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CIruGía laparosCópICa de la patoloGía
ColónICa
anGel MInettI
Jefe Unidad de Coloproctología, Hospital
Interzonal de Agudos de Lanús, Buenos Aires
GeneralIdades
La cirugía laparoscópica ha ganado popularidad en los
últimos años. A medida que mejora la tecnología y se
progresa en la habilidad de los cirujanos se intentan pro-
cedimientos quirúrgicos más avanzados.
En pocos años, la técnica laparoscopica se ha conver-
tido en el estándar de diversas patologías como la biliar,
apéndice, hernia, bazo, suprarrenal, etc.; una consecuen-
cia natural de ello, ha sido su extensión aplicada a la
patología colorrectal. A pesar que diferentes centros
han ido aumentando su aplicación en las afecciones
benignas y malignas; es aún pequeño el número de ciru-
janos que la realizan en forma rutinaria. Esto probable-
mente encuentre alguna explicación debido a que es una
cirugía compleja y con patología menos frecuente que la
biliar, por lo que se crea una mayor dificultad para lograr
una rápida curva de aprendizaje y un acabado conoci-
miento en su manejo. Otros factores han sido el análisis
del costo y tiempo de las operaciones, y las complica-
ciones propias del CO2 y las punciones3-5-11-19-22-29-30-36.
Ventajas del abordaje laparosCopICo en
CIruGía ColorreCtal
Cualquier cirugía se vería justificada por esta vía siem-
pre y cuando reproduzca técnicamente los mismos
pasos que la operación a cielo abierto, con la misma
amplitud, con igual o menor riesgo y morbimortalidad,
verdaderos beneficios en cuanto a un menor agresión
intraoperatoria, corta estadía intrahospitalaria, menor
dolor postoperatorio, mayor confort, mejores resulta-
dos cosméticos y reducción de la discapacidad postope-
ratoria.
El hecho de disminuir el trauma intraoperatorio y
parietal permite una recuperación inmediata del tránsito
intestinal, reduce enormemente la posibilidad de adhe-
rencias postoperatorias, de oblitos quirúrgicos y de evis-
MINETTI A - Cirugía laparoscópica de la patología colónica.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-338, pág. 1-10.
1
ceración o eventración. Además, minimiza el riesgo
laboral de contagio por enfermedades como el síndro-
me de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o hepatitis.
El abordaje laparoscopico permite el decolamiento de
todos los sectores del colon, transformándolo en un
órgano totalmente móvil y maleable, con lo cual cual-
quier segmento podrá ser exteriorizado por medio de
pequeñas incisiones, las que pueden ser aprovechadas,
para las ligaduras de mesos, resección, exéresis y anas-
tomosis24.
desVentajas
Algunos cirujanos sin experiencia en este tipo de
abordaje mantienen cierto escepticismo sobre su verda-
dera utilidad; son reclamos para no justificarla: El reque-
rimiento de aparatología e instrumental costoso, el pro-
longado tiempo quirúrgico para realizarla, la falta de pal-
pación intraoperatoria, el mayor riesgo de implante en
caso de intervenciones por cáncer, la curva de aprendi-
zaje lenta y la necesidad de una incisión para extraer la
pieza operatoria.
A diferencia de la otra patología que se aborda por
esta vía, en el colon necesariamente se requiere en la
mayor parte de los casos de una incisión para la extrac-
ción de la pieza operatoria, ya que por su tamaño es
excepcional que puedan ser extraídas por algún trócar,
aunque éstos sean de los más grandes (18mm ó 20
mm.).
Es un órgano ubicado en los 4 cuadrantes del abdo-
men, tiene un tamaño que ocupa gran parte del mismo,
requiere de ligadura de vasos sanguíneos particularmen-
te de grandes y se necesita un gran espacio para el deco-
lamiento y sección de los mesos. Todas estas maniobras
obligan a utilizar un equipamiento mayor y más com-
plejo con frecuente reposicionamiento del equipo e ins-
trumental. A todo esto se agrega que en la mayor parte
de las intervenciones es necesario realizar una anasto-
mosis.
Un buen porcentaje de la patología quirúrgica del
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colon y recto es la neoplásica, lo que crea dudas respec-
to de los verdaderos resultados.
Estas diferencias hacen que la cirugía laparoscopica
colorrectal deba ser aún hoy considerada de avanzada
con la necesidad de un entrenamiento prolongado para
su practica rutinaria.
defInICIón de abordaje laparosCópICo en
CIruGía ColorreCtal
Debido a la necesidad de la incisión para la extracción
de la pieza operatoria, muchos cirujanos han desestima-
do las ventajas de este abordaje, y otros han creado tér-
minos como: Cirugía videoasistida, de invasión mínima,
y conversión. En cirugía colónica no hay delimitaciones
netas entre una y otra respecto de la agresión parietal;
creando en quienes no tienen experiencia verdaderas
confusiones respecto a su utilidad10.
Caushaj, considera que toda incisión mayor de 6 cm.
es necesariamente una conversión; mientras que para
Senagore, una operación con incisión de 10 cm. es lapa-
roscópica. Berstein y Wexner3 han propuesto como
definición: a) Colectomía laparoscópica: todas las fases
críticas se realizan a través de los trócares (Movilización,
ligaduras y sección vascular, sección intestinal, anasto-
mosis, sección vascular, sección intestinal, anastomosis,
extracción de la pieza quirúrgica); b) Colectomía asisti-
da: una o más de las fases críticas se realizan por una
incisión; c) Conversión: toda incisión no planificada eje-
cutada antes de lo proyectado o más grande que lo pro-
yectado. Toda incisión mayor de 6 cm.3.
Es muy difícil tratar de separar entre lo asistido y lo
convertido, especialmente si uno se basa en el tamaño
de la incisión, ya que la misma dependerá de las carac-
terísticas anatómicas del paciente y del volumen de la
pieza a extirpar. Por otra parte, la incisión necesaria para
la extracción de la pieza, puede ser aprovechada para la
anastomosis o ligadura de los mesos, especialmente en
la colectomía derecha; con lo que se acortan los tiempos
quirúrgicos y los costos, sin cambiar el confort y alta
postoperatoria.
El autor ha delimitado los términos de la siguiente
manera: Colectomía laparoscópica: Incisión de la piel,
cuyo tamaño permite solamente la extracción de la
pieza operatoria. Incluye pasos ejecutados por la misma
(Liberación, ligaduras, sección del órgano, anastomo-
sis). Término medio es de unos 5 a 8 cm. Colectomía
asistida: La movilización del segmento afectado fue
total, pero la incisión realizad para completar la opera-
ción fue menor que la necesaria para una cirugía con-
vencional (Ejemplo cancer del recto medio que luego
del decolamiento y ligadura de los vasos, se completa la
intervención por medio de una incisión pequeña media-
2
na infraumbilical o de Pfanestiel). Término medio es de
unos 10 cm. Conversión: Abandono del procedimiento
por imposibilidad de movilización, u obtener una
correcta extensión oncológica o por complicaciones o
accidentes durante el acto operatorio24.
CIruGía laparosCópICa ColorreCtal
y CánCer
El cáncer colorrectal es en la actualidad uno de los
tumores más frecuentes en los países occidentales y
representa la segunda causa de muerte luego de las afec-
ciones cardiovasculares. Si se toma en conjunto a ambos
sexos resulta que se trata de la segunda forma de cáncer;
luego del de la mama.
En los últimos años ha despertado un considerable
interés por su tratamiento, debido a un aumento en su
incidencia, entre otras causas provocada por la alta pre-
valencia en el anciano a consecuencia del mayor enveje-
cimiento de la población.
A pesar de los avances médicos y tecnológicos ocurri-
dos en los últimos 50 años, poco ha cambiado en el
resultado final de su tratamiento, ya que la cirugía con-
tinua siendo el único procedimiento curativo. En el
momento de su presentación aproximadamente sólo el
50% de los pacientes serán tributarios de una resección
curativa; el resto, entre un 15 y 35% ya tendrán enfer-
medad incurable en el momento de la consulta, mien-
tras que los demás desarrollarán metástasis o recurren-
cia en el tiempo luego de la cirugía30.
Más de una década ha pasado desde que Jacobs reali-
zara la primera colectomía laparoscópica por cáncer; sin
embargo, para algunos cirujanos continúa siendo una
técnica controvertida respecto de las indicaciones, ven-
tajas y resultados alejados16.
Autores como Fleshman, J.W.V., en 1996 y más
recientemente el grupo COST, han demostrado que en
cirugía colorrectal mediante técnica convencional, con
el uso de incisiones pequeñas, selectivas, con educación
del paciente, y uso de drogas intra y postoperatorias
adecuadas, se pueden obtener resultados similares a los
del abordaje laparoscópico10.
También es cierto, que poco antes de la era lapa-
roscópica, la cirugía biliar se realizaba mediante
pequeñas incisiones, y que en la actualidad, con el uso
de instrumental adecuado, podrían obtenerse los mis-
mos resultados que el abordaje laparoscópico.
Sin embargo, la comunidad médica y quirúrgica en
general, no se cuestionan el uso de la laparoscopía en la
cirugía biliar.
¿Cuál es entonces el motivo por el que se cuestiona en
el abordaje laparoscópico en el colon? La única y verda-
dera razón es que los avances demostrados por este

abordaje; resultan ser ventajas secundarias cuando la
patología a tratar es el cáncer y en este sentido es crucial
el análisis de la sobrevida, morbimortalidad, complica-
ciones propias del procedimiento, número de recidivas
alejadas y locales; y por último el problema del implan-
te parietal.
Estas dudas se deben fundamentalmente al miedo de
no cumplir con los principios oncológicos y la posibili-
dad de recidivas tempranas.
Durante el primer quinquenio, fueron reportados
numerosos casos aislados de implantes tumorales sobre
el sitio de entrada de los trocares o sobre la incisión uti-
lizada para la extracción de la pieza operatoria; ello
motivó inicialmente el desaliento hasta de los más entu-
siastas y obligó a analizar con profundidad las probables
causas de los mismos2-6-25-34-35.
Estos conceptos y la falta de estudios ampliamente
consensuados han provocado alternativamente dentro
de la comunidad médica defensa y rechazo basados en
datos no controlados2--6-7-10-32-35.
Series importantes de autores más experimentados y
algunos estudios prospectivos multicéntricos, parecen
demostrar definitivamente que los resultados alejados
son similares a los de la cirugía convencional, con las
ventajas propias de la técnica laparoscópica. Ello ha per-
mitido ver como muchos centros continúan realizando
este procedimiento y otros lo vayan adoptando progre-
sivamente5-7-9-11-18.
Son varios los autores que han hecho un análisis de la
magnitud de la resección de la pieza quirúrgica en
cirugía laparoscópica respecto de la convencional.
Existen evidencias que son similares tanto en extensión
de los márgenes como en el número de ganglios5-11-22.
En este sentido, hay que ser muy cuidadoso analizar
las piezas quirúrgicas; ya que resecciones segmentarias
son oncológicamente seguras si toman la raíz de los mis-
mos; en tanto otras más largas con numerosos ganglios
vecinos al borde colonico pueden ser insuficientes.
Un estudio de Bokey y coloboradores, en 61 casos
demostró que en la hemicolectomía derecha por cáncer,
realizada por vía laparoscopica comparada con la con-
vencional, no había diferencias en cuanto al promedio
del margen de resección proximal (10,1 cm., 11,9 res-
pectivamente) y distal (10 y 13,4), ni al número de gan-
glios (17 y 16). Sin embargo, tampoco hallaron diferen-
cias respecto de los beneficios postoperatorios4.
Franklin y colaboradores, aunque no encuentran dife-
rencias significativas, obtienen márgenes proximales y
distales y número de ganglios algo mayores en cirugía
laparoscopica que en la convencional11.
Leung, K.L., en un estudio realizado sobre 50 pacien-
tes tratados mediante laparoscopía, con localización sig-
moidea y rectal alta, hallaron un promedio de ganglios
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de 9 y de margen distal de resección de 3cm. Estos
resultados no resultaron diferentes a los comparados
con sus series de cirugía convencional17.
Un margen de resección particularmente amplio es
técnicamente fácil de obtener en la colectomía derecha
e izquierda, en cambio hay que ser muy cuidadoso al
analizarlo en los tumores del recto. ya que aquí toma
particular importancia, su relación respecto de las reci-
divas locorregionales y a la necesidad de exéresis del
mesorrecto.
Stitz y Lumley, en resecciones rectales bajas con anas-
tomosis por debajo del repliegue peritoneal prefieren
directamente la vía convencional19.
Leung y Kwork no la realizan en pacientes con lesio-
nes del recto, cuya anastomosis quedará por debajo de
los 5 cm. de la línea dentada17.
Particularmente, nuestra opinión es similar, e indica-
mos esta técnica en tumores por arriba de los 12 cm del
margen anal.
Estudios recientes demuestran la factibilidad de la
exéresis total del mesorrecto. Hartley y Monson, sobre
42 pacientes analizados, demostraron que la posibilidad
de realizar con éxito la exéresis del mesorrecto por lapa-
roscopía fue del 50%. En 14 casos (33%) debió conver-
tir y en 6 la disección fue completada por medio de
cirugía convencional. Una resección fue considerada no
curativa. En los casos exitosos, tanto el número de gan-
glios como los márgenes de resección fueron similares
en comparación con casos de cirugía convencional13-24.
En nuestra opinión la mayor parte de los tumores que
tratamos a esta altura invaden la grasa perirrectal y tie-
nen un tamaño que ocupan gran parte de la pelvis. Para
realizar la disección en estas circunstancias, necesaria-
mente debe existir un contacto directo del instrumental
con el tumor, que como veremos más adelante, parece
ser el factor más importante el origen de los implantes
parietales.
Los tumores grandes ubicados en pelvis estrechas,
especialmente en el hombre, no permiten una buena
movilización del órgano para obtener una correcta
disección. Esto podría ser mejorado si se demuestra la
efectividad de la radioterapia preoperatoria con el obje-
to de disminuir el tamaño del tumor.
Otro de los inconvenientes que se presenta es el cierre
del recto, ya que las suturas laparoscopicas no pueden
llegar más allá de los 7 u 8 cm del margen anal. Por ello,
para su ejecución se hace necesario el uso de suturas
convencionales introducidas por una incisión comple-
mentaria mediana infraumbilical ó transversal tipo
Pfanestiel; que convierte a la intervención en asistida.
El mayor problema con que se ha enfrentado la
cirugía laparoscopica del cáncer colorectal ha sido el de
los casos publicados sobre la recurrencia en las incisio-
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nes de los canales de trabajo y de la extracción de la
pieza operatoria. Esta controversia radica en el aparen-
te mayor número de implantes que los hallados en
cirugía convencional.
La recidiva del cáncer en la pared abdominal luego de
cirugía convencional parece ser un problema raro y
oscila entre el 0,8 y el 5,3%. En un estudio que publicá-
ramos en 1995, sobre 214 casos operados por laparo-
tomía, la hallamos en el 1,8%15-21-27.
Desde el comienzo de la cirugía laparoscopica para el
cáncer han sido frecuentes las publicaciones de casos
aislados de implantes parietales. El análisis de diversas
series es francamente dispar y oscila entre el 0 y 21%.
Las recurrencias publicadas han sido halladas en distin-
tos órganos y diferentes tipos celulares2-6-25-35.
Adicionalmente, no sólo se han hallado en casos avan-
zados, sino también en estadios con más posibilidades
de curación (Dukes A)35.
El período de aparición de las metástasis es variable y
va desde los 7 días a los 24 meses34-35.
También son numerosas las publicaciones referidas a
los implantes cutáneos, que por otra parte son comunes
a otros órganos afectados tratados por laparoscopía,
(Páncreas, ovario, vesícula) por lo que parece que habría
un factor común a todos12-26.
Recientemente, varias hipótesis han sido propuestas
como causa de los implantes, entre ellas, la de la siem-
bra hematógena, manipulación de tejidos, aerosoliza-
ción por el neumoperitoneo e inmunosupresión2-25-34-35.
Con la intención de identificar los factores que las pro-
vocan se han diseñado modelos experimentales en labo-
ratorio y en animales, in vitro e in vivo. Alguno de ellos
sólo han contribuido a crear más confusión y alarma34.
El concepto de la recurrencia del cáncer en ausencia
de otras lesiones intraabdominales (Ascitis, carcinoma-
tosis, metástasis) sobre el sito de las heridas no es
nuevo, desde hace muchos años los cirujanos han insis-
tido en la necesidad de una técnica meticulosa a fin de
prevenir implantes sobre el campo quirúrgico32.
Hay estudios demuestran que la inoculación directa de
las células neoplásicas exfoliadas sobre una herida fres-
ca provocan el desarrollo del tumor en ese sitio. Para
explicar este fenómeno se han realizado numerosas
investigaciones referidas al efecto del CO2 en los
implantes, sin embargo los resultados se inclinan hacia
el factor traumático con el consiguiente arrastre celular.
El trauma tisular y la implantación tumoral tiene ejem-
plos clínicos como la apertura accidental del recto y el
mayor número de recidivas pelvianas, o aquella del pasa-
do cuando se empleaba la vía de Mickulicz para la resec-
ción del cáncer del colon. Es conocido el concepto de
la siembra celular sobre el trayecto de punción de lesio-
nes malignas2-6.
4
En laparoscopía existiría una mayor exfoliación celu-
lar con el manipuleo instrumental del tumor. La carga
celular de los instrumentos sería transportada a los
sitios de ingreso de los mismos, con el consecuente
implante. El pasaje del tumor por incisiones demasiado
pequeñas puede provocar una importante exfoliación
sobre la misma.
Por lo tanto, parece ser que la prevención de los
implantes parietales se encuentra en el empleo de una
técnica meticulosa realizada por manos experimentadas.
seleCCIón de paCIentes e IndICaCIones
El abordaje laparoscópico permite realizar reseccio-
nes segmentarias del colon, colectomía derecha o
izquierda, colectomía total, fijación del recto.
Si bien cualquier paciente puede ser abordado por esta
vía; es necesario tener un acabado conocimiento de las
indicaciones y realizar una adecuada selección de los
pacientes, ya que este es un aspecto crucial en el
momento de analizar los fracasos, conversiones y acci-
dentes intraoperatorios.
Confección de ostomías: Al inicio del desarrollo de
esta vía de abordaje en la cirugía colorrectal, las indica-
ciones se limitaron a la confección de ileostomías o
colostomías. En la actualidad, esta aplicación no parece
razonable debido a que no resulta más ventajosa que la
vía convencional; ya que el traumatismo parietal necesa-
rio en ambas es similar. Por otra parte, el abordaje clási-
co puede ser hasta más conveniente, particularmente
pacientes que tienen contraindicación para una aneste-
sia general, en los que se puede realizar con anestesia
local o mediante bloqueos regionales.
Cáncer: Ha existido cuestionamiento respecto de la
limitación para el examen táctil intraoperatorio y la posi-
bilidad de implantes parietales mayores que en la cirugía
convencional. Sin embargo, son cada vez más los centros
quirúrgicos que la emplean rutinariamente11-13-14.
ContraIndICaCIones:
Absolutas:
• Dificultad o contraindicación para tolerar anestesia
general.
• Coagulopatías
• Complicaciones agudas (Obstrucción, perforación,
megacolon tóxico)
Desde el punto de vista técnico no se considera facti-
ble el abordaje laparoscópico en la obstrucción intesti-
nal, debido a que las asas de intestino dilatadas ocupan
la mayor parte de la cavidad abdominal, imposibilitando

una correcta exploración y más aún una cirugía resecti-
va. Por otra parte, se hace necesaria la exploración de
todo el intestino, ya que la causa de la obstrucción
puede estar en un asa de intestino delgado adherida e
invadida por el tumor.
Aunque la limitación resulta similar en la perforación,
en esta situación el abordaje laparoscópico permite esta-
blecer el diagnóstico diferencial (úlcera perforada, apen-
dicitis, divertículo de colon derecho ó izquierdo),
pudiendo realizar en esas circunstancias el tratamiento
definitivo (úlcera perforada, apendicitis), y en otras
resolverlos con incisiones selectivas ó menores que la de
una laparotomía mediana total.
• Tumores adheridos a pared u órganos vecinos:
Tumores de gran tamaño, adheridos a la pared abdo-
minal, diafragma, o fistulizados a órganos vecinos deben
ser abordados por la vía tradicional, ya que en muchas
circunstancias obliga al cirujano a realizar resecciones
multiviscerales.
• Recidivas:
Al igual que el caso anterior, las recidivas que tienen
indicación quirúrgica, deben ser abordadas directamen-
te por la vía convencional. La laparoscopía en estas cir-
cunstancias, tampoco es útil como técnica de estadifica-
ción.
ContraIndICaCIones relatIVas:
• Obesidad: Es una causa frecuente de conversión
debido a la dificultad para la disección de los mesos de
las fascias de coalescencia y el desplazamiento del
epiplón mayor y el intestino delgado.
• Tumor palpable.
• Invasión de órganos vecinos.
• Localización de tumor rectal entre los 5 y 12 cm del
margen anal.
• Adherencias postoperatorias: La cirugía previa en
pacientes con afecciones colorrectales, no es contraindi-
cación para el abordaje laparoscópico. Para ello, es nece-
saria la liberación total de las adherencias intraabdomi-
nales, de tal manera que permita el desplazamiento del
intestino delgado hacia el hipocondrio derecho y espa-
cio interhepatodiafragmático, y no ocupen el campo
quirúrgico, particularmente la pelvis y la raíz del meso-
colon izquierdo, sitio de la disección y ligadura de la
arteria mesentérica inferior.
La cirugías previas con adherencias importantes más
frecuentes halladas en la cirugía colorrectal son las cica-
trices por colecistectomía (Subcostal ó paramediana) y
mediana infraumbilical.
• Pacientes con grandes eventraciones. En los pacien-
5
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tes en que se planea restituir el tránsito intestinal, luego
de una operación tipo Hartmann, la eventración de la
herida principal, contraindica esta vía, ya que simultáne-
amente a la restitución del tránsito, debe ser tratada la
pared. En cambio no resulta una contraindicación cuan-
do la eventración es de la colostomía1-23.
• Megacolon
• Cabo rectal corto: Cuando el cabo rectal es muy
corto luego de una operación de Hartmann, su identifi-
cación puede resultar difícil, además puede estar adheri-
do a la vagina o vejiga, con el consecuente riesgo de rea-
lizar la sutura y provocar una fístula iatrogénica.
Esta situación, se ve corrientemente, en casos en que
esta operación se realizó luego del fracaso de suturas
colorrectales bajas. A ello se agregan las adherencias y
proceso plástico provocado por la radioterapia, si la
causa de origen había sido neoplásica.
Enfermedad diverticular residual: Cuando luego de
una operación de urgencia ha quedado enfermedad resi-
dual en el cabo proximal ó distal, no es una contraindi-
cación, ya que, la resección puede completarse por vía
laparoscopica.
ConVersIón:
La conversión es un hecho posible en cualquier
cirugía que se realiza mediante el abordaje laparoscópi-
co; por lo tanto es necesario que el paciente sea infor-
mado correctamente acerca de ello; como así también
de la posibilidad del implante de una ostomía no plane-
ada en el preoperatorio.
La conversión se encuentra en relación directa con la
experiencia del cirujano, y ello se debe principalmente a
dos factores: Primero, que a medida que aumenta la
experiencia encuentra una mejor selección de los
pacientes, y segundo, a medida que mejora la curva de
aprendizaje disminuyen el número de conversiones
debido a factores técnicos.
En cirugía laparoscópica colorrectal, el porcentaje de
conversión ha variado entre el 25 y 5%. En experiencia
del autor, al inicio de la misma era del 17,5%; en la
actualidad es del 7%20-28-33.
La curva de aprendizaje de los procedimientos colo-
rrectales laparoscopicos asociada con un mayor tiempo
operatorio, mayor incidencia de complicaciones y de
conversiones. Fielding, evaluó 359 pacientes y hallo que
el tiempo operatorio entre los primeros y últimos 20
casos, la reseccion anterior disminuyó de 240 a 150
minutos y la colectomía derecha de 180 a 130; mientras
que el índice de conversión fue disminuyó de 10% a 5%
y el de complicaciones del 26% al 16%9-29-31.
Resulta indispensable tener suficiente experiencia en
cirugía convencional; ello permite reconocer rápida-
mente una correcta selección de pacientes, una adecua-
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do reconocimiento de las maniobras quirúrgicas posi-
bles y prevenir eventuales accidentes, por otra parte per-
mite realizar una conversión justa y en el momento
oportuno.
Son causas de conversión:
• Tumores adheridos a pared u órganos vecinos que
imposibilitan su correcta disección: particularmente en
tumores grandes del colon derecho o en tumor infla-
matorio de origen diverticular a la izquierda.
• Incorrecta disección: cuando se realiza por fuera de
las fascias de coalescencia, que provocan sangrado acti-
vo y dificultan la correcta visualización.
• Obesidad.
• Distensión intestinal.
• Dificultad para obtener un correcto campo operato-
rio: distensión de las asas intestinales, grandes miomas
uterinos, la presencia de adherencias no resueltas, que
impiden el desplazamiento libre de las vísceras huecas y
el epiplón mayor, los mesos cortos y fijos; son causas
para no tener un correcto campo operatorio en la pelvis
o en la raíz del mesosigma.
• Accidentes intraoperatorios: lesión de grandes vasos,
lesión el uréter, hemorragia por vasos del meso.
• Fallas en el equipamiento
relaCIón Costo benefICIo
La tenología ha permitido a la actividad quirúrgica la
incorporación de nuevos equipamientos para realizar
procedimientos minimamente invasivos, desaformtuna-
damente esto ha significado un aumento de los costos
que resulta indispensable analizar y tener en cuenta para
poder desarrollarlos eficazmente8-9.
El costo ha sido analizado por: equipamiento necesa-
rio, tiempo de quirófano utilizado, estadía hospitalaria y
tiempo necesario para el retorno laboral.
El equipamiento necesario para el abordaje laparoscó-
pico colorectal no es mayor que el utilizado en la prác-
ticaquirúrgica de todos los días.
Las resecciones del colon derecho, no requieren de
suturas adicionales, si la anastomosis se cofecciona por
la incisión de extracción de la pieza operatoria.
Para las colectomías izquierdas y resección anterior es
necesario el uso de rutina de anastomosis mecánicas
laparoscópicas y convencionales, el costo sería el
mismo, en cambio si se procede en forma manual, téc-
nicamente por vía laparoscópica es poco posible por lo
que el costo sería mayor.
eValuaCIón preoperatorIa
Colonoscopía o colon por enema mediante la técnica
del doble contraste, a fin de evaluar extensión de la
6
enfermedad o patología sincrónica.
En los tumores del recto y sigmoides, la evaluación
mediante rectosigmoideoscopía rígida realizada por el
cirujano, permite tener una evaluación certera de la altu-
ra de la lesión, y de este modo establecer una estrategia
preoperatoria que frecuentemente evitará problemas
durante el acto quirúrgico.
Tomografía ó ecografía: Con la finalidad de evaluar
realizar una completa estadificación preoperatoria.
preparaCIón preoperatorIa
Igual a la cirugía convencional. La más difundida es la
limpieza intestinal anterógrada a base de polietilenglycol
ó el fosfato disódico, comenzando el día previo a la
cirugía. Se realiza profilaxis con antibiótica.
Como ventaja ha sido descripta, la cateterización del
uréter izquierdo, con el objeto de disminuir la posibili-
dad de lesión. Esta maniobra no se considera necesaria,
ya que el uréter siempre debe ser visualizado mediante
su disección, requiriendo además un tiempo adicional y
la actuación de otro especialista.
Para toda la cirugía colónica, se considera ventajoso el
uso del electrobísturí ultrasónico ya que permite gestos
de disección y hemostasia más rápidos. De no contar
con ello, es recomendable un electrobisturí bipolar para
grandes vasos.
Cuando se indica la resección segmentaria del colon
en pólipos que no han sido posibles de resecar endoscó-
picamente ó en resecciones de pólipos incompletas o
que el resultado final anatomopatológico demuestren
invasión de la base y la conveniencia de la resección
resulta útil marcar mediante un tatuaje con tinta china,
para ver por laparoscopia el segmento a resecar.
Si esto no ha sido realizado, es necesario realizar la
visualización mediante colonoscopia intraoperatoria,
que tiene como dificultad la de distender el intestino y
dificultar las maniobras quirúrgicas.
tÉCnICa operatorIa
HeMIColeCtoMía dereCHa
Posición del paciente: Decúbito dorsal. Cirujano, a la
derecha; ayudante e instrumentadora, a la izquierda.
Equipo de laparoscopía: A la derecha, por detrás y arri-
ba de la cabecera de la camilla.
Colocación de trocars (T): t1: 10 mm. En el ombligo,
para la cámara. t2: 10 mm. Hipocondrio izquierdo,
línea medioclavicular. t3: 10 mm. Fosa iliaca izquierda.
t4: 5 mm. Fosa ilíaca derecha.
Primer tiempo: decolamiento derecho. La camilla se rota
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hacia la izquierda y se da posición de Trendelemburg avanza por el mesocolon y se ligan los vasos a la salida
forzado, de tal manera que el intestino delgado se ubi- de la mesentérica superior.
que en el hipocondrio izquierdo. El decolamiento se ini- Cuando se llega al ileon, se secciona, se busca el cabo
cia en el ciego e íleon terminal, siguiendo por el parie- colonico distal y se realiza la anastomosis.
tocolico derecho (Fig. 1)

Fig. 3. Colectomía derecja. Se efectia la anastomosis en forma manual y extracorporea.

Fig. 1. Decolamiento del colon derecho iniciando por el ciego e ileon terminal.
Cuarto tiempo: cierre de la pared abdominal. El trauma-
Segundo tiempo: descenso del ángulo hepático. Cambio de tismo parietal resultante y el postoperatorio del pacien-
posición de Trendelemburg a Fowler; para permitir que te son similares al del cierre de colostomía.
las vísceras desciendan y se ubiquen en la fosa ilíaca
izquierda. De ser necesario se coloca otro trocar en el ColeCtoMía IzquIerda
flanco derecho para mantener elevado el hígado.
Tercer tiempo: las ligaduras vasculares y la anastomosis Es conveniente contar con 2 monitores, uno a la cabe-
se realizan extracorporeas, por la incisión utilizada para cera de la camilla y otro a los pies
la extracción de la pieza operatoria. La misma se implan- Posición del paciente: Lloyd Davies. Cirujano a la
ta ampliando 5 centímetros hacia arriba la del trocar derecha, ayudante e instrumentadora a la izquierda:
umbilical. Colocación de trocars (Fig. 4): t1: 10 mm.,en región
Una vez abierta la pared, se localiza el colon transver-
so y el epiplón, se extrae por la pieza y se secciona hasta
llegar al colon. A continuación, se secciona el colon (Fig.
2), se ligan ambos cabos y se reintroduce el distal, se

Fig. 2. Una vez completado el decolamiento se realiza una pequeña laparotomía de Fig. 4. Colectomía izquierda. Colocación de los cateteres.
6 cm. por donde se extrae el colon transverso, que se secciona entre pinzas. La insi-
ción se aprovecha para extraer ligar los vasos y extraer la pieza operatoria.

7
 III-338
umbilical. t2: 10 mm; en hipoconcondrio izquierdo
sobre la linea axilar media a 3 cm del reborde costal. t3:
10 mm., linea medioclavicula izquierdar a 5 cm del rebor-
de costal. t4: 10 mm. línea medioclavicular, a 6 cm del
reborde costal derecho. t5: 12 mm.en la fosa iliaca dere-
cha. 5 mm en la fosa ilíaca izquierda. De ser necesario, se
pueden colocar trocars adicionales de 5 mm.

Fig. 6. Diseccion de la cara derecha del colon izquierdo y de la cara posterior del
recto

Fig. 5. Decolamiento coloepiploico y descenso del ángulo esplénico.

Primer tiempo: Al principio se inicia esta intervención

como en la cirugía convencional, con el decolamiento
izquierdo. En la actualidad siempre se comienza con el
descenso del ángulo esplénico(Fig. 5); para el cual se
coloca al paciente en posición de Fowler con lateralidad
a la derecha. Esta maniobra favorece el descenso del
colon y de las vísceras que se ubican en la pelvis.
Segundo tiempo: Se invierte la posición del paciente
colocándolo en Trendelemburg forzado, de este modo Fig. 7. Confeccion de la anastomosis mecánica en forma intracorporea.
se inicia la sección del borde derecho del mesosigma y
el mesorrecto, se comienza la liberación del recto en el
espacio presacro, y de allí hacia arriba hasta la raíz del
mesenterio (Fig. 6). Se libera el mesosigma por su cara
posterior, cuidando no lesionar el plexo hipogástrico ni
el urérter izquierdo el que se diseca y visuliza.
Tercer Tiempo: Disección y ligadura de la arteria
mesentérica superior en su raíz.
Cuarto tiempo: Ligadura de la vena mesentérica con
clips.
Quinto tiempo: Decolamiento izquierdo amplio, libera-
ción y sección del recto, por medio de suturas lineales
laparoscópicas articuladas de 45 mm.
Sexto tiempo: Anastomosis término terminal median-
te sutura mecánica convencional, 29 ó 31 mm.

Fig. 8. Restitución del tránsito intestinal luego de la operación de Hartmann. La

intervención se comienza desmontando la colostomia. A través del orificio se apro-
vecha para liberar las adherencias a la pared abdominal anterior, utilizando el ins-
trumental laparoscopico.

8

Fig. 9. Liberación de las adherencias de la pelvis y confeccion de la anastomosis atra-
ves de 3 trocares ubicados en ambas fosas ilíacas y flanco izquierdo
restItuCIón del tránsIto IntestInal, lueGo
de la operaCIón de HartMann
La cirugía se realiza, luego de los 2 meses de la primera.
Primer tiempo: Liberación del ostoma. A través del ori-
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9
III-338
ficio, se liberan las adherencias de la línea media y del
ombligo.
Segundo tiempo: Colocación del trocar umbilical, bajo
control digital desde el orificio del ostoma. Colocación
del yunque de la anastomosis mecánica, e introducción
del colon en la cavidad abdominal. Cierre de la pared,
ubicando un trocar de 10 mm.
Liberación de adherencias, de la línea media y coloca-
ción de otro trocar en la fosa iliaca derecha, para liberar
el coto rectal y sus adherencias.
Colocación de la sutura mecánica convencional y
control de la anastomosis
Es recomendable en la primera cirugía: No dejar
enfermedad residual, cerrar el recto por debajo del pro-
montorio y descender el ángulo esplénico7.
CoMplICaCIones post operatorIas
Las complicaciones postoperatorias son en general las
mismas que las de la cirugía convencional. (Dehiscencia
de anastomosis, absceso intraabdominal, lesión ureteral,
lesión del bazo), Absceso y eventración de la herida
operatoria o de los trocars, y los propios del procedi-
miento referidos a las punciones y al neumoperitoneo
(Lesión intestinal, lesión vascular, hipercapnia).
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