Presentación del Caso Clínico

Paciente masculino de 19 años de edad asiste a la clínica de cirugía odontológica para que
se le realice extracción del tercer molar superior derecho, señala que presenta dolor en
esta zona cuando come, al momento de cepillarse y pasar el cepillo por esta área, y al
hacer contacto con la lengua en dicho diente; se le realizó una cirugía de condilectomia
más meniscopexia en cóndilo izquierdo cuando tenía 12 años, además refiere que se le
diagnosticó migraña crónica a los 15 años, presentando fuertes episodios al ingerir
alimentos dulces o al presenciar cambios bruscos de luz.

Rx JJ
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN ODONTOLOGICA

Santiago de Cali, 09 de Diciembre de 2016

Yo Juan José Jaramillo con cedula de ciudadanía N° de Cali , autorizo a la escuela de

odontología, para que por intermedio del personal estudiantil, bajo supervisión docente,
realice el siguiente tratamiento:

Me compremeto a seguir todas las recomendaciones y fármacos que sean prescritos, asi
como a asistir a los controles programados. Entienndo perfectamente en que consiste el
tratamiento, sus ventajas, riesgos y complicaciones. Me han sido explicados en forma
suficiente y adecuada como riesgos mas frecuentes del tratamiento los siguientes :

Me han indicado que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones

imprevistas que requieran procedimientos adicionales y autorizo para que me realice los
procedimientos clínicos y/o quirúrgicos que consideren necesarios para el
restablecimiento de la salud oral

Autorizo mi traslado a un servicio médico, si asi lo requiere mi estado de salud

Para constancia firmo a la fecha

Firma ____________________
cc. N°
Las pautas o recomendaciones previas a cualquier momento quirúrgico son de vital
importancia para que éste sea exitoso, el protocolo a seguir es el siguiente

HISTORIA CLÍNICA

la elaboración de la historia clínica pretende cumplir con los siguientes objetivos:

- Determinar el estado de salud en general del paciente, así como su sistema

estomatognatico
- Identificar antecedentes patológicos y terapéuticos del paciente
- Analizar y aplicar exámenes paraclínicos
- Elaborar un correcto plan de tratamiento
- Identificar el tipo de paciente que llega a la consulta odontológica

Este documento médico legal es de carácter privado y contiene la siguiente información :

1.Datos de identificación

Nombre: Juan José Jaramillo Cabrera Edad: 19 años

Fecha de nacimiento: 15 de enero de 1997 Lugar: Roldanillo – Valle
Grupo sanguíneo : B+ Género: M: X F __
Ocupación: Estudiante Empresa: Univalle
Estado Civil: Soltero Nombre Conyugue
Direccion de domicilio: Cra 23 # 33 H04 Telefono: 445 65 76
2.Anamnesis
Se obtiene mediante el interrogatorio, es un registro cronológico de los síntomas desde el
comienzo de la enfermedad hasta el momento de la consulta, se compone del motivo de
consulta y la historia de la enfermedad actual.

-Motivo de consulta (Forma verbal y gestual como el paciente expresa su dolencia)

‘’Vengo para que me hagan la extracción de la cordal derecha, ya que me duele cada
vez que mastico’’

-Historia de la enfermedad actual

Es la parte de la historia clínica que mayor información aporta para el diagnostico

Paciente de 19 años de edad consulta para que se realice extracción del tercer molar
superior derecho, manifiesta que siente dolor en este diente y se intensifica en el
momento en que ingiere algún alimento, a la hora de cepillarse, y al hacer contacto en
esta zona con la lengua; indica que su molestia comenzó hace mas de 2 semanas , por
lo cual ha acudido a consulta odontológica

3.Antecedentes médicos personales

-Patológicos : Enfermedades propias de la niñez
-Enfermedades propias del adulto

Se le dignosticó migraña crónica desde los 15 años de edad, para lo cual le

prescribieron

Actualmente no ingiere ningún tipo de medicamento para esta enfermedad, cuando

presenta un episodio de migraña toma acetaminofén
-Antecedentes médicos familiares

-Antecedentes Estomatológicos :
Se consigna la información referente a tratamientos previos en las diferentes especialidad
es de la odontología y sus resultados

 Ortodoncia: Actualmente se encuentra en tratamiento ortodontico

 Cirugia Oral: Condilectomia más meniscopexia en cóndilo izquierdo a los 12 años

de edad

-Antecedentes Alérgicos
Se resgistra información acerca de las reacciones alérgicas a anestésicos locales, penicilina
u otros farmacos o alimentos

Ibuprofeno

-Habitos
Se indaga al paciente si presenta alguna situación como succion digital, onicofagia,
respiración oral, entre otros

4.Revision por sistemas

Proporciona información general sobre la salud del paciente, pone en evidencia otras
enfermedades o alteraciones no relacionados con la enfermedad actual pero que
justifican su estudio; se debe evaluar al paciente con la siguiente secuencia: Cabeza, ojos,
oídos, nariz, boca, garganta , cuello, sistema cardiorespiratorio ,
gastrointestinal,genitourinario, locomotor, neuromuscular, neuropsiquiatrico, piel y
anexos
5.Examen físico General:
Se evalúa el estado de:
Órganos de los sentidos, aspecto general, signos vitales

6.Examen estomatológico
-Examen extraoral
Se realiza la inspección de la cara, cabeza y cuello, lo cual va a permitir evidenciar la
presencia de cualquier anomalia, acá se consigna la descripción de la articulación
temporomandibular, asi como cualquier alteración que se presente .

-Examen Intraoral
Permite evaluar el estado de salud bucal: higiene, estado de las unidades dentarias,
presencia de protesis, evaluación de tejidos blandos, etc

Toda la información que pueda suministrar el paciente es útil ya que puede afectar el
curso de un tratamiento odontológico, en especial el de tipo quirúrgico e incluso
contraindicarlo, según la Historia Clínica.

PROTOCOLO PARA LA EXTRACCION DEL DIENTE 18

Maniobras previas a la cirugía

1.Asepsia y antisepsia : se debe generar un adecuado ambiente extra e intraoral de acuerdo con
las siguientes recomendaciones: Realizar detartarje y profilaxis previo a procedimientos
quirúrgicos. Ordenar al paciente la realización de enjuagues con antisépticos del tipo Gluconato
de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos. Realizar desinfección de la zona perioral y la zona a
tratar. Utilizar campos quirúrgicos estériles con el fin de evitar la contaminación cruzada. Manejar
todas las medidas de bioseguridad.

2.Preparacion del área de trabajo y personal

3. Selección de la técnica anestésica a utilizar, El tipo de técnica depende de la ubicación de la
zona a intervenir. La anestesia utilizada en la cavidad oral es de tipo local con modalidades
infiltrativa o troncular. Igualmente la selección del tipo de anestésico y la cantidad a utilizar
dependerá del juicio del profesional y del paciente a intervenir.

En este caso se utilizaría como anestésico Lidocaina, de acuerdo al peso corporal del paciente que
es de 54 Kg, la dosis máxima de dicho anestésico es de 10,5 cárpules con vasoconstrictor; se
emplearía técnica infiltrativa bloqueando los nervios Alveolar superior posterior , y nervio
palatino.

4. Explicación del procedimiento al paciente El paciente necesita y requiere conocer la magnitud

y complejidad de cualquier acción que se vaya a ejecutar. Se debe dar a conocer los objetivos del
procedimiento, los beneficios que obtendrá el paciente, pero también en explicar las posibles
complicaciones o efectos adversos que se puedan presentar. Es de vital importancia que el
paciente firme el Consentimiento Informado donde consigne su voluntad y deseo para ser
atendido en consulta, así como su permiso para ejecutar acciones, y se debe confirmar que el
paciente entienda, comprenda y sea capaz de explicar que le van a realizar, y que complicaciones
se pueden esperar