TRAUMA PEDIATRICO

Las lesiones siguen siendo la causa más común de muerte y discapacidad en la infancia.
Cada año, más de 10 millones de niños, casi 1 de cada 6 niños, en los Estados Unidos
requieren atención del departamento de emergencias para el tratamiento de lesiones.
Cada año, más de 10,000 niños en los Estados Unidos mueren a causa de lesiones graves.
La morbilidad y la mortalidad por lesiones superan a todas las enfermedades importantes
en niños y adultos jóvenes, lo que convierte al trauma en el problema de salud pública y
asistencial más grave en esta población. A nivel mundial, los accidentes de tráfico son la
principal causa de muerte de adolescentes. La imposibilidad de asegurar una vía aérea
comprometida, soportar la respiración y reconocer y responder a la hemorragia
intraabdominal e intracraneal son las principales causas de reanimación fallida en
pacientes pediátricos con traumatismos graves. Por lo tanto, al aplicar los principios de
ATLS al cuidado de niños lesionados, los miembros del equipo de trauma pueden afectar
significativamente la supervivencia final y los resultados a largo plazo.

TIPOS Y PATRONES DE LESIONES

Las lesiones asociadas con los vehículos de motor son la causa más común de muerte en
niños de todas las edades, ya sean ocupantes, peatones o ciclistas. Las muertes por
ahogamiento, incendios domésticos, homicidios y caídas siguen en orden descendente. El
maltrato infantil representa la gran mayoría de los homicidios de bebés (es decir, niños
menores de 12 meses de edad), mientras que las lesiones por arma de fuego representan
la mayoría de los homicidios de niños (mayores de 1 año) y adolescentes. Las caídas
representan la mayoría de todas las lesiones pediátricas, pero rara vez provocan la
muerte.

Los mecanismos contundentes de las lesiones y las características físicas únicas de los
niños hacen que las lesiones multisistémicas sean la regla y no la excepción. Los médicos
deben suponer, por lo tanto, que se pueden lesionar múltiples sistemas de órganos hasta
que se demuestre lo contrario. n La TABLA 10-1 describe los mecanismos comunes de
lesión y los patrones asociados de lesión en pacientes pediátricos.
La condición de la mayoría de los niños lesionados no se deteriorará durante el
tratamiento y la mayoría de los niños lesionados no presentan anomalías hemodinámicas.
Sin embargo, la condición de algunos niños con lesiones multisistémicas se deteriorará
rápidamente y se desarrollarán complicaciones graves. Por lo tanto, la transferencia
temprana de pacientes pediátricos a un centro capaz de tratar a niños con lesiones
multisistémicas es óptima.
El Esquema de decisión de triaje de campo (consulte la Figura 1-2 en el Capítulo 1) y la
Puntuación de trauma pediátrico n TABLA 10-2 son herramientas útiles para la
identificación temprana de pacientes pediátricos con lesiones multisistémicas.

CARACTERÍSTICAS ÚNICAS DE LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS

Las prioridades para evaluar y tratar a los pacientes pediátricos con traumatismos son las
mismas que para los adultos. Sin embargo, las características anatómicas y fisiológicas
únicas de esta población se combinan con los mecanismos comunes de lesión para
producir distintos patrones de lesión. Por ejemplo, el traumatismo pediátrico más grave es
un traumatismo directo que afecta al cerebro. Como resultado, la apnea, la
hipoventilación y la hipoxia ocurren cinco veces más a menudo que la hipovolemia con
hipotensión en los niños que han sufrido un trauma. Por lo tanto, los protocolos de
tratamiento para pacientes pediátricos traumatizados enfatizan el manejo agresivo de las
vías respiratorias y la respiración.

TAMAÑO, FORMA Y ÁREA DE SUPERFICIE

Debido a que los niños tienen una masa corporal menor que los adultos, la energía
impartida por objetos como guardabarros y parachoques, o por caídas, hace que se
aplique una mayor fuerza por unidad de área corporal. Esta energía concentrada se
transmite a un cuerpo que tiene menos grasa, menos tejido conectivo y una proximidad
más cercana de múltiples órganos que en los adultos. Estos factores dan como resultado
la alta frecuencia de lesiones múltiples observadas en la población pediátrica. Además, la
cabeza de un niño es proporcionalmente más grande que la de un adulto, lo que resulta
en una mayor frecuencia de lesiones cerebrales contundentes en este grupo de edad.
La relación entre el área de superficie corporal de un niño y la masa corporal es más alta al
nacer y disminuye a medida que el niño madura. Como resultado, la pérdida de energía
térmica es un factor de estrés significativo en los niños. La hipotermia puede desarrollarse
rápidamente y complicar el tratamiento de pacientes pediátricos con hipotensión.

esqueleto
El esqueleto de un niño no está completamente calcificado, contiene múltiples centros de
crecimiento activo y es más flexible que el de un adulto. Por lo tanto, es menos probable
que se produzcan fracturas óseas en los niños, incluso cuando han sufrido daños en los
órganos internos. Por ejemplo, las fracturas costales en los niños son poco frecuentes,
mientras que la contusión pulmonar no lo es. Otros tejidos blandos del tórax y el
mediastino también pueden sufrir daños importantes sin evidencia de lesión ósea o
traumatismo externo. La presencia de fracturas de cráneo y / o costillas en un niño sugiere
la transferencia de una gran cantidad de energía; en este caso, deben sospecharse
lesiones de órganos subyacentes, como lesión cerebral traumática y contusión pulmonar.

ESTADÍSTICAS PSICOLÓGICAS
Se debe considerar el potencial de ramificaciones psicológicas significativas en los niños
que sufren un trauma. En los niños pequeños, la inestabilidad emocional con frecuencia
conduce a un comportamiento psicológico regresivo cuando el estrés, el dolor y otras
amenazas percibidas intervienen en el entorno del niño. Los niños tienen una capacidad
limitada para interactuar con personas desconocidas en situaciones extrañas y difíciles, lo
que puede hacer que la toma de antecedentes y la manipulación cooperativa,
especialmente si es dolorosa, sean extremadamente difíciles. Los médicos que
comprenden estas características y están dispuestos a calmar a un niño lesionado tienen
más probabilidades de establecer una buena relación, lo que facilita una evaluación
integral de las lesiones físicas y psicológicas del niño.
La presencia de los padres u otros cuidadores durante la evaluación y el tratamiento,
incluida la reanimación, puede ayudar a los médicos a minimizar los miedos y ansiedades
naturales del niño lesionado.

EFECTOS A LARGO PLAZO DE LAS LESIONES

Una consideración importante en el tratamiento de niños lesionados es el efecto de esa
lesión en su crecimiento y desarrollo posteriores. A diferencia de los adultos, los niños
deben recuperarse del evento traumático y luego continuar con el proceso normal de
crecimiento y desarrollo. Los efectos fisiológicos y psicológicos potenciales de la lesión en
este proceso pueden ser significativos, particularmente en casos que involucran funciones
a largo plazo, deformidad del crecimiento o desarrollo anormal posterior. Los niños que
sufren incluso una lesión menor pueden tener una discapacidad prolongada en la función
cerebral, el ajuste psicológico o la función del sistema de órganos.
Alguna evidencia sugiere que hasta el 60% de los niños que sufren un traumatismo
multisistémico severo tienen cambios residuales de personalidad un año después del alta
hospitalaria, y el 50% presenta discapacidades cognitivas y físicas. Las discapacidades
sociales, afectivas y de aprendizaje están presentes en la mitad de los niños con lesiones
graves. Además, las lesiones en la infancia tienen un impacto significativo en la familia: se
encuentran alteraciones emocionales y de personalidad en dos tercios de los hermanos
que no han sufrido lesiones. Con frecuencia, las lesiones de un niño imponen una tensión
en la relación personal de los padres, incluidas posibles dificultades económicas y
laborales. El trauma puede afectar no solo la supervivencia del niño sino también la
calidad de vida del niño en los años venideros.

Las lesiones óseas y viscerales sólidas son un buen ejemplo: las lesiones a través de los
centros de crecimiento pueden causar anomalías en el crecimiento del hueso lesionado. Si
el hueso lesionado es un fémur, puede producirse una discrepancia en la longitud de la
pierna, lo que provocaría una discapacidad de por vida para correr y caminar. Si la fractura
ocurre a través del centro de crecimiento de una o más vértebras torácicas, el resultado
puede ser escoliosis, cifosis o incluso deformidad en gibbus. Otro ejemplo es la alteración
masiva del bazo de un niño, que puede requerir una esplenectomía y predispone al niño a
un riesgo de por vida de sepsis y muerte abrumadoras después de la esplenectomía.

La radiación ionizante, utilizada comúnmente en la evaluación de pacientes lesionados

puede aumentar el riesgo de ciertas neoplasias malignas y debe usarse si la información
necesaria no puede obtenerse por otros medios, la información obtenida cambiará el
manejo clínico del paciente, la obtención de los estudios no retrasará el transferencia de
pacientes que requieren mayores niveles de atención, y los estudios se obtienen
utilizando las dosis de radiación más bajas posibles.
Sin embargo, la calidad de vida a largo plazo de los niños que han sufrido un trauma es
sorprendentemente positiva, aunque en muchos casos experimentarán desafíos físicos
durante toda la vida. La mayoría de los pacientes informan de una calidad de vida de
buena a excelente y encuentran un empleo remunerado cuando son adultos, un resultado
que justifica los intentos agresivos de reanimación incluso para los pacientes pediátricos
cuyo estado fisiológico inicial podría sugerir lo contrario.

equipo
La evaluación y el tratamiento exitosos de los niños lesionados dependen del equipo
disponible de inmediato del tamaño adecuado (n TABLA 10-3; consulte también Equipo
pediátrico en la aplicación móvil MyATLS). Una cinta de reanimación basada en la
longitud, como la cinta de emergencia pediátrica Broselow®, es un complemento ideal
para determinar rápidamente el peso en función de la longitud para los volúmenes
adecuados de líquidos, las dosis de medicamentos y el tamaño del equipo. Al medir la
altura del niño, los médicos pueden determinar fácilmente su peso estimado. Un lado de
la cinta proporciona los medicamentos y las dosis recomendadas para los pacientes
pediátricos según el peso, y el otro lado identifica las necesidades de equipo para los
pacientes pediátricos según la longitud (n FIGURA 10-1). Los médicos deben estar
familiarizados con las cintas de reanimación basadas en la longitud y sus usos.

VÍAS RESPIRATORIAS
La “A” de las ABCDE de evaluación inicial es la misma en el niño que en el adulto. El primer
objetivo es establecer una vía aérea permeable para proporcionar una oxigenación tisular
adecuada. La incapacidad para establecer y / o mantener una vía aérea permeable con la
falta asociada de oxigenación y ventilación es la causa más común de paro cardíaco en los
niños. Por lo tanto, la vía aérea del niño es la primera prioridad. (Consulte también el
Capítulo 2: Manejo de las vías respiratorias y ventilación, y el Apéndice G: Habilidades de
las vías respiratorias).

ANATOMÍA
Cuanto más pequeño es el niño, mayor es la desproporción entre el tamaño del cráneo y
la mitad de la cara. El gran occipucio da como resultado la flexión pasiva de la columna
cervical, lo que conduce a una propensión a que la faringe posterior se doble hacia
delante. Para evitar la flexión pasiva de la columna cervical, asegúrese de que el plano de
la parte media de la cara se mantenga paralelo a la tabla de la columna en una posición
neutral, en lugar de en la “posición de olfateo” (n FIGURA 10-2A). La colocación de una
capa de acolchado de 1 pulgada debajo de todo el torso del bebé o del niño pequeño
preservará la alineación neutral de la columna vertebral (n FIGURA 10-2B).

Varias características anatómicas de los niños afectan la evaluación y el manejo de las vías
respiratorias. Los tejidos blandos de la orofaringe de un lactante (es decir, la lengua y las
amígdalas) son relativamente grandes en comparación con los tejidos de la cavidad oral, lo
que puede comprometer la visualización de la laringe. La laringe de un niño tiene forma
de embudo, lo que permite que las secreciones se acumulen en el área retrofaríngea. La
laringe y las cuerdas vocales son más cefálicas y anteriores en el cuello. Las cuerdas
vocales suelen ser más difíciles de visualizar cuando la cabeza del niño está en la posición
anatómica normal, supina, durante la intubación que cuando está en la posición neutra
requerida para una protección óptima de la columna cervical.
La tráquea de un bebé mide aproximadamente 5 cm de largo y crece a 7 cm a los 18
meses. No apreciar esta corta longitud puede resultar en la intubación del bronquio
principal derecho, ventilación inadecuada, desplazamiento accidental del tubo y / o
barotrauma mecánico. La profundidad óptima del tubo endotraqueal (ETT) (en
centímetros) se puede calcular como tres veces la profundidad apropiada

tamaño del tubo. Por ejemplo, un ETT 4.0 se colocaría correctamente a 12 cm de las
encías.

Administración
En un niño que respira espontáneamente con una vía aérea parcialmente obstruida,
optimice la vía aérea manteniendo el plano de la cara paralelo al plano de la camilla o
camilla mientras restringe el movimiento de la columna cervical. Utilice la maniobra de
empuje de la mandíbula combinada con la restricción bimanual del movimiento de la
columna en línea para abrir las vías respiratorias. Después de que la boca y la orofaringe
se hayan limpiado de secreciones y desechos, administre oxígeno suplementario. Si el
paciente está inconsciente, pueden ser necesarios métodos mecánicos para mantener las
vías respiratorias. Antes de intentar establecer mecánicamente una vía aérea, preoxigene
completamente al niño.

Vía aérea oral

Se debe insertar una vía respiratoria oral solo si el niño está inconsciente, porque es
probable que se produzcan vómitos si el reflejo nauseoso está intacto. La práctica de
insertar la vía aérea hacia atrás y rotarla 180 grados no se recomienda para los niños, ya
que pueden ocurrir traumatismos y hemorragias en las estructuras de tejidos blandos de
la orofaringe. Inserte la vía aérea oral con suavidad y directamente en la orofaringe. Puede
ser útil usar un depresor de lengua para presionar la lengua.

Intubación orotraqueal
La intubación orotraqueal está indicada para niños lesionados en una variedad de
situaciones, que incluyen
* un niño con lesión cerebral grave que requiere ventilación controlada
* un niño en el que no se puede mantener una vía aérea
* un niño que muestra signos de insuficiencia ventilatoria
* un niño que ha sufrido hipovolemia significativa y tiene un sensorium deprimido o
requiere intervención quirúrgica
*

La intubación orotraqueal es el medio más confiable de establecer una vía aérea y

administrar ventilación a un niño. El área más pequeña de las vías respiratorias de un niño
pequeño se encuentra en el anillo cricoides, que forma un sello natural alrededor de un
TET sin manguito, un dispositivo que se usa comúnmente en bebés debido a sus
características anatómicas.
(Vea el video de Intubación endotraqueal infantil en la aplicación móvil MyATLS). Sin
embargo, el uso de ETT con manguito, incluso en niños pequeños y pequeños, brinda el
beneficio de mejorar la ventilación y el control del CO2, lo que resulta en un mejor flujo
sanguíneo cerebral. Las preocupaciones anteriores acerca de los tubos endotraqueales
con manguito que causaban necrosis traqueal ya no son relevantes debido a las mejoras
en el diseño de los manguitos. Idealmente, la presión del manguito debe medirse tan
pronto como sea posible y <30 mm Hg se considera seguro.
Una técnica simple para medir el tamaño de ETT necesario para un paciente específico es
aproximar el diámetro de las narinas externas del niño o la punta del dedo más pequeño
del niño y usar un tubo con un diámetro similar. Las cintas de reanimación pediátrica
basadas en la longitud también enumeran los tamaños de tubo apropiados. Asegure la
disponibilidad inmediata de tubos que sean un tamaño más grande y un tamaño más
pequeño que el tamaño previsto. Si usa un estilete para facilitar la intubación, asegúrese
de que la punta no se extienda más allá del extremo del tubo.

La mayoría de los centros de traumatología utilizan un protocolo de intubación de

emergencia, denominado intubación asistida por fármacos o intubación facilitada por
fármacos, también conocida como intubación de secuencia rápida. Los médicos deben
prestar especial atención al peso del niño, los signos vitales (pulso y presión arterial) y el
nivel de conciencia para determinar qué rama del algoritmo de intubación asistida por
fármacos (n FIGURA 10-3) utilizar. (Consulte también Intubación asistida por fármacos en
pacientes pediátricos en la aplicación móvil MyATLS).
Niños preoxigenados que requieren un tubo endotraqueal para el control de las vías
respiratorias. Los bebés tienen una respuesta vagal más pronunciada a la intubación
endotraqueal que los niños y los adultos, y pueden experimentar bradicardia con
estimulación laríngea directa. Es mucho más probable que la bradicardia en lactantes se
deba a hipoxia. Se debe considerar el pretratamiento con sulfato de atropina para los
bebés que requieren intubación asistida por fármacos, pero no es necesario para los
niños. La atropina también seca las secreciones orales, lo que permite la visualización de
puntos de referencia para la intubación.
Después de insertar el tubo endotraqueal, asegúrese de que su posición se evalúe
clínicamente (ver más abajo) y, si es correcto, asegure el tubo cuidadosamente. Si no es
posible colocar el ETT después de que el paciente esté químicamente paralizado, ventile al
niño con oxígeno al 100% administrado con un dispositivo de bolsa-mascarilla autoinflable
hasta que se asegure una vía aérea definitiva.

La intubación orotraqueal bajo visión directa con restricción del movimiento cervical es el
método preferido para obtener el control definitivo de las vías respiratorias. No realice
intubación nasotraqueal en niños, ya que requiere un paso a ciegas alrededor de un
ángulo relativamente agudo en la nasofaringe hacia la glotis ubicada
anterosuperiormente, lo que dificulta la intubación por esta vía. La posibilidad de penetrar
la bóveda craneal del niño o dañar los tejidos blandos nasofaríngeos (adenoideos) más
prominentes y causar hemorragia también desalienta el uso de la ruta nasotraqueal para
el control de las vías respiratorias.
Una vez que el ETT haya pasado la abertura glótica, colóquelo de 2 a 3 cm por debajo del
nivel de las cuerdas vocales y fíjelo con cuidado en su lugar. A continuación, realice
técnicas de confirmación primaria, como la auscultación de ambos hemitórax en las axilas,
para asegurarse de que no se haya realizado la intubación del bronquio principal derecho
y que ambos lados del tórax estén ventilados adecuadamente. Luego, use un dispositivo
de confirmación secundario, como un capnógrafo de forma de onda en tiempo real, un
detector colorimétrico de dióxido de carbono al final de la espiración o un dispositivo
detector esofágico, para documentar la intubación traqueal y obtener una radiografía de
tórax para identificar con precisión la posición del ETT.

Debido a que los niños pequeños tienen tráqueas cortas, cualquier movimiento de la
cabeza puede provocar el desplazamiento del ETT, extubación involuntaria, intubación del
bronquio principal derecho o tos intensa debido a la irritación de la carina por la punta del
tubo. Es posible que estas condiciones no se reconozcan clínicamente hasta que se haya
producido un deterioro significativo. Por lo tanto, los médicos deben evaluar los sonidos
respiratorios periódicamente para asegurarse de que el tubo permanezca en la posición
adecuada e identificar la posibilidad de evolución de la disfunción ventilatoria.
Si existe alguna duda sobre la colocación correcta del ETT que no se puede resolver
rápidamente, retire el tubo y reemplácelo inmediatamente. El nemotécnico "No seas un
DOPE" (D para desplazamiento, O para obstrucción, P para neumotórax, E para falla del
equipo) puede ser un recordatorio útil de las causas comunes de deterioro en pacientes
intubados.

Cricotiroidotomía
Cuando el mantenimiento y el control de las vías respiratorias no pueden lograrse
mediante ventilación con bolsa-mascarilla o intubación orotraqueal, es necesaria una vía
aérea de rescate con mascarilla laríngea (LMA), LMA de intubación o cricotiroidotomía con
aguja. La insuflación con chorro de aguja a través de la membrana cricotiroidea es una
técnica temporal adecuada para la oxigenación, pero no proporciona una ventilación
adecuada y se produce una hipercapnia progresiva. Las LMA son vías respiratorias
complementarias apropiadas para bebés y niños, pero su colocación requiere experiencia
y la ventilación puede distender el estómago del paciente si es demasiado vigoroso.
La cricotiroidotomía quirúrgica rara vez está indicada para bebés o niños pequeños. Se
puede realizar en niños mayores en quienes la membrana cricotiroidea es fácilmente
palpable (generalmente a la edad de 12 años).

RESPIRACIÓN
Un factor clave en la evaluación y el manejo de la respiración y la ventilación en pacientes
pediátricos con traumatismos lesionados es el reconocimiento del intercambio de gases
alterado. Esto incluye la oxigenación y eliminación de dióxido de carbono resultante de
alteraciones de la respiración causadas por problemas mecánicos como neumotórax y
lesión pulmonar por contusión o aspiración. En tales casos, aplique las contramedidas
adecuadas, como toracostomía con tubo y ventilación asistida.
respiracion y ventilacion
La frecuencia respiratoria en los niños disminuye con la edad. Un bebé respira de 30 a 40
veces por minuto, mientras que un niño mayor respira de 15 a 20 veces por minuto. Los
volúmenes corrientes espontáneos normales varían de 4 a 6 ml / kg para lactantes y niños,
aunque pueden ser necesarios volúmenes corrientes ligeramente mayores de 6 a 8 ml / kg
y, en ocasiones, tan altos como 10 ml / kg durante la ventilación asistida. Aunque la
mayoría de los dispositivos de bolsa-mascarilla utilizados con pacientes pediátricos están
diseñados para limitar la presión ejercida manualmente sobre las vías respiratorias del
niño, el volumen o la presión excesivos durante la ventilación asistida aumentan
sustancialmente el potencial de barotrauma iatrogénico debido a la naturaleza frágil del
árbol traqueobronquial y los alvéolos inmaduros. Cuando se utiliza un dispositivo de bolsa-
mascarilla para adultos para ventilar a un paciente pediátrico, el riesgo de barotrauma
aumenta significativamente. Se recomienda el uso de una bolsa-mascarilla pediátrica para
niños menores de 30 kg.
La hipoxia es la causa más común de paro cardíaco pediátrico. Sin embargo, antes de que
ocurra un paro cardíaco, la hipoventilación causa acidosis respiratoria, que es la anomalía
ácido-base más común que se encuentra durante la reanimación de niños lesionados. Con
una ventilación y perfusión adecuadas, un niño debería poder mantener un pH
relativamente normal. En ausencia de una ventilación y perfusión adecuadas, intentar
corregir una acidosis con bicarbonato de sodio puede resultar en una mayor hipercapnia y
empeoramiento de la acidosis.

necesidad y tUbe tHoraCostoMy

Las lesiones que alteran la aposición pleural, por ejemplo, hemotórax, neumotórax y
hemoneumotórax, tienen consecuencias fisiológicas similares en niños y adultos. Estas
lesiones se tratan con descompresión pleural, precedida en el caso de neumotórax a
tensión por descompresión con aguja justo por encima de la tercera costilla en la línea
medioclavicular. Tenga cuidado durante este procedimiento cuando utilice calibre 14 a 18

catéteres sobre la aguja en bebés y niños pequeños, ya que la longitud más larga de la
aguja puede causar, en lugar de curar, un neumotórax a tensión.
Los tubos torácicos deben ser proporcionalmente más pequeños (ver n TABLA 10-3) y se
colocan en la cavidad torácica haciendo un túnel sobre la costilla por encima del sitio de la
incisión en la piel y luego dirigiéndolos hacia arriba y hacia atrás a lo largo del interior de la
pared torácica. La construcción de túneles es especialmente importante en los niños
debido a que la pared torácica es más delgada. El sitio de inserción del tubo torácico es el
mismo en los niños que en los adultos: el quinto espacio intercostal, justo antes de la línea
axilar media. (Consulte el Capítulo 4: Traumatismo torácico y el Apéndice G: Habilidades
respiratorias).

CIRCULACIÓN Y CHOQUE
Los factores clave para evaluar y controlar la circulación en pacientes pediátricos con
traumatismos incluyen reconocer el compromiso circulatorio, determinar con precisión el
peso y el volumen circulatorio del paciente, obtener acceso venoso, administrar líquidos
de reanimación y / o reemplazo de sangre, evaluar la idoneidad de la reanimación y lograr
la termorregulación.

RECONOCIMIENTO DEL COMPROMISO CIRCULATORIO

Las lesiones en los niños pueden provocar una pérdida significativa de sangre. El aumento
de la reserva fisiológica de un niño permite mantener la presión arterial sistólica en el
rango normal, incluso en presencia de shock (n FIGURA 10-4). Es posible que se requiera
una disminución de hasta un 30% en el volumen sanguíneo circulante para manifestar una
disminución en la presión arterial sistólica del niño. Esto puede inducir a error a los
médicos que no están familiarizados con los cambios fisiológicos sutiles que manifiestan
los niños en el shock hipovolémico. La taquicardia y la perfusión cutánea deficiente a
menudo son las únicas claves para el reconocimiento temprano de la hipovolemia y el
inicio temprano de una reanimación adecuada con líquidos. Cuando sea posible, la
evaluación temprana por parte de un cirujano es esencial para el tratamiento adecuado
de los niños lesionados.

Aunque la respuesta primaria de un niño a la hipovolemia es la taquicardia, este signo

también puede ser causado por dolor, miedo y estrés psicológico. Otros signos más sutiles
de pérdida de sangre en los niños incluyen el debilitamiento progresivo de los pulsos
periféricos, un estrechamiento de la presión del pulso a menos de 20 mm Hg, manchas en
la piel (que sustituyen a la piel húmeda en bebés y niños pequeños), extremidades frías en
comparación con la piel del torso. y una disminución del nivel de conciencia con una
respuesta apagada al dolor. La disminución de la presión arterial y otros índices de
perfusión orgánica inadecuada, como la diuresis, deben vigilarse de cerca, pero
generalmente se desarrollan más tarde. Los cambios en la función de los órganos vitales
según el grado de pérdida de volumen se describen en n TABLA 10-4.
La presión arterial sistólica normal media para los niños es de 90 mm Hg más el doble de
la edad del niño en años. El límite inferior de la presión arterial sistólica normal en los
niños es de 70 mm Hg más el doble de la edad del niño en años. La presión diastólica debe
ser aproximadamente dos tercios de la presión arterial sistólica. (Las funciones vitales
normales por grupo de edad se enumeran en n TABLA 10-5.) La hipotensión en un niño
representa un estado de shock descompensado e indica una pérdida de sangre grave de
más del 45% del volumen sanguíneo circulante. La taquicardia que se convierte en
bradicardia a menudo acompaña a esta hipotensión y este cambio puede ocurrir
repentinamente en los bebés. Estos cambios fisiológicos deben tratarse con una infusión
rápida de cristaloides isotónicos y sangre.

DETERMINACIÓN DEL PESO Y VOLUMEN DE SANGRE CIRCULANTE

A menudo, es difícil para el personal del departamento de emergencias (DE) estimar el
peso de un niño, particularmente cuando no suelen tratar a los niños. El método más
simple y rápido para determinar el peso de un niño a fin de calcular con precisión los
volúmenes de líquidos y las dosis de los medicamentos es preguntarle a un médico. Si un
cuidador no está disponible, una cinta de reanimación basada en la longitud es
extremadamente útil. Esta herramienta proporciona rápidamente el peso aproximado del
niño, la frecuencia respiratoria, el volumen de líquidos de reanimación y una variedad de
dosis de medicamentos. Un último método para estimar el peso en kilogramos es la
fórmula ([2 × edad en años] + 10).
El objetivo de la reanimación con líquidos es reemplazar rápidamente el volumen
circulante. El volumen de sangre de un bebé se puede estimar en 80 ml / kg, un niño de 1
a 3 años en 75 ml / kg y en niños mayores de 3 años en 70 ml / kg.

Accès venoso
El acceso intravenoso en niños pequeños con hipovolemia puede ser una habilidad
desafiante, incluso en las manos más experimentadas. El choque hipovolémico severo es
causado típicamente por la rotura de órganos o vasos sanguíneos intratorácicos o
intraabdominales. Es preferible una vía percutánea periférica para establecer el acceso
venoso. Si el acceso percutáneo no tiene éxito después de dos intentos, considere la
infusión intraósea a través de una aguja de médula ósea: calibre 18 en bebés, calibre 15
en niños pequeños (n FIGURA 10-5; consulte también el video de punción intraósea en la
aplicación móvil MyATLS) o inserción de una vía venosa femoral de tamaño adecuado
mediante la técnica de Seldinger. Si estos procedimientos fallan, un médico con habilidad
y experiencia puede realizar una corte venosa directa, pero este procedimiento debe
usarse solo como último recurso, ya que rara vez se puede realizar en menos de 10
minutos, incluso en manos experimentadas, mientras que incluso los proveedores con la
habilidad y la experiencia limitadas pueden colocar de manera confiable una aguja
intraósea en la cavidad de la médula ósea en menos de 1 minuto. (Consulte el Apéndice G:
Habilidades de circulación).
Los sitios preferidos para el acceso venoso en niños son
* Percutáneo periférico (dos intentos): fosa anterubital (e) o vena safena (s) en el tobillo
* Colocación intraósea: (1) tibia anteromedial, (2) fémur distal. Las complicaciones de este
procedimiento incluyen celulitis, osteomielitis, síndrome compartimental y fractura
iatrogénica. El sitio preferido para la canulación intraósea es la tibia proximal, por debajo
del nivel de la tuberosidad tibial. Un sitio alternativo es el fémur distal, aunque se prefiere
la tibia proximal contralateral. La canulación intraósea no debe realizarse en una
extremidad con una fractura conocida o sospechada.
* Colocación percutánea: vena (s) femoral (s)
* Colocación percutánea: vena (s) yugular externa o interna o subclavia (debe reservarse
para los expertos en pediatría; no usar si hay compromiso de las vías respiratorias o si se
aplica un collarín cervical)
* Corte venoso: vena (s) safena (s) en el tobillo

RESUCITACIÓN DE LÍQUIDOS Y REPOSICIÓN DE SANGRE

La reanimación de líquidos para niños lesionados se basa en el peso, con el objetivo de
reponer el volumen intravascular perdido. La evidencia de hemorragia puede ser evidente
con la pérdida del 25% del volumen de sangre circulante de un niño. La estrategia inicial
de reanimación con líquidos para niños lesionados recomendada en ediciones anteriores
de ATLS ha consistido en la administración intravenosa de solución cristaloide isotónica
calentada como un bolo inicial de 20 ml / kg, seguido de uno o dos bolos cristaloides
isotónicos adicionales de 20 ml / kg en espera del niño. respuesta fisiológica. Si el niño
muestra evidencia de sangrado continuo después del segundo o tercer bolo de
cristaloides, se pueden administrar 10 ml / kg de concentrado de glóbulos rojos.
Los avances recientes en la reanimación traumatológica en adultos con shock hemorrágico
han dado como resultado un alejamiento de la reanimación con cristaloides a favor de la
“reanimación con control de daños”, que consiste en el uso restrictivo de líquidos
cristaloides y la administración temprana de proporciones equilibradas de concentrado de
sangre roja. células, plasma fresco congelado y plaquetas. Este enfoque parece
interrumpir la tríada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía inducida por
traumatismo, y se ha asociado con mejores resultados en adultos con lesiones graves.

Ha habido un movimiento en los centros de trauma pediátrico en los Estados Unidos hacia
estrategias de reanimación de hemoderivados equilibrados restrictivos con cristaloides en
niños con evidencia de shock hemorrágico, aunque faltan estudios publicados que apoyen
este enfoque en el momento de esta publicación. Los principios básicos de esta estrategia
son un bolo inicial de 20 ml / kg de cristaloide isotónico seguido de la reanimación de
hemoderivados en función del peso con 10-20 ml / kg de concentrado de hematíes y 10-
20 ml / kg de plasma fresco congelado y plaquetas. , normalmente como parte de un
protocolo de transfusión masiva pediátrica. Un número limitado de estudios ha evaluado
el uso de protocolos de transfusión masiva de sangre para niños lesionados, pero los
investigadores no han podido demostrar una ventaja de supervivencia. Para las
instalaciones que no tienen fácil acceso a los productos sanguíneos, la reanimación con
cristaloides sigue siendo una alternativa aceptable hasta que se transfiere a una
instalación adecuada.

Vigile cuidadosamente a los niños lesionados para ver si responden a la reanimación con
líquidos y si la perfusión de los órganos es adecuada. Un retorno a la normalidad
hemodinámica está indicado por
• Disminución de la frecuencia cardíaca (apropiado para la edad con mejoría de otros
signos fisiológicos)
• Despeje del sensorio
• Retorno de pulsos periféricos
• Retorno del color normal de la piel
• Mayor calor de las extremidades
• Aumento de la presión arterial sistólica con retorno a la normalidad apropiada para la
edad
• Aumento de la presión del pulso (> 20 mm Hg)
• Producción de orina de 1 a 2 ml / kg / hora (según la edad)

Los niños generalmente tienen una de tres respuestas a la reanimación con líquidos:
1. La condición de la mayoría de los niños se estabilizará utilizando únicamente líquido
cristaloide y no se requiere sangre; estos niños se consideran "respondedores". Algunos
niños responden a la reanimación con cristaloides y sangre; estos niños también se
consideran respondedores.
2. Algunos niños tienen una respuesta inicial al líquido cristaloide y la sangre, pero luego
se produce el deterioro; este grupo se denomina "respondedores transitorios".
3. Otros niños no responden en absoluto al líquido cristaloide ni a la infusión de sangre;
este grupo se conoce como "no respondedores".
Los respondedores transitorios y los no respondedores son candidatos para la pronta
infusión de hemoderivados adicionales, la activación de un protocolo de transfusión
masiva y la consideración de una operación temprana. De manera similar a las prácticas
de reanimación de adultos, puede ser apropiada la administración temprana de productos
sanguíneos en pacientes refractarios.
El diagrama de flujo de reanimación es una ayuda útil en el tratamiento inicial de los niños
lesionados (n FIGURA 10-6). (Consulte también el diagrama de flujo de reanimación para
pacientes pediátricos con hemodinámica normal y anormal en la aplicación móvil
MyATLS).

Producción de orina
La producción de orina varía con la edad y el tamaño: la meta de producción de los
lactantes es de 1-2 ml / kg / h; para los niños mayores de un año hasta la adolescencia, la
meta es de 1-1,5 ml / kg / h; y 0,5 ml / kg / h para adolescentes.
La medición de la producción de orina y la gravedad específica de la orina es un método
confiable para determinar la adecuación de la reanimación con volumen. Cuando se
restablece el volumen de sangre circulante, la producción de orina debe volver a la
normalidad. La inserción de un catéter urinario facilita la medición precisa de la
producción de orina de un niño para los pacientes que reciben resucitación de volumen
sustancial.

suMoreregulación
La alta relación entre la superficie corporal y la masa corporal en los niños aumenta el
intercambio de calor con el medio ambiente y afecta directamente la capacidad del
cuerpo para regular la temperatura central. El aumento de la tasa metabólica de un niño,
la piel delgada y la falta de tejido subcutáneo sustancial también contribuyen a aumentar
la pérdida de calor por evaporación y el gasto calórico. La hipotermia puede comprometer
significativamente la respuesta del niño al tratamiento, prolongar los tiempos de
coagulación y afectar negativamente la función del sistema nervioso central (SNC).
Mientras el niño está expuesto durante la fase inicial de reconocimiento y reanimación, es
posible que se necesiten lámparas de calor, calentadores y / o mantas térmicas para
conservar el calor corporal. Caliente la habitación, así como los líquidos intravenosos, los
productos sanguíneos y los gases inhalados. Después de examinar al niño durante la fase
inicial de reanimación, cubra su cuerpo con mantas calientes para evitar pérdidas
innecesarias de calor.
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Los niños que se someten a reanimación cardiopulmonar (RCP) en el campo con retorno
de la circulación espontánea antes de llegar al centro de trauma tienen aproximadamente
un 50% de posibilidades de supervivencia neurológicamente intacta. Los niños que acuden
a un servicio de urgencias aún en paro cardiopulmonar traumático tienen un pronóstico
uniformemente deprimente. Los niños que reciben resucitación cardiopulmonar durante
más de 15 minutos antes de llegar a un servicio de urgencias o que tienen pupilas fijas a la
llegada de manera uniforme no son sobrevivientes. Para los pacientes pediátricos con
traumatismos que llegan a la bahía de traumatismos con RCP continuada de larga
duración, los esfuerzos de reanimación prolongados no son beneficiosos.

TRAUMA EN EL PECHO
El ocho por ciento de todas las lesiones en los niños involucran el pecho. La lesión en el
pecho también sirve como marcador de otras lesiones en el sistema de órganos, ya que
más de dos tercios de los niños con lesión en el pecho tienen múltiples lesiones. El
mecanismo de lesión y la anatomía del tórax de un niño son responsables del espectro de
lesiones observadas.
La gran mayoría de las lesiones torácicas en la infancia se deben a mecanismos bruscos,
causados con mayor frecuencia por lesiones o caídas en vehículos motorizados. La
flexibilidad o distensibilidad de la pared torácica de un niño permite que la energía
cinética se transmita al parénquima pulmonar subyacente, lo que provoca una contusión
pulmonar. Las fracturas costales y las lesiones mediastínicas no son frecuentes; si están
presentes, indican una fuerza de impacto severa. Las lesiones específicas causadas por
traumatismos torácicos en niños son similares a las que se encuentran en adultos, aunque
la frecuencia de estas lesiones difiere.

La movilidad de las estructuras mediastínicas hace que los niños sean más susceptibles al
neumotórax a tensión, la lesión más común de riesgo inmediato para la vida en los niños.
El neumomediastino es raro y benigno en la inmensa mayoría de los casos. La rotura
diafragmática, la sección aórtica, los desgarros traqueobronquiales importantes, el tórax
inestable y las contusiones cardíacas también son infrecuentes en los pacientes
pediátricos con traumatismos. Cuando se identifican, el tratamiento para estas lesiones es
el mismo que para los adultos. Las lesiones importantes en los niños rara vez ocurren solas
y con frecuencia son un componente de una lesión multisistémica importante.
La incidencia de lesión torácica penetrante aumenta después de los 10 años de edad. Los
traumatismos penetrantes en el pecho en los niños se tratan de la misma forma que en los
adultos.

A diferencia de los pacientes adultos, la mayoría de las lesiones torácicas en niños pueden
identificarse con radiografías de tórax de detección estándar. Rara vez se requieren
imágenes transversales en la evaluación de lesiones contusas en el tórax en niños y deben
reservarse para aquellos cuyos hallazgos no pueden explicarse mediante radiografías
estándar.
La mayoría de las lesiones torácicas pediátricas se pueden tratar con éxito mediante una
combinación adecuada de cuidados de apoyo y toracostomía con sonda. La toracotomía
generalmente no es necesaria en los niños. (Consulte también el Capítulo 4: Traumatismo
torácico y el Apéndice G: Habilidades respiratorias).

TRAUMA ABDOMINAL
La mayoría de las lesiones abdominales pediátricas son el resultado de un traumatismo
cerrado que afecta principalmente a vehículos de motor y caídas. Las lesiones
intraabdominales graves requieren la intervención inmediata de un cirujano, y los niños
hipotensos que sufren un traumatismo abdominal cerrado o penetrante requieren una
intervención quirúrgica inmediata.

evaluación
Los bebés conscientes y los niños pequeños generalmente se asustan por los eventos
traumáticos, que pueden complicar el examen abdominal. Mientras habla en voz baja y
tranquila con el niño, haga pregu2wsxntas sobre la presencia de dolor abdominal y evalúe
suavemente el tono de la musculatura abdominal. No aplique una palpación profunda y
dolorosa al comenzar el examen; esto puede causar una vigilancia voluntaria que puede
confundir los hallazgos.
La mayoría de los bebés y niños pequeños que están estresados y lloran tragarán grandes
cantidades de aire. Si la parte superior del abdomen está distendida en el examen, inserte
una sonda gástrica para descomprimir el estómago como parte de la fase de reanimación.
En lactantes se prefiere la descompresión con sonda orogástrica.
La presencia de marcas de hombros y / o cinturones de regazo aumenta la probabilidad de
que haya lesiones intraabdominales, especialmente en presencia de fractura lumbar,
líquido intraperitoneal o taquicardia persistente.
El examen abdominal en pacientes inconscientes no varía mucho con la edad. La
descompresión de la vejiga urinaria facilita la evaluación abdominal. Dado que la
dilatación gástrica y la distensión de la vejiga urinaria pueden causar dolor abdominal a la
palpación, interprete este hallazgo con precaución, a menos que estos órganos se hayan
descomprimido por completo.

AJUSTES DE DIAGNÓSTICO
Los complementos de diagnóstico para evaluar el traumatismo abdominal en niños
incluyen TC, evaluación focalizada con ecografía para traumatismos (FAST) y lavado
peritoneal de diagnóstico (DPL).

Tomografía computarizada
La tomografía computarizada helicoidal permite la identificación rápida y precisa de
lesiones. La tomografía computarizada se utiliza a menudo para evaluar el abdomen de los
niños que han sufrido un traumatismo cerrado y no presentan anomalías hemodinámicas.
Debe estar disponible de inmediato y realizarse al principio del tratamiento, aunque su
uso no debe retrasar el tratamiento definitivo. La TC del abdomen debe realizarse de
forma rutinaria con agentes de contraste intravenosos de acuerdo con la práctica local.
La identificación de lesiones intraabdominales mediante TC en pacientes pediátricos sin
anomalías hemodinámicas puede permitir el manejo conservador por parte del cirujano.
La participación temprana de un cirujano es esencial para establecer una línea de base
que le permita determinar si está indicada la operación y cuándo. Los centros que carecen
de soporte quirúrgico y donde se planifica el traslado de niños lesionados se justifican en
renunciar a la evaluación por TC antes del traslado a atención definitiva.

Los niños lesionados que requieren una tomografía computarizada como estudio
complementario a menudo requieren sedación para evitar el movimiento durante el
proceso de exploración. Por lo tanto, un médico capacitado en el manejo de las vías
respiratorias pediátricas y el acceso vascular pediátrico debe acompañar a un niño
lesionado que requiera reanimación o sedación que se someta a una tomografía
computarizada. La tomografía computarizada no está exenta de riesgos. Se prevé que los
cánceres mortales ocurran en hasta 1 de cada 1000 pacientes que se someten a TC en la
niñez. Por tanto, la necesidad de un diagnóstico preciso de la lesión interna debe
sopesarse con el riesgo de malignidad tardía. Se debe hacer todo lo posible para evitar la
exploración por TAC antes del traslado a un centro de trauma definitivo, o para evitar
repetir la TC al llegar a un centro de trauma, a menos que se considere absolutamente
necesario. Cuando es necesaria una evaluación por TC, la radiación debe mantenerse tan
baja como sea razonablemente posible (ALARA). Para lograr las dosis más bajas posibles,
realice tomografías computarizadas solo cuando sea médicamente necesario, escanee
solo cuando los resultados cambien el manejo, escanee solo el área de interés y use la
dosis de radiación más baja posible.

La ecografía de evaluación enfocada en el trauma

Aunque FAST se ha utilizado como una herramienta para la evaluación de lesiones
abdominales en niños desde la década de 1990, la eficacia de esta modalidad ha sido
objeto de debate como resultado de informes de sensibilidad relativamente baja y altas
tasas de falsos negativos. Sin embargo, FAST se usa ampliamente como una extensión del
examen abdominal en niños lesionados; Ofrece la ventaja de que las imágenes se pueden
repetir durante la reanimación y evita la radiación ionizante. Algunos investigadores han
demostrado que FAST identifica incluso pequeñas cantidades de sangre intraabdominal en
pacientes pediátricos con traumatismos, un hallazgo que es poco probable que esté
asociado con una lesión significativa. Si se encuentran grandes cantidades de sangre
intraabdominal, es más probable que haya una lesión importante. Sin embargo, incluso en
estos pacientes, el tratamiento quirúrgico está indicado no por la cantidad de sangre
intraperitoneal, sino por la anomalía hemodinámica y su respuesta al tratamiento. FAST es
incapaz de identificar lesiones intraparenquimatosas aisladas, que representan hasta un
tercio de las lesiones de órganos sólidos en niños. También pueden presentarse lesiones
intraabdominales clínicamente significativas en ausencia de líquido intraperitoneal libre.
En resumen, no se debe confiar en FAST como la única prueba de diagnóstico para
descartar la presencia de lesión intraabdominal. Si se encuentra una pequeña cantidad de
líquido intraabdominal y el niño es hemodinámicamente normal, obtenga una tomografía
computarizada.
Lavado peritoneal diagnóstico
El lavado peritoneal de diagnóstico (DPL) puede usarse para detectar hemorragia
intraabdominal en niños que tienen anomalías hemodinámicas y no pueden ser
transportados de manera segura al escáner de CT, y cuando CT y FAST no están fácilmente
disponibles y la presencia de sangre conducirá a una operación quirúrgica inmediata.
intervención. Esta es una ocurrencia poco común, ya que la mayoría de los pacientes
pediátricos tienen lesiones intraabdominales autolimitadas sin anomalías hemodinámicas.
Por lo tanto, la sangre encontrada por DPL no obligaría a la exploración quirúrgica en un
niño que por lo demás está estable.
Utilice 10 ml / kg de solución cristaloide templada para el lavado. La delicadeza de la
pared abdominal del niño puede provocar una penetración incontrolada de la cavidad
peritoneal y producir una lesión iatrogénica, incluso cuando se utiliza una técnica abierta.
La DPL tiene utilidad para diagnosticar lesiones en las vísceras intraabdominales
únicamente; Los órganos retroperitoneales no pueden evaluarse de forma fiable con esta
técnica. La evaluación del efluente del DPL es la misma en niños que en adultos.
Solo el cirujano que finalmente tratará al niño debe realizar la DPL, ya que este
procedimiento puede interferir con los exámenes abdominales posteriores y las imágenes
en las que la decisión de operar puede basarse parcialmente.

Gestión no operativa
El tratamiento selectivo y no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos en niños que
son hemodinámicamente normales se realiza en la mayoría de los centros de
traumatología, especialmente en aquellos con capacidades pediátricas. La presencia de
sangre intraperitoneal en CT o FAST, el grado de lesión y / o la presencia de un rubor
vascular no obliga necesariamente a una laparotomía. El sangrado de un bazo, hígado o
riñón lesionado generalmente es autolimitado. Por lo tanto, una TC o FAST que sea
positiva para sangre sola no obliga a una laparotomía en niños que son
hemodinámicamente normales o se estabilizan rápidamente con reanimación con
líquidos. Si la condición hemodinámica del niño no se puede normalizar y el
procedimiento de diagnóstico realizado es positivo para sangre, realice una laparotomía
inmediata para controlar la hemorragia.

Para el manejo no quirúrgico, los niños deben ser tratados en un centro con capacidad de
cuidados intensivos pediátricos y bajo la supervisión de un cirujano calificado. En entornos
con recursos limitados, considere el tratamiento quirúrgico de las lesiones de órganos
sólidos abdominales.
La angioembolización de lesiones de órganos sólidos en niños es una opción de
tratamiento, pero debe realizarse solo en centros con experiencia en procedimientos
intervencionistas pediátricos y fácil acceso a un quirófano. El cirujano tratante debe tomar
la decisión de realizar una angioembolización.
El tratamiento no quirúrgico de las lesiones confirmadas de órganos sólidos es una
decisión quirúrgica que toman los cirujanos, al igual que la decisión de operar. Por tanto,
el cirujano debe supervisar el tratamiento de los pacientes pediátricos traumatizados.

LESIONES VISCERALES ESPECÍFICAS

Varias lesiones viscerales abdominales son más frecuentes en niños que en adultos. Las
lesiones como las causadas por el manillar de una bicicleta, un codo que golpea a un niño
en el cuadrante superior derecho y las lesiones del cinturón de regazo son comunes y se
producen cuando el contenido visceral se comprime con fuerza entre el golpe en la pared
abdominal anterior y la columna posterior. Este tipo de lesión también puede deberse al
maltrato infantil.
Las lesiones contusas del páncreas se producen por mecanismos similares y su
tratamiento depende de la extensión de la lesión. Las perforaciones del intestino delgado
en o cerca del ligamento de Treitz son más comunes en niños que en adultos, al igual que
las lesiones por avulsión mesentérica y del intestino delgado. Estas lesiones particulares a
menudo se diagnostican tarde debido a los vagos síntomas iniciales.
La rotura de la vejiga también es más común en niños que en adultos, debido a la poca
profundidad de la pelvis del niño.
Los niños que están sujetos únicamente con un cinturón de regazo tienen un riesgo
particular de alteración entérica, especialmente si tienen una marca de cinturón de regazo
en la pared abdominal o si sufren una fractura de flexión-distracción (Chance) de la
columna lumbar. Se debe suponer que cualquier paciente con este mecanismo de lesión y
estos hallazgos tiene una alta probabilidad de lesión del tracto gastrointestinal, hasta que
se demuestre lo contrario.
Las lesiones penetrantes del perineo, o las lesiones a horcajadas, pueden ocurrir con
caídas sobre un objeto prominente y resultar en lesiones intraperitoneales debido a la
proximidad del peritoneo al perineo. La rotura de una víscera hueca requiere una
intervención quirúrgica temprana. (Consulte también el Capítulo 5: Traumatismos
abdominales y pélvicos).

TRAUMA DE LA CABEZA
La información proporcionada en el Capítulo 6: Traumatismos craneales también se aplica
a pacientes pediátricos. Esta sección enfatiza la información que es específica para los
niños.
La mayoría de las lesiones en la cabeza en la población pediátrica son el resultado de
choques de vehículos motorizados, maltrato infantil, choques de bicicletas y caídas. Los
datos de los repositorios nacionales de datos sobre traumatismos pediátricos indican que
es imprescindible comprender la interacción entre el SNC y las lesiones extracraneales,
porque la hipotensión y la hipoxia de las lesiones asociadas afectan negativamente el
resultado de la lesión intracraneal. La falta de atención al ABCDE y las lesiones asociadas
pueden aumentar significativamente la mortalidad por lesiones en la cabeza. Al igual que
en los adultos, la hipotensión es causada con poca frecuencia por un traumatismo
craneoencefálico solo, y otras explicaciones de este hallazgo deben investigarse
enérgicamente.
El cerebro de un niño es anatómicamente diferente al de un adulto. Duplica su tamaño en
los primeros 6 meses de vida y alcanza el 80% del tamaño del cerebro adulto a los 2 años
de edad. El espacio subaracnoideo es relativamente más pequeño, ofreciendo menos
protección al cerebro porque hay menos flotabilidad. Por lo tanto, es más probable que el
impulso de la cabeza imparta daño estructural parenquimatoso. El flujo sanguíneo
cerebral normal aumenta progresivamente hasta casi el doble de los niveles de los adultos
a la edad de 5 años y luego disminuye. Esto explica en parte la susceptibilidad significativa
de los niños a la hipoxia e hipercapnia cerebrales.

evaluación
Los niños y los adultos pueden diferir en su respuesta al traumatismo craneoencefálico, lo
que influye en la evaluación de los niños lesionados. Las siguientes son las principales
diferencias:
1. El resultado en los niños que sufren una lesión cerebral grave es mejor que en los
adultos. Sin embargo, el resultado en niños menores de 3 años es peor que el de una
lesión similar en un niño mayor. Los niños son particularmente susceptibles a los efectos
de la lesión cerebral secundaria que puede producirse por hipovolemia con la
consiguiente reducción de la perfusión cerebral, hipoxia, convulsiones y / o hipertermia. El
efecto de la combinación de hipovolemia e hipoxia en el cerebro lesionado es devastador,
pero la hipotensión por hipovolemia es el factor de riesgo más grave. Es fundamental
garantizar una restauración adecuada y rápida de un volumen sanguíneo circulante
adecuado y evitar la hipoxia.
2. Aunque es poco frecuente, la hipotensión puede ocurrir en bebés después de una
pérdida significativa de sangre en los espacios subgaleal, intraventricular o epidural,
debido a las suturas craneales abiertas y fontanelas de los bebés. En tales casos, el
tratamiento se centra en la restauración del volumen adecuado.
3. Los lactantes, con sus fontanelas abiertas y suturas craneales móviles, tienen más
tolerancia a una lesión de masa intracraneal en expansión o inflamación cerebral, y los
signos de estas afecciones pueden ocultarse hasta que se produce una descompensación
rápida. Se debe suponer que un bebé que no está en coma pero que tiene fontanelas
abultadas o diastasis de sutura tiene una lesión más grave, y la consulta neuroquirúrgica
temprana es esencial.
4. Los vómitos y la amnesia son comunes después de una lesión cerebral en los niños y no
necesariamente implican un aumento de la presión intracraneal. Sin embargo, el vómito
persistente o el vómito que se vuelve más frecuente es una preocupación y obliga a
realizar una TC de la cabeza.
5. Las convulsiones por impacto, o convulsiones que ocurren poco después de la lesión
cerebral, son más comunes en los niños y generalmente son autolimitadas. Toda actividad
convulsiva requiere una investigación por TC de la cabeza.
6. Los niños tienden a tener menos lesiones de masa focal que los adultos, pero la presión
intracraneal elevada debido a la inflamación del cerebro es más común. La restauración
rápida del volumen sanguíneo circulante normal es fundamental para mantener la presión
de perfusión cerebral (CPP). Si la hipovolemia no se corrige con prontitud, el resultado de
una lesión en la cabeza puede empeorar por una lesión cerebral secundaria. La tomografía
computarizada de emergencia es vital para identificar a los niños que requieren una
cirugía inminente.
7. La Escala de coma de Glasgow (GCS) es útil para evaluar a los pacientes pediátricos,
pero el componente de puntuación verbal debe modificarse para los niños menores de 4
años (n TABLA 10-6).
8. Debido a que con frecuencia se desarrolla un aumento de la presión intracraneal en los
niños, se debe realizar una consulta neuroquirúrgica para considerar la monitorización de
la presión intracraneal al comienzo del curso de la reanimación para los niños con (a) una
puntuación GCS de 8 o menos, o puntuaciones motoras de 1 o 2; (b) lesiones múltiples
asociadas con lesiones cerebrales que requieren reanimación de gran volumen, cirugía
torácica o abdominal inmediata para salvar vidas, o para las cuales se prolonga la
estabilización y la evaluación; o (c) una tomografía computarizada del cerebro que
demuestra evidencia de hemorragia cerebral, hinchazón cerebral o hernia transtentorial o
cerebelosa. El manejo de la presión intracraneal es integral para optimizar la CPP.

9. Las dosis de los medicamentos están determinadas por el tamaño del niño y en consulta
con un neurocirujano. Los fármacos que se utilizan a menudo en niños con lesiones en la
cabeza incluyen solución salina hipertónica al 3% y manitol para reducir la presión
intracraneal, y levetiracetam y fenitoína para las convulsiones. Se dispone de criterios para
identificar a los pacientes que tienen un riesgo bajo de lesión de la cabeza, la columna
cervical y el abdomen y, por lo tanto, no requieren TC (n FIGURA 10-7).

Administración
El tratamiento de la lesión cerebral traumática en niños implica la evaluación y el
tratamiento tempranos y rápidos de los ABCDE, así como la participación neuroquirúrgica
adecuada desde el inicio del tratamiento. La evaluación y el tratamiento secuenciales
adecuados de la lesión cerebral centrados en la prevención de la lesión cerebral
secundaria, es decir, hipoxia e hipoperfusión, también son fundamentales. La intubación
endotraqueal temprana con oxigenación y ventilación adecuadas puede ayudar a evitar el
daño progresivo del SNC. Los intentos de intubar la tráquea por vía oral en un niño que no
coopera con una lesión cerebral pueden ser difíciles y, de hecho, aumentan la presión
intracraneal. En manos de los médicos que han considerado los riesgos y beneficios de la
intubación de estos niños, se puede utilizar la sedación farmacológica y el bloqueo
neuromuscular para facilitar la intubación.

La solución salina hipertónica y el manitol crean hiperosmolalidad y aumentan los niveles

de sodio en el cerebro, disminuyendo el edema y la presión dentro de la bóveda craneal
lesionada. Estas sustancias tienen el beneficio adicional de ser agentes reostáticos que
mejoran el flujo sanguíneo y regulan negativamente la respuesta inflamatoria.
Como ocurre con todos los pacientes traumatizados, también es fundamental reevaluar
continuamente todos los parámetros. (Consulte también el Capítulo 6: Traumatismos
craneales y el Apéndice G: Habilidades para discapacitados).
LESIÓN ESPINAL Y MÉDULA
La información proporcionada en el Capítulo 7: Columna vertebral y traumatismos de la
médula espinal también se aplica a los pacientes pediátricos. Esta sección enfatiza la
información que es específica de la lesión medular pediátrica.
Afortunadamente, la lesión de la médula espinal en niños es poco común: solo el 5% de
las lesiones de la médula espinal ocurren en el grupo de edad pediátrica. Para los niños
menores de 10 años, los choques de vehículos motorizados suelen producir estas lesiones.
Para los niños de 10 a 14 años, los vehículos de motor y las actividades deportivas
representan un número igual de lesiones de columna.

DIFERENCIAS ANATÓMICAS
Las diferencias anatómicas en los niños que se deben considerar al tratar la lesión de la
columna son las siguientes:
* Los ligamentos interespinosos y las cápsulas articulares son más flexibles.
* Los cuerpos vertebrales están encajados anteriormente y tienden a deslizarse hacia
adelante con la flexión.
* Las articulaciones facetarias son planas.
* Los niños tienen la cabeza relativamente grande en comparación con el cuello. Por lo
tanto, el momento angular es mayor y el fulcro existe más alto en la columna cervical, lo
que explica más lesiones a nivel del occipucio a C3.
* Las placas de crecimiento no están cerradas y los centros de crecimiento no están
completamente formados.
• Las fuerzas aplicadas a la parte superior del cuello son relativamente mayores que en el
adulto.

Consideraciones radioLogiCaLes
La pseudosubluxación complica con frecuencia la evaluación radiográfica de la columna
cervical de un niño. Aproximadamente el 40% de los niños menores de 7 años presentan
un desplazamiento anterior de C2 sobre C3, y el 20% de los niños hasta los 16 años
presentan este fenómeno. Este hallazgo radiográfico se ve con menos frecuencia en C3 en
C4. Se pueden observar hasta 3 mm de movimiento cuando estas articulaciones se
estudian mediante maniobras de flexión y extensión.

Cuando se observa una subluxación en una radiografía de la columna cervical lateral,

determine si se trata de una pseudosubluxación o una verdadera lesión de la columna
cervical. La pseudosubluxación de las vértebras cervicales se hace más pronunciada por la
flexión de la columna cervical que ocurre cuando un niño se acuesta en decúbito supino
sobre una superficie dura. Para corregir esta anomalía radiográfica, asegúrese de que la
cabeza del niño esté en una posición neutral colocando una capa de acolchado de 1
pulgada debajo de todo el cuerpo desde los hombros hasta las caderas, pero no la cabeza,
y repita la radiografía (consulte la Figura 10-2). ). La verdadera subluxación no
desaparecerá con esta maniobra y requiere una evaluación adicional. La lesión de la
columna cervical por lo general se puede identificar a partir de los hallazgos del examen
neurológico y mediante la detección de un área de inflamación de los tejidos blandos,
espasmo muscular o una deformidad en escalón al palpar con cuidado la columna cervical
posterior.

En aproximadamente el 20% de los niños pequeños se produce una mayor distancia entre
las guaridas y el arco anterior de C1. Las brechas que exceden el límite superior de lo
normal para la población adulta se ven con frecuencia.
Los centros de crecimiento esquelético pueden parecerse a fracturas. La sincondrosis
odontoidea basilar aparece como un área radiotransparente en la base de las guaridas,
especialmente en niños menores de 5 años. Las epífisis de odontoides apicales aparecen
como separaciones en la radiografía de odontoides y generalmente se observan entre los
5 y los 11 años de edad. El centro de crecimiento de la apófisis espinosa puede parecerse
a fracturas de la punta de la apófisis espinosa.
Los niños sufren lesiones de la médula espinal sin anomalías radiográficas (SCIWORA) con
más frecuencia que los adultos. Se puede encontrar una serie de columna cervical normal
hasta en dos tercios de los niños que han sufrido una lesión de la médula espinal. Por lo
tanto, si se sospecha una lesión de la médula espinal, con base en la historia o los
resultados del examen neurológico, el examen de rayos X de la columna normal no
excluye una lesión medular significativa. En caso de duda sobre la integridad de la
columna cervical o la médula espinal, suponga que existe una lesión inestable, limite el
movimiento de la columna y obtenga la consulta adecuada.

Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas no deben usarse como

rutina
modalidades de cribado para la evaluación de la columna cervical pediátrica; se deben
realizar radiografías bastante simples como herramienta de imagen inicial. Las
indicaciones para el uso de tomografías computarizadas o resonancias magnéticas
incluyen la incapacidad de evaluar completamente la columna cervical con radiografías
simples, delinear las anomalías observadas en las radiografías simples, hallazgos
neurológicos en el examen físico y evaluación de la columna en niños con lesiones
cerebrales traumáticas. detectar las lesiones ligamentosas que son más frecuentes en los
niños.
Las lesiones de la médula espinal en los niños se tratan de la misma manera que las
lesiones de la médula espinal en los adultos. La consulta con un cirujano de columna se
debe obtener temprano. (Consulte también el Capítulo 7: Traumatismos de la columna y
la médula espinal y el Apéndice G: Habilidades para discapacitados).

TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO
Las prioridades iniciales para el manejo del trauma esquelético en los niños son similares a
las del adulto. Otras preocupaciones implican lesiones potenciales a las placas de
crecimiento del niño.

Historia
La historia del paciente es vital en la evaluación del traumatismo musculoesquelético. En
los niños más pequeños, el diagnóstico radiográfico de fracturas y dislocaciones es difícil
debido a la falta de mineralización alrededor de la epífisis y la presencia de una fisis (placa
de crecimiento). La información sobre la magnitud, el mecanismo y el momento de la
lesión facilita una mejor correlación de los hallazgos físicos y radiográficos. La evidencia
radiográfica de fracturas de diferentes edades debe alertar a los médicos sobre un posible
maltrato infantil, al igual que las fracturas de las extremidades inferiores en los niños que
son demasiado pequeños para caminar.

pérdida de sangre
La pérdida de sangre asociada con fracturas pélvicas y de huesos largos es
proporcionalmente menor en niños que en adultos. La pérdida de sangre relacionada con
una fractura de fémur cerrada aislada que se trata adecuadamente se asocia con una
caída promedio del hematocrito de 4 puntos porcentuales, que no es suficiente para
causar shock. Por lo tanto, la inestabilidad hemodinámica en presencia de una fractura de
fémur aislada debe impulsar la evaluación de otras fuentes de pérdida de sangre, que
generalmente se encuentran dentro del abdomen.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL ESQUEMA IMMATURO

Los huesos se alargan a medida que la fisis deposita hueso nuevo cerca de las superficies
articulares. Las lesiones en esta área o adyacentes a ella antes de que la fisis se haya
cerrado pueden retrasar el crecimiento normal o alterar el desarrollo del hueso de forma
anormal. Las lesiones por aplastamiento de la fisis, que a menudo son difíciles de
reconocer radiográficamente, tienen el peor pronóstico.
La naturaleza inmadura y flexible de los huesos en los niños puede conducir a fracturas en
"tallo verde", que son incompletas con angulación mantenida por astillas corticales en la
superficie cóncava. La fractura en toro o en "hebilla" que se observa en niños pequeños
implica angulación debido a la impactación cortical con una línea de fractura
radiotransparente. Ambos tipos de fracturas pueden sugerir maltrato en pacientes con
antecedentes vagos, inconsistentes o contradictorios. Las fracturas supracondíleas en el
codo o la rodilla tienen una alta propensión a sufrir lesiones vasculares y también a la
placa de crecimiento.

Fracturas de fracturas
La ferulización simple de las extremidades fracturadas en los niños suele ser suficiente
hasta que se pueda realizar una evaluación ortopédica definitiva. Las extremidades
lesionadas con evidencia de compromiso vascular requieren una evaluación de
emergencia para prevenir las secuelas adversas de la isquemia. Es apropiado un solo
intento de reducir la fractura para restaurar el flujo sanguíneo, seguido de una simple
ferulización o ferulización por tracción de la extremidad. (Consulte también el Capítulo 8:
Traumatismo musculoesquelético y el Apéndice G: Habilidades para discapacitados).

MALTRATO INFANTIL
Cualquier niño que sufra una lesión intencional como resultado de los actos de los
cuidadores se considera un niño maltratado o maltratado. El homicidio es la principal
causa de muerte intencional en el primer año de vida. Los niños que sufren traumatismos
no accidentales tienen lesiones de gravedad significativamente mayor y una tasa de
mortalidad seis veces mayor que los niños que sufren lesiones accidentales. Por lo tanto,
una historia clínica completa y una evaluación cuidadosa de los niños en los que se
sospecha maltrato es crucial para prevenir una muerte eventual, especialmente en los
niños menores de 2 años. Los médicos deben sospechar maltrato infantil en estas
situaciones:
 Existe una discrepancia entre la historia y el grado de lesión física; por ejemplo, un
niño pequeño pierde el conocimiento o sufre lesiones importantes después de
caerse de una cama o sofá, se fractura una extremidad durante el juego con
hermanos u otros niños, o sufre una baja fractura de una extremidad a pesar de
que es demasiado joven para caminar.
 Un intervalo prolongado ha pasado entre el momento de la lesión y la
presentación para atención médica.
 La historia incluye traumatismos repetidos, tratados en el mismo SU o en distintos
SU.
 El historial de lesiones cambia o es diferente entre los padres u otros cuidadores.
 Hay un historial de "compras" hospitalarias o médicas.
 Los padres responden de manera inapropiada o no cumplen con los consejos
médicos, por ejemplo, dejar a un niño sin supervisión en el centro de emergencia.
 El mecanismo de lesión no es plausible según la etapa de desarrollo del niño (n
TABLA 10-7). Los siguientes hallazgos, en un examen físico cuidadoso, sugieren
maltrato infantil y justifican una investigación más intensiva:
 Hematomas multicolores (es decir, hematomas en diferentes etapas de curación)
 Evidencia de lesiones previas frecuentes, tipificadas por viejas cicatrices o fracturas
curadas en un examen de rayos X
 Lesiones periorales
 Lesiones en el área genital o perianal
 Fracturas de huesos largos en niños menores de 3 años.
 Vísceras internas rotas sin antecedente de traumatismo contuso mayor
 Múltiples hematomas subdurales, especialmente sin una fractura de cráneo
reciente.
 Hemorragias retinianas
 Lesiones extrañas, como mordeduras, quemaduras de cigarrillos y marcas de
cuerdas
 Quemaduras de segundo y tercer grado muy delimitadas
 Fracturas de cráneo o fracturas de costillas observadas en niños menores de 24
meses

En muchas naciones, los médicos están obligados por ley a informar los incidentes de
maltrato infantil a las autoridades gubernamentales, incluso los casos en los que solo se
sospecha de maltrato. Los niños maltratados tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones
mortales, por lo que informar es de vital importancia. El sistema protege a los médicos de
la responsabilidad legal por identificar casos confirmados o incluso sospechosos de
maltrato. Si bien los procedimientos de notificación varían, generalmente se manejan a
través de agencias de servicios sociales locales o el departamento de servicios humanos y
de salud del estado. El proceso de denuncia del maltrato infantil adquiere mayor
importancia cuando uno se da cuenta de que el 33% de los niños maltratados que mueren
por agresión en Estados Unidos y Reino Unido fueron víctimas de episodios previos de
maltrato.

PREVENCIÓN
El mayor escollo relacionado con el trauma pediátrico es no haber prevenido las lesiones
del niño en primer lugar. Hasta el 80% de las lesiones infantiles se podrían haber evitado
mediante la aplicación de estrategias sencillas en el hogar y la comunidad. Se han descrito
los ABCDE de la prevención de lesiones y merecen una atención especial en una población
en la que los beneficios de por vida de una prevención de lesiones exitosa son evidentes
(n RECUADRO 10-1).
No solo se pueden evitar los trastornos sociales y familiares asociados con las lesiones
infantiles, sino que por cada dólar invertido en la prevención de lesiones, se ahorran
cuatro dólares en atención hospitalaria.