EL PLATO FUERTE DE LOS CUIDADOS CONTINUOS

CRISTINA CABALLERO DÍAZ

SERVICIO DE ONCOLOGÍA MÉDICA
CHGUV
 INTRODUCCION

 Frecuentes en pacientes con cáncer

 Compleja fisiopatología: MULTIFACTORIAL

 Impacto confort físico , esfera social y emocional del paciente

 Evaluación y Manejo requieren enfoque multidimensional

SOPORTE TRATAMIENTO
NUTRICIONAL FARMACOLÓGICO
INTRODUCCION
INTRODUCCION
 INTRODUCCION
TOXICIDAD DE LOS TRATAMIENTOS

• Diarrea
• Mucositis
SINTOMAS • Emesis
DIGESTIVOS • Disgeusia
POR EL TUMOR Y SUS
COMPLICACIONES
• Obstruccion Intestinal
• Ascitis
• Estreñimiento
• Disfagia
 INDICE
1. OBSTRUCCION INTESTINAL

2. ASCITIS

3. ESTREÑIMIENTO

4. DISFAGIA
• Mucositis
5. OTROS POR TOXICICIDAD • Digeusia
• Diarrea
• Emesis
 OBSTRUCCION INTESTINAL

 DEFINICIÓN:
Detención completa y persistente del tránsito
de las heces y los gases en un segmento del
intestino.

Es una de las urgencias más frecuentes y más

graves de la patología abdominal. Son
fundamentales el diagnóstico y tratamiento
precoz.
OBSTRUCCION INTESTINAL
 OBSTRUCCION INTESTINAL

• 5-51% en cáncer de ovario y 10-28% de pacientes con

tumores GI (fases avanzadas)
• Mal pronóstico a corto plazo con OS 30-90 días
• Localización: 50-60% intestino delgado y 30% colon
• Tiempo medio desde dx de cáncer a oclusión intestinal 14
meses
• Síntomas de difícil manejo, disconfort físico y
desmoralización
 OBSTRUCCION INTESTINAL
ETIOLOGIA: PUEDE SER MULTIFACTORIAL
 OBSTRUCCION INTESTINAL
PRONÓSTICO
 OBSTRUCCION INTESTINAL
DIAGNÓSTICO
 OBSTRUCCION INTESTINAL
DIAGNÓSTICO
 OBSTRUCCION INTESTINAL
TRATAMIENTO

OBSTRUCCION COMPLETA EN PACIENTE CON BUEN PS

CANDIADATO A TTO ACTIVO
• CIRUGÍA

• PROTESIS AUTOEXPANDIBLES
 OBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCCION COMPLETA EN PACIENTE CON BUEN PS

 OBSTRUCCION INTESTINAL
PRÓTESIS AUTOEXPANDIBLE
STENT DUODENALES

• No indicados si no está bien definido el nivel de

obstrucción y si existe carcinomatosis peritoneal.

• COMPLICACIONES:
• Perioperatorias: perforación pulmonar, perforación
o sangrado
• Tardías: obstrucción, migración, fístulas o
perforación
 OBSTRUCCION INTESTINAL
PRÓTESIS AUTOEXPANDIBLE
STENT COLORECTALES: BENEFICIOS

COMPLICACIONES
 OBSTRUCCION INTESTINAL

TRATAMIENTO CONSERVADOR

MEDIDAS GENERALES
 OBSTRUCCION INTESTINAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
ANTIEMÉTICOS
 OBSTRUCCION INTESTINAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
ANALGÉSICOS

ANTISECRETORES
OBSTRUCCION INTESTINAL
OBSTRUCCION INTESTINAL
OBSTRUCCION INTESTINAL
 OBSTRUCCION INTESTINAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR: FASE TERMINAL O CUIDADOS
PALIATIVOS

INFUSOR SUBCUTÁNEO
 ASCITIS MALIGNA

 DEFINICIÓN:
• Efusión de líquido a cavidad peritoneal asociado a
enfermedad oncológica
• Representa el 10% de todas las ascitis
• Primer síntoma de enfermedad tumoral en 50-52% de los
casos, de los cuales 20% primario desconocido
• Neoplasias más frecuentes
– Intraabdominales: ovario, colorectal, páncreas y endometrio
– Extrabdominales: linfomas, mama y pulmón
• Produce mucha angustia física y afecta muy negativamente a
la capacidad funcional de los pacientes en sus últimos meses
de vida
 ASCITIS MALIGNA
CAUSAS
 ASCITIS MALIGNA
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
• Clínica variable: disnea, nauseas, REG, distensión
abdominal, dolor abdominal, limitación de la
movilidad, distress respiratorio, anasarca, saciedad,
aumento de peso, cambios hábito intestinal, edemas
periféricos…
• EXPLORACIÓN FÍSICA: Abombamiento de flancos, signo oleada, hernia
umbilical, edemas en MMII y genitales…c
• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
 Paracentesis diagnóstica y evacuadora
 Técnicas de imagen: ECO, TAC…
 ASCITIS MALIGNA
IMPORTANTE
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIA EXUDADO-TRASUDADO
EXUDADO:
• Clínica variable: disnea, nauseas, REG, distensión
-Proteínas > 2.5
abdominal, dolor g/dl limitación de la
abdominal,
movilidad,
-Células distress respiratorio,
sanguíneasa > anasarca, saciedad,
250/microlitro
aumento de peso, cambios hábito intestinal, edemas
-LDH > 50% en su relación al valor sérico
periféricos…
• EXPLORACIÓN FÍSICA: Abombamiento de flancos, signo oleada, hernia
umbilical, edemas en MMII y genitales…c
• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
 Paracentesis diagnóstica y evacuadora
 Técnicas de imagen: ECO, TAC…
 ASCITIS MALIGNA
IMPORTANTE
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIA EXUDADO-TRASUDADO
EXUDADO:
• Clínica variable: disnea, nauseas, REG, distensión
-Proteínas > 2.5
abdominal, dolor g/dl limitación de la
abdominal,
movilidad,
-Células distress respiratorio,
sanguíneasa > anasarca, saciedad,
250/microlitro
aumento de peso, cambios hábito intestinal, edemas
-LDH > 50% en su relación al valor sérico
periféricos…
• EXPLORACIÓN FÍSICA: Abombamiento de flancos, signo oleada, hernia
umbilical, edemas en MMII y genitales…c
• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
SAAG
 Paracentesis
Diferencia entre diagnóstica y evacuadorade albúmina sérica y
la concentración
 Técnicas de imagen: ECO, TAC…
albúmina en líquido ascítico
-> 1.1 G/dl (trasudado)
-< 1-1 gr/dl (exudado)
 ASCITIS MALIGNA
CLASIFICACIÓN ASCITIS MALIGNA
1. Según aclaramiento de liquido y SAAG

2. Según severidad
 ASCITIS MALIGNA
CLASIFICACIÓN ASCITIS MALIGNA
3. Según presencia de complicaciones

4. Según refractariedad
 ASCITIS MALIGNA
ABORDAJE
TERAPÉUTICO
La selección de tratamiento
debería tener en cuenta:

• Riesgo
• Beneficios
• Esperanza de vida
según pronóstico
 ASCITIS MALIGNA
USO DIURÉTICOS
• No existen estudios randomizados de
eficacia en reducir síntomas
• Eficacia mayor con HTTP e
Hipoalbuminemia por metas hepáticas
• Dosis Iniciales:
• ESPIRONOLACTONA 100 mg/día
• FUROSEMIDA 40 mg/día

• Dosis Máximas:
• ESPIRONOLACTONA 400 mg/día
• FUROSEMIDA 160 mg/día
 ASCITIS MALIGNA
PARACENTESIS
• Terapia más común y efectiva: Logra alivio sintomático 90% de los
casos
• Riesgos: sangrado, sepsis, daño renal o perforación
• Factores de riesgo para complicaciones

• No hay estudios randomizados comparando

diuréticos con paracentesis
• Los estudios randomizados muestran similar OS

• Pacientes que requieran paracentesis frecuentes (<7 días)

COLOCACIÓN DE CATÉTER DE DRENAJE PERMANENTE O
INTERMITENTE
 ESTREÑIMIENTO

• Defecación poco frecuente (< 3 veces/semana) y

dificultosa
• Aunque no existe definición exacta para paciente
oncológico, puede definirse con los criterios ROMA III:
 ESTREÑIMIENTO

• Defecación poco frecuente (< 3 veces/semana) y

dificultosa
• Aunque no existe definición exacta para paciente
oncológico, puede definirse con los criterios ROMA III:

“AL NO COMER MUCHO ES NORMAL QUE NO HAGA

DEPOSICIÓN…”
 ESTREÑIMIENTO

• Aparece en >60% de los pacientes con cáncer avanzado

• Hasta 90% de los pacientes que usan opioides
• CAUSAS:
 ESTREÑIMIENTO
CLÍNICA
• Dolor o distensión abdominal
• Sensación de plenitud
• Nauseas y vómitos
• Incontinencia o retención urinaria  Impactación fecal
• Estreñimiento severo: COMPLICACIONES  Fisuras
 Hemorroides
 Obstrucción intestinal
 Perforación

EXPLORACIÓNA ABDOMINAL COMPLETA INCLUYENDO

TACTO RECTAL SI ESTREÑIMIENTO > 3-4 DÍAS
 ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
 ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

ACTIVIDAD FÍSICA
 ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES AUMENTO INGESTA
LÍQUIDOS

ACTIVIDAD FÍSICA
 ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES AUMENTO INGESTA
LÍQUIDOS

ACTIVIDAD FÍSICA DIETA RICA EN FIBRA

 ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1. EMOLIENTES: Reblandecen las heces. PARAFINA 15 ml cada 12 horas

2. ESTIMULANTES: Aumentan el contenido de agua y electrolitos en la luz
intestinal y aumentan el peristaltismo. No se deben usar de forma
prolongada.
3. Incrementadores del bolo intestinal: Salvado, metilcelulosa, plantago ovata
3.5-7 g en ayunas por la mañana con 1-2 vasos de agua.
4. Osmóticos: Aumentan la presión osmótica en la luz intestinal, con aumento
de la excreción de agua a la luz intestinal y aumento del peristaltismo:
Lactulosa: 15-30 ml al día en dosis única o repartida. Se debe acompañar de
aumento en la ingesta de líquidos.
5. Rectales: No deberían formar parte del tratamiento regular del
estreñimiento en pacientes con cáncer aunque pueden ser útiles en casos
de fecalomas o de compresión medular.
 ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO GUÍAS DE ESTREÑIMIEJTO DE
LA SOCIEDAD AMERICANA DE
GASTRO-ENTEROLOGÍA
 ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 METANÁLISIS DEL 2010 DE LA COCHRANE que incluía 10 EC

aleatorizados que comparaban PEG vs Lactulosa en estreñimiento
crónico, se constató que PEG era mejor porque:
• Mejora frecuencia de deposiciones y consistencia de heces
• Reducía el dolor abdominal
• Requiere con menor frecuencia asociación de otros laxantes

 METANÁLISIS DE 2015 DE COCHRANE EN CUIDADOS PALIATIVOS

NO CONCLUYENTE. MÚLTIPLES
COMBINACIONES Y SIN PEG
 ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ESTREÑIMIENTO
 ESTREÑIMIENTO
ALGORITMO DE TRATAMIENTO: ESTREÑIMIENTO EN
PACIENTE CON CANCER
Estreñimiento (< 3 deposiciones semanales) y cáncer

Corregir causas tratables Alteración electrolítica

Descartar obstruccion intestinal Patología intercurrente
Fármacos

ESTILO DE VIDA (fibra en dieta, incrementar líquidos y ejercicio.

PEG (MOLAXONE, MOVICOL)

1-3 sobres/dia • Heces duras: Plantago
Duplicar la dosis si es ineficaz • Tránsito lento: Procinéticos
• Dificultad vaciamiento rectal:
supositorio glicerina
 DISFAGIA Y CANCER
DEFINICIÓN:
Dificultad del paso de los alimentos, liquidos o sólidos desde la boca hasta
el estómago

GRADO 0: No hay disfagia

GRADOS : GRADO I: Disfagia a sólidos
GRADO II: Disfagia para dieta blanda
GRADO III: Disfagia a líquidos
GRADO IV: Afagia

CAUSAS MÁS FRECUENTES: :

• OROFARINGEA O MOTORA: TUMORES ORL
• ESOFAGICA O GÁSTRICA
• OBSTRUCTIVA: Compresión extrínseca en tumores
pulmón o mediastino
 DISFAGIA Y CANCER
PREGUNTAS ANTE DISFAGIA (causa conocida 80%)
1. ¿Disfagia a sólidos, líquidos o ambos?
• Estrechamiento de la luz (tumores de la mucosa): inicia a sólidos
• Alteración del peristaltismo o inervación: sólidos y líquidos
2. ¿Donde se percibe que se atasca el alimento?
3. ¿Existen síntomas de disfunción orofaríngea?
4. ¿Es intermitente o progresiva?
5. ¿Tiene el paciente historia de pirosis crónica?
6. ¿Ha tomado medicamentos que produzcan esofagitis?
7. ¿Paciente Inmunodeprimido o enfermedades
colagenovasculares?
8. ¿Existen síntomas acompañantes?
 DISFAGIA Y CANCER
DISFAGIA Y CÁNCER: TRATAMIENTO

• TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DEL TUMOR:

• TUMORES QUIMIOSENSIBLES Y RADIOSENSIBLES

• ENFERMEDAD DISEMINADA CON TUMORES NO

CURABLES: TTO PALIATIVO
• COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS
DISFAGIA Y CANCER
DISFAGIA Y CANCER
 MUCOSITIS

Resolución
QT Latencia 5-7 días Mucositis Sobreinfección
5-7 días

CITOSTATICOS más TRATAMIENTO

FRECUENTES
SINTOMÁTICO: Analgesia, Lidocaina, Sucralfato,
Pirimidinas (5Fu, Cap)
Benzidamina.
Antraciclinas
Docetaxel ESPECÍFICO: Antifúngicos, Antibióticos, Antivirales.
Etopósido
PROFILAXIS INFECCIÓN: Antisépticos, Antifúngicos
Metotrexate
.
Bleomicina
Actinomicina-D
Vinblastina
Vinorelbina…
 MUCOSITIS
NUEVAS DIANAS:
INHIBIDORES TIROSIN-KINASA E MANEJO:
INHIBIDORES M-TOR • Medidas generales
CARACTERISTICAS: • Tratamiento:
-Aparición temprana: 1ª semana de 1ª - Clobetasol gel 0,05% top 2 v/día o
dosis - Dexametasona 0.1 mg/mL sol 2veces/día.
-Lesiones aftosas, pequeñas y superficiales.
- Si sobreinfección fúngica:
-Halo eritematoso periférico.
-En labios, lengua y paladar blando. • Nistatina enjuagues, Fluconazol o
-No pseudomembrana, típica de mucositis clotrimazol.
por QT o RT. • - G4: Si no hay mejoría, discontinuar
tratamiento

1.De Oliveira,MA, Martiins F, Wang Q, et al. Presentation and management of mTOR

Inhibitor-associated stomatitis. Oral oncol 2011; 47:998-1003

2. Porta C, Osanto S, Ravaoud A, et al. Management of adverse events associated with the
use of everolimus in patients with advanced renal cell carcinoma. Eur J Cancer 2011; 47:
1287-1298.
 DIARREA

MUY TIPICA TAMBIÉN EN

TRATAMIENTO CON INHIBIDORES
TIROSIN-KINASA
DIARREA
PARA LLEVAR A CASA…
 CONCLUSIONES
 Frecuentes en pacientes con cáncer

 Impacto confort físico y esfera social y emocional del paciente

 Evaluación y Manejo requieren enfoque multidimensional

 ES IMPORTANTE SOSPECHARLAS Y CONOCER SU TRATAMIENTO

 IMPORTANTE CONOCER PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

PARA VALORAR AGRESIVIDAD VS TTO PALIATIVO

 TODO ESTA ESCRITO…

 CONCLUSIONES
 Frecuentes en pacientes con cáncer

 Impacto confort físico y esfera social y emocional del paciente

 Evaluación y Manejo requieren enfoque multidimensional

 ES IMPORTANTE SOSPECHARLAS Y CONOCER SU TRATAMIENTO

 IMPORTANTE CONOCER PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

PARA VALORAR AGRESIVIDAD VS TTO PALIATIVO

 TODO ESTA ESCRITO…

 CONCLUSIONES
 Frecuentes en pacientes con cáncer

 Impacto confort físico y esfera social y emocional del paciente

 Evaluación y Manejo requieren enfoque multidimensional

 ES IMPORTANTE SOSPECHARLAS Y CONOCER SU TRATAMIENTO

 IMPORTANTE CONOCER PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

PARA VALORAR AGRESIVIDAD VS TTO PALIATIVO

 TODO ESTA ESCRITO…