ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

I.-DATOS GENERALES

Nombre Completo:____________________________________________________

Lugar y Fecha De Nacimiento:________________ ___/ ______/ ______/

Departamento: ______________________________________Nacionalidad: __________

Sexo: M___ F ____ Edad: ______

Religion:____________________

Estado Civil: ____________ Telefono: ______________

Ocupacion Actual:___________________________

Direcion Actual:__________________________________________________

Nivel Educativo.__________________________________________________

Pasatiempos:____________________________________________________

Deportes:_________________________

Vive con familiares: Si____/ No ____ Vive independiente: Si____/ No ____

Casa propia: Si____/ No ____ Arrienda: Si____/ No ____

Posee Algun Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ /Si responde que si

espeficique______________________________________________________________

Fuma: Si____ No_____ Si respondio si,Cuantos al dia:____________________________

Ingiere Bebidas Alcoholicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si

especifique_________________________________________

Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________

Toma algun medicamento regularmente? Si______ /No _______/

Para que?__________________________________________________
¿Cuales son las enfermedades que sufrio Durante la Infancia?
___________________________________________________________________

Ha sido Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si_____/ No______/

Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ ¿porque?
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Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacion
se le presenta:

Insomnio Colico y/o Diarrea tensional

Comerse las uñas Hablar Dormido

Pesadillas Convulsiones

Maltrato Fisico Orinarse en la noche

Escucha Voces Fiebre

Miedos o Fobias Consumo De Drogas

Golpes en la Cabeza Ganas de Morir

Ver cosas extrañas Ploblemas de Aprendizaje

Mareos o Desmayos Repitencia Escolar

Accidentes Asma

Intentos Suicidas Estreñimiento

Tartamudez Sudoracion en las Manos

Caminar Dormido Tics Nerviosos

Nombre del Evaluador: Psicologo.

Fecha de Aplicación: