CASO CLINICO

Datos de identificación.
Nombre: S.M.H.C
Sexo: femenino
Edad: 58 años
Fecha de nacimiento: 09/05/1962
Lugar de procedencia: San Marcos, San Salvador
Domicilio: Col santorini polígono 4C casa #13C
Estado civil: casada
Escolaridad: 9° grado
Religión: Evangélica
Servicio: Emergencia, Hospital Nacional Psiquiátrico “Dr. José Molina Martínez”.

Consulta por: “Vengo porque no duermo bien desde hace unas semanas, no se me siento
cansada”.

Enfermedad actual.
Paciente femenina 58 años quien consulta con historia de 3 semanas de no dormir bien, de
sentir cansancio por las mañanas además de presentar ¨pesadillas¨ nocturnas 3 veces por
semana las cuales hacen referencia de lo siguiente: veo como me cae lodo encima y
después de eso siento que me cubre todo el cuerpo y luego tengo la sensación de que me
estoy ahogando y despierto asustada, sudorosa creo que es por lo que vivimos con mi familia
durante la tormenta Amanda de hace unas semanas, paciente refiere estar alerta y ponerse
nerviosa cada vez que cae una tormenta quizás por eso mis problemas para dormir y
pesadillas.
Paciente refiere que hace unas semanas sus vecinos fueron sorprendidos por un alud de
tierra sobre sus casas quedando unos vecinos soterrados, a lo cual refiere que gracias a
Dios ella y su familia están bien.
Paciente niega llanto, tristeza, anhedonia.

Episodios previos

Paciente refiere tener primer episodio 4 dias posterior al evento pero no considero necesitar
ayuda en ese momento debido a que atribuía sus pesadillas a todo lo que había ocurrido
recientemente y a que estaba viviendo por el momento en casa de su hermana

Trastornos somáticos
  Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 2 años manejada con metformina 850 mg
1 tableta al dia
 Niega antecedentes quirúrgicos.
 No alérgica a medicamentos.

Estrés psicosocial
 Paternidad: paciente quien en la actualidad se encuentra casada con 3 hijos, siendo
del mismo compañero de vida.
 Relaciones interpersonales: refiere no tener problemas para relacionarse, manifiesta
que siempre le ha gustado platicar Se lleva bien con sus hijos, esposo, familiares,
hermanos de la iglesia.
 Laboral: trabajó 10 años como secretaria en un bufet de abogados, y luego dejo el
trabajo porque se mudaron de local y le quedaba demasiado lejos de su vivienda y su
esposo también decidio que era mejor que se quedara en casa.
 Financieros: Se cubren las necesidades básicas con su esposo.
 Legales: refiere nunca haber tenido problemas legales.
 Situaciones ambientales: manifiesta preocupación debido a la inseguridad con la
que se vive actualmente en el país, y la vulnerabilidad de la tierra, la pandemia actual
que la tiene un poco temerosa del futuro.
 Desarrollo: Niega alteraciones con su desarrollo en las distintas fases evolutivas.
 Lesión o enfermedad somática: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 2 años.
Al momento controlada
 Nivel de adaptación en el último año.
a) Cuidado personal y supervivencia: Paciente siempre ha cuidado su presentación y
su aseo personal, se baña todos los días, usa ropa limpia, come adecuadamente.
b) Relaciones sociales: Se relaciona muy bien con las demás personas, no tiene
problema para entablar una conversación, Manifiesta “me llevo bien con todo el
mundo”.
c) Vida laboral: Actualmente no labora
d) Empleo de tiempo libre: Manifiesta que le gusta visitar a su familia, le gusta bordar y
asiste a la iglesia 2 veces por semana.

Historia personal
 Periodo prenatal
No tiene conocimiento si lo madre llevo controles prenatales durante su embarazo, tampoco
sabe si fue un embarazo planeado y si hubo alguna complicación en el desarrollo de este.
  Nacimiento y periodo neonatal
No sabe si se presentó alguna complicación en el momento del parto, lo único que manifiesta
saber es que el parto fue a término, en casa y vía vaginal.
 Infancia
No refiere ninguna anormalidad en cuanto al desarrollo de sus habilidades motoras y
cognitivas, fue estimulado de una manera adecuada, también hubo un desarrollo completo
del lenguaje, sin dificultades.
 Niñez
Paciente refiere que toda su niñez vivió con sus padres.
Manifiesta nunca haber sufrido terrores nocturnos, fobias, sonambulismo, tics, enuresis,
succión del pulgar y manierismos.

 Adolescencia
Educación: Paciente manifiesta que estudio hasta 9° grado.
Ocupación: Durante esta etapa realizo trabajos variados, a la edad de 14 años hacia tortillas
para vender y ayudar a la economía de su familia.
Vida familiar: Paciente manifiesta no haber tenido problemas con sus familiares durante
esta etapa de su vida.
Vida sexual: inicio de relaciones sexuales a los 15 años.
 Vida Adulta
Actualmente no trabaja, vive con su esposo y padre de sus 3 hijos desde hace 39 años.
Emplea su tiempo libre bordando, cocinando para su familia.

Historia Familiar
 Padre: Fallecido a los 60 años de un infarto.
 Madre: vive tiene 77 años y goza de buena salud, sin antecedentes medicos.
 Hogar: Paciente vive con sus 3 hijos, refiere buena comunicación y convivencia con
ellos , con su pareja refiere llevarse bien aunque a veces tiene discusiones como
cualquier pareja, su familia esta en aparente buen estado de salud y no adolecen
enfermedades cronicas.

Personalidad previa o pre morbida

Paciente manifiesta que mantenía un estado de ánimo optimista a pesar de las dificultades
que se presentan a veces en la vida. Le gustaba mucho ir a trabajar ya que eso la mantenía
ocupada 8 horas al dia, le gusta ir a la iglesia, asi como salir de paseo haya al tiempo.
Examen físico
Signos vitales
Temperatura: 36.8 ªC
Presión arterial: 120/80mmHg
Frecuencia cardiaca: 79 lpm
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Sat. de O2: 98%

Apariencia general: Paciente femenino en la sexta década de la vida, cuya edad aparente
coincide con su edad cronológica. Consiente, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona,
facies normal, en posición sedente, vestida con ropa limpia, colorida y ordenada, biotipo
constitucional normolíneo, si alteraciones en el estado muscular y esquelético, con lenguaje
coherente y fluido.

Examen físico por sistemas

Cabeza: normocraneo; ojos: pupilas isocoricas reactivas a la luz y acomodación ; oídos:
conducto auditivo permeable; nariz: fosas nasales permeables, no aleteo; boca: mucosa oral
semihumeda; faringe: no hiperemia ,no hipertrofia de amígdalas; cuello: no se palpan
adenopatías; tórax: buena expansión costal, no tirajes; pulmones: limpios y ventilados, no se
auscultan ruidos adventicios; corazón: ritmo regular no soplos; no adenopatías en axilas;
abdomen: blando y depresible, no dolor a la palpación superficial y profunda de la pared
abdominal, peristaltismo presente y normal, no hepatomegalia, no esplenomegalia; puntos
ureterales negativos ; puño percusión negativos; genitales externos no evaluados;
extremidades: normotróficas y normo tónicas, no edemas Neurológico: activo, alerta,
responde a estímulos.

Examen Neurológico:
Pares craneales: Sin alteraciones.
Fuerza: Sin alteraciones, tanto en miembros superiores como en los inferiores.
Reflejos: osteotendinosos, sin alteraciones. Superficiales, sin alteraciones. No se encuentran
alteraciones en la sensibilidad, tanto al dolor, como a la temperatura, u otros tipos.
Tono muscular: Extremidades normotónicas y normotróficas.
Sistema cerebeloso: marcha conservada, movimientos rápidos conservados.
Reflejos patológicos: ninguno presente.

Examen mental
ASPECTO

 Actitud hacia el entrevistador: Actitud colaboradora durante toda la entrevista.

 Conación: No hay alteraciones en la realización de actos voluntarios.
 Observaciones específicas: La paciente, en pocas ocasiones, perdió el rumbo de la
pregunta que se le hizo, comenzando con detalles innecesarios, pero sin perder el
destino de sus ideas.
 Lenguaje corporal: Se mostró atenta y sin signos de apatía o apocamiento.
AFECTO: Hipertimia. Adecuación y modulación del estado de ánimo son normales. Afecto es
congruente con el pensamiento.
PSICOMOTRICIDAD: Eucinesia, no se aprecian alteraciones en la conación o la ejecución
de movimientos voluntarios.
LENGUAJE: Taquilalia. No hay trastornos de la comunicación de ideas, articulación o
pronunciación. No se evaluó el lenguaje escrito, ya que la paciente es analfabeta.
PENSAMIENTO: Normal en contenido de ideas. En pocas ocasiones se presenta fuga de
ideas al preguntarle sobre el curso de su enfermedad.
SENSOPERCEPCIÓN: No se evidencian trastornos cualitativos o cuantitativos de las
sensaciones o de la percepción.
CONCIENCIA: Paciente consciente, alerta, lúcida. No hay alteraciones de la captación de la
persona o del mundo externo.
ATENCIÓN: Euprosexia. No hay alteraciones en la concentración, ya que la entrevista (de
duración de más o menos una hora) se llevó a cabo sin interrupciones.
ORIENTACIÓN: Orientada en lugar y persona, al interrogatorio paciente menciona su
nombre completo y demás información personal y reconoce que está en un Hospital
psiquiátrico. Desconoce su localización geográfica (menciona San Salvador).
MEMORIA: Paciente recuerda fechas, acontecimientos y nombre sin dificultad. Memoria
inmediata, reciente y remota conservada. No se identifican alteraciones.
INTELIGENCIA: No se presentan alteraciones.
JUICIO Y RACIOCINIO: No hay trastornos cuantitativos del juicio. El juicio de realidad
interna y externa no se encuentra alterados.

Introspección (insight): inadecuado Prospección: positiva, realista y adecuada.

Diagnóstico: Trastorno de estrés postraumático