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36 Sindrome de Intestino Irritable PDF
36 Sindrome de Intestino Irritable PDF
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Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Médico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca
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Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 523
Sección 4. Intestino delgado y colon
por comités de expertos que se reúnen periódica- TABLA 1. Criterios de Roma III para el diagnóstico de SII
mente en Italia. En 1992 se publicaron los criterios
de Roma I5, en 1999 los criterios de Roma II6,7 y en
2006 los criterios de Roma III8. En todos los casos, Dolor o disconfort1 abdominal recidivante al menos
es condición sine qua non la presencia de dolor o 3 días al mes durante los últimos tres meses2 que se
molestia abdominal (sin el cual no puede estable- asocia a dos o más de los siguientes:
cerse el diagnóstico), asociado a un cambio en la ❱❱ Mejoría con la defecación.
frecuencia o consistencia de las deposiciones (al ❱❱ El comienzo se asocia a un cambio en la frecuencia
menos 3 días al mes) por un periodo no inferior a de las deposiciones 3.
3 meses, y un comienzo de los síntomas al menos ❱❱ El comienzo se asocia con un cambio en la forma
6 meses antes del diagnóstico. Dentro de esta cate- (consistencia) de las deposiciones 3.
goría se reconocen 4 subtipos: 1) SII con predomi-
nio de estreñimiento (SII-E); 2) SII con predominio 1
El término disconfort se refiere a una sensación
de diarrea (SII-D); 3) SII con patrón alternante y 4)
desagradable que no se describe como dolor. Para
SII con patrón indefinido. Algunos síntomas como estudios de investigación fisiopatológica y ensayos
la urgencia defecatoria, la sensación de evacuación clínicos, se requiere que el dolor o disconfort abdo-
incompleta, así como la hinchazón abdominal, la minal aparezca al menos 2 días por semana durante
emisión de moco en al deposición o el esfuerzo el periodo de cribado de los casos.
defecatorio excesivo, apoyan el diagnóstico, pero 2
Los síntomas deben cumplirse al menos durante
no son imprescindibles para establecerlo (tabla 1)8. tres meses y haber comenzado al menos 6 meses
antes del diagnóstico.
¿Qué no es un SII? 3
Los requerimientos para establecer las diferentes
La propia definición de SII permite establecer claras categorías de SII son los siguientes:
diferencias con otras condiciones clínicas con las a. SII con predominio de estreñimiento: heces
que frecuentemente se confunde. Diversas consi- duras ≥ 25% de las ocasiones/heces “sueltas” o
deraciones deben ser tenidas en cuenta. acuosas ≤ 25% de las ocasiones.
b. SII con predominio de diarrea: heces “sueltas” o
❱❱ Los síntomas tienen que aparecer durante un acuosas ≥ 25% de las ocasiones/heces duras
periodo mínimo de tiempo (12 semanas/año, < 5% de las defecaciones.
no necesariamente consecutivas). Se excluyen,
c. Patrón mixto: heces duras ≥ 25% de las oca-
por consiguiente, periodos cortos de alteracio-
siones/heces “sueltas” o acuosas ≥ 25% de las
nes del ritmo intestinal acompañadas de males- ocasiones.
tar abdominal, propiciadas por circunstancias
d. Patrón indefinido: anormalidad insuficiente de
diversas (viajes, estrés, transgresiones dietéti-
la consistencia de las deposiciones para reunir
cas) que constituyen un hecho frecuente en la
los criterios expuestos para el resto de las cate-
población general. gorías.
❱❱ La presencia de diarrea o estreñimiento cróni- • Síntomas que apoyan el diagnóstico pero que
co, sin una causa orgánica identificable no pue- no forman parte de los criterios de Roma III son:
de atribuirse a un SII si no existe además dolor a. Frecuencia de las deposiciones ≤ 3 veces por
abdominal. Aquellos entran en la categoría de semana o > 3 veces por día.
diarrea o estreñimiento crónico funcional. b. Esfuerzo defecatorio excesivo.
❱❱ Inversamente, la presencia de dolor abdominal c. Urgencia defecatoria.
crónico sin alteraciones concomitantes en la d. Sensación de evacuación incompleta.
frecuencia o consistencia de las deposiciones
e. Emisión de moco en la deposición.
no puede ser categorizada como SII, sino como
dolor abdominal crónico funcional. f. Sensación de hinchazón abdominal.
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36. Síndrome de intestino irritable
❱❱ Algunos pacientes, especialmente mujeres, con personas que consultan al médico. De hecho, el
flatulencia como síntoma principal, son etique- SII explica el 10-15% de las consultas de atención
tados de SII, sin que reúnan plenamente los cri- primaria y entre el 25-30% de los pacientes deri-
terios necesarios para el diagnóstico de este sín- vados a las consultas de gastroenterología18. Estas
drome. Con frecuencia estos pacientes padecen cifras son el resultado de estudios basados en un
otro trastorno funcional, como aerofagia o pre- “diagnóstico positivo” basado en síntomas. En todo
sentan un incremento real en la producción de momento debe considerarse que cualquier estrate-
gas intestinal en relación con una intolerancia gia basada en la búsqueda intencionada de orga-
a lactosa o fructosa, un síndrome de sobrecre- nicidad “diagnóstico por exclusión”, reduciría con
cimiento bacteriano o incluso una enfermedad toda probabilidad estos valores al identificar enfer-
celíaca. medades con una base orgánica cuya presentación
❱❱ Por último, aquellos pacientes en los que llega a clínica puede simular, en gran medida, a la de un
identificarse un trastorno endocrinometabólico TFD, como han sugerido algunos autores19.
(por ej.: diabetes o hipertiroidismo) y que con-
sultan por síntomas gastrointestinales concor- Incidencia
dantes con el padecimiento de un SII no pueden
La incidencia de SII no es fácil de determinar, ya que
ser categorizados como tal en un sentido estric-
a menudo el comienzo de los síntomas se desarro-
to, dado que conceptualmente, en todo pacien-
lla de forma insidiosa y el enfermo puede tardar en
te con un TFD se exige la ausencia de anomalías
consultar10. Estudios de base poblacional realizados
bioquímicas que puedan explicar los síntomas.
en EE.UU. y en Europa sugieren que el SII aparece
en 200-300 personas por cada 100.000 habitantes y
Epidemiología año19-21. Debe considerarse que estas estimaciones
se basan en el resultado de estudios en pacientes
Prevalencia que consultan por sus síntomas. Una evaluación
La prevalencia de SII oscila entre el 5-15%, en de- más realista, considerando la proporción de pacien-
pendencia de los criterios empleados para el diag- tes que no llegan a consultar nunca con el médico,
nóstico9,10. Un estudio, por ejemplo, encontró que permite estimar, que la verdadera incidencia de SII
únicamente el 31% de los pacientes con SII diag- en población general probablemente doble estas
nosticados por criterios de Roma II, cumplían los cifras, alcanzando la cifra de 400 casos por cada
criterios de Roma III para el mismo diagnóstico11. El 100.000 habitantes y año, valores que se ajustarían
70% restante padecían otro tipo de trastornos fun- más a una prevalencia estimada del 12%. Por otro
cionales digestivos (TFD) incluyendo estreñimiento lado, en determinados subgrupos de pacientes,
o diarrea funcional o hinchazón funcional. Otras como aquellos que han sufrido una gastroenteritis
variables que influyen en la prevalencia incluyen la infecciosa, la incidencia de SII puede alcanzar el
edad, el sexo, la procedencia geográfica y la pobla- 10% (IC 95%: 9,5-85,6)22.
ción que es objeto de estudio (población general o
población que consulta con el médico)10. Así, la pre- Concomitancia con otros TFD
valencia de SII estimada en los países occidentales
oscila entre el 10-18%12,13, mientras que en Asia se Estudios de base poblacional y revisiones sistemá-
cifra entre un 1-9%14,15. La prevalencia encontrada ticas demuestran la existencia de un solapamiento
en España es del 7,8%16. Un aspecto notable es que entre el SII y otros TFD, de manera que la probabi-
la relación mujer/hombre observada en el mundo lidad de que un paciente con SII presente además
occidental (2:1) no se ha constatado en los países clínica de enfermedad por reflujo gastroesofágico
asiáticos. Por otro lado, el SII es más prevalente en (ERGE) o de dispepsia alcanza el 47% y el 15-42%,
edades más jóvenes16,17, aunque se ha descrito un respectivamente, prevalencias muy superiores a las
segundo pico de incidencia en edades avanzadas. observadas en población general24-26. En un estu-
Talley et al., encontraron una prevalencia de SII del dio, Locke et al. informaron que entre el 4-9% de la
8% entre los pacientes con edades comprendidas población general presenta síntomas de al menos 2
entre 65 y 75 años, elevándose hasta el 12% entre TFD y que de un 1% a un 4% manifiesta clínica de al
las personas de más de 85 años17. Indudablemen- menos 3 TFD, lo que ha hecho considerar una base
te estas cifras son diferentes entre la población de patogénica común en estos trastornos27.
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36. Síndrome de intestino irritable
TABLA 2. Cuestionario BEST para evaluar el impacto de los síntomas de un intestino irritable sobre la CVRS
Las respuestas a estas preguntas se miden en una escala de 0 (el mejor estado de salud) a 100 (el peor estado
de salud). La calificación final asignada de acuerdo a un algoritmo estándar se entrega al médico, antes de que
éste entre en la consulta. [Spiegel BMR, Naliboff, Mayer E, et al. Development and initial validation of a concise
point-of-care IBS severity index: the 4-item BEST questionnaire. Gastroenterology 2006;130:S1040].
SII consumen un 50% más de recursos sanitarios estas entidades son potencialmente curables con
que los controles sanos44,45. Ello obliga a reflexionar un tratamiento específico19. Otra fuente impor-
acerca de la solicitud, a menudo reiterada, de prue- tante de gasto sanitario en estos pacientes son las
bas y exámenes complementarios que siguiendo frecuentes visitas facultativas derivadas del padeci-
las recomendaciones de las guías de práctica clí- miento de síntomas extraintestinales, fruto de di-
nica45 probablemente no estén justificados, en pa- versas somatizaciones. Finalmente, se estima que
cientes en quienes podría establecerse un diagnós- un tercio de los costes imputables al SII se derivan
tico positivo, basado en la presencia de síntomas
de la pérdida de productividad laboral (absentismo
compatibles y la ausencia de signos de alarma (ver
y presentismo laboral). Los empleados que sufren
apartado de diagnóstico). Este pensamiento debe
de SII presentan una merma de su productividad
balancearse con el criterio de aquellos que preco-
laboral estimada en un 26-31%, tasas que exceden
nizan que el gasto imputable a esta patología, se
reduciría a largo plazo, si en la valoración inicial pu- en un 20% a las observadas en controles sanos46,47.
diese descartarse cualquier otra patología orgánica Esta pérdida de productividad laboral se concentra
que a menudo se manifiesta con criterios de “apa- mayoritariamente entre los pacientes que presen-
rente funcionalidad”. Así ocurre con algunos casos tan comorbilidades asociadas, incluyendo fatiga
de colitis microscópica, enteropatía sensible al glu- crónica y fibromialgia, entre otras48. A todo ello
ten, intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa) deben sumarse los costes intangibles atribuibles al
o malabsorción idiopática de sales biliares. Todas sufrimiento personal.
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36. Síndrome de intestino irritable
Figura 1. Hiperalgesia visceral. El umbral de percepción en el SII es más bajo que en los sujetos normales. Un estímulo de una
determinada magnitud es percibido con una intensidad desproporcionada en relación al observado en sujetos normales.
los movimientos del diafragma y de la musculatura tudios realizados con resonancia magnética cerebral
de la pared abdominal, debiendo distinguir entre o tomografía de positrones han puesto de manifies-
aquellos que presentan una verdadera retención to, por ejemplo, que la respuesta cerebral a los estí-
de gas debida a una dismotilidad del intestino del- mulos viscerales es muy distinta en los pacientes con
gado, asociada a migración del diafragma en senti- SII, en comparación con personas sanas, incluyendo
do craneal y protusión de la pared abdominal an- los aspectos emocionales y la respuesta autonómica
terior, de aquellos otros con hinchazón “funcional” a la distensión49,64. Se ha postulado igualmente que
que no presentan retención de gas propiamente una anomalía en las concentraciones de neurotrans-
dicha, sino un fenómeno de migración caudal del misores que regulan la función del sistema nervioso
diafragma asociado igualmente a protusión de la entérico podría desempeñar también un papel pri-
pared anterior del abdomen61,62. mordial en la patogénesis de los diferentes subtipos
de SII (tabla 3)65,66. De hecho, la investigación en este
Disfunción autonómica campo ha hecho posible el desarrollo de agentes
Algunos estudios han demostrado la existencia de serotoninérgicos (antagonistas 5-HT3 y agonistas
fenómenos de disfunción autónoma (predominio HT4) que han demostrado su efectividad en formas
de tono simpático en el SII-D y predominio de tono graves de SII asociado a diarrea o estreñimiento,
vagal en el SII-E) que persisten incluso durante el respectivamente (ver más adelante).
sueño, sugiriendo que se trata de un fenómeno in-
TABLA 3. Neurotransmisores que participan en la
trínseco asociado a la enfermedad y no una conse-
cuencia de la misma63. regulación de la función intestinal
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36. Síndrome de intestino irritable
Figura 2. Asociaciones genéticas en el síndrome de intestino irritable en función del fenotipo. Puede observarse cómo algunas
asociaciones genéticas son compartidas por diferentes subtipos de SII y otras son exclusivas de un subtipo determinado.
nérgica) o por su papel regulador de la respuesta patogénesis del SII89. Los argumentos más sólidos
inmunológica del intestino frente a la infección mi- para sustentar esta hipótesis surgen de una serie
crobiana (función de barrera)83-88. La figura 2 mues- de evidencias:
tra un listado de los genes que se han identificado
❱❱ Cambios en la composición de la microflora en
hasta el momento como potenciales marcadores
las heces. Por medio de cultivos de las heces se ha
de susceptibilidad al padecimiento de SII, debiendo
establecido que la concentración de algunas espe-
subrayar la existencia de una diferente base genéti-
cies de bacterias (Lactobacillus y Bifidobacterium)
ca para los casos esporádicos o familiares y para los
está disminuida en los pacientes con SII compara-
casos de SII postinfeccioso versus no infeccioso79.
da con la observada en controles sanos90,91.
Genes que han sido implicados en el desarrollo del
SII incluyen el HTR2A, HTR3E, IL10 e IL6. A su vez ❱❱ Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI).
los genes IL-6, CDH1 y TLR9 pueden representar un Los metaanálisis efectuados han informado
locus de susceptibilidad para el desarrollo del SII una prevalencia de SBI, medida tanto por test
postinfeccioso. En última instancia, y al igual que de lactulosa como por cultivos del aspirado ye-
sucede en la enfermedad de Crohn, la susceptibi- yunal, significativamente más elevada entre los
lidad genética solo es un factor que contribuye al pacientes con SII comparada con los controles
desarrollo del síndrome, pero sin duda es necesaria [odds ratio 9,64 (IC) 5 4,26–21,82)]92,93. Al me-
la contribución de otros factores ambientales. nos 5 estudios controlados y aleatorizados co-
inciden en señalar que la administración de an-
Inflamación y microflora tibióticos mejora los síntomas de los pacientes
con SII, en la misma medida que normaliza los
Microbiota intestinal
resultados de los test del aliento94-95. La razón
En el tracto digestivo conviven más de 500 especies por la que los pacientes con SII desarrollan SBI
diferentes de bacterias en una relación simbiótica podría guardar relación con un fallo de aclara-
con el huésped. En los últimos años se ha postu- miento de bacterias debido a un enlentecimien-
lado la hipótesis de que alteraciones en la micro- to del tránsito propiciado por una disminución
biota pueden desempeñar un papel relevante en la de la fase III del complejo motor migratorio in-
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36. Síndrome de intestino irritable
dolencia orgánica aumenta a partir de los 50 con un patrón predominante de diarrea, como
años. Ello probablemente justifique la necesi- aquellos en los que predomina el estreñimiento
dad de llevar a cabo algunas exploraciones en pueden abocar a un ritmo alternante110. El moco
este subgrupo (por ej.: colonoscopia) con el pro- es un componente, frecuente, si no habitual con
pósito de asegurar la ausencia de una patología independencia del patrón defecatorio predomi-
potencialmente grave (ej.: cáncer de colon). nante.
Esta consideración es particularmente cierta
❱❱ Síntomas de alarma. La anamnesis debe incluir
cuando los síntomas son de reciente aparición.
preguntas dirigidas a la búsqueda intencionada
❱❱ Sexo. El sexo femenino comporta mayores pro- de cualquier semiología sospechosa de una cau-
babilidades de que la causa de los síntomas sa orgánica del problema (figura 3). Estos sínto-
obedezca a un SII, especialmente en el grupo de mas de alarma incluyen la pérdida de peso no
pacientes que consultan de forma reiterada por explicable por otra causa, la fiebre y la presencia
sus síntomas. de sangre en las heces. Otros síntomas o ante-
cedentes que deben alertar al clínico son: 1) en
❱❱ Antecedentes familiares. La presencia de ante- caso de diarrea: la toma reciente de antibióti-
cedentes familiares de cáncer de colon, enferme- cos, el antecedente reciente de un viaje a una
dad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad ce- zona endémica de causas infecciosas de diarrea
líaca obliga a considerar firmemente cualquiera y los antecedentes familiares de celiaquía o EII.
de estas patologías en el diagnóstico diferencial. 2) En el caso de estreñimiento: el antecedente
De hecho cualquiera de estos antecedentes es personal o familiar de cáncer colorrectal (véase
considerado como un dato de “alarma”. más arriba). Finalmente, debe considerarse que
❱❱ Síntomas característicos de SII. Típicamente, una patología orgánica puede aparecer también
los pacientes con SII refieren dolor o malestar en cualquier paciente con un SII previo. En este
abdominal que alivia con la defecación y tras- contexto, el clínico debería estar atento a cual-
tornos en el patrón de evacuación. El dolor sue- quier cambio en la naturaleza de los síntomas,
le ser descrito como “retortijones” y de forma especialmente si existen antecedentes familia-
característica alivia con la deposición. Aunque res de cáncer de colon o de enfermedad infla-
su localización más frecuente es la parte baja matoria intestinal.
del abdomen, no es inhabitual una localización ❱❱ Síntomas que refuerzan el diagnóstico: como ya
difusa. A su vez, el enfermo con un SII refiere al- se ha mencionado, los pacientes con SII presen-
teraciones en el ritmo intestinal y/o cambios en tan con frecuencia un conjunto de síntomas inhe-
la forma de las deposiciones. Los pacientes en rentes a otros trastornos motores y funcionales
los que predomina la diarrea, suelen referir he- digestivos, especialmente pirosis y dispepsia tipo
ces blandas, semilíquidas o acuosas. Es habitual dismotilidad o distrés postprandial. Por otro lado
que el enfermo presente en estos casos 3-6 de- no es inhabitual la coexistencia de manifestacio-
posiciones diarias, emitidas con imperiosidad. nes extraintestinales como urgencia miccional, fi-
Con frecuencia, la urgencia por la defecación se bromialgia, fatiga crónica, cefalea o dismenorrea
manifiesta ya en el momento de despertarse o (tabla 4) y comorbilidades psiquiátricas como
bien después de cada ingesta o ante situaciones ansiedad, depresión o un trastorno por somati-
de estrés, momentos en los que la actividad mo- zación. Ya se ha mencionado la relevancia de una
tora del colon es más intensa. Sin embargo, es historia de maltratos y abusos físicos o sexuales.
excepcional que el enfermo se despierte por la A menudo, la concomitancia de estos rasgos psi-
noche con necesidad de evacuar. Los pacientes cológicos resulta determinante de consultas fre-
en los que predomina el estreñimiento, suelen cuentes y reiteradas que pueden hacer necesaria
quejarse de un esfuerzo defecatorio excesivo, a una intervención psicológica.
menudo acompañado de una sensación “frus-
trante” de evacuación incompleta. Síntomas Exploración física
como sensación de hinchazón, flatulencia o dis-
tensión abdominal son más frecuentes en este Al igual que la anamnesis, el examen físico puede
subgrupo. Otros pacientes refieren un ritmo proporcionar algunos datos de incuestionable valor
deposicional fluctuante alternando periodos para establecer la sospecha de una dolencia orgá-
de estreñimiento con fases de diarrea. Estos nica. Tal es el caso de la presencia de lesiones cutá-
tres patrones de comportamiento pueden no neas (ej.: eritema nodoso), signos de artritis, bocio
ser estables en el tiempo y tanto los pacientes o linfadenopatía. La palpación de una masa en el
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Sección 4. Intestino delgado y colon
Historia
• Pérdida de peso no explicable por otra causa
• Fiebre Examen físico
• Diarrea o estreñimiento crónico severo Hallazgos sospechosos de pato-
• Sangre en las heces logía orgánica asociada (eritema
• Ingesta previa de antibióticos (diarrea) nodoso, pioderma gangrenoso,
• Comienzo de los síntomas después de los 50 años artritis, bocio, adenopatías).
• Historia familiar de cáncer de colon, EII o enferme-
dad celíaca
• Antecedentes personales de cáncer de colon
• Escenario favorable o sospechoso de ESG
– Retraso de crecimiento en la infancia
– Osteoporosis a una edad temprana Laboratorio
– Ferropenia o anemia de origen incierto • Anemia.
– Historia de infertilidad, abortos o menopausia • Leucocitosis.
precoz • VSG elevada.
– Coexistencia de otras enfermedades inmunoló- • Hormonas tiroideas alteradas.
gicas (diabetes tipo 1, hipotiroidismo, Sjögren,
psoriasis)
Figura 3. Síntomas y signos que deberían sugerir una patología orgánica en pacientes que cumplen criterios de Roma para el
diagnóstico de intestino irritable.
TABLA 4. Síntomas extraintestinales comúnmente de una disfunción del suelo pélvico (ver capítulo 9:
asociados al SII “estreñimiento”).
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36. Síndrome de intestino irritable
TABLA 5. Modelo propuesto por Bellentani et al. para el TABLA 6. Modelo propuesto por Hammer et al . para el
cálculo de un score indicador de la presencia de un SII diagnóstico de SII basado en síntomas 115. A diferencia de
(una puntuación < 0 define un SII) (ref. 125) otras escalas que aplican un score basado en la presencia
de determinados síntomas o signos, la escala de Hammer
Parámetro Puntuación calcula el score a través de la odds ratio . Una odds ratio
1 Distensión visible del abdomen -39 < 1 (IC 95%) apoya el diagnóstico de un SII (ref. 126)
2 Familiares de primer grado afectos
de colitis -35 Odds ratio 95% IC
3 Sensación subjetiva de distensión Edad > 50 años 2,96 1,47-5,94
(hinchazón) -34
Sexo femenino 0,43 0,22-0,86
4 El enfermo padece flatulencia -33
Sangre al limpiarse
5 Irregularidades en el patrón de tras la evacuación 2,19 1,06-4,52
evacuación -26
Dolor abdominal
6 VSG < 17 mm/1.ª h +134 intenso 0,85 0,42-1,74
7 Historia de sangre en las heces +112 Dolor abdominal
8 Edad > 45 años + 95 ( > 6 veces en el
9 Leucocitosos > 10.000/cm3 + 85 último año) 0,21 0,08-0,52
10 Temperatura entre 37-38 ºC + 74 Dolor irradiado 0,38 0,16-0,88
11 Historia de cáncer en familiares Dolor/heces de
de primer grado + 33 consistencia más blanda 0,47 0,23-0,96
Diarrea 2,69 1,03-7,02
Pirosis 0,36 0,13-0,98
❱❱ El uso de criterios basados en síntomas, sin ne- teratura numerosos e inquietantes estudios que
cesidad de recursos complementarios, supone alertan sobre la existencia de organicidad oculta
un ahorro de costes que en los EE.UU. se ha en pacientes previamente diagnosticados de un
estimado en 364 dólares por paciente. Algunos SII. Tal es el caso de entidades como la colitis
estudios longitudinales sugieren que la realiza- microscópica19, el sobrecrecimiento bacteria-
ción de pruebas complementarias en fases más no 121, la malabsorción de sales biliares19,122, la
avanzadas no descubrirá una causa orgánica de enteropatía sensible al gluten (ESG)19,123 y la in-
los síntomas en la mayoría de los casos114. suficiencia exocrina del páncreas124, entidades
❱❱ La estandarización de los criterios basados en que pueden manifestarse con criterios de apa-
síntomas permite clasificar a los pacientes en or- rente funcionalidad. Ello obligará en un futuro
den al patrón clínico dominante y establece una a considerar entre los “síntomas de alarma”, no
homogeneidad en la selección de pacientes para solamente aquellos que permiten sospechar la
su inclusión en ensayos clínicos. Tal es el caso de presencia de un cáncer de colon o de una enfer-
los estudios que se han realizado con alosetrón, medad inflamatoria intestinal (EII) (fiebre, recto-
tegaserod, lubiprostona y linaclotide115-118. rragia, pérdida de peso), sino cualquier síntoma
o signo que pueda despertar la sospecha de una
❱❱ A pesar de las bondades de estos criterios para ESG, incluyendo una historia de retraso de creci-
la inclusión de pacientes en ensayos clínicos, miento en la infancia, osteoporosis que debuta
su utilidad en la práctica clínica y su exactitud a una edad temprana, infertilidad o aftas orales
en la exclusión de una dolencia orgánica sigue recurrentes (ver más adelante). Algunos rasgos
siendo especulativa109. Estos criterios fueron de- característicos del SII como el predominio en
sarrollados por gastroenterólogos de hospitales el sexo femenino, la elevada concomitancia de
secundarios y terciarios y su aplicación en el intolerancia a lactosa y sobrecrecimiento bacte-
ámbito de la atención primaria ha sido escaso, riano y su asociación a otras entidades como la
como reflejan algunos estudios119,120. Por otro fatiga crónica, fibromialgia y el distrés psicológi-
lado, en los últimos años han aparecido en la li- co son también compartidas por la enfermedad
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Sección 4. Intestino delgado y colon
celíaca del adulto, que a su vez también asocia la fiebre, la diarrea con un volumen superior a 300
síntomas de otros trastornos funcionales diges- cm3/24 h, la diarrea nocturna o el antecedente de
tivos (pirosis, dispepsia, flatulencia), al igual que una historia familiar de cáncer, EII o EC (figura 3).
se describe en el SII. Basados en esta estrategia, las revisiones sistemá-
ticas efectuadas entre los años 1980 y 2001 con-
Rendimiento de las pruebas y cluyeron que el empleo de una batería sistemática
exámenes complementarios en el SII de pruebas diagnósticas fuera de este contexto, no
era coste-efectiva y que la probabilidad pretest de
Una encuesta realizada en 2006 puso de relieve
detectar una causa orgánica como cáncer colorrec-
que el 53% de los médicos generales, un 63% de
tal, disfunción tiroidea o intolerancia a lactosa no
los internistas y un 24% de los gastroenterólogos
era diferente entre los pacientes con síntomas de
se sentían confortables con la estrategia de un
intestino irritable y la población normal. Un único
diagnóstico positivo de intestino irritable basado
estudio mostró una prevalencia ligeramente supe-
en síntomas compatibles en la primera visita127. Sin
rior de EC130-134. Un resumen de las pruebas más
embargo, en otra encuesta un 75% de los clínicos
empleadas en el diagnóstico diferencial del SII se
opinaba que al diagnóstico de SII solo podía llegar-
expone a continuación (figura 4, tabla 8).
se por exclusión de cualquier patología orgánica128.
Ello sigue poniendo de manifiesto que el debate en- Analítica elemental
tre ambas estrategias sigue abierto entre el médico
práctico. Como afirma Furman DL en su excelente La petición de un hemograma y una bioquímica
revisión129, la preocupación del clínico que evalúa a elemental, incluyendo velocidad de sedimentación
un paciente con SII es el despistaje de un conjunto globular y proteína C reactiva (PCR) y un sedimento
de enfermedades (algunas de pronóstico incierto) urinario, forma parte de la práctica clínica habitual
que pueden ser susceptibles de un tratamiento es- en un paciente que consulta por síntomas gastroin-
pecífico. Éstas incluyen básica y primordialmente el testinales en un medio especializado. Estudios rea-
cáncer colorrectal, infecciones entéricas, trastor- lizados en distintos ámbitos coinciden en señalar
nos hormonales y estados malabsortivos, especial- que en ausencia de síntomas de alarma la proba-
mente la enfermedad celíaca. Sin duda, la relación bilidad de identificar una causa orgánica con estas
coste-efectividad de cualquier prueba indicada con determinaciones no es mayor en el SII comparado
este objetivo depende de la probabilidad pretest con los controles sanos133,135.
de que se cumpla la condición clínica que se desea
Despistaje de la enfermedad celíaca
excluir (tabla 7)129. Éste es el papel que desempe-
ñan los “síntomas de alarma”, entendiendo como Los síntomas de un SII y de una enfermedad celíaca
tales el comienzo de los síntomas a partir de los 50 pueden ser indistinguibles. Una encuesta efectua-
años, la presencia de sangre en las heces, la pér- da sobre una serie de 1.032 miembros de la Celiac
dida no intencionada de peso (superior a 4,5 kg), Disease Foundation informó que muchos pacientes
TABLA 7. Probabilidad pretest y prevalencia de enfermedades orgánicas frecuentemente excluidas en pacientes con SII
y población normal
Enfermedad Prevalencia entre personas Prevalencia en la población
con SII (%) general (%)
N/A: no aplicable.
Datos obtenidos de Cash BD, Schoenfeld PS, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel
syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812-9.
536
36. Síndrome de intestino irritable
Sí No Reevaluar (tabla 8)
1 Para descartar Giardia lambia puede ser necesario un cultivo del aspirado yeyunal.
2 Los pólipos adenovellosos grandes pueden provocar dolor abdominal cólico y moco abundante en la deposición.
537
Sección 4. Intestino delgado y colon
538
36. Síndrome de intestino irritable
A B
Figura 5. Mucosa intestinal observada tras aplicar inmunotinciones para linfocitos CD3 antes y después de iniciar una dieta sin
gluten en una paciente que fue inicialmente catalogada de SII-D. Se trataba de una mujer de 43 años de edad que refería desde
tres años antes, episodios frecuentes de diarrea con emisión de hasta 8-10 deposiciones diurnas y nocturnas, precedidas de
dolor abdominal que aliviaba tras la deposición. Con frecuencia refería pesadez y plenitud postprandial, vómitos ocasionales,
regurgitaciones frecuentes y flatulencia, así como astenia y pérdida de peso. Analítica elemental normal. Tras excluir otras causas
de enteritis linfocítica, se retiró el gluten de la dieta, desapareciendo toda la sintomatología gastrointestinal. A) Aspecto de la
mucosa con un aumento de la población de linfocitos intraepileliales (28%), sin atrofia vellositaria, antes de la DSG. B) La ente-
ritis linfocítica ha revertido un año después de haber retirado el gluten de la dieta (8% de linfocitos intraepiteliales). La enferma
mostraba una serología negativa (IgA-anti-transglutaminasa) y un test genético positivo (DQA1*05 + / DQB1*02 -). Un tiempo
después, una hermana de la paciente, de 35 años de edad, con antecedentes de conjuntivitis, rinitis vasomotora, depresión y
trastorno de pánico, fue diagnosticada de ESG (Marsh 1) tras una clínica de dolor abdominal y alternancia en el ritmo deposicio-
nal, asociada a dispepsia, vómitos frecuentes y lesiones descamativas en la piel. En alguna ocasión se había detectado ferropenia.
Todos sus síntomas habían sido atribuídos a estrés psicológico. Cortesía de los Drs. Vera y Marigi.
A B
Figura 6. La colitis microscópica (colágena o linfocítica) debe ser incluida en el diagnóstico diferencial del paciente con SII y
diarrea refractaria al tratamiento. A) Imagen histológica de una colitis colágena; B) colitis linfocítica. Cortesía de los Drs. Abascal
y Prats.
pistaje de casos de una nueva entidad emergente: trastornos motores mencionados (ver apartado so-
ileítis colágena151. bre gas y distensión abdominal), es probable que
algunos pacientes con síntomas de “intestino irri-
Test respiratorios de Malabsorción
table”, presenten en realidad una dolencia orgánica
de carbohidratos con aumento de la producción de gas. Ello podría
La hinchazón (bloating) es uno de los síntomas obedecer bien a la presencia de un sobrecrecimien-
más frecuentes referidos por los pacientes con SII to de bacterias en el intestino delgado (SBI), bien a
(75%). Ciertamente y con independencia de los la existencia de una maldigestión de azúcares (un
539
Sección 4. Intestino delgado y colon
sustrato utilizado por las bacterias para la produc- derivadas de neutrófilos, tales como lactoferrina,
ción de H2, CO2 o gas metano) o por la coexistencia calpropectina y elastasa leucocitaria, establece el
de ambos fenómenos129. Respecto al primer punto, carácter inflamatorio de una diarrea157. Su elevado
una revisión sistemática y un metaanálisis de 12 se- valor predictivo negativo para descartar inflama-
ries de casos y de estudios caso-control informaron ción es la causa de que algunos clínicos utilicen este
que la prevalencia de SBI observada en un total de marcador como prueba no invasiva para el despis-
2.000 pacientes que reunían criterios de SII, oscila- taje de una EII en pacientes con síntomas de intes-
ba entre el 4-64%, según el test empleado121. Esta tino irritable. No se ha evaluado, sin embargo, la re-
amplia variabilidad, confirmada en otros estudios, lación coste-efectividad de este procedimiento158.
llevó a la ACG Task Force a declarar que no existe
suficiente evidencia para recomendar el empleo Biomarcadores en el SII
rutinario del test del aliento para la detección de Un biomarcador es un indicador de un estado fisioló-
SBI en estos pacientes45. Por su parte, la maldiges- gico o patológico que puede ser objetivamente me-
tión de lactosa y de fructosa es un hecho frecuente dido y evaluado. Una de las principales aplicaciones
entre los pacientes que han sido diagnosticados de de estos marcadores biológicos es la de identificar el
SII (66% vs. 33%, respectivamente)152,153 y aquellos tratamiento más apropiado para un individuo concre-
que se adhieren a una dieta restrictiva en estos to, en dependencia del mecanismo fisiopatológico im-
carbohidratos mejoran su sintomatología después plicado en la patogénesis de sus síntomas (alteración
de un año de seguimiento153. Incluso aquellos pa- de la motilidad, hipersensibilidad visceral, respuesta
cientes en quienes el test del aliento no demuestra anormal al estrés o inflamación)159,160. La tabla 9 ex-
una maldigestión de carbohidratos, suelen obte- pone múltiples biomarcadores potenciales que
ner una mejoría de los síntomas, cuando limitan reflejan diferentes aspectos de la fisiopatología
la ingesta de azúcares154 o, alternativamente, son del SII. Algunos de estos indicadores han permi-
tratados con antibióticos o probióticos que modifi- tido evaluar la respuesta de los diversos subtipos
can el microbioma del huésped. Este hecho, unido de SII a diferentes agentes farmacológicos que in-
a la preocupación sobre la validez de las pruebas fluyen sobre la motilidad, la secreción intestinal, la
respiratorias (pobre especificidad) ha suscitado la sensibilidad visceral o la inflamación. Por diversas
necesidad de plantearse si realmente ésta es una razones, esencialmente relacionadas con el coste,
estrategia coste-efectiva o si resulta más racional y el carácter invasivo de algunas técnicas y el amplio
pragmática, la recomendación de reducir la ingesta rango de variabilidad en los resultados, es difícil de-
de aquellos carbohidratos que el enfermo identifica finir, hoy en día, un biomarcador que reúna todas
claramente como agentes que empeoran su sinto- las condiciones exigibles para su generalización en
matología154,155 o la administración de un régimen la práctica clínica159. Por otro lado, muchas de las
empírico de antibióticos dirigidos a reducir bacte- alteraciones fisiopatológicas descritas para el SII
rias coliformes, estrategia que ha demostrado ser no se cumplen en una proporción muy importan-
efectiva en la reducción de síntomas en pacientes te de pacientes, lo que constituye per se un sesgo
con SII no asociado a estreñimiento93,94. importante a la hora de evaluar los resultados de
una determinada intervención terapéutica en un
Pruebas en heces
paciente concreto. En un estudio reciente, por
La probabilidad de detectar una infección gastro- ejemplo, únicamente se registraron anomalías en
intestinal mediante un cultivo de las heces es muy el tránsito en 38 de 118 pacientes con SII161. Otro
baja entre los pacientes con síntomas de SII (menos estudio demostró que las alteraciones de la sensibi-
del 2%)132,133. De ahí que la ACG Task Force no re- lidad neurosensorial tradicionalmente descritas en
comiende el uso rutinario de los estudios de heces el SII, únicamente reflejan un bajo umbral para el
en ausencia de una historia de viajes a zonas en- dolor de cualquier estímulo162 y que en un mismo
démicas de parasitosis o ante la presencia de sín- paciente, el umbral de sensibilidad a la distensión
tomas de alarma (diarrea intensa e incontrolable, con balón puede variar a lo largo del tiempo, como
hematoquecia o pérdida de peso)45. En un estudio, se ha demostrado en estudios longitudinales163. Por
prácticamente en la mitad de los cultivos positivos su parte, una determinación negativa de calpro-
se aisló Blastocystis hominis que ha sido implicado pectina fecal apoya el diagnóstico de SII, pero no
en la patogénesis de algunos casos de SII, aunque excluye en su totalidad la presencia de una EII dado
el significado clínico de esta observación es incier- que hasta un 11% de estos pacientes pueden dar
to129,156. La determinación de diversas proteínas un falso negativo159. El panel serológico Prometeus
540
36. Síndrome de intestino irritable
TABLA 9. Biomarcadores potenciales y su relación con posibles mecanismos de enfermedad en el SII (ref. 159)
combina una batería de test, entre los que se in- que no fueron reproducidos en otro estudio, salvo
cluyen los anticuerpos antitransglutaminasa de la para el caso del trigo. En un estudio, la presencia de
enfermedad celíaca, los anticitoplasma de los neu- una prueba cutánea positiva para ciertos alimentos
trófilos (p-ANCA) y los anticerevisiae Saccharomy- (skin prick test) incrementó las posibilidades de
ces, presentes en la EII, y otros dirigidos contra el respuesta al cromoglicato disódico167, pero estos
TNF-α, la interleucina-1b o la flagelina bacteriana, resultados no se han reproducido y no hay claras
todos ellos sugestivos de un estado de infección evidencias de que el skin prick test aporte un valor
previa o de inflamación activa160. Otros biomarca- añadido en la evaluación de un paciente con SII. Fi-
dores propuestos incluyen aquellos que evalúan un nalmente, algunos estudios sugieren que el estudio
estado de alergia alimentaria (ver más adelante). de algunos polimorfismos de enzimas que intervie-
De hecho, los pacientes con reacciones inmunoa- nen en el metabolismo de fármacos o de los genes
lérgicas a alimentos comparten alguna de los sín- transportadores de serotonina podrían predecir la
tomas propios del SII, como el dolor abdominal y respuesta al tratamiento con antagonistas de los
la diarrea. Sin embargo, los pacientes con una ver- receptores HT3 (ej.: alosetrón) o los agonistas HT4
dadera alergia alimentaria suelen presentar urtica- (ej.: tegaserod)159.
ria164,165. Ciertamente, solo un 3,6% de los pacientes
remitidos a clínicas especializadas en SII presentan
datos objetivos de alergia alimentaria164. Un estu-
Alimentos y síndrome de intestino irritable
dio demostró que en el SII podían detectarse títulos En los últimos años se ha acumulado una evidencia
de IgG4 significativamente más elevados contra el creciente acerca de la influencia de algunos consti-
trigo, carne de ternera, cerdo y cordero, compara- tuyentes de la dieta sobre los síntomas del SII. De
dos con los observados en controles167, hallazgos hecho, más de un 60% de los pacientes con SII re-
541
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 10. Beneficios potenciales de los psicofármacos dera A-Alim. solo ocurre en aproximadamente un
en el manejo del SII 4-8% de los niños y un 1-4% de los adultos174. Una
verdadera A-Alim es una reacción adversa, media-
da inmunológicamente, tras la exposición de un
❱❱ Efectos centrales alimento determinado en un huésped susceptible.
• Modulan la percepción central de los síntomas: La tabla 11 expone la clasificación de las A-Alim. en
analgesia o antihiperalgesia. función del mecanismo fisiopatológico implicado.
• Efectos terapéuticos sobre el humor y el estado De todas ellas, las que mejor se han caracterizado
de ánimo: mejoran la ansiedad, hipervigilancia, son aquellas medidas por anticuerpos de tipo IgE
agorafobia y la respuesta exagerada al estrés. como es el caso de la alergia a las proteínas de la
• Tratamiento de trastornos psiquiátricos asocia- leche de vaca, huevos, cacahuetes, nueces y maris-
dos: depresión, trastorno por estrés postraumá- cos. Su diagnóstico requiere de una cuidadosa his-
tico, somatización. toria clínica y se sustenta en la demostración de una
• Tratamiento de los trastornos del sueño. sensibilización mediada por anticuerpos de tipo IgE
(skin prick test o por test in vitro) y la reproducción
❱❱ Efectos periféricos de los síntomas ante la exposición al alimento im-
plicado (oral food challenge). Los dos criterios son
• Efectos analgésicos periféricos: alteran la señal
aferente visceral. necesarios. El espectro de alergias alimentarias in-
cluye también enfermedades de comienzo tardío
• Efectos sobre la fisiología gastrointestinal (moti-
o medidas por la inmunidad celular, entre las que
lidad y secreción) a través de vías serotoninérgi-
cas, colinérgicas y adrenérgicas.
se citan las gastroenteropatías eosinofílicas (esofa-
gitis, gastroenteritis y colitis), diversos síndromes
• Efectos sobre el músculo liso visceral, ej.: relaja-
de enterocolitis asociadas a proteínas alimentarias
ción del fundus gástrico.
(más propias de niños) y la dermatitis atópica in-
ducida por alimentos. Deben citarse además el sín-
drome pollen food y el síndrome de alergia cruzada
fieren un empeoramiento de los síntomas tras las
comidas168. Un estudio de base poblacional comu- al látex. Ambas pueden manifestarse por síntomas
nicó una tasa de intolerancia a alimentos percibida gastrointestinales, así como por síntomas cutáneos,
por el paciente superior al 50% entre los sujetos broncoespasmo y anafilaxia. Las intolerancias ali-
con SII, una tasa 2 veces superior a la observada en mentarias son reacciones adversas a determinados
una población control169. Muchos pacientes iden- alimentos, no medidas inmunológicamente y que
tifican algunos alimentos específicos como claros son debidas a agentes farmacológicos contenidos
desencadenantes de los síntomas, especialmente en los alimentos (histamina, sulfitos y cafeína), defi-
productos lácteos, alimentos ricos en fructosa, pro- ciencias enzimáticas inherentes al huésped (déficit
ductos derivados del trigo y cafeína. Sin embargo, de lactasa), trastornos metabólicos (galactosemia e
la prevalencia de verdaderas alergias alimentarias intolerancia al alcohol) o respuestas idiosincrásicas
(A-Alim.) entre los pacientes con SII es ciertamente
por mecanismos desconocidos.
baja170-172. Una encuesta dirigida a más de 1.200 pa-
cientes con SII encontró que una proporción impor-
tante de pacientes habían iniciado cambios de estilo
Alergia e intolerancia alimentaria
de vida que incluían restricciones a determinados en el SII
alimentos en el 69% de los casos [comidas grasas
en el 64%, productos lácteos en el 54%, carbohidra- La prevalencia de síntomas semejantes a los del SII
tos en el 43%, alimentos con elevado contenido en está aumentada entre los pacientes con síntomas
proteínas, tales como carnes rojas en el 21%]. En el alérgicos como rinitis y asma y viceversa, lo que
mismo estudio, un 58% de los pacientes habían au- podría sugerir una relación entre atopia y sínto-
mentado el consumo de fibra en la dieta173. Breve- mas gastrointestinales175. A este respecto, algunos
mente, se comentan a continuación los siguientes estudios han documentado una relación entre ato-
apartados. pia, presencia de inflamación de bajo grado en la
mucosa intestinal y alteraciones en la función de
Alergias e intolerancias alimentarias barrera (permeabilidad) del intestino, proponiendo
Hasta un 25% de la población piensa que padece un nuevo subgrupo de SII “atópico” con una clara
algún tipo de A-Alim., pero en realidad una verda- implicación de los mastocitos en la fisiopatología
de este síndrome175. La relación entre síntomas de
542
36. Síndrome de intestino irritable
Inmunopatología Trastorno
Eswaran S, Tack J, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am
2011;40:141-162.
Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int 2009;58:457-66.
543
Sección 4. Intestino delgado y colon
contra la gliadina). Todos estos desórdenes ocurren dando lugar a la producción de ácidos grasos de
típicamente en individuos portadores de los haplo- cadena corta, hidrógeno, anhídrido carbónico y
tipos DQ2-DQ8 del sistema HLA. Un estudio demos- gas metano. Una reciente revisión sistemática en-
tró como la instilación de gluten en el recto de ni- contró que más de un tercio de los pacientes con
ños parientes de enfermos celíacos, provocaba una SII presentaban intolerancia a la lactosa y que este
respuesta inmune, en ausencia de atrofia vellosita- fenómeno era más frecuente que en una población
ria, apoyando el concepto de que en la SG puede control45. Las consecuencias clínicas de la intoleran-
ocurrir una respuesta inmune sin ninguna eviden- cia a la lactosa probablemente son percibidas con
cia morfológica de la enteropatía que caracteriza a mayor intensidad en los pacientes con SII debido a
la enfermedad185,186. En otro estudio, se demostró las anormalidades subyacentes que presentan en la
como 8 de 10 pacientes con síntomas sugestivos de función motora y sensorial de su intestino168. Todo
enfermedad celíaca únicamente mostraban cam- ello explica que entre el 40-85% de los pacientes
bios mínimos (Marsh 1 o 2) y que tanto síntomas con SII e intolerancia a lactosa experimenten una
como lesiones mejoraron tras retirar el gluten de la mejoría de sus síntomas tras la restricción de lacto-
dieta. Todos estos pacientes tenían DQ2 o DQ8187. sa en la dieta. La fructosa es otro azúcar que ha sido
Estos mismos hallazgos han sido refrendados por implicado como un potencial desencadenante de
otros autores, señalando a la SG como una entidad síntomas en los pacientes con SII. Se encuentra en
emergente, caracterizada por la presencia de sín- elevadas concentraciones en la miel, frutas y azúcar
tomas, a menudo con cambios inmunopatológicos de mesa, así como en el jarabe de maíz, principal
mínimos que revierten tras la retirada del gluten edulcorante empleado en la manufacturación de
de la dieta188-190. El concepto de SG incluye también bebidas blandas y otros muchos alimentos prepa-
a aquellos pacientes con serología negativa (au- rados en el mundo occidental. El organismo carece
sencia de anticuerpos antitransglutaminasa) que de enzimas específicos para la hidrólisis de fructosa
muestran una enteritis linfocítica tras una prueba y su absorción va ligada a los transportadores de
de provocación con gluten184. Todas estas conside- glucosa (GLUT 5 y GLUT 2). Una carga excesiva de
raciones deben ser tenidas en cuenta, dado que fructosa genera un gradiente osmótico que puede
entre los pacientes con SII-D, existe un subgrupo ser causa de diarrea con abundante gas. La litera-
de enfermos DQ2-DQ8 positivos, con serología ne- tura sugiere que la malabsorción de fructosa (MF)
gativa y Marsh 0-1, cuya sintomatología podría re- es similar en voluntarios sanos y pacientes con
vertir tras retirar el gluten de la dieta (figura 5). Un trastornos funcionales digestivos. Nuevamente, sin
hecho a tener muy en cuenta es que la duodenitis embargo, los síntomas derivados de la MF se ma-
linfocítica es una lesión inespecífica compartida por nifiestan de un modo más intenso en los pacientes
otras entidades (infección por Helicobacter pylori, con SII. Debe considerarse que los resultados del
infestación por Giardia lamblia, toma de AINE o test respiratorio de fructosa pueden sobrevalorar
estados de sobrecrecimiento bacteriano) y que su la verdadera incidencia de este trastorno, tanto en
identificación en un paciente DQ2-DQ8 no es crite- población general, como en pacientes con SII, dado
rio suficiente para establecer el diagnóstico de SG. que la prueba emplea fructosa de forma aislada y
La identificación de depósitos subepiteliales de IgA no combinada con glucosa, como ocurre en la dieta
o de anticuerpos antigliadina en el jugo duodenal, ordinaria de las personas, donde fructosa y glucosa
la respuesta clínica y morfológica a la retirada del suelen ir mezcladas (la presencia de glucosa faci-
gluten y en algunos casos la reaparición de la lesión lita la absorción de fructosa). Ello explica, proba-
tras una prueba de provocación pueden ser de va- blemente, la elevada prevalencia de malabsorción
liosa ayuda para asegurar el diagnóstico184. de fructosa observada tanto en controles sanos
(11-70%), como en pacientes con SII (40-80%)193.
Restricción de carbohidratos Ciertamente, la restricción de alimentos ricos en
fructosa, puede mejorar algunos síntomas (espe-
La malabsorción de carbohidratos es una causa po- cialmente diarrea, flatulencia), a la vez que mejora
tencial de síntomas en los pacientes con síntomas el humor y el estado de ánimo en pacientes con di-
de SII. La lactosa es un disacárido que es hidroli- versos trastornos funcionales digestivos, incluyen-
zado en el borde en cepillo del enterocito liberan- do el SII194,195. Las mismas consideraciones relativas
do sus dos constituyentes: glucosa y galactosa. El a la lactosa y fructosa deberían hacerse con otros
déficit de lactasa conlleva que la lactosa sea pre- azúcares ingeridos en exceso, como el sorbitol o el
sentada a la flora del colon donde es fermentada, manitol.
544
36. Síndrome de intestino irritable
545
Sección 4. Intestino delgado y colon
546
36. Síndrome de intestino irritable
el efecto de los antiespasmódicos en 23 estudios parado con placebo202. Alosetrón fue retirado del
aleatorizados, concluyó que los relajantes del mús- mercado en noviembre de 2000 debido a la apa-
culo liso proporcionan mejoría global y alivio del rición de efectos adversos significativos incluyendo
dolor en 56% y 53% de los casos, respectivamente, casos de colitis isquémica (CI) y otras complicacio-
comparado con el 38% y 41%, respectivamente en nes asociadas al estreñimiento con una incidencia
el grupo placebo (p < 0,001)200. significativamente superior a la observada en los
controles (0,15% vs. 0,0%; p:0,03). En junio de
SEROTONINÉRGICOS 2002, debido, en gran medida, a la demanda de
La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que es muchas pacientes con formas graves e invalidan-
sintetizado y almacenado en las células enterocro- tes de SII-D, la FDA volvió a aprobar el empleo de
mafines del epitelio intestinal (95% del contenido alosetrón para formas graves de SII-D refractarias a
corporal total de 5-HT) con importantes funciones otras formas de tratamiento. Alosetrón se prescri-
reguladoras de las funciones secretora, absortiva, be inicialmente a la dosis de 0,5 mg una o dos veces
motora y sensorial del intestino. Recientes observa- al día, dosis que puede incrementarse al cabo de 4
ciones han identificado una actividad serotoninér- semanas hasta 1 mg cada 12 horas, siempre que
gica anómala en el SII (incremento de la actividad resulte bien tolerado y sea realmente necesario
serotoninérgica en el SII-D y descenso de la acti- para el control de los síntomas. El tratamiento debe
vidad en el SII-C). Entre los diferentes subtipos de ser interrumpido si después de este tiempo no se
receptores de la serotonina, los receptores 5-HT1p, ha obtenido una respuesta satisfactoria. Los datos
5HT3, 5HT4 y 5HT7 resultan clínicamente relevantes de seguridad comunicados en relación con más de
para la función intestinal. Los antagonistas de los 200.000 prescripciones para 30.000 pacientes indi-
receptores 5-HT3 causan un enlentecimiento del can que con esta pauta sigue existiendo un riesgo
tránsito y de la secreción intestinal, a la vez que bajo, pero real de CI. Los casos comunicados hasta
disminuyen el tono y tránsito cólicos. En contraste, la fecha son formas leves, de corta duración, que
los agonistas de los receptores HT4 son capaces de mejoran rápidamente tras la retirada del alosetrón,
acelerar el vaciamiento gástrico, mejorar la acomo- no habiéndose comunicado casos de isquemia me-
dación del fundus, acelerar el tránsito del intestino sentérica, perforación intestinal, necesidad de ciru-
delgado y del colon y posiblemente disminuir la gía, megacolon tóxico o muerte203.
sensibilidad visceral201.
TEGASEROD
ALOSETRON Tegaserod fue el único agonista HT4 disponible
El alosetrón es el único antagonista de los receptores en Norteamérica para el tratamiento de mujeres
HT3 aprobado por la US Food and Drug Administra- con SII-E hasta que fue voluntariamente retirado
tion (FDA) para el tratamiento del SII-D. Numerosos del mercado en 2009. Los ensayos controlados y
estudios controlados y aleatorizados han demostra- aleatorizados disponibles proporcionaron claras
do que alosetrón proporciona un adecuado alivio del evidencias en favor de una superioridad del tega-
dolor y/o disconfort abdominal, un descenso en la serod frente a placebo, tanto para el alivio global
sensación de urgencia defecatoria, una reducción en de los síntomas, como para el control del dolor
la frecuencia de los movimientos intestinales y un in- abdominal, la frecuencia y consistencia de las he-
cremento en la consistencia de las heces, significati- ces, el esfuerzo defecatorio y la hinchazón204-205. Los
vamente superiores a placebo201. Una revisión siste- efectos adversos más frecuentemente observados
mática basada en la evidencia publicada por la ACG en los ensayos clínicos fueron cefalea, diarrea y do-
Task Force concluyó que alosetrón es más efectivo lor abdominal y aunque no se comunicaron casos
que placebo a la hora de proporcionar un alivio sin- de CI durante los ensayos, datos obtenidos en el
tomático global en hombres (grado 2B) y mujeres periodo postmarketing permitieron observar una
(grado 2A) con SII-D, con una calidad de evidencia tasa de 7-8 casos de CI para una población calcu-
alta45. Estos datos han sido confirmados por un me- lada de 100.000 habitantes. En marzo de 2007, las
taanálisis reciente que recopiló información de 11 ventas y el marketing de tegaserod se suspendie-
ensayos clínicos con un total de 7.216 pacientes, ron tras verificar en un subanálisis retrospectivo
tratados con alosetrón o cilansetrón (producto que una incidencia inesperada de accidentes vasculares
no llegó a comercializarse), informando un RR de cerebrales y miocárdicos (13 accidentes vasculares:
persistencia de síntomas en el grupo tratado con 3 infartos agudos de miocardio, 1 caso de muerte
antagonistas HT3 de 0,78 (95% IC 0,71-0,86) com- súbita, 6 casos de angina inestable y 3 accidentes
547
Sección 4. Intestino delgado y colon
cerebrovasculares) en 11.614 pacientes tratados aliviar la sintomatología global de las pacientes con
con tegaserod comparados con un evento en 7.031 SII-C (grado 1B)45. Este fármaco está contraindicado
pacientes que recibieron placebo. Aunque la tasa en casos de obstrucción mecánica del intestino y
de accidentes vasculares fue baja (0,1% en el gru- debería ser evitado en pacientes con diarrea pre-
po de tegaserod comparada con 0,01% en el grupo existente. Además de otros efectos adversos como
placebo), la diferencia fue estadísticamente signifi- náuseas y cefalea (menos del 5% de los casos), cabe
cativa (p: 0,02). Aunque las razones de esta inciden- destacar la aparición de “opresión en el pecho” o
cia no están aclaradas, el efecto de tegaserod sobre “sensación de falta de aire” que pueden aparecer
los receptores 5HT4 podría activar la agregación en la hora siguiente a la toma de la dosis, resolvién-
plaquetaria203. Estudios posteriores de alta calidad dose de forma paulatina a lo largo de las siguientes
metodológica, no han logrado reproducir estos ha- horas. Este efecto se observó con mayor frecuen-
llazgos206,207, pese a lo cual tegaserod fue retirado cia en pacientes que recibieron dosis de 24 µg que
definitivamente del mercado en 2009 y por el mo- en aquellos que recibieron la dosis de 8 µg (2,5 vs.
mento ha dejado de estar disponible. 0,4%, respectivamente). Lubiprostona ha sido cla-
sificada en la categoría C para pacientes en estado
LUBIPROSTONA de gestación, existiendo la firme recomendación
Lubiprostona es un ácido graso bicíclico derivado de disponer de una prueba de embarazo negativa
de la prostaglandina E1 que ejerce una potente y antes de iniciar el tratamiento, así como la prescrip-
selectiva activación de los canales de cloro de tipo ción de medidas de contracepción si se ha de tomar
2 (CC-2), localizados en el extremo apical de las cé- este medicamento203.
lulas epiteliales del intestino humano. La activación
dosis-dependiente de estos canales promueve un Agentes que actúan a nivel central
flujo neto de ion cloro a través de la membrana SII Y MODELO BIOPSICOSOCIAL
apical de las células epiteliales y secundariamente
DE LA ENFERMEDAD
un movimiento pasivo de ion sodio y de agua que
redundan en un incremento de la secreción en la El SII es uno de los paradigmas de modelo biopsico-
luz del intestino203. Los ensayos iniciales con lubi- social de la enfermedad (figura 7)213. El desarrollo
prostona mostraron un incremento del número de de técnicas de imagen avanzadas del cerebro y el
movimientos intestinales espontáneos semanales, mejor conocimiento del papel de los neurotrans-
así como una mejoría significativa en la consisten- misores en la regulación de la motilidad y de la
cia de las deposiciones, el esfuerzo defecatorio percepción visceral, ha permitido desarrollar el
y la sensación de hinchazón en los pacientes con concepto de que determinados agentes que ac-
SII-E, cuando se comparó con placebo, siendo las túan sobre el SNC, tanto a niveles espinales como
náuseas, la cefalea y la diarrea los efectos adversos supraespinales, pueden resultar en disfunciones
más frecuentes208-210. Posteriormente, dos ensayos de la actividad motora y sensorial del intestino. El
controlados, aleatorizados, doble ciego, muy bien desencadenante puede ser periférico (ej.: infección
diseñados para atenuar al máximo el efecto pla- gastrointestinal, cirugía) o central (por ej.: historia
cebo, demostraron como lubiprostona a la dosis de abusos o maltratos). Existen claras evidencias de
de 8 µg, dos veces al día, lograba reducir de for- que los factores psicosociales pueden desempeñar
ma significativa la intensidad del estreñimiento, a un papel importante en cualquiera de los estadios
la vez que mejorar la CVRS, el dolor abdominal, el de la historia natural de la enfermedad, pudiendo
esfuerzo defecatorio y la hinchazón en los pacien- ser corresponsables de la predisposición, precipita-
tes con SII-E, apreciando nuevamente diferencias ción o perpetuación de los síntomas, así como del
significativas frente a placebo211-212. Los resultados comportamiento del individuo ante la enfermedad.
de estos estudios fueron determinantes para que la Un ejemplo es el SII postinfeccioso, en el que se ha
FDA aprobase en abril de 2008 la indicación de lu- demostrado cómo la presencia de distrés psicoló-
biprostona para el tratamiento del SII-C en mujeres gico en el momento de adquirir la infección cons-
de edad igual o superior a 18 años. Estudios pos- tituye una variable predictiva independiente en
teriores publicados en forma de abstract confirma- su desarrollo215. Un estudio puso de relieve cómo
ron estos hallazgos. Finalmente, una revisión crítica hasta un 75% de los pacientes que fueron referidos
de la ACG IBS Task Force, basada en la evidencia, a un centro terciario por síntomas de intestino irri-
permitió concluir que lubiprostona a una dosis de table presentaban un trastorno psiquiátrico, esen-
8 µg dos veces al día es más eficaz que placebo en cialmente ansiedad o depresión214. Por otro lado,
548
36. Síndrome de intestino irritable
NIVEL COGNITIVO
Actitud ante la enfermedad
Capacidad de adaptación
NIVEL FISIOLÓGICO
Respuesta a diferentes estímulos
(dieta, infecciones, estrés)
Respuesta neuroendocrina
Respuesta inmune
Inflamación de bajo grado
Mecanismos moduladores del dolor
Control autonómico de la motilidad
Figura 7. Heterogeneidad fisiopatológica en el SII. Implicación del modelo biopsicosocial. Adaptado de Mayer EA. Em J Med
1999; 107(5A):12S-19S. En: Digestive Health Matters 2004;13:4-11. IFFGD.
549
Sección 4. Intestino delgado y colon
pesadillas nocturnas). Estos efectos son menos (solos o en combinación con otros antidepresivos)
frecuentes y pronunciados cuando se utilizan ami- debido a sus propiedades analgésicas y sus efectos
nas secundarias (ej.: desipramina, nortriptilina) en sedantes y ansiolíticos. La quetiapina es un agente
comparación con las aminas terciarias (amitriptili- antipsicótico atípico con efectos dopaminérgicos
na, imipramina) debido a su menor poder antihis- que a dosis de 25-100 mg/día logra mejorar los
tamínico y anticolinérgico30,215. síntomas de intestino irritable y de dolor abdomi-
Inhibidores de recaptación selectiva nal funcional en pacientes que no han respondido
de serotonina (IRSS) al tratamiento con otros antidepresivos226.
El principal mecanismo de acción de los IRSS es TERAPIAS CONDUCTUALES
la inhibición selectiva de la recaptación de 5-HT y
el bloqueo de la proteína transportadora de 5HT Diferentes modalidades de terapias conductuales,
al nivel de las terminaciones nerviosas presináp- tienen su aplicación en pacientes con SII con sín-
ticas, incrementando con ello la concentración tomas incapacitantes y refractarios a otras medi-
sináptica de 5HT. Los ISRS pueden ser de utilidad das. Entre ellas se incluyen las terapias cognitivo-
en los trastornos funcionales digestivos debido a conductuales227-230, técnicas de relajación231-232,
diversas razones220-223: a) mejoran la sensación de terapias psicodinámicas interpersonales233-235,
bienestar global; b) poseen propiedades ansiolí- meditación e hipnoterapia236-243. Todas ellas in-
ticas; c) potencian el efecto analgésico de otros cluyen entre sus objetivos establecer un modelo
agentes como los propios ATC y d) permiten el racional de enfermedad, atenuar los efectos de
tratamiento de otras comorbilidades psiquiátri- una respuesta exagerada al estrés, modificar las
cas. Dado que los ISRS pueden producir diarrea, la respuestas psicológicas maladaptativas (ansiedad,
paroxetina puede ser de elección en los enfermos
catastrofismo, sentimientos de culpa o vergüenza)
con SII-D debido a sus mayores propiedades mus-
y modificar los comportamientos negativos ante
carínicas. La fluoxetina posee una vida media más
los síntomas (agorafobia, búsqueda persistente de
larga y menos efectos secundarios tras su retira-
da, resultando de elección en pacientes con pobre pruebas diagnósticas, etc.). Todas estas terapias
cumplimiento terapéutico. han tenido éxito en el manejo de síntomas graves
y refractarios, y a diferencia de los psicofármacos
Inhibidores de recaptación de serotonina- que logran reducir la intensidad del dolor percibi-
noradrenalina (IRSN) do y la CVRS, la intervención psicológica consigue
Este grupo terapéutico incluye la venlafaxina, du- además disminuir los costes sanitarios a largo pla-
loxetina y desvenlafaxina. De todos ellos, solo la zo233-235. Todas estas modalidades de tratamiento,
duloxetina ha sido estudiada en pacientes con SII. requieren de una clara implicación del paciente,
A dosis de 60 mg/día demostró su efectividad en así como de estrategias bien delineadas para favo-
el control del dolor y mejoró la consistencia de recer la adherencia a los programas. Se han publi-
las deposiciones, con un efecto positivo sobre la cado excelentes guías al respecto244.
CVRS y la productividad laboral. Algunos pacien-
tes abandonaron el estudio por presentar estreñi- Terapias dirigidas a la microbiota
miento como efecto secundario224. La venlafaxina
es un IRSN que mejora la acomodación postpran- e inflamación
dial y disminuye la sensibilidad rectal a la disten- La hipótesis de que alteraciones en la microbio-
sión225. Las dosis pueden ajustarse según los re- ta intestinal y/o estados de inflamación de bajo
sultados de la terapia (37,5 a 75 mg). Su principal
grado puedan desempeñar un papel relevante en
efecto secundario es la náusea215. El milnaciprán
la patogénesis de los síntomas en determinadas
es un IRSN que podría ser empleado en pacientes
con SII asociado a fibromialgia. subpoblaciones de pacientes con SII (ver apartado
sobre fisiopatología), ha conducido al desarrollo
Antipsicóticos atípicos de nuevas estrategias en el manejo de estos en-
Algunos antipsicóticos a dosis más bajas que las fermos. Antibióticos, prebióticos, probióticos, sim-
empleadas para el tratamiento del trastorno bipo- bióticos y fármacos con propiedades antiinflamato-
lar y la esquizofrenia pueden ser de utilidad en el rias forman ya parte del armamentario terapéutico
tratamiento de trastornos funcionales digestivos disponible para estos enfermos 245.
550
36. Síndrome de intestino irritable
551
Sección 4. Intestino delgado y colon
puede haber, en realidad, un estado de inflamación yendo las agencias reguladoras del medicamento,
de bajo grado. Para algunos investigadores, este las industrias farmacéuticas, y por supuesto, médi-
fenómeno inmunológico representa la respuesta cos y pacientes. Por otro lado, y aunque el SII es una
del huésped al contenido intraluminal, incluida la condición que no pone en riesgo la vida del pacien-
propia microbiota, como también se aduce para te y, por tanto, las cotas de seguridad que se exigen
la EII. Evidencias experimentales que apoyan este a cualquier nuevo medicamento son muy elevadas,
concepto incluyen una activación de los mastoci- no es menos cierto que la CVRS de algunos pacien-
tos104, así como de determinadas poblaciones linfo- tes, puede llegar a verse muy deteriorada en fun-
citarias101,103, alteraciones en la permeabilidad83-88, ción de la gravedad de los síntomas y el modo en
alteraciones en los genes relacionados con citoci- que éstos son percibidos por el/la paciente. Este
nas79, desregulación del TLRs e incrementos en las factor condiciona mucho el nivel de riesgo capaz de
b-defensinas106. Hoy por hoy, las evidencias sobre ser asumido por los pacientes, en función de la in-
el beneficio de agentes antiinflamatorios en el SII tensidad y gravedad de aquellos (baste citar como
son escasas. Un estudio doble ciego y controlado ejemplo que la FDA volvió a aceptar la dispensación
frente a placebo demostró como mesalazina, ad- de alosetrón en respuesta a la multitud de cartas
ministrada a dosis de 2,4 g/día durante 8 semanas y llamadas telefónicas de muchas mujeres con un
resultó en un descenso significativo de las células SII-D invalidante, que se sentían decepcionadas por
inmunes de la mucosa, especialmente mastocitos, la retirada del mercado de este fármaco).
y en una mejoría del bienestar global, pero no mo- TERAPIAS EMERGENTES PARA EL SII-E
dificó de forma significativa el dolor, la hinchazón o
los hábitos intestinales107. Igualmente se ha inves- Entre las terapias emergentes para el tratamiento
tigado el papel del ketotifeno, un estabilizador de del SII-E se citan algunos moduladores de los re-
los mastocitos y antagonista de los receptores de ceptores de la serotonina incluyendo agonistas de
histamina-1, en un estudio aleatorizado y controla- los receptores 5-HT4 (prucalopride y mosapride),
do frente a placebo demostrando un beneficio tan- agonistas parciales 5-HT3 (prumosetrag –MKC-733,
gible, en términos de reducción de síntomas y de DDP-733), los agonistas del receptor C de la gua-
la hipersensibilidad visceral108. Pocos autores han nilato-ciclasa (linaclotide [MD-1100] y plecanatide
investigado el papel del cromoglicato disódico en [SP-304]), moduladores de los ácidos biliares (CDCA
el SII. A una dosis de 1.500 mg/día durante un mes e inhibidores del transportador de ácidos biliares
se obtuvieron resultados favorables, especialmente [A3309]) y los antagonistas dopaminérgicos (itopri-
en aquellos en quienes logró identificarse una rela- de) (tabla 12). De todos ellos, mencionaremos es-
ción de los síntomas con la dieta261,262. pecíficamente la prucalopride y el linaclotide, por la
fase de desarrollo avanzado en que se encuentran.
Terapias emergentes en el SII PRUCALOPRIDA
Durante los últimos años, la investigación se ha Prucaloprida es un agonista de los receptores 5-HT4
centrado en el desarrollo de moléculas capaces de más selectivo que cisaprida y tegaserod. Aunque
controlar alguno de los mecanismos más íntimos todos ellos comparten sus propiedades procinéti-
que subyacen en la patogenia de los síntomas. cas, cisaprida y tegaserod interactúan tanto con el
Alosetrón, tegaserod y lubiprostona han sido los gen K+ “human Ethera go-go”, como con los canales
primeros ejemplos. Las tablas 12 y 13 muestran un 5-HT1b, lo que según se ha postulado podría ser la
listado de estas nuevas moléculas, las fases en que causa del desarrollo de efectos adversos cardiovas-
se encuentra su desarrollo y su mecanismo de ac- culares. Prucaloprida carece de esta interacción.
ción. Siempre debe tenerse en cuenta que el SII no La eficacia de prucaloprida ha sido establecida en
es una enfermedad propiamente dicha, sino un sín- estudios doble ciego controlados con placebo de
drome definido por un conjunto de síntomas que hasta tres meses de duración, para pacientes con
responden a muy diversos trastornos fisiopatológi- estreñimiento crónico idiopático265-267. 2.700 pa-
cos. Ello explica, en gran medida, que el éxito obte- cientes fueron tratados en el contexto de diferen-
nido con cualquiera de estas moléculas sea siempre tes ensayos clínicos. De ellos casi 1.000 pacientes
parcial y que la ganancia terapéutica obtenida fren- recibieron una dosis de 2 mg al día, mientras que
te a placebo, a menudo no responda de forma to- aproximadamente 1.300 pacientes fueron tratados
talmente satisfactoria a las expectativas “irreales” con 4 mg de prucaloprida diarios. La proporción de
depositadas por todas las partes implicadas, inclu- pacientes que consiguieron 3 o más deposiciones
552
36. Síndrome de intestino irritable
TABLA 12. Terapias emergentes en el síndrome de intestino irritable (Ref 263 Gastroenterol Clin N Am 2011; 40 223-43)
553
Sección 4. Intestino delgado y colon
TABLA 13. Terapias emergentes en el síndrome de intestino irritable (ref. 263 Gastroenterol Clin N Am 2011;40 223-43)
554
36. Síndrome de intestino irritable
Oligomeros de Crofelemer Reduce la secreción de iones Fase IIa demostró que los
proantocianidina de cloruro a través de los pacientes con SII-D, en
canales de CFTR y CaCC particular las mujeres, tenían
más dolor y molestias los días
libres, pero no se observó
efecto sobre la consistencia
de las heces u otros síntomas
de SII
555
Sección 4. Intestino delgado y colon
Dolor abdominal
Análogo del péptido Rose-010 Inhibe la motilidad del Una alta proporción de
similar al glucagón-1 intestino delgado pacientes manifestó alivio del
(GLP-1) dolor > 50% con dosis de 100 y
300 mg frente a placebo
semanales fue de 28,4%; 30,9% y 12,0% para quie- estructura similar a la enterotoxina estable en calor
nes tomaron 4 mg, 2 mg o placebo, respectivamen- de Escherichia coli y otras bacterias entéricas que
te. Las reacciones adversas notificadas con mayor son causa de diarrea secretora. Se trata de péptidos
frecuencia han sido cefalea y síntomas gastroin- que al unirse a estos receptores estimulan la pro-
testinales (dolor abdominal, náuseas o diarrea) ducción de monofosfato de guanosina cíclica, que,
ocurriendo cada una de ellas en aproximadamen- a su vez, activa una cascada de acontecimientos
te un 20% de los pacientes. Las reacciones adver- intracelulares que resultan finalmente en la secre-
sas ocurren principalmente al inicio de la terapia ción transepitelial de iones Cl- y K+ desde los ente-
y suelen desaparecer al cabo de unos pocos días rocitos, aumentando con ello el arrastre pasivo de
sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Un es- agua a la luz del intestino. Linaclotide es un péptido
tudio realizado en ancianos con antecedentes de de 14 aminoácidos que muestra gran avidez por los
eventos cardiovasculares, no demostró una mayor receptores C de la guanilato-ciclasa (C-GC) y que
incidencia de efectos proarrítmicos o prolongación ejerce un efecto local, ya que tras su administración
del intervalo QT entre los pacientes que tomaron por vía oral no se detectan niveles sistémicos. Lina-
prucaloprida, comparados con placebo268. Su efica- clotide incrementa el flujo de electrolitos a través
cia en el manejo del SII-E permanece a la espera. de la pared intestinal, acelera el tiempo de tránsito
intestinal y, de forma interesante, reduce la hipe-
LINACLOTIDE
ralgesia visceral provocada por diferentes modelos
Linaclotide pertenece al grupo de antagonistas del de estrés. De todas estas propiedades se deriva un
receptor C de la guanilato-ciclasa que poseen una potencial beneficio de linaclotide en el tratamien-
556
36. Síndrome de intestino irritable
557
Sección 4. Intestino delgado y colon
determinante al interaccionar con todos estos me- ral population. Scand J Gastroenterol 2001;36:
canismos (figura 8). El debate acerca de una estra- 1155-61.
tegia diagnóstica basada en la presencia de sínto- 11. Seon Choung RS, Locke III GR. Epidemiology of
mas (diagnóstico positivo) frente a la estrategia de IBS. Gastroenterol Clin N Am 2011;40:1-10.
un diagnóstico por exclusión, volverá a ser motivo 12. Jung HK, Halder S, McNally M, Cho SW. Over-
lap of gastro-oesophageal reflux disease and
de controversia en la próxima reunión del Comité irritable bowel syndrome: prevalence and
de Expertos de la Fundación Roma. En todo caso, el risk factors in the general population. Aliment
clínico debe ponderar la relación coste-efectividad Pharmacol Ther 2007;26:453-61.
de ambas estrategias y valorar el impacto a largo 13. Olafsdottir LB, Gudjonsson H, Jonsdottir HH,
plazo de un diagnóstico equívoco, en pacientes con Thjodleifsson B. Stability of the irritable bowel
criterios de “aparente funcionalidad” y organicidad syndrome and subgroups as measured by
three diagnostic criteria—a 10-year follow-
subyacente. En este punto, valdría la pena insistir up study. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:
en que los síntomas de alarma no deben ir exclu- 670-80.
sivamente orientados a la exclusión de malignidad, 14. Sorouri M, Pourhoseingholi MA, Vahedi M,
sino a cualquier rasgo que pueda suscitar una ra- Safaee A, Moghimi-Dehkordi B, Pourhoseing-
zonable sospecha de otras entidades altamente holi A et al. Functional bowel disorders in Ira-
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