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IV. LARÍNGE ÁRBOL TRAQUEO-BRONQUIAL
Capítulo 118
FONOCIRUGÍA. TIROPLASTIAS
Joaquín Lloréns Navarro, José Horno López, José Manuel Amador García.
Desde el primer llanto de una persona al nacer, hasta sus últimas palabras en vida, las
cuerdas vocales soportan un esfuerzo continuado en sus movimientos para hacer posible el
portento fisiológico de la fonación. Hoy día, una voz saludable resulta imprescindible en la
inmensa mayoría de facetas sociolaborales, y constituye una de nuestras cartas de presentación
más significativas, única e irrepetible para cada individuo.
Desde que en 1855 el profesor de canto Manuel García legase para la historia la
visualización de las cuerdas vocales mediante su flamante descubrimiento del espejo para
laringoscopia indirecta (cuya técnica exploratoria fue más tarde adaptada para la práctica clínica
por Türck y Czermak), muchos acontecimientos han marcado el devenir de la laringología en
estos dos últimos siglos. La cirugía por vía directa parte de los avances en la exploración
laríngea directa de Kirstein (1885) y Brünings (1910), y crece con el posterior desarrollo del
laringoscopio directo de Chevalier Jackson (1910), y las mejoras que sobre el mismo diseño
proponen Killian (1910, laringoscopia en suspensión) y Seiffert (1920, laringoscopio de apoyo
torácico). La microlaringoscopia de apoyo torácico, que deja al operador ambas manos libres,
sigue patente hoy día como método indispensable para una mejor observación de las lesiones
endolaríngeas, permitiendo maniobras quirúrgicas de alta precisión.
El término FONOCIRUGÍA fue acuñado por Hans Von Leden y Godfrey Arnold en 1963
para distinguir los procedimientos quirúrgicos diseñados específicamente para mejorar o
restaurar las características de la voz. Sabemos que una óptima producción del sonido requiere
la coaptación de los bordes libres de las cuerdas vocales, cuya mucosa debe permanecer lisa y
con su elasticidad conservada para generar una vibración eficaz. La oscilación de las cuerdas
vocales (onda mucosa) es mantenida gracias a la presión aerodinámica procedente del árbol
traqueobronquial, mientras que la faringe, la cavidad oral y las fosas nasales hacen las veces de
caja de resonancia por encima de la válvula glótica. El laringoestroboscopio que Toepler y
Oertel impulsan ya desde finales del siglo XIX es un instrumento imprescindible en todo
laboratorio de la voz, que sincroniza la frecuencia de la luz proyectada con la frecuencia
fonatoria, produciendo un efecto óptico de enlentecimiento que permite al clínico valorar el
comportamiento de la microestructura de las cuerdas vocales.
empeño de auténticos científicos de la voz como Von Leden, Gould o Kirchner, cuyas obras en
los años setenta y ochenta descubren nuevos hitos de la fisiología vocal y de la interpretación
estroboscópica. Payr realiza en 1915 la primera intervención quirúrgica sobre el esqueleto
laríngeo como técnica correctiva de la parálisis cordal, que denomina laringoplastia, pero no es
hasta 1974 cuando Isshiki sistematiza para el mundo las cuatro técnicas básicas de tiroplastias
para acortar o alargar las cuerdas vocales y comprimir o expandir la endolaringe. Hoy día, una
visión actualizada de los últimos progresos implica la revisión de trabajos publicados en todo el
mundo por eminentes fonocirujanos como Iwamura, Maragos, Laccourreye o Zeitels, siendo
éste quien describe la subluxación cricotiroidea como nueva arma para tratar la disfonía por
parálisis recurrencial.
Para comprender la materia del capítulo que nos ocupa, es necesario reseñar que bajo el
concepto de FONOCIRUGÍA se pueden incluir todas las intervenciones encaminadas a:
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CIRUGÍA DEL ESQUELETO LARÍNGEO. TIROPLASTIAS
Desde el punto de vista operatorio, resulta fundamental poder realizar las distintas
tiroplastias bajo anestesia local y con el paciente despierto (o bien con un grado de sedación
controlado), así como bajo control endoscópico directo conectado a un monitor de televisión.
De esta manera es posible calibrar la calidad de la voz y observar la posición de la cuerda vocal
hasta que se logre el resultado deseado. Otra gran ventaja es la ausencia del tubo endotraqueal,
con lo que evitamos la distorsión que supone éste para el movimiento de la glotis posterior.
Partiendo de los cuatro tipos originales descritos ampliamente por Isshiki, el Comité de
Fonocirugía de la Sociedad Europea de Laringología propuso una nueva clasificación y
nomenclatura para las tiroplastias publicada en 2001, que es la siguiente:
- LARINGOPLASTIA DE APROXIMACIÓN
o Tiroplastia de Medialización (Isshiki I)
o Aducción de Aritenoides (Isshiki)
o Tracción del músculo cricoaritenoideo lateral (LCA-PULL)
- LARINGOPLASTIA DE EXPANSIÓN
o Tiroplastia de Lateralización (Isshiki II)
o Abducción de cuerda vocal. Cordopexia (Ëjnell)
- LARINGOPLASTIA DE RELAJACIÓN
o Tiroplastia de Acortamiento (Isshiki III)
- LARINGOPLASTIA DE TENSIÓN
o Tiroplastia de Elongación
o Aproximación Cricotiroidea (Isshiki IV)
1. LARINGOPLASTIA DE APROXIMACIÓN
INDICACIONES:
Disfonía por parálisis cordal unilateral en abducción
Se aconseja intervenir por regla general pasados los 6-12 meses, en espera de
recuperación espontánea o compensación contralateral, recibiendo el paciente
reeducación vocal prequirúrgica durante dicho plazo. También está indicada la
intervención en aquel paciente que sufre una parálisis cordal y no puede esperar a
recuperarse espontáneamente debido a compromisos sociales o laborales.
OBJETIVO
Esta técnica tiene como finalidad la aducción –desplazamiento hasta la línea media– de la
cuerda vocal, mediante la introducción de un implante a través de una vía de abordaje externa.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Descrita inicialmente desde principios del siglo XX, la tiroplastia es desarrollada por Payr
en 1915 medializando la cuerda paralizada gracias a la interposición en el interior de la laringe
de un colgajo cartilaginoso de ala tiroidea con charnela anterior.
Para conseguir una mayor corrección, entre 1942 y 1952, Seiffert y Meurmann
respectivamente modifican esta técnica colocando un injerto cartilaginoso, de cadáver fresco el
primero y autólogo el segundo, entre el ala tiroidea y el espacio paraglótico accediendo por
tiroidotomía paramedial. Los resultados fueron positivos aunque surgieron complicaciones tales
como la efracción mucosa, edema laríngeo y la infección o extrusión del injerto.
En 1955, Opheim utiliza una pieza cartilaginosa obtenida del borde superior del ala
tiroidea introducida en el espacio paraglótico pero el hematoma postoperatorio limita sus
buenos resultados.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Anestesia local y sedación, siempre que sea posible.
- Paciente en decúbito supino con leve extensión cervical (ayudada por un rodillo
situado bajo los hombros) y con la cabeza girada al lado opuesto de la hemilaringe
paralizada.
Isshiki localiza la cuerda sobre una línea horizontal a medio camino entre la escotadura y
el borde inferior del ala. Koufman sitúa esta línea como la marca del borde superior de la cuerda
vocal. Emíteles la considera en la línea que avanza desde la mitad del cartílago sobre la línea
media horizontal hasta la unión de los dos tercios superiores y del tercio inferior del borde
posterior del ala. (Fig. 3)
También se ha propuesto la localización por medio de agujas finas que penetran en la luz
laríngea perforando el ala tiroidea y visualizándolas ayudado por nasofibroendoscopia.
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Isshiki relaciona las medidas con el implante de silicona: 5 mm de anchura y 10
mm de longitud. Koufman diferencia entre mujer: 4-5 mm de anchura y 10-12 mm de
longitud; y hombre: 5-6 mm de anchura y 12-15 m. de longitud. Guerrier describe una
ventana de 3’5 mm de anchura y 15 mm de longitud.
El límite anterior de la ventana debe estar a 5-7 mm de la línea media del ala.
(Fig. 5)
- Medialización de la cuerda:
CUIDADOS POSTOPERATORIOS:
- Se recomienda la administración de corticoterapia intravenosa:
El paciente deberá guardar reposo vocal durante un mínimo de tres días y reposo en
actividad física intensa durante tres semanas. Se requiere rehabilitación vocal por el área de
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foniatría, a fin de ayudar al paciente a adaptarse rápidamente a la prótesis y eliminar malos
hábitos que éste creó para compensar su insuficiencia glótica, secundaria a la parálisis cordal.
COMPLICACIONES
En general, el riesgo quirúrgico aumenta en relación con la edad, la cantidad y la
gravedad de las enfermedades padecidas. Las complicaciones son poco frecuentes, destacar:
POSTOPERATORIAS
PERIOPERATORIAS
INMEDIATAS TARDÍAS
Sangrado
Desplazamiento
Enfisema cervical implante en intubación
Dificultad estabilización
posterior2
implante Edema-hematoma
leve
Edema-hematoma
grave1 (disnea obstructiva)
Rotura margen Cicatriz antiestética /
2-5%
cartilaginoso inf. dolorosa
Disfunción deglutoria
5-6%
No conseguir buena Desplazamiento / extrusión / intrusión implante
fonación (10%)
1
Rara vez requiere traqueotomía (1%).
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Siempre debe entregarse un informe al paciente para posibles intervenciones ulteriores.
RESULTADOS
La valoración pre y postquirúrgica de la función fonatoria del paciente se basa en pruebas
de carácter subjetivo y objetivo.
- Valoración subjetiva:
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- Valoración objetiva:
Sin embargo, puede persistir un escape glótico en un porcentaje similar. A largo plazo
existe un leve deterioro vocal en los meses subsiguientes, debido a una retracción progresiva de
la cuerda medializada apareciendo una abertura mínima posterior.
En 1978 Isshiki propone una nueva técnica de aducción a través de la rotación medial del
aritenoides. Es una técnica delicada sólo indicada en pacientes con gran escape posterior o un
desfase de altura de ambas cuerdas vocales.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se realiza bajo anestesia local con el objetivo de modular el grado de medialización en
función de la voz del paciente. La intubación endotraqueal esta contraindicada pues impide la
rotación del aritenoides.
La incisión cutánea se realiza de forma similar a la tiroplastia tipo I, pero se debe extender
más lateralmente.
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abordaje alternativo mediante la sección de la ventana posterior clásica de la tiroplastia tipo I,
preservando así la unión cricotiroidea, la rama anterior del nervio recurrente laríngeo y
accediendo con mayor facilidad a las estructuras internas de la laringe.
Para localizar la apófisis muscular podemos exponer la articulación cricotiroidea que está
situada a menos de 1 cm. También podemos guiarnos por la proyección de la cuerda sobre el ala
o el borde superior del cricoides, pues están al mismo nivel; palpando podremos apreciar la
prominencia de la apófisis muscular. Las fibras del músculo cricoaritenoideo posterior y del
tiroaritenoideo lateral convergen hacia la articulación cricoaritenoidea y ayudan así a localizarla.
Debe tenerse cuidado de mantener hacia arriba la mucosa del seno piriforme, que puede
llegar a recubrir la articulación, mientras la seccionamos y pasamos en profundidad un hilo no
reabsorbible de 3-0 ó 4-0 a través del músculo y cartílago. Un segundo hilo suturado a la
porción posterior del aritenoides y el cricoides o cuerno inferior tiroideo aumentará la
medialización.
Los orificios a realizar en el cartílago tiroides deben situarse, uno en el tercio anterior y
otro en mitad del ala tiroidea (5-10 mm de la línea media), a 1-2 mm por debajo del nivel de la
cuerda.
COMPLICACIONES
Debe procurarse no abrir la mucosa del seno piriforme, manteniendo el mismo en
posición craneal. Maragos (2006) describe la sutura de estabilización del seno piriforme
asociada al abordaje con ventana tiroidea posterior para disminuir el riesgo de obstrucción
postoperatoria de la vía aérea, si bien no encuentra diferencias significativas con el abordaje
clásico de Isshiki en cuanto a dicha complicación.
RESULTADOS
Son excelentes en casos con buena indicación. La manipulación del aritenoides en la
técnica de aducción o en la cricoaritenoidopexia, de la que hablaremos en el siguiente apartado,
es considerada como el procedimiento más eficaz en la corrección de disociaciones tensionales
del pliegue vocal en subunidades posteriores, y también en casos donde exista desnivel entre las
cuerdas.
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Por último mencionar una técnica de reciente aparición que consigue la medialización
cordal gracias a la sutura del músculo cricoaritenoideo lateral (LCA) y a la tracción para aducir
el aritenoides.
El músculo LCA se origina en la cara externa del borde superior del arco del cricoides y
se inserta en la cara anterior de la apófisis muscular del aritenoides. Su contracción produce un
desplazamiento anterior de la apófisis muscular y posterior de la vocal consiguiendo una
aducción cordal. Su inervación corre a cargo del nervio recurrente laríngeo.
TÉCNICA OPERATORIA
Se procede abriendo una mínima ventana en la zona posteroinferior del ala tiroidea y a 2-
3 mm en dirección craneal al borde inferior del cartílago.
RESULTADOS:
Sus resultados son muy positivos en indicaciones bien asentadas; como antes se ha
comentado soluciona en gran medida los efectos producidos por un defecto de cierre glótico
posterior.
Según los trabajos publicados por Sonoda y cols. (2006), consigue una mayor longitud en
el pliegue musculomembranoso vocal, un incremento en la resistencia al aire y una posición de
rotación aritenoidea semejante a la fisiológica en mayor medida que la conseguida con la
técnica clásica de aducción del aritenoides.
2. LARINGOPLASTIA DE EXPANSIÓN
- Objetivos:
Lateralización de las cuerdas vocales
Disminuir la fuerza de cierre glótico
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- Indicaciones:
Disfonía espasmódica
Cualquier tipo de disfonía que curse con hiperaducción
- Contraindicaciones
Enfermedades pulmonares crónicas (donde la tos supone un importante
mecanismo defensivo que puede verse afectado al modificar el cierre glótico)
TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Anestesia local y sedación
- Paciente en decúbito supino con una leve extensión cervical
- Abordaje mediante incisión horizontal arciforme aprovechando un pliegue
cutáneo, a media altura del cartílago tiroides
- Levantamiento de colgajo musculocutáneo (por debajo del plano del platisma
colli) hasta el hueso hioides en el límite superior y el cartílago cricoides en el límite
inferior
- Separación de los músculos esternohioideos en la línea media, y retracción
lateral de los mismos, exponiendo así el esqueleto cartilaginoso laríngeo
- Incisiones verticales paramedianas a 5mm de la línea media del cartílago
tiroides. Puede emplearse una fresa cortadora esférica de 1mm o, preferiblemente, una
cortadora cilíndrica de 1mm (Cobeta y cols., 1996)
- Disección del pericondrio interno a lo largo de toda la incisión
- Retracción hacia fuera de las alas tiroideas laterales, “en libro abierto”, y
acabalgamiento del segmento anterior entre ellas
- Fijación de los segmentos tiroideos con monofilamento o nylon 2-0
- Cierre por planos
- Para conseguir mayor lateralización pueden interponerse cuñas de cartílago
entre las alas tiroideas y el segmento anterior, que pueden fijarse con miniplacas
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alas tiroideas, separándolas lateralmente (en el caso descrito por Isshiki, 4mm de separación
crearon un desgarro de 3x2mm). Éste es el paso que define la intervención, y queda decidido
cuando tras probar el efecto de la lateralización de las alas tiroideas en la fonación, se cree
necesaria una mayor separación del tejido blando (mediante la apertura de la comisura anterior)
para asegurar una correcta producción vocal.
Posteriormente la perforación ha de
cubrirse con un injerto (habitualmente un
fragmento del mimo ala tiroidea, conservando
pericondrio por ambas caras) y se mantiene la
separación entre los extremos cartilaginosos
colocando unas cuñas de silicona entre ellos
(siendo otra alternativa las miniplacas con
tornillos). (Fig.10). Un delgado colgajo
muscular obtenido del esternohioideo se rota
para cubrir el injerto en íntimo contacto, con el
fin de dotarlo de mayor viabilidad y separarlo
de la cuña de silicona.
Se trata de una técnica quirúrgica que requiere mucha delicadeza, así como experiencia en
el campo de la fonocirugía. La precisión al abrir la comisura anterior debe ser máxima y
perfectamente calibrada para permitir al paciente una fonación normal y cómoda; la sutura del
injerto a los bordes de la perforación exige aún más equilibrio (y es la parte que conlleva más
tiempo quirúrgico), pues debe ser firme para evitar una fistulización – con el consiguiente riesgo
de infección - y a la vez cuidadosa para no producir retracción o deformidad del extremo
anterior de las cuerdas.
RESULTADOS. CONCLUSIONES.
Actualmente la Tiroplastia de Lateralización es poco utilizada, pues los resultados a largo
plazo no son satisfactorios, y ha sido ampliamente superada por la inyección con toxina
botulínica, hoy por hoy el gold standard en el tratamiento de la disfonía espasmódica.
En cuanto a la Tiroplastia Tipo II en Línea Media, Isshiki y cols. (2000) sostienen que
logra una lateralización más directa del extremo anterior de las cuerdas vocales que la
Tiroplastia Tipo III modificada (Tucker, 1985; ver más adelante), para el tratamiento de la
disfonía espasmódica. Aunque mantiene que la toxina botulínica sigue estando por delante, esta
nueva técnica está pensada para conseguir resultados funcionales más duraderos, menores
efectos adversos y evitar recurrencias. Hasta el momento, el paciente de mayor tiempo de
seguimiento permanece tras diecisiete meses con la voz restaurada y sin signos de recurrencia;
los resultados, según Isshiki, parecen prometedores.
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3. LARINGOPLASTIA DE RELAJACIÓN (TIROPLASTIA TIPO III DE
ISSHIKI)
- Objetivos:
Disminuir la longitud anteroposterior del cartílago tiroides
Rebajar la tensión de las cuerdas vocales
- Indicaciones:
Tono vocal agudo, que puede ser debido a:
• Excesiva rigidez congénita de las cuerdas
• Fracaso de la mutación vocal en varones jóvenes. Como
resultado fisiológico del crecimiento de la laringe, la voz masculina
baja de tono aproximadamente una octava durante la pubertad; el
fracaso de la mutación vocal provoca que el varón postpuberal continúe
hablando con un tono de voz muy por encima de la media de los
varones de su edad.
Disfonía Espasmódica (se beneficia de relajar la tensión de las cuerdas)
- Contraindicaciones:
Enfermedades pulmonares crónicas
TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Anestesia local y sedación
- Paciente en decúbito supino con leve extensión cervical
- Abordaje mediante incisión cutánea horizontal arciforme, a nivel del punto
medio entre la quilla y el borde inferior del tiroides
- Levantamiento del colgajo musculocutáneo y separación de los músculos
esternotiroideos, exponiendo la porción anterior de las alas tiroideas
- Incisiones verticales paramedianas (con una fresa cortadora), dos paralelas en
cada ala tiroidea, a unos 5mm de la línea media.
- Extirpación del cartílago entre las incisiones (una banda vertical de 2-3mm de
ancho)
- Cierre de los defectos cartilaginosos con monofilamento 3-0 o fijación con
miniplacas, completando de esta manera el acortamiento del esqueleto laríngeo
- Puede extirparse una banda de 4-5mm de uno de los lados si se requiere un
mayor acortamiento unilateral
- Cierre por planos
La variante descrita por Tucker (1985) consiste en seccionar verticalmente cada ala
tiroidea a unos 5mm de la línea media, y encajar el fragmento anterior por detrás de las alas.
Así se produce la retrusión de la comisura anterior, consiguiendo acortamiento a la vez que
lateralización (expansión de la glotis), por lo que se propuso como tratamiento de la disfonía
espasmódica.
CONCLUSIONES. RESULTADOS.
Numerosos trabajos han demostrado que un tono de voz anormalmente agudo debido a
patologías que cursen con una excesiva tensión en las cuerdas vocales, puede ser tratado con
efectividad mediante cirugía del esqueleto laríngeo (Isshiki et al., 1974; Tucker, 1985, 1989).
Aun así la Tiroplastia Tipo III debe indicarse tras una cuidadosa anamnesis y exploración; el
diagnóstico de un fracaso en la mutación vocal debe ser de exclusión, tras descartar otras causas
orgánicas que justifiquen un tono de voz agudo/chirriante en varones jóvenes, como pueden ser
cicatrices de los pliegues vocales, atrofia cordal o sulcus vocalis (Isshiki, 1983; Aronson, 1990).
Capítulo 118 Fonocirugía. Tiroplastias
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Antes de sentar la opción quirúrgica definitiva, es imperativo que el paciente lleve a cabo
previamente un periodo de reeducación vocal, de al menos cuatro meses de duración.
4. LARINGOPLASTIA DE TENSIÓN
- Objetivos:
Aproximar los cartílagos tiroides y cricoides
Elongación de las cuerdas vocales
Aumentar la frecuencia fundamental de la voz (agudizar el tono)
- Indicaciones:
Parálisis del músculo cricotiroideo
Androfonía:
• Enfermedad Addison, Síndrome Adrenogenital, Acromegalia
• Tratamiento prolongado con andrógenos
Cirugía de la transexualidad
- Contraindicaciones:
Labilidad emocional o problemas psicológicos
TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Anestesia local y sedación
- Paciente en decúbito supino con leve extensión cervical
- Incisión horizontal de unos 4mm a nivel del borde inferior del cartílago tiroides
- Levantamiento del colgajo musculocutáneo y separación de los músculos
esternotiroideos, exponiendo los cartílagos tiroideo y cricoideo en su totalidad
- Suturas con monofilamento en cuatro puntos desde el tiroides hacia el cricoides,
pasando los hilos por debajo del cricoides y fijando las suturas en el tiroides. Se pueden
emplear materiales de refuerzo para evitar que los puntos se deslicen o se rompan
debido al contacto en tensión con el borde cartilaginoso.
- La distribución de los puntos ha de ser de dos a cada lado de la línea media, y
paralelos entre sí horizontalmente; de esta manera reproducen la contracción del
fascículo anterior del músculo cricotiroideo.
- Aproximación tanta comos sea posible, pues lo normal es que tras la
intervención el tono de voz baje levemente respecto al conseguido intraoperatoriamente,
ya que las suturas tienden a ceder un poco.
- Cierre por planos
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RESULTADOS. CONCLUSIONES.
La Laringoplastia de Tensión constituye una opción quirúrgica más factible que los tipos
II y III, siempre que la selección de pacientes sea adecuada (puede considerarse
estadísticamente como la segunda más realizada, aunque a gran distancia de la Tiroplastia de
Medialización). De todas formas, hay que tener presente que el resultado de este tipo de
intervención no es fácilmente controlable, por lo que el paciente que acepta y firma el
consentimiento informado debe estar preparado emocionalmente para dicha circunstancia.
Puede ocurrir también que en el postoperatorio temprano, la voz se muestre inestable y
aparezcan pérdidas de tono momentáneas algo llamativas (lo que se conoce como “gallos”).
CONSIDERACIONES FINALES
La cirugía del esqueleto laríngeo comprende una amplia serie de técnicas quirúrgicas,
generalmente desempeñadas bajo anestesia local, que requieren amplios conocimientos de la
anatomía y fisiología de las cuerdas vocales para su realización. Uno de sus objetivos
imprescindibles va a ser preservar la relación entre las cinco capas del pliegue vocal, para
permitir la génesis de una onda mucosa sana y una fonación correcta.
Se trata de una cirugía relativamente joven, los diferentes tipos de laringoplastia han ido
perfeccionándose en los últimos treinta años hasta establecerse con firmeza dentro del arsenal
terapéutico del otorrinolaringólogo, y como una alternativa conocida por los pacientes para
corregir los problemas derivados de la voz. El progreso continúa hoy día, principalmente en los
centros especializados en fonocirugía, repartidos por todo el mundo.
Por otro lado, también es posible la revisión quirúrgica de estas técnicas, opción que
defiende Maragos (2001) en un interesante trabajo en el cual recopila una de las casuísticas más
amplias de la literatura (625 tiroplastias en 331 pacientes). En caso de cambios inflamatorios
(edema, hematoma) o de posición de las estructuras laríngeas operadas, que causen persistencia
de la disfonía después de la primera cirugía, Maragos sostiene que una nueva tentativa
quirúrgica debe acometerse si la exploración nos sugiere que puede mejorarse el resultado
vocal. En 61 revisiones de tiroplastia, no encuentra inconvenientes llamativos durante la
reintervención para ninguna técnica, y sienta una mejoría subjetiva conseguida en el 80% de los
pacientes.
Como apunte final, no se nos debe olvidar que a todo paciente sometido a cirugía del
esqueleto laríngeo debe proporcionársele un informe detallado de los cambios realizados en la
endolaringe, en cuanto a posición corregida de las cuerdas vocales, portadores de implantes, etc,
para que en la necesidad de intubaciones endotraqueales futuras se actúe consecuentemente
gracias a una información completa.
Capítulo 118 Fonocirugía. Tiroplastias
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BIBLIOGRAFÍA:
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