Prétesis Efectos de diferentes medicaciones para la retraccién sobre el tejido gingival Enalp A. Akea, DDS, PhD», Ethan Yildirim, DDS, PhD, Mehmet Dalkiz, DDS, PhD*, Hilsnii Yavuzyilmaz, DDS, PhD®. y Bedri Beydemir, DDS, PhD> Objetivo: Lar exposicion del surco gingival y ef control de la hemorragia son prerrequisitos. imprescindibles para el tratamiento de las fesiones cervicales y la mejo ra de la calidad de las impresiones antes de ia fabrica cién de restauraciones indivectas. Para este proposito se ‘emplean con mucha frecuencia hilos retractores impreg- nados en diferentes medicamentos. Sin embargo, M0 se conocen bien los efectos que estos agentes quimicos pueden ejercer a largo plazo sobre los tejides gingiva- les. El propésito de este estudio fue comparar los efec- 10s histopatolégicos sobre el tejido gingival de 2 solu- ciones diferentes empleadas para su retraceién. Método y materiales: En este estudio in vivo Nevado a cabo sobre perros, se emplearon como medicacién para Ja retraccién una solucion de cloruro de aluminio at 10% y una solucién de sulfato férrico al 15,5%. Los hi- los impregnados se dejaron en el surco gingival de los perros durante 3 minutos. Después de retirar los hilos ‘se fomaron biopsias gingivates «los 30 minutos, 24 hho- ras, 7 dias, y 12 dias. En todos los especimenes, la eva luacién histolégica se realicé mediante el microscopio 6ptico, evaluando el grado de pérdida epitelial, la alte- racién del refido conectiva, y la inflamacién. “Protesor Ayudane, Departamento de Periodoneia, Censo do Clencas Dentles. Academia Mica Mila de Gulhane. Ankara. Turquia, "specilinta en Prtesis. Departamento de Potsis. Cento de Ciencias Demtaes, Aademis Médics Militar de Gilbane. Ankar. Turgul. “Profesor Asoviad. Departamento de Preis, Cento de Ciencias Denies, Academia Médica Mitr de Gane. Ankara. Turgui ‘Profesor, Departamento de Prtesis. Universidad de Gavi. Ankara Turquia, “Proteor: Departamento de Press, Cero de Ciencias Dems. Aca emia Médica Militar de Gulhane. Ankara Targa CComespondencia: A. Eealp Akct Gata, Dishekimlig Bilis! Meck Peviodootolaj: AD, 09018 Esk. Ankara, Tun Comoe elesténico:aksseralp@hotmsilcom o akcaralpy @yahoo com Resultados: Fl examen histopatoldgico del tejido gingi- yal revel6 que la solucién de sulfato férrico produjo at inicio importantes cambios en los tejidos gingivales. Sin embargo, al érmino del da 12 el tejido retorné a su as- pecto histolégico normal. Conclusién: Los resultados de este estudio revelaron que los efectos bioldgicos de la solucion de sulfato férri co son més satisfactorios que los de fa solucidn de clo- muro de aluninio. No obstante, ambos medicamentos ‘son fiables y pueden usarse en la retraccién gingival (Quintessence Int, 2006:37:53-9) En protesis, es necesario satisfacer la compatibilidad de las restauraciones protéticas con el tejido gingival, asf como su efecto sobre la fonética, la funcién y la estética, En términos de demanda estética se considera muy importante a linea de acabado de las coronas protéticas. ‘Sin embargo, muchas veces se descuida la compatibili- dad de estas lineas de acabado con el tejido gingival. Las téenicas de retraccién gingival normalmente con- siguen una recesi6n gingival limitada y una proteccién de los tejidos sulculares durante la preparacién’, La me- Jjor manera de obtener un margen coronario subgingival preciso es emplear retraccién gingival antes de la toma de impresiones. Hasta la fecha, los medios empleados para conseguir Ia retraccién gingival han sido medios rmecéinicos, quimicomecsnicos, electroquirirgicos, qui- rirgicos, y por laser". Sin embargo, los métodos prefe- ridos y mas utilizados de entre todos estos métodos son los métodos mecénicos y quimicomecdanicos. En teoria, los agentes quimicos empleados en las s0- luciones de retraccién de los métodos quimicomecdini- cos no deben ejerver ningtin efecto sistémico ni causar ningtin dafo local sobre el tejido gingival, Sin embargo, existen varios informes controvertidos sobre la duraci6n ¥y los efectos histopatol6gicos que los medicamentos Guise een.) Youn 20,nuimaro9.2007 167Protesis empleados en los hilos retractores ejercen sobre el tjido gingival*”. En cualquier caso todavia se tata de una cuestin todavia no resuelta, Ademés, tampoco est cla- ro el perfodo de curacién del tefido conectivo gingival tras el empleo de hilo retractor. En vista de ello, este estudio intents comparar los efectos histopatolégicos y el perfodo de curacién del te- jido gingival ras el empleo de 2 medicamentos para la retraccién:sulfatoférrico y cloruro de aluminio. Método y materiales El protocolo de investigacién fue aprobado por el com 16 de investigacién de la Gazi University. En el estudio se emplearon cuatro perros sanos con un peso de 20 4 24 kg. Todos los perros recibieron una dicta blanda y equi- librada desde el punto de vista nutrtivo. Se obtuvo un registro basal de salud gingival mediante raspado y pul do inicial, y empleo de solucién de povidona iodada al 10% (Betadine, Kansuk Laboratory) 7 dias antes de la aplicacién de hilo retractor. Se indujo anestesia median- te inyeccién intramuscular de hidrocloruro de xylazina (Rompun 2%, Bater) y ketamina (Ketalar, Eczacibas). Se emplearon dieciocho dientes ¢ hos por animal. Ca- torce hilos (Ultrapak Knitted Displacement Cord #00, Ultradent Products) se dividieron en 2 grupos y se im- regnaron en soluciones de sulfato férrico (Astringe- dent, 15,5% Fe, (SO,),, Ultradent Products) y eloruro de aluminio (Gingiva Liquid, 10% AICI, Roeko). Los hilos se colocaron en el surco gingival vestibular de los dien- tes superiores derechos ¢ izquierdos y dientes inferiores| derechos € izquierdos y se dejaron durante 3 minutos, Los 4 hilos restantes se impregnaron en agua destilada y se colocaron en el surco gingival vestibular de los 4 ca- ninos. Estos dientes fueron scleccionados para la evala- cin histopatolégica de la encia, pero no se incluyeron cn el andlisis cuantitativo. Los hilos fueron irrigados con agua destilada para prevenir el dafio del epitelio sulcular antes de su retirada, ‘Tras la retirada de los hilos de retraccién, se tomaron espeeimenes de biopsia a los 30 minutos, 24 horas, y 7 dias y 12 das. Para cada intervalo de tiempo se emples lun perro como donante del espécimen. Los especimenes se fijaron, decaleificaron, y embebieron en parafina. Los cortes se seccionaron en series de 5 jum. Se us6 tincién de hematoxilina-eosina para la observacién del tejido conectivo, as eélulas, y la alteracién del epitelio suleu- lar. Tras el procesamiento y tincién rutinarios, las mues- tras se examinaron mediante el microscopio dptico. Se cemplearon tres tipos de indices para evaluar los resulta dos histopatologicos: 168 curtessence ea exp) Volumen 20, Nira 9, 2007 Daito del epitelio sulewlar: 0: Sin datio (et epitelio esta unido al tejido conectivo) 1: Dafio leve (la unidn del epitelio al tejido conectivo, se ha interrumpido) 2: Daflo moderado (existe una notable descamaci6n del epitelio) 3: Daito severo (el epitelio se ha despegado completa mente del tejido conectivo) Aspecto y orientacion de las fibras de coldigeno: 0; Ninguna alteracién del tejido conectivo (las fbras de coligeno estin intactas y su orientacin es normal) 1: Alteracién leve del tejido conectivo (as fibras de coligeno estin virtualmente intactas pero su orientacion se ha alterado) 2: Alteracién moderada de tejido conectivo (las fibras de colégena se han roto y fragmentado, pero todavia son identficables; la orientacin de las fibras se ha alterado) 3: Alteracién severa del tejido conectivo (las fibras de coligeno no son identificables; la regién se muestra como wna masa amorfa) Inflamacién: 0: No hay inflamacién 1: Inflamaci6n leve (algunas células inflamatorias en la region) 2: Inflamacién moderada (células inflamatorias iden- tificables en la regién) 3: Inflamacién severa (abundantes células inflamato- rias en la region) Anélisis estadistico Todos los datos fueron analizados empleando el progra- ima estadistico de ciencias sociales (SPSS 8.0) (SPSS), ‘Se emplearon dos métodos estadisticos para evaluar los resultados: (1) el andlisis de variancia (ANOVA) se em- ples para evaluar la significacién estadistica entre los grupos (cloruro de aluminio y sulfato férrico) al término de cada perodo de tiempo, y (2) se empleé la prueba de Duncan para demostrar la significaci6n estadistica entre los distintos tiempos de recogida de especimenes de cada grupo. Resultados ‘Tras la retirada de los hilos, se evaluaron los cambios histopatologicos respecto a 3 criterios diferentes: datioProtesis Tabla 1. Evaluacién de los grupos en cuanto a dafios en el epitelio sulcular ‘Tiempo de recogida de la muestra* 30 min 24h 7 dias 12 dias Grados de dato? ALCL Fes ALCL FeS ALCL FeS ALCL Fes 0 5 5 6 3 6 6 1 z 1 4 1 1 2 2 6 3 5 I ALCL: corr de mii, Fe: sla fic, Entre 30 minsosy 24 ra se oservauoa marcas diferencia nc rope de sft fro ‘Se ecieren vars copeienes en ca grupo." no dato: dao eve; 2: Go modsrado 3: dat sever Tabla 2. Evaluacién de los grupos en cuanto a cambios inflamatorios Tiempo de recogida de la muestra Grados de inflamacién® 30min 24h 7 dias 12 dias ALCL Fes ALCL Fes ALCL Fes ALCL Fes 0 55 6S 4 45 1 2 2 1 2 3 (C6 32 zi 1 3 ALCL: clr de alominios FeS:slit eio. ‘Atermin el epimo ds bserva us ier increment deca inamatras nel ro del sulfite ‘Seresgieron dete especimens eh cal gro." mo inlamscge I= iflamocin lve 2: tarmsion moder: inlamcion severe del epitelio suleular, aspecto y orientacién de las fibras de coligeno, ¢ inflamacién del tejido conectivo. No se ‘observaron cambios histopatolégicos en el aspecto y orientacién de las fibras de coldgeno, pero en las tablas 1 y 2 se presentan los cambios en el dafo del epitelio sulcular y la inflamacién del tejido conectivo. En los dientes control, se observ6 una lgera descama- cin y una infiltracion de células inflamatorias minima en algunas muestras al término de los 30 minutos y a las 24 horas (fg. 1). Sin embargo, no se observaron infla- macién, desviacién de Ia orientacién de las fibras de co- légeno, ni deseamacién epitelal al término de los dias 7 y 12g. 2). Dato del epitetio suleular La investigacién histopatol6gica revelé que en el grupo del sulfato férrico, 30 minutos después de la retirada de los hilos, se habfa producido una ligera descamacién (fig. 3). Sin embargo en las eneias retradas con cloruro {de aluminio se observaban una descamacién y dao se- veros (fig. 4). Al término de las 24 horas, el daiio del epitelio sulcular habia comenzado a retomar a un aspec~ to casi normal (figs. 5 y 6), y al término del dia 12 se observ6 un epitelio suleular totalmente curado en ambos ‘grupos (figs. 7y 8) Los resultados de la prueba estadistica ANOVA. indicaron diferencias estadisticamente significativas centre las medias de ambos grupos en las primeras 24 horas (tabla 3). Ademés, el anilisis estadistico de Duncan revel6 que no habia diferencias estadisti- ‘camente significativas entre los tiempos de recogida de las muestras del grupo de cloruro de aluminio. Sin embargo, habia diferencias notables entre las medias de los tiempos de recogida del grupo de sul- fato férrico, De acuerdo con los resultados de las pruebas estadis- ticas y con la investigaci6n histopatolégica, el sulfato fé- ‘Guntessnce (ed esp) Vouen20,Nometo 3.2007 169.Protesis Figura 1. Imagen histopatolégica de una muestra control al término de las 24 horas: aspecto normal de la encia y fpitelio sulcular. (1) Epitalio sulcular; (2) epitelio oral: y (3) telido conectivo, (25x originales; tincién de hematox: lina-eosina.) rrico pareci6 ejercer efectos lesivos sobre el epitelio del surco y conducir a una severa descamacién en las pri- meras 24 horas. Aspecto y orientacién de las fibras de coldigeno En ninguno de los grupos se observ ruptura o fragmen- tacién de las fibras de coligeno. Durante el periodo ex- perimental no acontecieron cambios patolégicos en el tejido conectivo. Inflamacion En todos los especfmenes y en todos los intervalos de ticmpo, se observ una ligera inflamacién, Sin embargo Tabla 3, Evaluacién estadistica de degeneracién epitelial ‘en ambos grupos Figura 2. Imagen histopatoldgica de una muestra control al término del dia 12: aspecto normal del epitelio sulcular ¥tejido conectivo. No se observan infiamacion ni desca- ‘macién del epitelio, (1) Epitelio sulcular; (2) capa subep- ‘ella; y (3) telido coneciivo. (25x originales; tincién de hematoxiina-eosina.) en el dia 7 se observ6 un aumento de las células infla- ‘matorias en el grupo del sulfato férrico (fig. 9). El andli- sis estadistico revelé diferencias significativas entre los ‘grupos al término del dia 7 (tabla 4). Naturalmente, también encontramos significaci6n es- tadistica entre el dia 7 y los otros intervalos de tiempo con la aplicacién del hilo impregnado en sulfato férrico, Por otro lado, en el grupo de cloruro de aluminio no hhubo diferencias significativas entre las medias de los distintos intervalos de tiempo. Diseusién La odontologfa estética se ha convertido en la parte mas importante de la odontologfa restauradora. La prepara- Tabla 4, Evaluacién estadistica de la inflamacién en ambos grupos i — Tiempo de Grupo reeosiade (wedia = DS) Teas (wedia = DS) —. ee ————— Buon ALCL FeS J " ALCL, Fes: P Sonn O2RS7 sage D7B=OaRS 005 Dun GaRs7 20488 2L42920378 COO" 24h 142920378 0285720448 00 Fess «CUED EONS OSTI¢OS S00S Tdi —«OAPAGSOSSE 114290378 <00S 12 dias 0,1429 + 0,378 0,1429 £0,378 >0,05 12 dias 0.4286 + 0,534 0.2857 + 0,488 > 0,05 ‘ALCL: claro dealin: Fe: sll Fi ‘Se rcogiton sete espesenes a cas grupo estdcament signin vo. 170 cuimessenco ec es) Votan 20, Namo 8, 2007 ALCL: corto de lumi Fe slo fic, “Se rengirn site expecienes en cada grup staticamene signifi ie.Figura 9. Imagen histopatotigica de una muestra tratada ‘con sullato ferrico al termina de 30 minutos. Se observa una ligera descamacion del epitelo suicular. (1) Epitelio sulcu- lat (2) epitelio oat (3) tejido conectvo; (4) descamacén so- ‘yara del epiolio,y (6) infltracion leve de celulas inlarnato- Flas. (50x eriginales; incién de hematoxiina-eosina) Figura 4, imagen histopatolégica de una muestra tratada con cloruro de aluminio al término de los 30 minutos. Se ‘observa una severa descamacién en el epitelio sulcular. (@) Epitelio sulcular, (2) epitelo oral; (3) area de desca- macion en e! epitelio; y (4) tejido conectivo, (60x origina- les; tinci6n de hematoxiina-eosina,) Figura 5. Imagen histopatolégica de una muestra tratada ‘con sulfato férrico al termino de 24 horas curando en el fepitelio sulcuiar. (1) Epitelio sulcular; (2) epitelio oral (3) tejido conactivo: y (4) descamacion del epitelio. (25x or ginales; tinci6n de hematoxilina-eosina.) Figura 7. imagen histopatotigica ‘con sulfato ferico al término de! dia 12 con el epitalio su- iar completamente curado. (1) Epitelio sulcular; (2) epi- Talo oral y (3) tejido conectvo y (4) vasodilatacion de una vénula, (25x originales; tincion de hematoxiina-cosina.) Figura 6, Imagen histopatol6gica de una muestra tratada con cloruro de aluminio al término de 24 horas curando en el epitelio sulcular. (1) Epitelio sulcular: (2) epitelio coral: y (8) tejido conectivo, (25x originales; incion de ne- ‘matoxilna-2osina,) Mm Yer: 3 Figura 8, imagen ristopatologica de una muestra tratada Gon clture de alin al tamino del la 12 con ol toto suleuar completamente curad. (1) Eptalo sul lar, (2) epiei ora y (2) teido conectve. (25x orgina- Ie; tncion de hematoxlina-gosina) Cauntessenoe (ed, een) Youre 22, Numoro3,2007 171Protesis Figura 8. \magen hisiopatoligica de una muestra tatada Con sulfao ferico al termino del ia 7 con un gran nume- 10 do. células_inllamatorias en el tojido “conectvo, (1) Neutotio; 2) macr6tago:y ()lintocito y (4) vasodila- lacién de una vénula, (25x originales; tincion de hema silina-eosina.) cidn de los dientes para estas estauraciones @ menudo requiere identificar bien ef margen subgingival o la inca de acabado, Para conseguir una buena impresién, es ne- cesario recurtir al desplazamiento de tejidos o retracién gingival. Durante aifos han sido numerosos los estudios que han evaluado los materiales y métodos de retraccién gingival. En estos estudios se han determinado cinco :étodos bisicos: quimicomecénicos, mecsinicos, quirir- sicos, electroquinirgicos, y por liser Los _métodos quimicomecsnicos son los métodos ‘as aceptados y populares. Sin embargo, todavia con- timia la discusién sobre la eficiencia y la fiabilidad de las soluciones quimicas. Los estudios se han centrado por Io general en los efectos locales de los métodos de retraccidn gingival y en los efectos sistémicos de la epinefrina’®". Los estudios de evaluacién de los efec- tos histopatol6gicos de otras medicaciones son muy li- mitados. Dado el insuficiente nimero de estudio de evaluaci¢n del sutftoférico, sera correcto devir que la informacién actualmente disponible sobre este material noes suficiente para evaluar sus efectos histopatol6gicos"". Por ello en este estudio e incluye la solucin de sulfato ferric. Sobre 1a solucién de cloruro de aluminio existen va- rios estudios. Forsyth et al! indicaron que el cloruro de Aluminio no causaba ningin aumento de la tensiGn arte- rial ni del pulso cardfaco. Otros estudios determinaron que el cloruro de aluminio condueia a un ligero incre- mento de las célulasinflamatorias en el tejido conectivo y eoncluyeron que el cloruro de aluminio era el medica- ‘mento de retraccién gingival més aceptable'*. De acuer- do con los resultadas de estos estudios, el clomuro de 172. cuiwessonco (ede, Veen 20, Nim 8, 2007 aluminio se escogié como segundo material de retrac- cin gingival en este estudio. En el presente estudio, los hilos retractores se aplica- ron cuidadosamente sobre el surco gingival seco tal y ‘como lo determinaban estudios anteriores!" Para pre- venir posibles datios al epitelio sulcular y para humede- cer los hilos, éstos se saturaron primero con agua desti- Jada. Incluso, tras la retraccién gingival, el. surco _zingival se irig6 también con agua destilada para elimi- nar los restos de la solucién, Es preferible realizar la retraccién gingival antes de la preparacién del diente. EI propésito de este procedi- miento es prevenir el dao del epitelio sulcular', De ‘otra manera, el epitelio seria més vulnerable al trauma ‘quimico relacionado con la cantidad de dato tisular, y ello podria dar lugar a una recesién gingival. Por estas rarones, en este estudio las preparaciones dentarias no se realizaron antes de la retracci6n gingival. Shaw etal’ resefiaron que el sulfato fétric ejereta gra ves daiios sobre el tejido conectivo. Por el contratio los resultados de este estudio no mostraron alteracién ni rup> tura de las fibras de coligeno. El dao observado en el estudio de Shav et al pudo deberse a varias razones. En primer lugar, Shaw et al realizaron la preparacién denta- ria antes de llevar a cabo la retraccién gingival, causando posiblemente dafios en el epitelio sulcular y en el tejido conectivo, Ademés, la presin aplicada durante la aplica- ign del hilo retractor pudo influr en la descamacién del epitelio sulcular yen la inflamacién del tejido conectivo. De Gennaro et al? reseftaron que no observaron dife- rencias estadisticamente signficativas en la inflamaci6n ‘ingival entre los grupos control y los grupos de cloruro de aluminio, Sin embargo, el estudio se llevé a cabo so- bre voluntarios humanos. Por Io tanto, es posible que hu- biera una diferencia en la respuesta inmunitaria. En nues- tro estudio, ambos medicamentos retractores mostraron cambios inflamatorios notables. Sin embargo, la signifi- caciOn estadistica entre los medicamentos se observ6 en el dia7 tras la aplicacidn de ambos medicamentos. La di- ferencia pudo deberse a varias razones, Creemos que no se debi6 a un retraso de la respuesta inmunitaria, ya que el periodo de tiempo més importante para evaluar los cambios inflamatorios en el tefido son las primeras. 24 horas, tiempo durante el cual no se observ6 ninguna dife- rencia entre los medicamentos. Kopac et al!” demostra- ron que la respuesta inflamatoria mas intensa fue la de- sencadenada por el sulfato férrico, y todos. tos ‘medicamentos probados en su estudio dieron lugar a un aumento del niimero de células inflamatorias en el tejido conectivo gingival tras 10 minutos de aplicacién de los rmedieamentos retractores. Los resultados de nuestro es-Protesis tudio arrojaron efectos inflamatorios similares con el sul- fato ferco y el cloruro de aluminio incluso tras 3 tos de aplicacién Conelusién Los materiales empleados para la retracciGn gingival de- ben satisfacer los siguientes criterios*!*": 1. El material debe ser efectivo. 2. El uso del material no debe producir dais tisulares, irreversibles importantes, y la curacin histolégica debe presentarse antes de dos semanas. 3. El uso del material no debe producir efectos sisté- ‘micos potencialmente daitinos. Considerando los resultados histopatol6gicos, tanto el sulfato férrico como el cloruro de aluminio cumplen es- {os eriterios como medicamentos rtractores. En conclu- sin, €s comrecto afirmar que estos medicamentos pue- den usarse de forma segura y efectiva en la retraction gingival. Bibliografia 1. Newell DH, Morguno SM, Baima RF. Fed prostodontcs with pevodontally compromised dentition. In: Malone WEP. Koth DL, Cavazos B, Kaiser DA, Morgano SM, Tylman SD (eds) Tylman’s Theory and Prctce of Fined Prosthodontics, ef 8. St Louis: Ihi- yak Bo-Ameria, 198938081 2. Bowles WH, Tardy SJ, Vahadi A. Evaluation of new gingival re tection agents. J Dent Res. 1991-70: 1447-1449, 3. Passes H, Furman M, Rosenfeld D, Juri A.A case study of lasers in cosmetic dentistry: Curr Opin Cosmet Dent 1995:92-9. 4, Donovan TE, Gandara BK, Nem H, Review and survey of med caments ased with gingival ration cords, J Proshet Dent. 1985;53:825-531, 5, De Gennaro GG, Landesman HM, Calhoun JE, Manin JT. A ‘comparison of gingival inflammation related io reaction cords. J Prosthet Dent 1982:47:384.386, 6, Hanson JD. Etfectof retraction materials on the gingival sueus epithelium. J Prosthet Den. 1961; 1:S14-521 17, Shaw DH, Krejei RF, Kalkwart KL, Went FM. Gingival response to retraction BY fer sulfate (Astingeden), Oper Dent. 19883 1217, 8, Besson BW, Bombe TJ, Hatch RA, Hoffman W. Tissue displace- ‘ment methods in fixed prostodoates.J Prosthet Dent. 19865: 175-181 9. Lic Hy, Sines J Tissve reactions to string packs ued in fixed es torations J Prosthet Dent 19513318323. 10, Woyeheshin FE. An evaluation ofthe deugs used for gingival re- tesetion. J Prosthet Dent 1964:14:769-76 Kopae f, Cvetko E, Maton L. Gingival inflammatory response i dlced by chemical reaction agents in beagle dogs. Int J Prost dont 2002:15:1419. 12. Forsyth RP, Stak MM, Nicholon RJ, Peng CT. Blood pressure responses to epinephrine-eated gingival retraction strings in the ‘esus monkey. Am Dent Assoc. 1969:78:1315-1319, 13, Shilingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Bracket SE. Fundamental of Fixed Prosthodontics, ed 3. Chicago: Quintessen «3, 1997:260-279 14, Fisher DW, Conservative management of the gingival tissue for crowns. Dent Clin North Am. 1976; 2273-284 15, Tebrock OT, Tissue retraton fr esthetic ceramometal owns. Prosthet Dent 1986;35:21-25 Quitessence ed, exp.) Vouman 20, Nimero3,2007 173