/symptoms-causes/syc-20376874
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pleural.html
 https://www.ecured.cu/Empiema_pleural
 https://es.slideshare.net/ivojvodic2000/e-l-c-i-r-u-j-a-n-o-g-e-n-e-r-a-l-y-l-a-o-
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 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002247.htm
 http://www.aidsinfonet.org/fact_sheets/view/121?lang=spa
 https://www.webconsultas.com/pruebas-medicas/resultados-y-valores-de-
un-hemograma-12159
 https://www.mayoclinic.org/es-es/symptoms/high-red-blood-cell-
count/basics/causes/sym-20050858
 http://chemocare.com/es/chemotherapy/side-effects/recuentos-
sanguiacuteneos-bajos.aspx
 https://healthtools.aarp.org/es/health/recuento-de-globulos-rojos-rbc
 http://www.hma.gob.pe/calidad/GUIAS-PRAC/GUIAS-15/GUIAS-14/GUIA-
ENFER-2014/GUIA%20DE%20MEDICAMENTOS,%2024%20%20ENERO
%202011.pdf
 https://es.scribd.com/doc/39624340/MEDICAMENTOS
 https://www.laboratoriochile.cl/ebook/files/mme.pdf
 http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/8392/15737.pdf?
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 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/hematologia/valores_normales_adultos.
pdf
ANEXOS