Guia de proceso de

investigación de incidentes
 Guía de proceso de investigación de incidentes

GUÍA DE PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Copyright Cenit Consultores para Codelco 2012

Esta publicación es propiedad intelectual. Con la excepción de su

uso razonable según permiso bajo el Acta de Propiedad Intelectual,
no puede reproducirse sin el previo consentimiento por escrito del
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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Contenido
1. Objetivo 4
2. Alcance 4
3. ¿Cómo usar esta guía? 5
4. Objetivos 6
5. Los Pasos del Proceso de Investigación 7
Paso 1: Acciones Inmediatas 8

Paso 3: Recopilación de datos 12

Paso 4: Organización de Datos 20
Paso 5: Análisis Causa 22
Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas 30
Paso 7: Reportes de Hallazgos 34

4
 1. Objetivo

de incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas y

los factores contribuyentes que conducen a los eventos.

ser implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente.

La presente metodología se basa en el modelo de Causalidad
desarrollado por James Reason.

2. Alcance

Esta Metodología debe ser usada para todos los Eventos de Alto
Potencial, y accidentes Graves y/o Fatales para todas las Divisiones
y actividades controlados por CODELCO.
La dirección de seguridad corporativa, podrá solicitar a las
Divisiones/VP la investigación de un evento de alto potencial,
por su repetitividad en la corporación, consecuencias legales o
potencialidad del mismo.

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

3. ¿Cómo usar esta guía?

La información en esta guía esta organizada en siete pasos que

orientan al usuario durante el proceso de investigación.
La guía se encuentra disponible en forma electrónica en el portal
corporativo.
El documento en que se basa esta guía es la Directriz sobre
Accidentes e Incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versión: Octubre
2012.

4.Objetivos

Los objetivos de las investigaciones de incidentes son para:

Establecer los hechos que conciernen al evento.

Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes.

Recomendar acciones preventivas y correctivas.

6
 5. Los Pasos del Proceso de Investigación

Accidentes, Incidentes o no conformidades típicamente ocurren

por una falla en el Sistema de Administración. Una investigación

en el sistema de administración para que acciones correctivas

y preventivas puedan ser implementadas para minimizar la
probabilidad e impacto de una recurrencia.
El proceso de Investigación se divide en 7 Pasos, que se describen
en la Figura 1.
La investigación de un incidente debe comenzar tan pronto como
sea posible después de ocurrido el evento, con el objetivo de que
la comisión de investigación pueda observar las condiciones al
momento de ocurrir el incidente y a su vez asegurar la recopilación
de la evidencia disponible.

1. Acciones Inmediatas

3. Recopilación de Datos

4. Organización de Datos

5. Análisis Causal

6. Acciones Preventivas y Correctivas

7. Reporte de Hallazgos

Figura 1. Proceso de Investigación

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Paso 1: Acciones Inmediatas

El propósito de las acciones inmediatas es proporcionar información

adicional y apoyar en el proceso de investigación durante el paso
de recopilación de datos que se realizan según el Modelo de
Investigación de Causas.

Las acciones inmediatas corresponden a las cosas o actividades que

se deben hacer inmediatamente después de ocurrido el incidente.
Dentro de estas se consideran:

1) Respuesta de Emergencia y Asegurando el sitio.

Después de un incidente es responsabilidad del supervisor, de la
persona de mayor jerarquía presente, coordinador del grupo de
respuesta ante emergencias, asegurar que los correspondientes
primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados y que
él sea asegurado. Antes de proceder, asegurarse que los riesgos
se han tratado de acuerdo con la jerarquía de control de riesgos (ver

2) Designando el Equipo
El Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, según
corresponda, debe emitir una Nota Interna con copia a la GSSO
corporativa, con los miembros que conforman la comisión
investigadora y nombrará a su presidente, quien la liderará y en caso

desacuerdos. La Comisión deberá integrarse en un plazo de 24 horas

corridas luego de ocurrido el evento y se integrará de la siguiente
manera.

8
Conformación CODELCO:

El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al nº de representantes

CPHS de la empresa.

Deben ser profesionales no pertenecientes al área donde se produjo el incidente.

Profesionales Pueden ser: Ingenieros - Médicos - Periodistas - Abogados - etc.

Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente.

Experto en
PRP

Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa.

Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial.
Profesional
GSSO

De ser necesario por la complejidad del incidente (debe pertenecer al registro

Perito
corporativo de expertos externos).
Externo

Conformación Colaboradores

El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al nº de representantes

de la empresa.
CPHS

Deben ser profesionales no pretenecientes al área donde se produjo el incidente.

Designado por el Gerente General.
Profesionales

Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente designado

Experto en por la GSSO.
PRP

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar el

tiempo necesario a la investigación. El rol del equipo es:
Reunir datos, hechos y evidencia.
Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido.
Analizar e integrar la información disponible.
Analizar los hallazgos y establecer conclusiones.

Presentar el informe a la gerencia para su información, revisión y

aceptación.

de formulario único de reporte que se encuentra en portal

corporativo.

Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente,

Supervisor o Líder del Área donde ha ocurrido el incidente.

3) Movilizándose al Sitio
Los investigadores deben llegar al sitio del incidente bien preparados y
lo más pronto posible después de incidente.

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Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la

1. Explicar a la gerencia el incidente

Para que tenga una visión general, cuando el equipo de investigación
es constituido en el sito, el líder del equipo debe programar una
reunión con el equipo de investigación y organizar una presentación
de la gerencia del sito. La presentación de la gerencia del sito no es

de la reunión (normalmente el líder de equipo) debe asegurar que la

presentación sea utilizada para informar al equipo de investigación de:
El panorama general de las operaciones
La secuencia conocida de eventos.
La administración del sitio debe entregar al equipo de investigación
las fotografías, la información recopilada o los hechos pertinentes.

2. Crear alcance o límites de la investigación

comprender:
El propósito de la investigación. El propósito tiene que ser claro,
con los parámetros de la investigación establecidos. Los parámetros
pueden restringirse al período en que ocurrió el incidente.
Sin embargo, puede ser necesario volver a considerarlos durante el
curso de la investigación.
Los requerimientos de los stakeholders. Éstos pueden variar,
dependiendo del tipo de stakeholder, que sea por ejemplo: interno,

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

comunidad, etc.

con integrantes del equipo que provienen de afuera.

El alcance de la jurisdicción del equipo. En general, el equipo no
debe ser innecesariamente restringido. Es mucho más fácil eliminar

Términos de Referencia durante la investigación.

La autoridad del líder del equipo y de los integrantes del equipo.

como los procedimientos para las compras, los requerimientos para la

contratación de contratistas, los procedimientos para la inducción y la
capacitación.

Carta Gantt
Desarrollar las acciones y asignar las tareas, la programación y los
requerimientos, tales como:
Inspección en faena
Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos, procedimientos,
documentos y organización
Proceso de investigación y análisis
Procesos de comunicación
Redacción de informes

Revisión por parte de la gerencia

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4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayan
interrupciones
Seleccionar un área segura que el equipo investigador pueda ocupar

Asegurarse que exista una sala o salas disponibles para las

entrevistas
Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos
para la investigación, tales como: un proyector, pantalla, computadora,

administrativa u otra.

5. Crear Gestión de Documentos

Implementar los procedimientos de control, registro e informes para la
evidencia que se reúne:
Establecer las políticas, procedimientos y formatos tipo que se van a
usar durante el proceso
Establecer los protocolos para la administración y distribución de
documentos
Determinar quiénes son las autoridades para las comunicaciones
internas y externas
Redactar una minuta de todas las reuniones

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6. Tomar posesión de los datos ya recolectados

7. Acordar sobre fecha límite esperada para el reporte

2 semanas Eventos de Alto Potencial

2 semanas para Graves
4 semana para Fatales

Además en esta etapa el equipo investigador debe:

Solicitar autorización para ingresar a la escena del incidente, para
asegurar que:
El lugar esté seguro
La evidencia no sea alterada sin la autorización de las autoridades
reglamentarias correspondientes y del equipo de gerencia en el sitio

Hacer una evaluación preliminar de la escena del incidente para:

Familiarizarse
Comprender plenamente el contexto del incidente

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 Paso 3: Recopilación de datos

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la

Método para la Recopilación de Datos según Categorías

Durante la fase de la investigación en que se recopilan los datos, se

deben reunir tantos hechos relevantes como sea posible, que ayuden
a entender el incidente y los eventos que llevaron a ello. Los datos por
reunirse se dividen en cinco categorías principales:
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos y documentos
Organización

Para cada una de estas cinco categorías de datos el equipo debe

ejemplos de métodos de recopilación para las categorías de datos.

Para asegurar que todos los hechos sean expuestos, hacer las
siguientes preguntas para cada categoría:
¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo?¿Dónde?¿Por qué? y ¿Cómo?
Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta importante de
indagación es: si no, ¿Por qué?

Asegurarse de que se tenga cuidado en guardar los datos a medida

que se vayan recopilando. Toda la evidencia reunida se debe registrar
y guardar de un modo seguro que permita su recuperación en una
fecha posterior.

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Categoría de Datos Método de Recopilación

Personas Entrevistas
P
Testigos, Personas relevante Formulario escrito de testigo
involucrada Observación

Entorno Observación / Revisión

E Clima, Lugar de Trabajo Inspección / Fotografía
Escena del incidente Reconstrucción

Equipos Inspección
E Vehículos , planta, herramientas Prueba
infraestructura , entre otros. Operación

Procedimeintos y documentos: Revisión / Comparación

P
informes, procedimientos, fotografías,
entre otros documentos.

o Organización Revisión / Comparación

Algo que corresponda al PESSO.

Figura 2.

Los datos reunidos en estas cinco categorías principales deben

provenir en gran medida de las siguientes fuentes:
1. Inspección en Faena: Ésta debe enfocarse en la naturaleza de la
tarea que se estaba realizando y las condiciones ambientales en el
lugar. El ambiente físico y especialmente los cambios repentinos en

que es importante es la situación en el momento del incidente y no las

condiciones “normales” que existían. Por lo tanto, es importante visitar
la escena a aproximadamente la misma hora del día en que ocurrió el
incidente.

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2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de
futuras referencias en el proceso de investigación.
3. Recopilación de evidencia física: Cuando se va a ocupar la evidencia
física para respaldar la investigación, hay que asegurarse de que se
recopila usando métodos que preservan la integridad de las muestras
para efectos de su análisis.

que podrían tener información acerca del incidente y realizar entrevistas

con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente,
en un lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos
en la escena del incidente, para poder comprobar la información “en la
escena”.
5. Recopilación de documentos: Examinar los procedimientos de trabajo
y la programación del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente.
Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientos
operacionales estándares o las instrucciones de trabajo y la supervisión
que requieren.
Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento
de trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del
incidente.
6. Recopilación de registros: Se deben recopilar registros, tales como

llevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc.

7. Información organizacional: Esta podría incluir factores tales como
el personal asignado por turno, los sistemas de gestión de riesgos y
cambios, etc..

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

La revisión y comprobación continua de la evidencia, según se

requieran, forman parte del proceso de investigación. Por ejemplo,
al entrevistar testigos adicionales, pueden producirse cambios en los
datos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideración.

Para que la investigación del incidente tenga éxito en la

fundamentales, será necesario establecer:

Los eventos que llevaron al incidente
Hechos acerca del incidente mismo y
Hechos relevantes acerca de lo que ocurrió inmediatamente
después del incidente

Categoría de datos: Personas

La evidencia de las personas corresponde a evidencia relacionada
con los testigos y personas relevantes involucradas.
El objetivo de la entrevista de investigación del incidente es el
obtener un panorama de lo que ocurrió.
Donde pudiera haber una acción legal producto del incidente, se
debería consultar al abogado pertinente de CODELCO previo al
inicio de las entrevistas.

obtener las declaraciones lo más pronto posible.

Realizar las entrevista en forma individual y volver a visitar la
escena según sea requerido
Pedir al testigo que explique:
La secuencia de los eventos, sus observaciones y acciones
Los controles de riesgos existentes o deseables
Cualquier incidente similar anterior o cuasi accidente
Experiencia de aquellos involucrados

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 Qué entrenamiento recibieron los involucrados
Limitaciones físicas o problemas de salud
Tensión o presiones de tiempo.
Asegurar al entrevistado que se esta llevando a cabo una
investigación para prevenir la recurrencia y no para inculpar.
Continuar haciendo preguntas e investigar el sitio hasta que se

las declaraciones de testigos pueden ser mejor entendidas

Categoría de datos: Entorno

Examinar la escena del incidente y considerar cualquier impacto que
las condiciones del entorno podrían haber tenido en la terea que se
esta llevando a cabo.
El ambiente físico, especialmente cambios repentinos a ese

en el momento del incidente es importante, no cuáles fueron las

condiciones “normales”. Por ejemplo, los investigadores podrían
querer saber:
¿Cuáles eran las condiciones climáticas?
¿A qué hora del día fue el incidente?
¿Hubo problemas de housekeeping?
¿Cuáles eran las condiciones del lugar de trabajo?
¿existían ruidos en el lugar?
¿Cuáles eran las condiciones de iluminación?
¿Había presencia de gasees peligrosos, polvo o material
particulado?
La fotografía es una de las herramientas de gran utilidad para el
equipo de investigación. Antes de mover algo, asegurarse de que
se tomen fotografías, tanto del área general como de los elementos

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Categoría de datos: Equipos

Examinar el equipo o planta involucrado en el incidente. Poner
especial atención a la condición de los equipos, algo que pudiera

falla de diseño, fallas de construcción, componentes incompatibles o

etiquetas o marcas confusas.
Asegurarse de que el quipo era el apropiado para la tarea que se
estaba ejecutando.
Para averiguar las posibles causas resultantes de los equipos y
materiales usados, los investigadores podrían preguntar:
¿Cómo funcionaba el equipo?
Si habían involucradas sustancias peligrosas, ¿Qué características
tenían?¿Había sustancias alternativas disponibles?
¿Cuál era el estado de la materia prima?
¿Qué equipo de protección personal se estaba usando? ¿Era el
apropiado?¿Se estaba usando correctamente?
¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad?
También, se debe considerar lo siguiente:
Manuales / procedimientos operacionales
Registros/ programas de mantenimiento
Monitoreo de condiciones
Historial de operaciones

de los equipos.

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Categoría de datos: Procedimientos y Documentos
Revisar la tarea que se estaba ejecutando. Examinar los
procedimientos de trabajo, la programación del trabajo para
determinar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad,
idoneidad, uso y requerimientos de supervisión de los procedimientos
operacionales estándares o instrucciones de trabajo. Se debe revisar
el procedimiento actual de trabajo que se estaba usando en el
momento del incidente. Los integrantes del equipo de investigación
de incidente deben buscar las respuestas a interrogantes como:
¿Era conocido/disponible el correcto procedimiento?¿Se usó el
procedimiento?¿Se usó la revisión correcta?
¿Se realizó un análisis de riesgo de la tarea (HPT) como parte de

¿De qué manera se evaluaron los riesgos?

¿Habían cambiado las condiciones que podrían haber afectado a la
forma normal del procedimiento?
¿Se encontraban disponibles las herramientas? De ser así, ¿Se
utilizaban?
¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad?
¿Qué procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron?
Fotografías anteriores al incidente – si se cuenta con ellas, estas
fotografías se pueden comparar con las fotografías posteriores al
incidente y así contribuyen a explicar el incidente. Se pueden tomar

Diagramas y esquemas – se pueden utilizar en adición a las

fotografías y pueden ser especialmente útiles cuando se necesite
ilustrar movimientos, ejemplo ubicación del personal o movimientos

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

de vehículos antes y durante un incidente. Registrar direcciones,

distancias y otros factores relevantes.

y eventos. Los mapas se deben usar para el ploteo de la

ubicación del personal que está lesionado o se ha enfermado
como resultado de una liberación de material peligroso.
Esta información empírica de “tiempo y lugar” también es de

emergencias futuras.

Otros documentos – La revisión de documentos puede también

poner al descubierto factores contribuyentes y debe incluir:
Reglamentación correspondiente y otros requerimientos
legales.
Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y medico.
Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo,
manuales de equipos y registros de mantenimiento.
Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de
inspección.
Hojas de datos de seguridad de materiales.
Política y procedimientos organizaciones
Otros documentos.

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Categoría de datos: Organización
La gerencia tiene responsabilidad legal por la seguridad del lugar
de trabajo y de la fuerza laboral. La función de supervisores y la
gerencia debe ser siempre considerada en una investigación de
incidentes. Las respuestas a algunas de las interrogantes anteriores
lógicamente conducen a interrogantes mayores como:
¿Qué reglas pertinentes de seguridad se comunicaron a los
empleados?¿cuando?
¿Qué procedimientos escritos se encontraban disponibles? De ser
así, ¿Cómo fueron puestos en ejecución?
¿Qué supervisión estaba en el lugar?
¿Qué entrenamiento se dio en “como ejecutar el trabajo”?
¿Cuándo se dio?¿esta actualizado?

desarrollado para superarlos?

¿Cómo se corrigieron las condiciones inseguras?
¿Se llevo a cabo un regular mantenimiento de equipos?
¿Se llevaron a cabo inspecciones regulares de seguridad?
¿Hubo cambios en el equipo, medioambiente, personas o
procedimientos?
¿Hay información disponible de observaciones conductuales que
conciernan a la actividad?

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Paso 4: Organización de Datos

Una vez recolectada las evidencias se debe proceder a organizar la

información con el objetivo de entender los eventos que condujeron
al incidente y el por que ocurrieron, para ello se utiliza la herramienta
del cronograma y los 5 Por qué. Como primer paso se comienza con
la construcción del cronograma y posteriormente a aquellos eventos
considerados por la comisión investigadora como relevantes se les
realizan los 5 por qué.

Corresponde a la descripción del

evento, incluyendo hora,fecha y detalles de donde ocurrió el incidente.
Paso 1

en
base a la información recolectada a través de las entrevistas, revisiones de los documentos,
Paso 2

Avanzar hacia adelante

posterior al evento
Paso 3

Validación con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigación
se debe consultar con el personal directamente involucrado

cronograma esté correcta

Paso 4 este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son
exactos y creíbles

Figura 3. Construcción de la Línea de Tiempo

eventos que no deberían haberse producido o aquellos eventos que se produjeron

Paso 1 en forma errónea y márquelos en el cronograma.

se debe comenzar el proceso

de los 5 Por Qué preguntando “¿Por Qué?”. Continuar preguntando “¿Por Que?” de la respuesta
anterior hasta que no se pueda contestar más la pregunta
Paso 2

Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruir
la Cartilla de la Línea de Tiempo y el proceso de los 5 Por Qué.
Paso 3

Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe

estar claramente marcado para que esta información sea agregada
Paso 4

Figura 4. Construcción de los 5 Por Qué.

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 Ejemplo Línea de Tiempo y 5 Por Qué:

13-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012

Chofer del Supervisor Supervisor Supervisor Trabajador Trabajador
Montacarga detecta habla con habla con Nuevo sube Nuevo una
del 3º Turno mancha de Director de Director de al montacarga vez cargada
al realizar aceite en el Operaciones el Operaciones el sin realizar la la carga, baja
Inspección de piso y coloca cual le solicita cual le solicita Inspeccion de rampla y no
Pre-Uso detecta señal de “ un trabajo un trabajo Pre-Uso funcionan los
problema de los Precaución urgente urgente frenos.
frenos piso mojado”

La persona Monta carga no Supervisor Montacarga

que realiza las tiene ninguna lo motiva a no cuenta con
inducciones señalética que realizar la frenos, debido
estaba indique que esta inspección a que los sellos
reemplazado a fuera de uso. después debido nuevos no
la telefonista y a la premura de ajustan bien y
no habia nadie la carga.
que realice las
inducciones de
personal nuevos

La organización Procedimiento El cumplimiento No existen

no establece la de los objetivos
responsabilidades necesidad de de producción de compra de
con respecto al es más sellos de freno
reemplazo para la equipo fuera de importante en del montacarga y
ejecución de las servicio. la organización Departamento de
inducciones de que los Comprar compró
hombre nuevo. objetivos de lo más barato
seguridad

13-08-2012 14-08-2012
Chofer del Carga
Montacarga cae sobre
del 3º Turno inspectora
al realizar de Calidad,
Inspección de aprisionándole
Pre-Uso detecta el tobillo
problema de los
frenos

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Paso 5: Análisis Causa

El análisis causal de accidentes e incidentes (ACAI) es un proceso

que permite principalmente, determinar las causas de un accidente
y los factores concretos que han contribuido a que se produzca.
Implica pasos y profundización en relación a las causas, desde lo
inmediato y visible, hasta lo histórico y transparente.

En esta etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de

información sobre los hallazgos de la investigación o del informe

niveles de “contribución”. Algunos hallazgos simplemente serán

“hechos” y no serán “factores contribuyentes” al incidente o al
resultado. Deberán hacerse las preguntas de control para asegurar

de ACAI adecuado, este paso es fundamental, pues es donde se

hacen las consideraciones de los eventos que llevan a entender
el sentido sistémico de los mismos, aquí se usa el diagrama de
causalidad de REASON:

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 Factores Condiciones Acciones Defensas INCIDENTE
Organizacional Entorno /tarea individuales / ausentes /
equipo fallidas

Decisiones y
procesos Conciencia
Condiciones del Contribución
Detección Acidente
trabajo Humana

Indicar metas Protección y

Fijar politicas Condiciones que contención Control y
Errores recuperacióninterina
producen errores Incidente

Organizar
Ádministrar

Figura 5. Modelo de Reason

Se debe persistir continuamente preguntando; ¿Por qué?, se irán

llenando cada ítem del análisis y se debe persistir hasta que la
respuesta se convierta en dos hechos o factores consecutivos no
contribuyente del evento, siempre se debe trabajar sobre elementos
comprobables evitando la especulación, por tanto se deben seguir los
pasos lógicos inversos.

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Análisis y elección del incidente:

antes señalados, estos se deben analizar desde el “incidente”

y retrocediendo en el mismo, la elección entonces del evento
determinará el resultado de la investigación. Si tenemos un evento
en donde se considera como “Incidente”, “el choque de un equipo

con un estudio de causalidad a “personas heridas” en un choque

de vehículos, en este sentido es crucial siempre jerarquizar por
el daño o las lesiones a las personas; si en el evento de estudio
no hay personas lesionadas, entonces se debe centrar en el
“intercambio” de energía que pudo desatar el daño.

La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El evento

equipos, concentrando el esfuerzo en el evento que a

futuro deseo evitar?.

Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas

que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas
humanas o técnicas. Estas son la últimas barreras que no previenen
el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o
de equipo cuyo resultado fue un incidente o una cuasi pérdida.
Las categorías se deben considerar en representación de líneas
sucesivas de defensas en donde cada etapa entre en operación
cuando su predecesora falla y debe estar en concordancia con
las jerarquías de controles propuestas en sentido inverso en los
inventarios de peligros.

28
 Jerarquía de Defensas Ausentes / Fallidas

Categoría de Defensa Ejemplo de Defensa

Comprender la gravedad y naturaleza Capacitación de inducción,

de los peligros presentes, los entrenamiento continuo,
Conciencia comunicación, evaluación
continuas tanto de supervisores como del riesgo, competencia,
de trabajadores información. s

Proporciona una advertencia clara Señalización, luces de

e inequívoca de la presencia y la advertencia, sirenas,
Detección naturaleza del a situación peligrosa. detectores de gas, sensores
de velocidad.

Regresar a las personas o equipos Interruptor de seguridad,

Control y recuperación de trabajo a un estado de seguridad válvulas de by-pass, sistemas
interna con lesiones o daños mínimos de detención, guardas.

Limita las consecuencias adversas EPP, extinguidores de

Protección y
de una liberación de energía. incendios, equipos de
contención respuesta a derrames, áreas

Evacuar a todas las víctimas Acceso/salida seguro, escape

posibles del lugar de riesgo lo más
Escape y rescate de emergencia, comunicación
pronto y seguro posible.
de emergencia.

Figura 6.

La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El elemento describe

al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control,
procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente
o limita sus consecuencias?

29
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Estos son los errores o transgresiones que conducen de manera

directa a que se produzca el evento o accidente. Generalmente
están asociados con el personal que está en contacto directo con
el equipo. Estos siempre están comprometidos activamente (Alguien
hace o deja de hacer “algo”) y está directamente relacionados con
el accidente.

Preguntas de comprobación a realizar: ¿Por qué? ¿Alguien

actuó o dejó de actuar? ¿Alguien permitió o impidió una
acción? ¿Alguien actuó de forma incorrecta?

Los tipos de errores humanos se dan en las diferentes categorías:

Descuido
Lapsos
Equivocaciones
Violaciones
Las consideraciones asociadas a la Transgresión también es un
elemento a estudiar y no entra en la categoría de errores pues hay
intencionalidad y se puede presentar como Sabotaje; venganza o
atentado, debiendo estos elementos relavarlos para discutir con la
administración superior los pasos a seguir.

30
Las condiciones existentes inmediatamente antes o en momento
del evento. Son las condiciones que afectan de manera directa el
desempeño de las personas y equipos.
Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y
violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas,
el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores
humanos.

grupos:
Factores de trabajo
Factores humanos.
Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que propician
los errores, los factores que pueden producir violaciones y los
factores comunes.

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento

describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el
ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los

o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?

En la fase de la recopilación de la información se debe procurar

establecer de manera objetiva estos elementos, por ejemplo si
hay presencia de nieve o hielo contar con informe meteorológico
que así lo demuestren; otros ejemplos: Ruido, polvo, calor, frio,
condiciones extraordinarias de trabajo, permisos de trabajo, droga,
alcohol, presiones de los pares…etc.

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen

las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo.
Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo
dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse
aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones
locales y los errores o violaciones para superar las defensas del
sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la
gerencia, procesos y prácticas.

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento

antes del incidente que no da conformidad a un estándar

ECF/EST/Liderazgo/Aprendizaje/ que permitió que esas
condiciones Tarea/ Entorno; Acciones personas/equipos o
Defensas Ausentes/fallidas no se cumplieran?

Hechos, Factores no contribuyentes:

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen

las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo.
Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo
dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse
aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones
locales y los errores o violaciones para superar las defensas del
sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la
gerencia, procesos y prácticas.

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento, hecho

o factor podría en circunstancias diferentes generar pérdidas
a la organización?

32
Figura 7
Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la
Causa Descripción
Las Defensas son aquellas
Defensas medidas diseñadas para prevenir
Ausentes / o minimizar las consecuencias
Fallidas de errores o violaciones que
producen un incidente.
Corresponden a errores o
violaciones que condujeron
Acciones directamente al incidente
Las Acciones Individuales /Equipo
Individuales /
están generalmente relacionados
Equipo con personas que tienen contacto
directo con el equipo o material,
y siempre están comprometidas
“activamente” (alguien hizo o no
hizo algo).
Corresponden a las condiciones
que existían inmediatamente
antes o a la hora del incidente que
Condiciones
Tarea /Entorno Son las circunstancias bajo las
cuales el error y violación tuvo
lugar y se relaciona con las
exigencias de la tarea, el entorno
de trabajo, la capacidad individual y
factores humanos
Corresponden a los Estándares
Factores organizacionales básicos que
Organizacionales originaron el incidente
Ejemplos
- Montacargas no cuenta con
señalética de - No Operar
- No Existe Inspección de Pre-Uso del
Montacargas
- Inspector de Calidad no cuenta con
- Operador de Montacargas turno 3, no
- Operador de montacargas no realiza
Inspección de Pre-Uso de Equipo
- Supervisor da orden de realizar
Inspección de Pre-Uso después de
realizar trabajo urgente.
- Existe presión por terminar el trabajo
en forma oportuna
- Frenos del montacargas no
funcionan por que el sello no ajusta y
- Existe un cultura de no cumplimiento
de los procedimientos de la
organización
- Los Objetivos de Producción de la
compañía priman sobre los Objetivos
de Seguridad
- La organización no ha desarrollado
Repuestos.
asegure la actualización de los
procedimientos del sistema de gestión.
33
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas

recomendar acciones orientadas a dar solución a todos los

Factores Organizacionales y Defensas Ausente o Fallidas

SMARTER (ver Figura 9).

Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes /

Fallidas y los Factores Organizacionales, el equipo investigador
deberá considerar:
La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor
contribuyente vuelva a ocurrir
El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de
los peligros, de tal manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo
como un riesgo tolerable
Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que
se puedan establecer acciones correctivas de largo plazo.
El equipo investigador debe llevar a cabo una evaluación para
asegurar que las recomendaciones propuestas no debilitan las
defensas existentes ni introducen nuevos riesgos.

34
 Barrera

Eliminar

Sustituir
Barreras
Duras Controles
Rediseñar Ingeniería

Segregar

Administrar
Barreras Controles
Blandas Blandos
EPP

Figura 8. Jerarquía de Control de Riesgos

S
M Measurable Resultados Medibles

A Accountable Ponga un nombre y fecha para cada Acción

R Reasonable Relevante con respecto a los Factores y Defensas

T Timely magnitud

E Effective solucionara el problema?

R Reviewed Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar

su efectividad

Figura 9. SMARTER

35
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales

se implementan de manera pronta y cuales requieren inversión o
estudios prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y
cierre de las mismas.
Para esta consideración se deben usar los diagramas de
resultados (en donde se consideran tres aspectos básicos que toda
medida debe evaluar en su tabla respectiva.

Impacto

las medidas implementadas y su jerarquía está dada de 0 (Sin

Impacto) – 4 (Alto Impacto)

Urgencia
Tiene que ver como los elementos internos o externos que
requieren las medidas de corrección o prevención planteadas en la
investigación 0 (No Urgente) – 4 (Muy Urgente)

En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas

de los sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o
preventivas de difícil implantación, por tanto también deben

36
 (-)

Urgencia
4

Prioridad (+)
3
Impacto

0
1 2 3 4

Figura 10.

37
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Paso 7: Reportes De Hallazgos

Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final

de común acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de la
Comisión.
En caso de desacuerdo dirime el Presidente de la Comisión, basado
en la opinión del experto que participa en la investigación.
El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente,
todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones,
esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, dividido
en cinco partes fundamentales que contengan como mínimo los
siguientes antecedentes, en el orden señalado

2. Descripción del Evento

3. Descripción de los Antecedentes recabados
4. Análisis Causal
5. Resumen de Conclusiones

Expediente de Investigación

El expediente o archivador de investigación está conformado por el

Informe Final y por todos los documentos anexos.
Los anexos deben ser citados, cada vez que corresponda, en el
cuerpo del Informe asignándoles un número correlativo y deben ser

El responsable del expediente será el Director de Seguridad

divisional y el presidente de la comisión investigadora.

38
Los anexos que se deben incluir son a lo menos:
1. Informe Final
2. Nota Interna de Comisión Investigadora
3. Acta de Reunión de CPHS
4. Declaración Testigos
5. Fotografías
6. Peritajes e informes
7. Normas Aplicables
8. Correspondencia Recibida y Enviada
9. Avisos a las Autoridades

Perdidos o Invalidez
11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo
Administrador

13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado

14. Presentación de Difusión del Accidente paras las áreas.
15. Otras (Antecedentes del Cierre)

39
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Antecedentes del Cierre

En el expediente de investigación deberá incluirse los antecedentes

del cierre de la investigación y debe contener la evidencia objetiva
del cierre de todas las actividades comprometidas en el informe

contener al menos:
INVEC Anterior al evento
INVEC posterior al evento (con énfasis en la jerarquía de control)
Evidencia del cumplimiento de las acciones inmediatas tomadas
a propósito del evento
Plan de seguimiento para las acciones correctivas.
Cronograma para el seguimiento del cumplimiento de las acciones
correctivas con su escala de implantación.
Evidencia del cumplimiento de las acciones tomadas en el plan de
seguimiento
Sistema para medición de la efectividad de las medidas
correctivas
Cronograma para el control de la efectividad

40
Acción Inmediata Acción tomada para eliminar una no
conformidad. Solucionar el problema.
Acción
Correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no
conformidad detectada.
Acción Acción para eliminar la causa de una no
Preventiva conformidad potencial.

Accidente Evento no deseado que origina una fatalidad,

enfermedad profesional, lesión, daño al medio
ambiente, daño u otra pérdida.

Incidente: Un evento que origina un accidente o tiene el

potencial de originar un accidente. Un incidente
en el cual no se origina una lesión, enfermedad,

un cuasi-pérdida. Los incidentes consideran las

cuasi pérdidas.

Lesión Seria o Grave a

las Personas
1
Accidente

Lesión Menor a las

10 Personas
Incidente

Lesión Menor a las

30 Personas

Incidentes sin
600 lesión o daño

41
 Guía de proceso de investigación de incidentes

NOTAS

42
NOTAS

43