Eridany R.

Gòmez – CIRUGIA Y GASTRO CLAVES 1

CLAVES – CIRUGIA Y GASTRO

ESFOAGO

 Disfagia solidos y liquidos : enfermedad motora ( neuro o muscular)

 Si hay disfagia lo primero q se hace es: endoscopia
 Si hay perdida de peso puede ser carcinoma o acalasia , regurgitación NO ACIDA.
 Disfagia a solidos : estenosis benigna por reflujo de acido o neoplasia maligna
 Disfagia súbita : membranas o anillos
 Disfagia orofaringa  esófago superior  precoz + broncoaspiraicon o tos
 Neoplasia que mas simuula una acalasia  adenocarcinoma de estomago
 Manometría es importante para acalasia pero también sumarle endoscopia
 Prueba normal de manometría descarta: acalasia pero no espasmo esofágico dif.
 Causa mas frecuente de disfunción autonómica: diabetes mellitus
 MANOMETRIA:
- Unica con EEI normal  esclerodermia
- Relaja eei al tragar  espasmo
- No relaja eei  acalasia
- Contracción en parte inferior  espasmo
- Disminución de amplitud de contracción  esclerodermia
- Contracciones repetitivas de GRAN amplitud  espasmo
- Contracciones simultaneas de BAJA amplitud  acalasia
 CLASIFICACION SAVARY Y MILLER
- 0 – NORMAL
- l – eritema
- ll- erosiones no circunferencias
- lll- erosiones y exudado con circunferencias
- lV – esófago de Barret, estenosis u olceraciones.
 Dermatosis mas frecuente en vih : candidiasis oral
 Resistente a fluconazol : aspergillus
 Tomarse parados y con agua para evitar esofagitis : en bifosfonatos
 No neutralizar en esofagitis por cáusticos
 Diluir esofagitis por acidos
 Realizar endoscopia sin demora en esofagitis por cáusticos
 Pacientes con ERGE : cirugía antirreflujo
 No es indicación absoluta de cx del RGE : esófago de Barret (solo se recomienda)
 Indicaciones de ph metria :
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- Síntomas atípicos
- Ausencia de respuesta a tx
- Valoración de tx y de cx posoperatoria
 Tratamiento de eleccion para erge: nissen por laparoscopia
 Biopsias en esófago de Barret: tomar varias biopsias de toda área positiva con
cromoendoscopia
 Objetivo de tx de Barret: evitar cambio de metaplasia a displasia
 barret + displasia bajo grado aun con tx medico que persiste usar : técnica
antirreflujo
 Tx para esófago de Barret con alto grado : esofaguectomia
 Si la esofaguectomia no es viable usar: ablación con laser por radiofrecuencia.
 Pautas para tratamiento de divertículo de zenker:
- <2cm  miotomia cricofaringea
- medianos  miotomia + suspensión
- grandes  miotomia + diverticulectomia
 alternativas de cirugía en zenker: toxina botulínica y fijación endoscópica
 tx  paliativo para obstrucción por cáncer de esófago: protesis metálicas
autoexpandibles.
 Si hablan de contracciones terciaras : No son peristálticas
 2 tipos de regurgitación: gástrica y esofágica
 compresión extrínseca del esófago por vasos aberrantes: disfagia lusoria
 esfínter esofágico inferior hipertónico : acalasia
 prueba de  para acalasia: manometría
 manometría característica de acalasia: hipertonía de eei y mala relajación()
 si acalasia se asocia a esofagitis  riesgo de carcinoma esofágico
 ondas de gran amplitud repetitivas en tercio inferior : acalasia vigorosa
 pirosis = rge (no necesita prueba , dar tx)
 tx de eleccion erge : ibp dosis elevadas.
 Metaplasia , epitelio intestinal en esófago : Barret.
- Ibp de por vida o :
-  antireflujo
 técnica de elecicon para erge : funduplicatura nissen
 tratamiento de hernia hiatal por deslizamiento : no necesita si no da síntomas
 hernia con riesgo de complicaciones: hernia paraesofagica. (usar laparoscopia)
 causa mas freq de perfo esofágica: iatrogénica
 síntoma mas común de perforación esofágica: dolor
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 diagnostico de rotura esofágica: contrastes hidrosolubles

 tx conservador en perfo esofágica para : px estables, sin sepsis, perfo pequeña.
 Localización de zenker: parte posterior de hipofaringe
  para zenker : miotomia cricofaringea y diverticulectomia
 mas frecuente de carcinoma esofágico : carcinoma epidermoide.
- Esta en esófago medio
- Disfagia progresiva + perdida de peso
- Dx: endoscopia y biopsia + ecoendoscopia para estadificacion local
- Dx extensión: tac
- Tumores en medio y superior : broncoscopia
- Supervivencia : <5% a los 5 años
-  postoperatoria

ESTOMAGO

 glándulas oxinticas están en : cuerpo y fundus

 células principales produce: pepsinogeno
 células parietales u oxinticias : secretan hcl y factor intrínseco
 el mas potente estimulante de secreción acida gástrica: gastrina
 la gastrina se aumenta en : hipoclorhidria por celulas G piloricas y antrales.
 Estimulacion vagal colinérgica de los receptores M2 Se encarga de la secreción
gástrica
 La secreción gástrica  acidez  gastrina (recordar que hipocloridria genera
gastrina y si hay secreción pues no se secretara)
 H.pylori – ulcera duodenal  test ureasa 90% positivo
 H.pylori – ulcera gástrica  giemsa + ureasa no solo ureasa
 No hacer endoscopia para descartar pylori
 Ulcera por H.pylori evitar los tx empíricos
 Tratamiento erradicador es para evitar recurrencias
 Dx de certeza para pylori : cultivo de la bacteria
 Test de ureasa + giemsa : alta sensibilidad
 Test de aliento + urea marcada con c13 alta sensibilidad y especificidad en
sospecha de h pylori
 Terapia mas frecuente : triple terapia OCA por 7 a 10 dias
- Omeprazol
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- Claritromicina
- Amoxicilina
 En casos de ulceras gástricas o en complicaciones : asociar anti-secretor por 4 a 6
semanas.
 Ulcera gástrica o complicadas se recomienda confirmar erradicaicon de infección
con : test del aliento
 Si no funciona OCA , se usa : TOMB
- Tetraciclinas
- Omeprazol
- Metronidazol
- Bismuto
 Segunda opción :LOA
- Levofloxacino
- Omeprazol
- Amoxicilina
 Metaplasia en gastritis crónica : lesión preneoplasica
 Gastritis tipo A = Atrofica
 Gastritis tipo B = BICHO
 Gastritis B por pylori es fx d riesgo para : ulceras udodenales y gástricas
 No es gastritis + hiperplasia mucosoglandular : enfermedad de menetrier
- Pliegues gigantes
- Hipoalbuminemia
 E. De menetrier Enfermedad que causa riesgo aumentado de carcinoma gástrico
 Hemorragia es la forma mas freucente de manifestación clinica de la gastritis pro
estrés.
 Propio de gastritis tipo A : ac anticelula parietal y anti factor intrínseco
- Hipergastrinemia reactiva a la hipoclorhidria
 La gastritis tipo A se asocia : anemia perniciosa
 Gastritis tipo B con atrofia pueden asociarse con fenómenos de : metaplasia y
displasia.
 FORREST:
- IA – CHORRO (hemorragia activa)
- IB- Babeo (hemorragia activa)
- IIA- vaso visible (hemorragia reciente)
- llB- coagulo adherido (hemorragia reciente)
- llC- mancha plana (hemorragia reciente)
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- lll base de fibrina. (ausencia de sangrado)

 repetir endoscopia 6 semanas depsues de iniciada terapia en : u. Gástrica
 indicaciones de gastroproteccion con ibp para prevenir aparición de ulceras por
aine:
- antecedentes de ulcera os angrado
- edad avanzada
- dosis elevadas o tx prolongado
- aine – corticoides
- enfermedades subyacentes graves
 para profilaxis por aines se da : Omeprazol o misoprostol
 lugar mas freq de ulcera péptica: 1ra procion o bulbo duodenal
 lugar mas freq de ulcera gástrica: región antropilorica
 gástricas > grandes que duodenales
 causa mas frecuente de hemorragia digestiva : ulcera duodenal
 ulcera gástrica tiene mayor tendencia al sangrado
 causa mas freucente de ulcera péptica duodenal: infección por h.pylori
 tabaquismo es causa de ulcera refractaria al tx
 eleccion para ulcera : endoscopia
 en ulcera por aine si no puedes quitar aine , obligar uso de IBP
 dispepsia sin signos de alarma se trata con empírico sin pruebas diagnosticas.
 Ulcera mas frecuente: gástrica tipo 1
 Cx mas freq en la ulcera es la de sus complicaciones y es urgente
 Px dolor epigástrico súbito + abdomen tabla + signos d sepsis = ulcera perforada
 Tx de perforación : cierre + lavado + vagotomia troncular y piloroplastia si el px
esta estable.
 Ante ulceras recidivantes en localizaciones raras pensar en : zollinger
 Complicación tardia que precisa intervenciones: gastritis biliar.
 Dispepsia + perdiad de peso + masa + disfagia + hemorragia d.a + anemia y vomitos
>55 años : riesgo de cáncer de estomago (adenocarcinoma mas freq)
 Dx eleccion en px con sospecha de cáncer gástrico: endoscopia alta flexible
 Detección de metástasis y carcinomatosis : tac toracoabdominal
 Sin enfermedad metastasica: ecoendoscopia o laparoscopia si hay dudas
 En caster gástrico metastasico ayuda: quimioterapia
 Obesidad mórbida, tx d eleccion: bypass laparoscópico
 Complicaciones de cx de obesidad: respiratorias
 La mayoría de los sangrados ulcerosos se controlan por : endoscopia
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 Cx programada de ulcera es en caso de refractariedad : vagotomia supraselectiva

 Gástrica refractaria sospechar: malignidad
 La que mas de complicaciones posoperatorias: billroth ll
 Billroth ll + dolor abdominal + vomitos biliosos que alivian el dolor : sindrome de
asa aferente.
 Billroth ll + ulceras recurrentes : antro retenido
 Ulcera gastroduodenal + diarrea : zollinger
 Presencia de hipercalcemia : sospechar MEN 1
 Gastrinoma productor de gastrina: zollinger
 Localización mas frecuente de zollinger: páncreas duodenal luego pared duodenal
 25% de px zollinger se asocia a MEN1
 ulcera refractaria al tx en duodeno y estomago : zollinnger
 tipo de diarrea zollinger: diarrea frecuente , esteatorrea y malabsorción vit b12
 dx de zollinger: determinación de gastrina y acido gástrico
 caso dudoso de determinacino de gastrina: secretina
 en el dx de localización : ecografía endoscópica
 dx para metástasis: gammagrafía con ocreotide
 tipos de adnocarcinoma gástrico
- intestinal  asociado a lesiones precancerosas
- difuso
 adenocarcinoma gástrica disemina : via hemática, linfática o peritoneal
 si disemina por peritoneo : nodulo de la hermana maria jose
 linfoma gástrico : linfoma no hodkin B
 en linfoma bajo grado por h pylori esta indicado el tx erradicador inicialmente
 imc >40 : cirugía bariatrica (bypass)
 técnicas empleadas para obesidad mórbida:
- bypass y de roux laparoscopico gold standard

INTESTINO

 zollinger  mucho acido  inactiva lipasa  esteatorrea

 ph >4 = enzimas funcionan correctamente
 calcio y hierro se abosrben en = duodeno
 acido fólico en : intestino proximal y ½
 vitamina b12 unida a factor intrínseco se aborbe en : DISTAL
 Acidos biliares se absorben en : ileon
 Componentes de la bilis
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1. Agua
2. Acidos biliares
3. Bilis
4. Colesterol
 Controla el vaciado de vesicula biliar: colecistoquinina
- Contracción de vesicula
- Esfínter de odi
- Aumenta secreción biliar
 Colecistoquinina se libera por : el duodeno por ingestión de grasas
 Jugo pancreático se compone por :
- Bicarbonato
- Amilasa, lipasa, fosfolipasa A ,colesterolasa, tripsina quimiotripsina,
exopeptidasas, elastasas, ribonucleasas
 Factor mas importante que regula páncreas exocrino : secretina
- Colecistoquinina
- Ach
- Vip
- Sales biliares
 Diarrea secretora persiste en ayuno
 Diarrea osmótica para con ayuno
 Diarrea motora  desarrolla sindrome de sobrecimiento bacteriano
 Diarrea + estreñimiento + moco en heces = colon irritable
 Ciprofloxacino para:
- Shigella
- E.coli
- Salmonella typhi
 Trimetroprim con sulfa para :
- Salmonella no tiphy
 Metronidazol para :
- C. Difficile
- Giardia sp
- E. Histolytica
 Doxiciclina para : yersinia
 Para Vibrio cholerae usar: dosis única de doxicidina 300mg o tetraciclinas
 Intoxicaicon alimentaria por : e.coli y aureus (vomitos horas después de comer)
 Diarrea sanguinolenta  invasivas : CASSEV
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- Campylobacter
- Aeromonas
- Salmonella
- Shigella
- Vibrio
 Antibióticos dar en : vih, ancianos, diarreas invasivas
 Diarrea osmótica:
- Déficit de lactasa
- Malabsorcion de glucosa-galactosa
 Diarrea secretora:
- Heces de gran volumen
- Acuosa
- Persistente con el ayuno
(tumores carcinoides, adenoma velloso)

 Diarrea por altereacion de motilidad intestinal

- Sindrome de intestino irritable
- Posvagotomia
- Diarrea de neuropatía diabética
- Hipertiroidismo
- Dumping postgastrectomia
 Diarrea crónica : anorexia nerviosa, abuso de laxantes
 Prueba imagen de diarrea crónica : colonoscopia con toma de biopsias
 Sospecha de crecimiento bacteriano : prueba D xilosa no sirve (xk la absorción es
yeyunal)
 Malabsorción + anemia megaloblastica:
- Daño a nivel ileal
- Sobrecrecimiento bacteriano
 Estudio de malabsorción:
1. Cuentas shit de 24 horas  >7gr
2. Prueba Dxilosa, rx bario, inmunología y microbiología
- Normal : mala digestión (insuficiencia pancreática exocrina)
l. test de secretina pancreolauryl  tx: enzimas pancreáticas.
- Anormal : si a las 5 horas de dar 25gr d-xilosa sale <4.5gr en orina
l. falso positivo : ancianos, ascitis, insuficiencia renal
ll. POSITIVO  MALABSORCION
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3. Prueba D-xiloca C14 y lactulosa H2

- Normal: malabsorción
- Anormal : sobrecimiento bacteriano

Malabsorcion:

1) Rx bario , biopsia, para identificar:

- Enterocitos llenos de lípidos  a-b- lipoproteinemia
- Ausencia de cel. Plasmáticas hipogammaglobulinemia
- Macrófagos con inclusiones PAS + ZN (-)  WHIPPLE.

SOBRECIMIENTO BACTERIANO:

1) Cultivo biopsia confirmación

- >10 microorg/cul ( anaerobios y coliformes)
- tx: tetraciclina, ampicilina , ctmx.

EN RESUMEN

1. haces shit 24 horas si sale mas de 7 haces

2. prueba d-xilosa,rx bario y estudio inmuno y micro
3. si todo sale normal es por maladigestion con insuficiencia pancreatica exocrina y
confirmas con test de secretina o test de pancreolauryl y ya si confirmas das
enzimas pancreáticas como tratamiento
4. si sale anormal (es por que diste dxilosa y si salio <4.5grs en orina a las 5hrs) puede
ser por falso positivo ( en ancianos, ascitis e irc o ira) , si sale positivo
5. confirmas con prueba XILOSA C14 y lactulosa h2
6. si sale normal es malabsorcion y haces rx bario y biopsia para ver si tiene ab
lipoproteinemia (entercitos llenos de lípidos) , hipogammaglobulinemia (cel.
Plasmáticas) o whipple (si ves pas y zn - )
7. si sale anormal es sobrecimiento bacteriano y confirmamos con cultivo de biopsia
donde habrán >10 microorg/cul y trataremos con : tetra,ampi y ctmx.

 El diagnostico de crecimiento bacteirano se puede realizar por invasivo: aspirado

intestinal >100 000 ufc o no invasivas con : xilosa c14 y lactulosa
 Intolerancia al gluten (centeno, avena, cebada, trigo) : enfermedad celiaca
 En adulto se manifiesta como malaborcion de un solo nutriente (da anemia
ferropénica o hipocalcemia)
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 Especificidad cercana a 100% para enfermedad celiaca: antiendomisio iga y

antitransglutaminasa tisular IGA
 Se negativiza con la retirada de gluten , se evita la 2da biopsia
 Riesgo en enfermedad celiaca: Linfoma intestinal de células T
 Si no remite pensar en : sigue tragando gluten o es linfoma u otra cosa.
 Si hay chron perianal tiene riesgo de ser extraintestinal
 Riesgo de neoplasia en colitis ulcerosa: 10 años después de la evolución
 Carcinoma en chron aparece en lugares de resectiva o fistulas
 Da litiasis de oxalato secundario a saponificación de grasas absorbidas: chron
 Eritema nodoso es típico de : cron
 Complicaciones independientes de la enfermedad inflamatoria intestinal:
- Pioderma gangrenoso  colitis ulcerosa
- Psoriasis
- Espondilitis  chron
- Uveítis*
- Sacroileitis*
- Colangitis esclerosante primaria

(las que tienen asterisco son dependientes de HLA B27)

 En caso de corticoresistente usar : ciclosporina e infliximab.

 Tabaco protege a colitis  y afecta a chron 
 60% tienen PANCA positivos : colitis ulcerosa
 predominan los ASCA positivos: chron ( me da asca cron ) :D
 clinica de colitis ulcerosa puede ser:
- pancolitis
- proctitis (sangrado rectal, tenesmo, moco, pus)
- rectorragia
 chron : boca – ano (se salta el recto por que es segmentaria)
 ileitis  dolor en fosa iliaca derecha  masa? Inflamación transmural  chron
 granulomas típico de : chron
 hacer diagnostico diferencial de chron con :
- MAI
- C. Difficile
- C. Yeyuni o amebiasis

 Complicación de colitis ulcerosa : megacolon toxico

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 Megacolon toxico medida: >6cm de colon transverso , si no cura en 24 horas 

colectomia .
 Fistulas enteroentericas típico de : chron
 Riesgo en chron : carcinoma en intestino delgado
 Riesgo en colitis: carcinoma colorrectal
 Se correlaciona con la enfermedad: lesión cutánea eritema nodoso
 Tx en brotes: corticoides (no para mantenimiento)
 Brotes que no responden a corticoides: azatioprina, 6 mercaptopurina,
metotrexato, ciclosporina(iv) .(inmunosupresores)
 Chron que no responde a inmunosupresores: infliximab.
  programada de chron hasta que haya cáncer o falle tx
 en colitis ulcerosa la cx es curativa, en chron nel
 enfermedad gastrointestinal mas frecuente: sx intestino irritable
 diagnostico de colon irritable: por exclusión
- diarrea
- estreñimiento
- moco
 diagnostico de colitis ulcerosa : colonoscopia por biopsia
 en procedimientos urgentes de c.u : sacar estoma evitar anastomosis
 colitis tx: pancolectomia … todo
 situación programada de colitis: proctocolectomia restauradora con reservorio
ileal anastomosado a ano
 situación urgente de colitis: colectomia total con ileostomía dejando extirpación
del recto y reconstrucción en 2do tiempo.
 Px con c.u donde se detecte displasia severa o carcinoma de colon o recto 
panproctocolectomia restauradora con reservorio ileoanal en J. En forma
programada
  en chron solo se indica si hay complicaciones : lo mas conservador posible
 técnica de chron : resección intestinal limitada a borde macroscópicamente sano
con o sin anastomosis.
 Fistula mas frecuente en chron : enteroenterica
 Complicación tardia que puede esperarse tras la cx de reservorio de un px con
colitis ulcerosa : RESERVORITIS  tx : inicalmente es medico.
 Tx en estenosis intestinal por chron que no ceden a tx: estricturoplastias
 Enfermedad de Crohn perianal : medicamento, a menos que necesite drenaje 