FORMATO CERTIFICADO DE VERIFICACION MEDIDAS CONTRA COVID-19

VICEPRESIDENCIA HSE

HSE-F-186 Elaborado 21/04/2020

SI/NO
S
FECHA INICIAL DEL TRABAJO
dd mm aa hora
PERMISO
I
ASOCIADO # /
NOMBRE DEL EJECUTOR: N
O
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

SITIO / LUGAR:

FECHA
NUMERO DE PERSONAS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO
S N S N S N S N S N S N S N
1. SE HA ACTUALIZADO EL ANALISIS DE RIESGO INCLUYENDO EL RIESGO BIOLOGICO COVID-
19?

2. EL NUMERO DE PERSONAS EN EL FRENTE DE TRABAJO ES EL MINIMO NECESARIO?

3. TODAS LAS PERSONAS A INTERVENIR EN EL TRABAJO DILIGENCIARON AUTOREPORTE DE

SINTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA) AL INGRESO DE LAS INSTALACIONES.

4. CUENTA CON UN ESPACIO ADECUADO PARA EL CAMBIO Y ALMACENAMIENTO DE ROPA PARA

LOS TRABAJADORES ? LA ROPA DE TRABAJO Y EPPs NO PUEDEN SER UTILIZADOS FUERA DEL
SITIO DE TRABAJO.

5. LOS TRABAJADORES RECIBIERON CHARLA PREOPERACIONAL PREVENTIVA SOBRE COVID 19?

EJECUTOR

6. EL TIPO DE TRABAJO PERMITE DISTANCIAMIENTO AL MENOS DE 2m ENTRE TRABAJADORES?

7. SE HAN SEGREGADO AREAS PARA FRENTES SIMULTANEOS DE TRABAJO? SI NO APLICA

SEÑALE SI.

8. PARA TRABAJOS EN SITIOS CERRADOS SE CUENTA CON VENTILACION APROPIADA?

9. LOS TRABAJADORES CUENTAN CON TAPABOCAS, GAFAS DE SEGURIDAD Y OTROS EPP

REQUERIDOS PARA SU LABOR?

10. EN EL AREA DE TRABAJO SE CUENTA CON ELEMENTOS DE DESINFECCION? (LAVAMANOS Y

JABON/GEL ANTIBACTERIAL MINIMO 60% BASE ALCOHOL)

11. SE TIENE ESTABLECIDO UN PROTOCOLO PARA DESINFECCION DE LAS HERRAMIENTAS DE

TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL?

12. TIENE ESTABLECIDO TURNOS PARA TOMAR LOS ALIMENTOS?

13. SE DESINFECTAN LOS SITIOS DE TOMA DE ALIMENTOS, CUENTA CON LAVA MANOS,
DESINFECTANTE Y NORMAS DE CUIDADO PUBLICADAS Y VISIBLES?

14 TIENE ESTABLECIDA UNA FRECUENCIA DE CAMBIO DE TAPABOCAS, LAVADO DE MANOS Y

DESINFECCION DE HERRAMIENTAS?

15. SE HAN DISPUESTO CANECAS PARA DESECHO DE TAPABOCAS O GUANTES. BOLSA NEGRA
DOBLE?
RECOMENDACIÓN: EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE LAS CUADRILLAS DE TRABAJO DEBEN SER LAS MISMAS PARA PODER TENER
TRAZABILIDAD

* En caso de responder NO a alguna de las preguntas incluir en el análisis de riesgos las medidas y controles para la realización adecuada del trabajo

S N S N S N S N S N S N S N
1. HE INFORMADO AL EJECUTOR Y EJECUTANTES ACERCA DE LAS NORMAS GENERALES DE
EMISOR O DESIGNADO

PREVENCION DE CONTAGIO CON COVID-19.?

2. EN LAS AREAS DONDE ESTARAN LOS TRABAJADORES SE HA REALIZADO DESINFECCION?

SITIO DE TRABAJO? AREA DE ALIMENTACION?

3. HE INFORMADO AL EJECUTOR Y EJECUTANTES SOBRE LA NECESIDAD DE REPORTAR

INMEDITAMENTE ACERCA DE CUALQUIER CAMBIO EN ESTADO DE SALUD DE LOS EJECUTANTES

4. LOS TRABAJOS A REALIZAR PUEDEN HACERSE SIN TENER INTERFERENCIA DE TRABAJOS CON
OTRAS EMPRESAS?

* En caso de responder NO a alguna de las preguntas incluir en el análisis de riesgos las medidas y controles para la realización adecuada del trabajo

INICIALES
NOMBRE
VALIDACIÓN

Observaciones: EJECUTOR
FIRMA

INICIALES
EMISOR O NOMBRE
DELEGADO
FIRMA