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FORMATO DE REGISTRO

ICDAS

Nombre del paciente:________________________________Fecha_______


Edad: ______ Género: M______ F______ Unidad: ___________
Nombre del alumno que elabora: ___________________________________
Superviso: ___________________________ Firma: _____________________

Superior Superior
Derecho Izquierdo
55 54 53 52 5 6 6 63 6 65
1 1 2 4
Superficie
1 1 16 15 14 13 12 1 2 2 23 2 25 26 2 28
8 7 1 1 2 4 7
O 02 20 2 2
0 0
M 00 00 0 00 00 0
0 0
D 00 00 0 00 00 0
0 0
V 00 02 0 00 00 0
2 2
P 00 02 0 00 00 0
2 0

Inferior Inferior
Derecho Izquierdo
85 84 8 8 81 7 7 73 7 7
3 2 1 2 4 5
Superficie
4 4 46 45 44 4 4 41 3 3 33 3 3 3 3 38
8 7 3 2 1 2 4 5 6 7
O 02 06 06
M 00 06
D 00 05 05
V HI 02 02
M
00
L 06 05

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