GOBIERNO REGIONAL PIURA

DIRECCION REGIONAL DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES

Servicio de Atención de Denuncias

FORMULARIO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA

I. Datos Personales del Recurrente:

Nombres y Apellidos: .........................................................................................

DNI Nº: ..................... Domicilio: ....................................................................
Teléfono: ..................... E-mail: ........................................................................

II. Entidad o Area bajo control comprendida en los hechos:

..................... ............................................................................
Dist./Prov./Dpto: ....................

III. Nombre y cargo de los Funcionarios y/o Servidores señalados en los

hechos

1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................

IV. La denuncia ha sido presentada ante otra instancia o en fecha anterior

SI ( ) Nº y Fecha del Exp.: ............................ NO ( )

a) Congreso de la Republica
b) Presidencia de la Republica
c) Ministerio Publico
d) Poder Judicial
e) Defensoría del Pueblo
f) Gobierno Regional Piura
g) Organo de Control Institucional
h) Contraloría General de la Republica
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i) Otros (especificar) .........................................................................................

Precise cuál es su estado: ................................................................................................
V. Presunta Irregularidad:

Describa el Hecho Nº 1:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Fecha en que ocurrieron los hechos: .......................

Pruebas sustentatorias : adjuntar copias simples

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Describa el Hecho Nº 2:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Fecha en que ocurrieron los hechos: .......................

Pruebas sustentatorias : adjuntar copias simples

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
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VI. Mencionar a los participes y/o testigos:

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

VII. Declaración del Denunciante

El que suscribe declara bajo juramento que :

1. Quedo a disposición de Organo de Control Institucional del Gobierno Regional
Piura, para cualquier aclaración o ampliación que se me requiera.
2. Me obligo a mantener reserva de la denuncia e identidad del denunciante y
denunciados, mientras se efectúe el trámite de esta denuncia.
3. Que los hechos que expongo en esta denuncia, asi como la documentación e
información que proporciono en este acto, corresponden a la realidad.
4. Tengo conocimiento que las denuncias maliciosas, injuriosas o calumniosas, así
como la inducción a error, darán lugar a las responsabilidades administrativa,
civiles y penales que correspondan.

Piura, ........ de ....................... del ...............

Firma Impresión
DNI Nº ........................ Digital