GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Código : MAX -PR-SST-06

ÁREA / SUB ÁREA: SST Versión : 01

Fecha : 14/03/2020
TÍTULO : PROGEDIMIENRO FRENTE AL CORONAVIRUS SAARS–COVID-19 Página: 1 de 7

ENCUESTA PARA PERSONAL QUE REINICIA LABORES

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres Agreda Fung, Pamela Belén
Área/Puesto Trabajo Comercial Edad 23
Dirección Av. Prolong. Paseo de la Republica Mz H lt 6 Teléfono 961757377
Urb. El Totoral II, Surco

N Requisito Cumple
º SI NO
1 Usted ha sido diagnosticado con contagio de Coronavirus (COVID-19) x
2 Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma, sospechosa o confirmada de x
contagio por Coronavirus (COVIS-19)
3 Usted ha presentado síntomas de resfrió o gripe en los últimos 15 días: fiebre, tos y x
estornudos, escalofríos, dolor cabeza, dolor garganta, dificultad para respirar, diarreas y
otros.
4 Usted está dentro de este Grupo de Riesgo: Embarazada, Personas Mayores de 60 años,
Pacientes con Enfermedades Crónicas: Hipertensión Arterial, Enfermedades Cardiacas, x
Diabetes, Cáncer, Enfermedades Pulmonar Crónica y Otra Inmunosupresión. (Decreto
Supremo Nº010-2020-TR Art Nº 10)
5 Actualmente cuenta Buena Salud Física y Emocional x

Por medio del Presente documento, el Colaborador declara cumplir con todos los requisitos señalados en el
cuadro anterior y estar en condiciones óptimas para trabajar durante el periodo de emergencia, atendiendo a
las indicaciones y obligaciones dispuestas por el gobierno e instituciones de salud.

Firma Trabajador
DNI

ELABORADO POR: REVISADO POR: REVISADO POR:

DRA SUSANA PEÑA GOYA CSST MARITZA NUÑEZ BENDEZU APROBADO
GERENTE ADMINISTRACION WILMAN ROCA VILCA
GERENTE GENERAL