# Pediatría

Guía de derivación
del lactante al
cirujano pediátrico
Casos en los que se debe
realizar una interconsulta
 Índice
• Introducción 3

• Ante un bulto o tumoración en región inginal 3

Cuáles son los diagnósticos 4

Operar o no operar 5

• Ombligo húmedo 6

• Un ombligo que protuye o evertido 6

Operar o no operar 7

• Vómitos alimentarios proyectivos 7

• Vómitos biliosos 8

• Dolor en la fosa ilíaca derecha 8

• Dolor cólico abdominal 9

• El glande cubierto por el prepucio y no se retrae 10

# 02
Introducción
El Dr. Alberto E. Iñón, cirujano pediatra
Miembro Honorario Nacional de la Sociedad
Argentina de Pediatría, enuncia en esta guía
las situaciones en las que el paciente
pediátrico debe ser derivado al cirujano,
tomando en cuenta signos, síntomas,
diagnóstico y patologías más frecuentes.
ANTE UN BULTO O TUMORACIÓN
EN REGIÓN INGINAL
La aparición de un bulto o tumoración en la
región inguinal es motivo para solicitar
la consulta con un cirujano pediatra, dado
que las causas más frecuentes son de
resolución quirúrgica, como por ejemplo, la
hernia inguinal o el hidrocele.
La hernia inguinal se produce por la falla de
cierre del proceso peritoneo vaginal y
# 03
constituye así la hernia inguinal indirecta. El
proceso o conducto peritoneo vaginal pasa
a ser el saco herniario.
La incidencia en los niños llega a un 5%,
siendo la del lado derecho la más frecuente.
En los prematuros aumenta hasta un 30%
debido a que el cierre del conducto
peritoneo vaginal se completa en una etapa
tardía del embarazo o luego de recién
nacido. Inclusive se estima que hasta un
20% de los adultos pueden tener este
conducto permeable durante toda su vida.
La complicación más común es el
atascamiento en el trayecto inguinal de las
asas intestinales en el varón o del ovario en
la mujer. Cuando se instala un compromiso
vascular de la víscera alojada en el saco se
está ante una condición muy grave que es la
hernia incarcerada.
La hernia directa se debe a una debilidad de
la pared posterior del conducto inguinal
es muy rara en los niños, y es propia del
adulto.
El hidrocele en su patogenia es similar a la
hernia, la diferencia estriba en que la
persistencia del proceso peritoneo vaginal
es distal o sea la porción dentro del trayecto
o en el escroto. Por otro lado el orificio
peritoneal se encuentra cerrado o es muy
pequeño.
No es necesario pedir ningún estudio ya que
quien define el uso de algún estudio auxiliar
es el cirujano pediatra.
Cuáles son los diagnósticos diferenciales
ante una tumoración inguinal:
La hernia inguinal o inguinoescrotal, el
hidrocele, el quiste de Nuck (variante del
hidrocele en el trayecto inguinal), el testículo
no descendido y una adenomegalia.
Operar o no operar:
La hernia inguinal se trata mediante la
hernioplastia que en los niños consiste en la
ligadura por transfixión del saco herniario.
La operación se programa una vez hecho el
diagnóstico. En los prematuros se
recomienda realizar la hernioplastia antes
del alta. Lo perentorio del procedimiento
quirúrgico se debe al elevado riesgo de
atascamiento o de incarcelamiento del
intestino o del ovario. El hidrocele si bien
tiene indicación quirúrgica no es urgente y
puede suceder que se resuelva de manera
espontánea. El quiste de Nuck se opera por
las molestias que puede ocasionar. El
control por el especialista determinará el
momento de la cirugía del testículo no
descendido, si no completa su descenso al
escroto, es de tratamiento quirúrgico. El
momento y la estrategia debe definirlo el
cirujano pediatra.
# 04
Un ombligo húmedo:
El ombligo húmedo puede ser causado por
un granuloma del remanente del cordón
umbilical. Esta situación se resuelve con
una o dos topicaciones con Nitrato de Plata.
De no responder ante esta medida o si
aparece una pérdida de un líquido purulento,
amarronado, bilioso o urinoso es necesario
derivar al paciente al cirujano pediatra. Es
probable entonces que se trate de una
persistencia del conducto vitelino o del
uraco.
El diagnóstico se confirma mediante el
estudio radiológico contrastado por el
orificio umbilical para definir el posible
tracto enterocutáneo o vésicocutáneo. En
caso de confirmarse el tratamiento es
quirúrgico.
UN OMBLIGO QUE PROTUYE
O EVERTIDO
La protrusión o eversión del ombligo es
indicio de una hernia umbilical (HU). La
hernia umbilical se produce porque el anillo
umbilical no concluyó el proceso de su
obliteración. Por esta comunicación
protruye un ansa intestinal, o una porción de
epiplón. Por lo general, tiene la
característica de ser incoercible y de fácil
reducción. La hernia umbilical por lo general
no tiene complicaciones, sin embargo,
puede atascarse o incarserarse, con el
consiguiente riesgo para la irrigación de la
víscera y para la salud del paciente.
Operar o no operar:
En general las hernias umbilicales se curan
espontáneamente cuando el niño o la niña
deambulan con normalidad. Hay HU que
deben operarse por cuanto no siguen el
patrón descrito. Tal es el caso de las hernias
grandes con anillo de más de 1,5 cm de
diámetro o si tiene varios episodios de
atascamiento. De ser por atascamiento, es
prudente esperar a que el paciente camine
para tener así una pared abdominal con
músculos y aponeurosis firmes.
VÓMITOS ALIMENTARIOS PROYECTIVOS
La causa más común de vómitos
proyectivos hasta los 3 o 4 meses es la
hipertrofia de píloro. La hipertrofia de píloro
es una patología provocada por el aumento
del grosor de las capas musculares del
píloro, esfínter localizado entre el estómago
y el duodeno, lo que lleva paulatinamente al
retardo de evacuación del estómago. En
esta circunstancia es más fácil vomitar el
contenido gástrico a que éste pase al
duodeno. Se observa, por lo general, en
primogénitos varones alrededor del mes de
vida, aunque puede afectar a pacientes del
sexo femenino y presentarse hasta los 6
meses de edad. La evolución clínica es
típica: vómitos alimenticios (habitualmente
leche) inmediatamente luego de la ingesta.

Los vómitos son abundantes y explosivos y

se los conoce como proyectivos o en chorro.
Si hay retardo en el diagnóstico, el paciente
detiene su curva de peso o puede pasar a un
percentilo patológico. No se deben
confundir con la regurgitación que muchos
neonatos presentan luego de una
alimentación. Fuera de la edad antes
mencionada, los vómitos proyectivos
reconocen otras causas orgánicas tales
como duplicación antro pilórica o
membrana pilórica.

Luego de la evaluación clínica, se estudia al

paciente mediante una ecografía o por
medio de una seriada gastroduodenal.

# 05
El tratamiento es quirúrgico y consiste en
una piloromiotomía extramucosa.
evolución es muy buena y rápida.
VÓMITOS BILIOSOS
Los vómitos biliosos son siempre
patológicos. Su presencia es un signo de
alarma que obliga a una consulta sin
demora al cirujano pediatra.
Las causas son varias y se distribuyen con
mayor o menor frecuencia según la edad
del paciente. En los recién nacidos se
presentan vinculados a la oclusión
suboclusión duodenal por debajo de la
ampolla de Vater hasta el colon, sea por
estenosis, membranas o atresias. Mientras
más distal sea la causa, las posibilidades de
tener vómitos fecaloides aumenta.
La malrotación intestinal y su temible
complicación del vólvulo sobre el eje del
mesenterio produce también vómitos
biliosos. En el primer caso son esporádicos
y difíciles de evaluar.
En los niños mayores predominan causas
como la apendicitis, patologías vinculadas
al divertículo del Meckel u oclusión por
bridas. No debe demorarse la consulta al
cirujano pediatra, pues será este quien
determine la manera de evaluar al paciente y
la oportunidad quirúrgica.
# 06
DOLOR EN FOSA ILÍACA DERECHA
La
El síndrome de fosa ilíaca derecha (SFID) se
caracteriza por la presencia de un dolor
agudo de magnitud variable, en el cuadrante
inferior derecho del abdomen, acompañado
o no de otras manifestaciones clínicas.
El origen de este síndrome responde a varias
causas, siendo la apendicitis aguda
una de ellas y es potencialmente grave en
los niños. Cuando se demora el diagnóstico,
la evolución es hacia la peritonitis localizada
o generalizada.
o
El cuadro clínico habitual es dolor en fosa
ilíaca derecha, claudicación en la marcha,
fiebre, vómitos. Otras causas que generan el
SFID pueden ser inflamación de ganglios
linfáticos del mesenterio (adenitis
mesentérica), la neumonía, en especial la
localizada en la base del pulmón derecho, la
infección urinaria o la litiasis, las parasitosis
intestinales (amebiasis y las giardiasis), la
enteritis y enterocolitis. También pueden
expresarse como un SFID la intoxicación
con plomo, la enfermedad de Crohn, los
linfomas no Hodking del área ileocecal y los
pródromos del síndrome urémico
hemolítico.
El SFID es una urgencia por ende no se debe
demorar la consulta con el cirujano. Se
contraindica de manera absoluta
administrar antibióticos o analgésicos antes
de definir el diagnóstico y la conducta
correspondiente.
 Un cuadro común de observar, aunque su
DOLOR CÓLICO ABDOMINAL incidencia ha disminuido significativamente,
es la invaginación intestinal, la cual es la
En los pacientes pediátricos el dolor introducción de una porción del intestino
abdominal de tipo cólico es muy común y dentro de sí mismo en sentido distal. El
sus causas son múltiples. Desde una mesenterio del intestino proximal es
génesis psicosomática, hasta la incluido en el espacio que dejan las paredes
invaginación intestinal, la gama de de las ansas telescopadas provocando su
afecciones a evaluar es grande y por ello el acodamiento y compresión, lo que genera un
diagnóstico no es fácil. cuadro de íleo mecánico. El compromiso
vascular, por su parte, es en un primer
Cuanto más pequeño es el niño más difícil momento venoso, ocasionando edema de la
resulta reconocer y evaluar este síntoma. pared del intestino. Esto genera un círculo
En los lactantes suele manifestarse como vicioso ya que se compromete la circulación
crisis de llanto, irritabilidad. En los niños arterial, se intensifica el daño vascular, se
mayores es posible obtener una anamnesis produce isquemia y gangrena del intestino
adecuada con paciencia y esmero y conocer proximal.
datos importantes que hacen al diagnóstico.
El dolor abdominal tipo cólico puede ser Si bien se puede desarrollar una
agudo o crónico. En esta guía nos invaginación intestinal en cualquier punto
abocaremos al cuadro agudo. del tracto digestivo, la invaginación
ileocólica es la más frecuente, y luego le
Puede acompañar al dolor una serie de siguen la íleo ileal y la colocólica.
signos y síntomas, como por ejemplo, los
vómitos (biliosos, entéricos o fecaloides) la El tratamiento está a cargo del cirujano
distensión abdominal, la falta de eliminación pediatra por lo cual ante la sospecha
de heces y gases. La presencia de estos diagnóstica se debe derivar al paciente al
signos integra el síndrome de oclusión o el especialista.
de suboclusión intestinal. En el primero
están todos los signos presentes en un Este determinará la modalidad terapéutica
paciente con marcado compromiso general. según la condición del apaciente: puede ser
la reducción por enema hidro o aeroestática,
la laparotomía exploradora o la
videolaparoscopia.

# 07
La cirugía está recomendada como primera intermitente, síntoma este de difícil
elección en los niños mayores de 4 o 5 años evaluación, ya que no siempre se la
(posibilidad de una causa orgánica sea la considera entre los diagnósticos
cabeza de la invaginación), un tiempo de diferenciales Ante cualquiera de estos
evolución mayor a 48 horas, enterorragia cuadros se impone la consulta al cirujano
importante, shock, o inexperiencia del pediatra, ya que son cuadros muy graves si
operador en la desinvaginación por enema. no se los trata en tiempo y forma. Este
profesional determinará cual estudio será el
Otro cuadro que concita especial atención más útil para un determinado paciente.
es la malrotación y la fijación anormal del
intestino que se manifiestan como
entidades clínicas variadas. Es habitual EL GLANDE ESTÁ CUBIERTO POR
encontrar estas dos condiciones asociadas EL PREPUCIO Y NO SE RETRAE
a otras malformaciones como la hernia
diafragmática, el onfalocele y la La falta de retracción del prepucio sobre el
gastrosquisis. Por ello en pacientes con glande es muy común en los lactantes.
antecedentes de estas afecciones es Condición absolutamente normal que no es
importante descartar la presencia de una perjudicial para el niño. Esta entidad se
malrotación o de una fijación anormal. produce porque el glande y el prepucio
tienen una cobertura epitelial en común. Se
La malrotación o la fijación anormal no sólo la conoce como adherencias prepuciales y
se ven en las patologías mencionadas, habitualmente se resuelve
existen pacientes sin ningún otro espontáneamente.
antecedente que son portadores
asintomáticos de vicios de rotación o de A veces, debajo de la piel, puede verse por
fijación que deben ser reconocidos para transparencia la acumulación de secreción
evitar complicaciones graves como un blanca, el esmegma, constituido
vólvulo intestinal o una oclusión duodenal. fundamentalmente por células descamadas.
Puede ser un hallazgo incidental, sea por un No es un proceso infeccioso y por ende no
estudio radiográfico o por una cirugía por hay que tomar ninguna acción para
otras causas. Otras veces se manifiesta resolverlo. Lo único que se debe hacer es
como un dolor abdominal recurrente o explicarles a los padres de esta condición
normal en el desarrollo de un niño.

Otra perspectiva diferente a esta solo será

perjudicial para el niño, ya que le producirá
dolor, sangrado y una postitis (inflamación
# 08
prepucial) que puede producirle una
estrechez del prepucio o fimosis. Los padres
no deben permitir ningún procedimiento
abrupto e invasivo sobre el pene de su hijo
por parte de ningún profesional. Cualquier
maniobra semiológica o procedimiento,
incluido el examen del prepucio debe ser
explicada cuidadosamente al pequeño
paciente, asegurándose que ha entendido lo
que le van a hacer.

En caso de que las adherencias persistan

más allá de los 5 años, entonces se puede
realizar un tratamiento simple que consiste
en que luego de correr la piel hasta donde se
pueda y sin forzar el desplazamiento, se
unta el prepucio por fuera y por su cara
adherida al glande con alguna crema con o
sin corticoides, ya que la verdadera acción
es el despegamiento mecánico de las
adherencias que trae aparejada esta
maniobra.

No hay prisa en liberar las adherencias,

pueden llevar meses en resolver el tema.
Normalmente, esta conducta logra liberar el
prepucio sin el menor trauma para el niño.
Sin embargo, hay situaciones en las cuales
el paciente debe ser derivado al cirujano
pediatra, para que solucione el problema
planteado. Tal es el caso de niños que han
tenido postitis reiteradas, o cuando deba
colocársele una sonda en uretra o cuando se
constante un engrosamiento o rigidez del
anillo prepucial.

# 09
Referencias
bibliográficas
Ashcraft, KW. (2001). Cirugía pediátrica,
México: McGraw-Hill.

Coran, A., et al. (2012). Pediatric surgery,

Missouri: Mosby.

Iñón, AE., y San Miguel R. Patología

abdominal de urgencia en pediatría.

Martínez Ferro, M. (2003). Neonatología

quirúrgica, Buenos Aires: Grupo Guía.

Perera, S., y García, H. (2006). Cirugía de

urgencia, Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana.

# 10
Alberto E. Iñón
Cirujano pediatra.

- Doctor en Medicina por la Universidad

Nacional de Cuyo, Argentina.
- Director del Programa de Trauma
Pediátrico.
- Presidente de la Asociación Prevención
del Trauma Pediátrico.
- Miembro Honorario Nacional de la
Sociedad Argentina de Pediatría.
Fellow Senior del American College of
Surgeons.
- Miembro Honorario de la American
Association for the Surgery of Trauma.
- Miembro Vitalicio de la Asociación
Argentina de Cirugía Infantil.
- Miembro Vitalicio de la Asociación
Argentina de Cirugía.

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# Pediatría

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