ARTÍCULO ESPECIAL
Ortodoncia en 3 milenios. Capítulo 14: Complementos
quirúrgicos de la ortodoncia
Norman Wahl
Sequim, lavado
Alrededor de 1970, después de superar los obstáculos relacionados con la anestesia, las infecciones y el suministro de sangre, los cirujanos ortognáticos se hacen
cargo. La historia del tratamiento del labio leporino y el paladar hendido tiene un comienzo mucho más temprano porque un bebé deforme evoca un fuerte deseo de
intervenir. La creencia de Angle de que los ortodoncistas pueden hacer crecer hueso finalmente se hizo realidad con el advenimiento de la osteogénesis por
distracción, que se desarrolló a partir de los procedimientos de alargamiento de extremidades de Ilizaroff en Rusia. Ahora, la osteogénesis por distracción ha
reemplazado a las osteotomías en muchas aplicaciones. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: 561-5)
T
fueron deformados desde el nacimiento o por accidente ofertas
El tratamiento de pacientes
una oportunidad cuyas
inigualable para bocas
que losyortodoncistas
mandíbulas demuestren
que sus intereses implican mucho más que alinear los dientes. En el capítulo
anterior, reconocimos a nuestros colegas médicos y dentales que se restregaron
para estas cirugías. En este capítulo, continuamos con esta línea de tiempo y
agregamos los campos relacionados del tratamiento del labio leporino y del
paladar hendido y la osteogénesis por distracción.
MADURAS DE CIRUGÍA
A principios de la década de 1950 se inició un período de rápido
desarrollo de la cirugía ortognática. En 1954, Caldwell y Letterman
desarrollaron una técnica de osteotomía de rama vertical, que tenía la
ventaja de minimizar el traumatismo del haz neurovascular alveolar
inferior. Este método podría usarse en lugar de una ostectomía corporal
para corregir el exceso mandibular. Europa se convirtió entonces en el
centro del progreso. Los alumnos de la Escuela de Cirugía maxilofacial de
Viena, Richard Trauner y Hugo Obwegeser (1957), introdujeron la
osteotomía de rama sagital dividida bilateral intraoral, que permite
correcciones en los 3 planos del espacio sin necesidad de injerto óseo. 1 Aun
así, no fue hasta principios y mediados de la década de 1960 que las
cirugías mandibulares se hicieron populares en los Estados Unidos.
Marsh Robinson y SM Moos desarrollaron un procedimiento extraoral
confiable para el prognatismo: la osetotomía vertical subesigmoidea o vertical
de la rama con un corte óseo posterior al nervio dentario inferior. Los cambios
espectaculares en la parte media de la cara fueron el resultado del tratamiento
de las deformidades craneofaciales y las áreas orbitales por Paul
Práctica privada, Glendale, Calif. Enviado y
aceptado, enero de 2007. 0889-5406 / $ 32.00
Copyright © 2007 de la Asociación Estadounidense de Ortodoncistas. doi: 10.1016 /
j.ajodo.2007.01.001
Tessier en Francia durante las décadas de 1960 y 1970. Derek Henderson
también desarrolló técnicas de planificación apropiadas utilizando una
combinación de fotocefalometría y cirugía de modelo precisa. Hizo hincapié
en anticipar los cambios en los tejidos blandos. Las cirugías alveolares fueron
los siguientes procedimientos en ganar popularidad en los Estados Unidos
después de ser pioneros en Europa. En 1959, Heinz Köle, un estudiante de
Obwegeser, introdujo las osteotomías dentoalveolares subapicales en la
mandíbula anterior. 2
En 1960, Obwegeser comenzó a realizar cirugía maxilar y, en 1969,
había descrito muchas osteotomías LeFort I, lo que marcó el comienzo de
una nueva era en la corrección de las deformidades dentofaciales: antes
de mediados de la década de 1960, la deficiencia maxilar se trataba
típicamente mediante cirugía mandibular. Obwegeser también realizó la
primera cirugía total de 2 mandíbulas (1970), lo que facilitó la corrección de
aberraciones extensas en una sola operación. 1 Los avances en la cirugía
mandibular incluyeron osteotomía oblicua vertical intraoral (para avance o
retroceso), osteotomía subapical mandibular total y refinamiento de la
osteotomía del borde inferior.
Una vez más, los europeos abrieron el camino. En 1972, Paul Tessier
vino a Nueva York para demostrar las cirugías que había perfeccionado en la
década de 1960, y no fue hasta entonces que los cirujanos estadounidenses,
preocupados como estaban por el riego sanguíneo y la pérdida total o parcial
del fragmento osteotomizado, pudieron convencerse. de las posibilidades de
mover el esqueleto del tercio medio facial. En 1974, la literatura europea
incluyó 104 osteotomías LeFort I que demostraron una estabilidad y
previsibilidad notables. A mediados de la década de 1970, Bell y Epker
comenzaron a popularizar el procedimiento, ahora un lugar común en el
repertorio del cirujano. 3
Aproximadamente en ese momento, los ortodoncistas y cirujanos orales
comenzaron a darse cuenta de que, contrariamente a la práctica actual, los
ortodoncistas, habiendo alineado los arcos separados, podrían detallar mejor la
oclusión si los aparatos se dejaran en su lugar.
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562 Wahl
lugar durante la cirugía. Las mejoras en la rigidez del alambre de ortodoncia
ayudaron a hacer esto posible, incluso después de la introducción de la unión.
Al mismo tiempo, la formación de los cirujanos orales empezó a incluir
procedimientos ortognáticos.
Hasta aproximadamente 1975, el concepto predominante de
deformidades faciales era que existían solo en el plano sagital, pero, a
medida que el diagnóstico se hizo más completo, los cirujanos adquirieron
cierto control sobre las dimensiones vertical y transversal.
Las técnicas de placas (1983) y los tornillos para la fijación de fragmentos
de mandíbula redujeron el riesgo de recaída y permitieron prescindir de la
fijación intermaxilar en muchos pacientes. En la década de 1990, el uso de la
fijación rígida se había convertido en una rutina, aumentando la precisión y la
comodidad del paciente (eliminando de 6 a 8 semanas de mandíbulas
alambradas, dietas líquidas, incapacidad para cepillarse lingualmente y
“claustrofobia”). 2 Más recientemente, el uso de placas óseas reabsorbibles en
Helsinki y Groningen redujo el riesgo de dejar placas permanentemente in situ o
la necesidad de una segunda operación. 4
Otras mejoras tecnológicas han incluido hueso liofilizado, hueso
bovino y hueso autógeno; material de osteosíntesis biodegradable 5; anestesia
general hipotensiva (para reducir la pérdida de sangre); instrumentos
más pequeños con mejores diseños intraorales; planificación de
tratamientos asistida por computadora; y tomografías axiales
computarizadas (reconstrucción tridimensional).
TRATAMIENTO DE LABIO Y PALADAR HENDIDOS
Mucho antes de que los dentistas tuvieran la idea de que podían darles a
los pacientes bonitas sonrisas, los cirujanos innovadores se enfrentaban a un
desafío mucho más fundamental: cómo dar caras nuevas a ciertos infantes
desafortunados. Muchos niños que nacieron con paladar hendido, incapaces
de amamantar, no sobrevivieron debido a la desnutrición. A otros los dejaron
morir por superstición o porque la anomalía era demasiado horrible para
contemplarla.
Se cree que el término “labio leporino”, ahora considerado degradante,
proviene del parecido del labio leporino con la boca de un conejo. Alguna vez se
creyó que los niños con labio leporino nacían de mujeres que, cuando estaban
embarazadas, estaban asustadas por el diablo, que había asumido la forma de
una liebre. 6 La incidencia de labio leporino y paladar hendido, el defecto más
común que afecta a las estructuras orofaciales 7 —Es aproximadamente 1 de cada
1000 nacimientos; solo para paladar hendido, 1 de cada 200; Los labios hendidos
aislados ocurren en el 20% de todas las hendiduras.
La cirugía estética se inició en el mundo antiguo. Los romanos
realizaron técnicas sencillas como reparar las orejas dañadas. Los médicos
de la antigua India utilizaban injertos de piel para trabajos de reconstrucción
ya en el año 800 a. C.
Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Abril de 2007
Sin embargo, la historia temprana de la cirugía de labio leporino y paladar hendido
describe solo procedimientos unilaterales.
El primer informe de reparación quirúrgica del labio leporino aparece en
Anales de la barbilla, que implica la reparación de una hendidura
aparentemente congénita en 390 a. C. El tratamiento consistió en cortar y
coser los bordes de la hendidura, seguido de 100 días de reposo completo
en cama, cuando el paciente solo podía comer gachas finas y no se le
permitía sonreír ni hablar. 8 Hipócrates (400 a. C.) y Galeno (150 d. C.)
mencionaron labio leporino, pero no paladar hendido, en sus escritos. 9
La primera descripción exacta en el mundo occidental de la cirugía
del labio leporino fue dada por Johan Yperman, quien practicó en el siglo
XIV. Realizó una operación de 2 capas con hilo encerado retorcido. En
1552, Houlier propuso suturar las hendiduras palatinas; 12 años
después, Ambroise Paré ilustró obturadores para perforaciones
palatinas. 10
Durante siglos, las perforaciones del paladar se consideraron
secundarias a la sífilis, y el paladar hendido no se reconoció como un
trastorno congénito hasta 1556, cuando Pierre Franco, junto con Paré,
describieron en detalle los principios y técnicas de la cirugía del paladar
hendido. Franco ha sido llamado el "padre de la cirugía del paladar
hendido". 9
Hendrik van Roonhuyze de los Países Bajos (1625-
1672) aconsejó que el labio leporino debería ser reparado cuando el
bebé tenga entre 3 y 4 meses de edad, porque si se hace antes, los
resultados serían desfavorables. James Cook de Warwick (1614-1688)
fue el primero en advertir contra la eliminación de la premaxila debido al
peligro de interferir con el crecimiento posterior. Pierre Fauchard, en su
libro Le Chirurgien Dentiste, describió varios obturadores diferentes para
cerrar el defecto del paladar hendido. 11
El primer cierre exitoso de un defecto del paladar blando fue informado
en 1764 por Le Monnier, un dentista francés, utilizando suturas junto con
cauterización de los bordes (la primera
palatorrafia). 9,10 En los Estados Unidos, Matthew Wilson, que ejercía en
el siglo XVIII, fue el primero en publicar un relato sobre una cirugía de
labio leporino. Debido a los peligros asociados con la cirugía en
cualquier forma, especialmente la que involucra la cabeza o la cara, no
fue hasta los siglos XIX y XX que tales cirugías se volvieron comunes.
Una operación exitosa en el paladar hendido finalmente ocurrió
en 1816 cuando C. von Graefe publicó los primeros resultados
satisfactorios (Philbert J. Roux, llamado por muchos el fundador de
la cirugía moderna de labio y paladar hendido, lo hizo en 1819). Von
Graefe cauterizó los márgenes antes de suturarlos. Cuando la
herida no cicatrizó, refrescó los márgenes de la herida y los sujetó a
las mejillas para que no pudieran arrancarse.
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics 131, Número
4
La operación de Roux es bien conocida porque el primer paciente que se
sometió a este procedimiento, el estudiante de medicina John Stephenson,
escribió una tesis al respecto para completar su licenciatura en medicina. Después
de la introducción del cloroformo, la cirugía de hendidura logró un progreso
notable. 11
En 1820, Jonathan C. Warren fue probablemente el primer cirujano
estadounidense en realizar una rinoplastia reconstructiva y cerrar un
paladar con éxito. 11 En 1828, realizó un cierre exitoso de un paladar
blando, notando que, después del cierre, el ancho de la hendidura del
paladar duro también disminuyó. Así, Warren se convirtió en un pionero
en el reposicionamiento ortopédico preoperatorio de la premaxila.
El primer cirujano plástico en los Estados Unidos fue John Peter
Mettauer. Realizó la primera operación de paladar hendido en 1827 con
instrumentos que él mismo diseñó. 12 En 1828, Johann F. Dieffenbach
mejoró la cirugía del paladar hendido elevando la mucosa palatina dura
para permitir el cierre de la hendidura del paladar duro. También realizó
el primer cierre de paladares duros y blandos en 1834. 9
La introducción de la anestesia general a fines de la década de 1840
condujo a grandes avances en la cirugía del paladar hendido. En la década
de 1840, Simon P. Hullihen (1810-1857) abogó por la reparación quirúrgica
en la infancia antes de la erupción de la dentición y utilizó una correa
adhesiva de una mejilla a la otra antes de la cirugía. 13 En 1861, von
Langenbeck fue el primero en utilizar un colgajo mucoperióstico, que se
separó del paladar duro. Este método todavía se utiliza en muchos centros.
Norman W. Kingsley Tratado de deformidades bucales como rama de la
cirugía mecánica en 1880 fue el primer trabajo reconocido sobre el
tratamiento de ortodoncia y prótesis del paladar hendido.
En el campo de la cirugía del labio leporino, Hagedorn fue un
pionero destacado (1884). Usó un colgajo cuadrangular para aumentar el
grosor de la parte medial del labio. 11
Los primeros intentos de injerto óseo en pacientes con hendiduras fueron
realizados por von Eiselberg en 1901 y Lexer en
1908. Drachter en 1914 informó del cierre de una hendidura con hueso
tibial y periostio. 8
La década de 1930 fue una década importante para los desarrollos tanto en
el paladar hendido como en el labio leporino. Blair y Brown (1930) intentaron
corregir las fosas nasales anteriores desplazando los tejidos hacia la línea
media. También ese año,
V. Veau, una figura destacada en cirugía de hendidura, advirtió que el labio
leporino bilateral se puede cerrar en 2 a 3 etapas, dependiendo del ancho del
espacio. 11 Su nombre se perpetuó cuando ideó una clasificación de
hendiduras en 4 partes. Más adelante en la década, Kilner y Wardill
desarrollaron de forma independiente el procedimiento de "retroceso" (en el
que el tejido del paladar se mueve hacia atrás para alargarlo). 9
La primera clínica de paladar hendido en los Estados Unidos se
estableció en 1939 cuando Herbert Cooper abrió el
Wahl 563
Lancaster (Pa) Clínica de paladar hendido. El reconocimiento de Cooper de la
necesidad de una participación multidisciplinaria resultó en la formación de
una clínica que tenía todos los especialistas dentales y quirúrgicos necesarios
en un solo lugar. También fue uno de los primeros en utilizar la
cineradiografía para evaluar la función velofaríngea.
En un paciente con paladar hendido bilateral, el cierre quirúrgico del
labio es diferente al de una afección unilateral debido a la posición de la
premaxila, la columela corta y la ausencia de los músculos en el prolabio.
Los cirujanos que extirparon la premaxila para suturar la brecha en el
labio no se dieron cuenta del daño que se estaba haciendo al
crecimiento maxilar con esta operación. Todavía se practica la tracción
elástica para reposicionar la premaxila en pacientes con labio leporino y
paladar hendido bilateral. 8
En 1950, C. Kerr McNeil, a menudo llamado el fundador del
tratamiento ortopédico premaxilar moderno, describió el uso de aparatos
acrílicos para reposicionar segmentos de hendiduras óseas, además de
tracción. También en 1950,
TM Graber, * 14 en su tesis doctoral, fue el primero en documentar una alteración
en el crecimiento facial como resultado de una cirugía palatina. Su trabajo
condujo a la alteración y puesta en escena de procedimientos quirúrgicos. 8 En
ese momento, los cirujanos en Europa estaban insertando injertos óseos como
procedimiento principal.
En la década de 1960, Sheldon W. Rosenstein, en colaboración con
cirujanos, introdujo la técnica de colocar una placa en el maxilar de un recién
nacido antes del cierre quirúrgico del labio para guiar los segmentos maxilares a
la alineación adecuada. Después del cierre del labio, los segmentos alineados
ayudaron a guiar los dientes a mejores posiciones y redujeron la incidencia y
severidad de la mordida cruzada y la mala alineación del segmento. 15
A fines de la década de 1960 y principios de la de 1970 fue un período en el
que el injerto óseo primario y la ortopedia maxilar estaban de moda, pero en la
década de 1970, muchos de los que habían abogado anteriormente por el
procedimiento de injerto óseo lo habían abandonado porque sus resultados
tenían efectos negativos sobre el crecimiento del maxilar y la mitad de la cara.
Otros, incluido Hugo Obwegeser, recomendaron la osteotomía LeFort I con
injerto óseo secundario después del desarrollo de la dentición adulta,
especialmente como ayuda para la reconstrucción ortodóntica y protésica. dieciséis
Además, se ha debatido mucho sobre el papel y el momento de los
aparatos prequirúrgicos. Tanto el paladar duro como el alvéolo pueden
moldearse con moldes pasivos y dispositivos activos, con los objetivos
finales compartidos de facilitar la reparación quirúrgica y proporcionar un
resultado mejorado a largo plazo tanto en la forma facial como en la
función palatina. 10
* Cuando Tom Graber se acerca a su 90 cumpleaños, se une a unos pocos seleccionados (incluidos
PR Begg, BF Dewel, Rolf Fränkel, Paul Lewis y Fred Schudy), quienes hicieron contribuciones
sustanciales a nuestra especialidad después de sus 89 años.
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OSTEOGÉNESIS DE DISTRACCIÓN
La osteogénesis por distracción (OD) es una técnica quirúrgica en la que
se induce la formación de hueso nuevo mediante la separación gradual de los
segmentos óseos después de una osteotomía. Así como la cirugía ortognática
ha permitido a los ortodoncistas tratar lo intratable, el DO ahora nos permite
literalmente “hacer crecer el hueso” en pacientes que hasta ahora solo se podían
tratar mediante cirugía. El OD es especialmente útil en el tratamiento de las
deficiencias graves del crecimiento de los síndromes craneofaciales. 17 El uso de
OD parece seguir el mismo patrón de alteración ósea asociado con la rápida
expansión palatina. Una vez que se detiene la tracción, se produce la osificación
y la remodelación concomitante. 18
Pioneros
Wescott informó por primera vez sobre la aplicación de fuerzas
mecánicas en los huesos del maxilar en 1859. Usó 2 cierres dobles
separados por una barra telescópica para corregir una mordida cruzada en
una niña de 15 años. Sin embargo, todo el procedimiento de expansión fue
lento y tedioso y duró varios meses. Un año después, Angell realizó un
procedimiento similar con un tornillo de elevación de rosca diferencial
conectado a los premolares. La expansión palatina se logró rápidamente
en 2 semanas mediante la separación de los huesos maxilares en la sutura
mediopalatina. Goddard, en 1893, estandarizó aún más el protocolo de
expansión palatina. Activó el dispositivo dos veces al día durante 3
semanas seguido de un período de estabilización para permitir la
deposición de "material óseo" en el espacio creado. 19
Codivilla, que alargó un fémur para corregir las deficiencias de longitud de las
extremidades, informó por primera vez sobre el alargamiento óseo mediante OD en
1905. Abbot informó luego sobre el alargamiento de la tibia y la fíbula en 1927.
Estos primeros esfuerzos se complicaron por edema, necrosis cutánea, infección y
osificación retardada de el hueso expandido. 20
Procedimientos mandibulares
También se recomendó la osteotomía del cuerpo mandibular para
el avance de la mandíbula retrognática. Según Limberg, Brown en
1918 y Bruhn Linderman en 1921, cada uno realizó una osteotomía
vertical del cuerpo mandibular seguida de un avance agudo del
segmento anterior. El defecto resultante generalmente se cura con el
crecimiento de hueso nuevo. Sin embargo, la cantidad de avance con
estas osteotomías fue limitada y, a menudo, estuvo asociada con la
inestabilidad de la fijación del segmento óseo.
En 1927, Rosenthal realizó el primer procedimiento de
osteodistracción mandibular utilizando un aparato dental intraoral que
se activó gradualmente durante un mes. En 1937, Kazanjian también
llevó a cabo una osteodistracción mandibular usando una tracción
incremental gradual.
Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Abril de 2007
en lugar de un avance agudo. Después de realizar osteotomías
modificadas en forma de L en el cuerpo, colocó un gancho de alambre en
la sínfisis, lo que proporcionó una fijación esquelética directa al segmento
óseo a distraer. 19
Fijación esquelética
La aplicación de la fijación esquelética externa para las fracturas
craneofaciales fue informada por primera vez por Haynes en
1939. Utilizando varios pines conectados a una barra rígida, aplicó esta
técnica a una fractura compuesta y conminuta de la mandíbula. En 1941,
se desarrollaron otros 2 dispositivos de fijación mandibular externos
basados en aparatos para la fijación esquelética externa de las
extremidades inferiores. 19 Crawford, en 1948, aplicó una tracción
incremental gradual al callo de la fractura de la mandíbula. Un paciente se
presentó 2 semanas después de una fractura sinfisaria mandibular en la
que se perdió un incisivo central mandibular. Mediante el uso de un
dispositivo de tornillo sin fin, el callo de la fractura se estiró durante un
período de 3 días para restablecer la posición original de la mandíbula,
que permaneció fija con una férula oclusal seccional.
La influencia de Ilizarov
Durante la década de 1950, Gavriel Ilizarov, un cirujano ortopédico
ruso, inició la era moderna del DO, aplicándolo principalmente para
alargar las extremidades. Fue el primero en alinear huesos largos
fracturados y, más tarde, en alargarlos sin injertos óseos. 17 Se le atribuye
ser pionero en el uso de la corticotomía con la preservación del suministro
de sangre perióstica y medular a los huesos y el uso de la expansión
lenta. 21
Al principio, los procedimientos de OD no obtuvieron una aceptación
inmediata, principalmente debido a la falta de control sobre la manipulación
del segmento óseo, la insuficiencia de los aparatos de distracción y la
inestabilidad de la fijación ósea. En cambio, las osteotomías correctivas
siguieron siendo una modalidad de tratamiento principal para el tratamiento de
las deformidades mandibulares, especialmente después de la introducción de
las osteotomías de división sagital por Trauner y Obwegeser.
La primera descripción en inglés de DO en una aplicación
maxilofacial humana fue publicada en 1992 por McCarthy, al alargar una
mandíbula congénitamente hipoplásica. 17 Estudios posteriores a
principios de la década de 1990 demostraron que el OD con un
dispositivo externo podría usarse con éxito para alargar la mandíbula
humana. 20 En
1998, Razdolsky y col. Demostraron un distractor intraoral de los dientes
para alargar la mandíbula. 21 Lo que el LeFort I puede hacer cortando, lo
puede hacer DO aumentando el maxilar en los 3 planos del espacio al
hacer crecer el hueso.
El autor agradece a A. Scott Bennion, DDS, MD, por su revisión
de la sección sobre cirugía ortognática.
Volumen del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics 131, Número
4
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