Puerperio fisiológico

Puerperio fisiológico
Se entiende por puerperio al periodo que sigue a la expulsión del producto de
la concepción, en el cual los cambios anatomo-fisiológicos propios del
embarazo se revierten al estado pregestacional. Su duración aproximada es de
6 semanas o 42 días. Cronológicamente se divide en:
·         Puerperio inmediato: primeras 24 horas postparto.
·         Puerperio clínico: periodo que abarca del segundo al séptimo día.
·         Puerperio tardío: periodo que incluye del día 8 al 42.
Cambios anatomo-fisiológicos
Tras el parto, a través de las diferentes fases, se desarrollan simultáneamente
multitud de cambios fisiológicos en la mujer con dos finalidades principales:
retornar gradualmente al estado pregravídico y establecer la lactancia.
·         Cambios locales: útero, ovarios y mamas.
·         Cambios generales: peso y signos vitales, como temperatura, pulso,
respiración, etc.
Cambios locales
  Útero
Involución uterina
Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero se
contrae rápidamente como mecanismo hemostático para comprimir los vasos
miometriales y se sitúa a  nivel de la cicatriz umbilical. En esencia, consiste en
el miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua basal. Las paredes
anterior y posterior, que son adyacentes y se encuentran en contacto, miden
entre 4 y 5 cm de espesor cada una. Durante el puerperio inmediato, el útero
pesa alrededor de 1000 g. Durante el puerperio se inicia un proceso en verdad
notorio de fuerzas de destrucción o desestructuración. Dos días después del
parto, el útero empieza a involucionar y para la primera semana pesa casi 500
g. A las dos semanas pesa alrededor del 300 g y ha descendido hacia la pelvis
verdadera. Casi 4 semanas después del parto recupera su tamaño
pregestacional de 100 g o menos.
Entuertos
En la primípara, el útero tiende a mantenerse en contracción tónica después
del parto. Sin embargo, en la multípara suele contraerse de manera vigorosa a
determinados intervalos, lo cual da lugar a los entuertos, que son similares pero
casi siempre más leves que los consecutivos a las contracciones del trabajo de
parto. Estos dolores son más intensos conforme aumenta la paridad y se
intensifican cuando el recién nacido succiona el seno materno. Por lo general
disminuyen y pierden intensidad hacia el tercer día.
Cuello uterino y segmento uterino inferior
Durante el trabajo de parto, el borde externo del cuello uterino, que
corresponde al orificio externo, se lacera, casi siempre en sus caras laterales.
El orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante varios días
después del parto es permeable a dos dedos, lo que ayuda a la evacuación de
los loquios. Hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello
uterino aumenta de espesor y se forma de nueva cuenta el canal endocervical.
El orificio externo del cuello no recupera en su totalidad el aspecto que tenía
antes del embarazo. El segmento uterino inferior adelgazado se contrae y
retrae, pero no con tanta fuerza como el cuerpo uterino. Durante algunas
semanas, el segmento uterino inferior se transforma, de una subestructura
definida de dimensiones suficientes para permitir el paso de la cabeza fetal a
un istmo uterino casi imperceptible situado entre el cuerpo y el orificio interno
del cuello uterino.
Loquios
Son las secreciones vaginales originadas por el desprendimiento del tejido
decidual, constan de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y
bacterias. Los primeros días después del parto son teñidos de rojo por la
sangre y se conocen como lochia rubra. Después de 3 o 4 días los loquios
palidecen (lochia serosa) y después del décimo día, por una mezcla de
leucocitos y reducción de líquidos adquieren una coloración blancuzca o
amarillenta. Los loquios persisten entre 4-6 semanas después del parto.
Regeneración endometrial
Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante
forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de
loquios y otra capa profunda a partir de la cual se produce la regeneración, la
cual es rápida, con excepción del sitio de la inserción placentaria.
  Vagina
Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto
amplio con paredes uniformes que decrece en tamaño de forma gradual, rara
vez alcanza las dimensiones de las nulíparas. Las arrugas reaparecen hacia la
tercera semana, pero no son tan notorias como antes. El himen está
representado por varias y pequeñas proyecciones de tejido que cicatrizan para
formar las carúnculas mirtiformes. El epitelio vaginal empieza a proliferar entre
las 4-6 semanas, por lo general junto con el reinicio de la producción de
estrógenos ováricos.
  Vías urinarias
El traumatismo vesical se vincula de manera más estrecha con la duración del
trabajo de parto y hasta cierto grado, es un acompañante normal del parto
vaginal. En el puerperio, la vejiga tiene una mayor capacidad y una
insensibilidad relativa a la presión en su interior. Por ello son frecuentes la
sobredistensión, el vaciamiento incompleto y el exceso de orina residual. Los
uréteres y las pelvis renales dilatadas se restablecen en un lapso de 2 a 8
semanas después del parto. Por lo tanto, las infecciones urinarias durante esta
etapa constituyen una inquietud de consideración, puesto que la orina residual
y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, combinadas con la dilatación de las
pelvis renales y los uréteres, conducen a la infección.
  Incontinencia
La incontinencia urinaria es rara en los primeros días posparto. No obstante, se
ha observado una atención creciente en la posible aparición de incontinencia
urinaria después del embarazo.
  Pared abdominal
Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo en recuperarse de la distensión
y la relajación que ocurre durante el embarazo, esta sobredistensión da lugar
frecuentemente a desgarros musculares, hematomas perineales y diástasis de
rectos. Deben transcurrir varias semanas para que estas estructuras se
normalicen. Con excepción de algunas estrías, la pared abdominal vuelve al
aspecto que tenía antes del embarazo.
Cambios generales
 Temperatura: no debe sobrepasar los 38ºC en ausencia de infección, si bien
existen 4 formas de elevación térmica inferior a 38ºC y pulso normal: 1)
escalofrío fisiológico, que aparece en las dos horas siguientes al parto; 2) aguja
febril hacia las 24 horas después del parto; 3) subida de leche, hacia el tercer
día, y 4) constipación puerperal, que dilata la ampolla rectal y favorece la
retención de los loquios, los cuales pueden provocar microembolias hacia el
torrente circulatorio.
Peso: Se pierde peso en forma brusca después del parto, debido a la expulsión
del producto y sus anexos.  A los 5 a 6 kg perdidos tras el parto, se suma la
pérdida de otros 2 a 3 kg durante el puerperio por la eliminación urinaria del
líquido procedente del espacio extracelular acumulado durante el embarazo.
Cambios hemodinámicos: Existe tendencia a la bradicardia (60-70 ppm) y
disminuye progresivamente el gasto cardiaco. La tensión arterial debe
mantenerse en cifras normales.
Cambios hematológicos: Las pérdidas sanguíneas del parto y la reabsorción de
líquidos intersticiales ocasionan una anemia por dilución en los primeros días
postparto. La cifra media de hemoglobina es de 12 g/dL y la del hematocrito del
35%. El percentil 5 se sitúa en 10 g/dL y 29% respectivamente. Estos niveles
son, por lo general, bien tolerados por las puérperas. Tras el estrés del parto,
se produce una leucocitosis de hasta 20- 25.000 leucocitos/mL sin neutrofilia,
que se normaliza a la semana. Debido a los procesos hemostáticos
desencadenados durante el parto, desciende el recuento plaquetario y se
activan los sistemas fibrinolíticos, pero se reestablecen en poco tiempo los
principales factores de la coagulación. Hay tendencia a la hipercoagulabilidad,
con aumento de los tiempos de coagulación y de los productos de degradación
del fibrinógeno.
Sistema respiratorio: Se reestablece la respiración abdomino- costal y
desaparece la tendencia a la alcalosis respiratoria.
Sistema endocrino: Los niveles de estrógenos, progesterona, FSH y LH
disminuyen tras el parto. Con el destete, se reestablece la función ovárica y la
ovulación puede aparecer entre 1 y 3 meses después. Se produce una
regresión del estado anabólico, aunque en los primeros días puede persistir
todavía cierta tolerancia aumentada a la glucosa. El colesterol, los triglicéridos
y las proteínas disminuyen rápidamente hasta alcanzar valores normales.
Piel y mucosas: Las estrías cutáneas adquieren tonalidad nacarada. Las
petequias faciales y subconjuntivales por los esfuerzos del parto desaparecen
en pocos días. Las zonas de hiperpigmentación (areolas, línea alba, cloasma
gravídico) palidecen lentamente.
Evolución clínica del puerperio
El cuadro clínico varia en la paciente según el puerperio inmediato, mediato o
tardío.
Durante el puerperio inmediato la paciente se encuentra agotada físicamente;
además padece:
·         Escalofríos
·         Somnolencia
·         Febrícula
·         Bradicardia
·         Loquios abundantes de aspecto hemático
·         Coágulos sanguíneos (en ocasiones)
·         Altura del fondo uterino: unos 4 cm debajo de la cicatriz umbilical.
·         Útero muy contraído
Durante el puerperio clínico la paciente se encuentra ya recuperada. A la
exploración se encuentra:
·         Temperatura y pulso normales
·         Loquios serohemáticos
·         Fondo uterino progresivamente más bajo
·         Entuertos
·         Puede existir depresión posparto en quienes han tenido conflictos
psicoemocionales durante el embarazo.
En el puerperio tardío los datos clínicos son:
·         Útero de tamaño normal que ocupa la cavidad pélvica.
·         Loquios muy escasos y serosos.

ATENCION DE LA MADE DURANTE EL PUERPERIO

Atención intrahospitalaria:
1.- En el servicio de recuperación la paciente permanecerá un promedio de 2
horas, durante las cuales se tendrá especial atención en:
a)    Control periódico de los signos vitales: durante la primera hora después del
parto se debe medir la presión arterial y el pulso cada 15 minutos o con más
frecuencia si está indicado.
b)   Estado de conciencia, si fue administrada sedación o anestesia general.
c)    Altura del fondo uterino y grado de contracción del útero: en caso de
identificar relajación, se aplica masaje al útero a través de la pared abdominal
hasta que permanece contraído. Algunas veces se requiere de la adicción de
uterotónicos
d)   El volumen de hemorragia vaginal: en ocasiones se acumula sangre dentro
del útero sin que haya hemorragia externa. Este fenómeno puede identificarse
en forma temprana al advertir aumento del volumen uterino durante la
palpación del fondo en las primeras horas posparto. La posibilidad de una
hemorragia abundante es mayor en el posparto inmediato e incluso en los
casos normales el útero se vigila de manera estrecha cuando menos durante
1h después del parto.
2.- En el piso de hospitalización permanecerá de 24 a 48 horas según la
evolución. En este tiempo se deben observar los puntos siguientes:
a)    Deambulación temprana: la mujer empieza a caminar pocas horas después
del parto. Sin embargo, cuando menos durante la primera deambulación alguna
persona debe acompañar a la paciente para ayudar en caso de lipotimia. Entre
las diversas ventajas confirmadas de la deambulación temprana figuran las
complicaciones vesicales menores y el estreñimiento menos frecuente. La
deambulación temprana reduce la frecuencia de trombosis venosa puerperal y
las embolias pulmonares.
b)   Cuidados perineales: es importante instruir a la mujer que limpie la vulva de la
porción anterior hacia la posterior ( de la vulva hacia el ano) con agua simple o
solución de benzal (3 veces al día como mínimo). La aplicación de una bolsa
de hielo en el perineo ayuda a reducir el edema y el dolor durante las primeras
horas si hay laceración o una episiotomía. El dolor intenso perineal, vaginal o
rectal siempre exige una inspección y palpación cuidadosa. A partir de las
primeras 24h después del parto, el calor húmedo en forma de baños de agua
tibia ayuda a reducir el dolor local.
c)    Función vesical: el llenado vesical después del parto es variable. Si una mujer
no orina en las primeras 4 h después del parto es probable que no consiga
hacerlo. Si tiene problema para la micción de manera inicial, también es posible
que tenga problemas adicionales. Se efectúa una exploración en busca de
hematomas perineales y de vías genitales. Con una vejiga sobredistendida, se
coloca una sonda a permanencia hasta que se resuelven los factores causales.
Incluso en ausencia de una causa evidente conviene dejar la sonda cuando
menos 24h. de esta manera se evitan las recurrencias y es posible al mismo
tiempo la recuperación del tono y la sensibilidad  vesicales. Al extraer la sonda
debe demostrarse que la paciente pueda orinar en forma adecuada.
d)   Vigilar que se presente evacuación intestinal. Administrar laxantes en caso
necesario.
e)    Molestias ulteriores: durante los primeros días después del parto vaginal, la
mujer se siente molesta por una amplia variedad de razones, como los
entuertos, la episiotomía y laceraciones, la ingurgitación mamaria y, en
ocasiones, una cefalea por punción dela duramadre durante el bloqueo. Los
analgésicos suaves que contienen codeína, ácido acetilsalicílico o paracetamol,
de preferencia en combinación, se administran con tanta frecuencia como cada
3h durante los primeros días.
f)     Neuropatías obstétricas: la compresión de las ramas del plexo lumbosacro
durante el trabajo de parto produce en ocasiones neuralgia intensa o dolor tipo
calambre que se extiende que se extiende a lo largo de una o ambas piernas
en cuanto el producto desciende por la pelvis. Si el nervio se lesiona, el dolor
persiste después del parto y se acompaña de diversos grados de pérdida
sensible o parálisis muscular. En algunos casos hay pie péndulo, que puede
ser secundario a una lesión a nivel de las raíces lumbosacras, el plexo
lumbosacro, el nervio ciático o el ciático poplíteo externo.
g)   Lesiones musculares: los músculos y tendones pélvicos o de la cadera
pueden distenderse o escindirse incluso durante el trabajo de parto normal.
h)   Problemas de huesos y articulaciones pélvicos: la separación de la sínfisis
del pubis o de algunas de las sincondrosis sacroiliacas durante el parto
producen dolor e interfiere con la locomoción 
i)     Depresión: muchas mujeres padecen cierto grado de depresión durante
algunos días después del parto. Es probable que la denominada depresión
posparto sea producto de varios factores, entre ellos el decaimiento emocional
posterior a la excitación y los  temores experimentados durante el embarazo y
el parto, las molestias del puerperio inmediato, la fatiga por privación del sueño,
la ansiedad en cuanto a la capacidad de proveer atención adecuada al lactante
y las preocupaciones por la imagen corporal. En la mayoría de las mujeres el
tratamiento eficaz incluye prevención, detección y aliento. Este trastorno suele
ser leve y autolimitado a dos a tres días, si bien en ocasiones dura hasta 10.
j)     Dieta: no existen limitaciones en la alimentación en las mujeres que han tenido
un parto vaginal. Dos horas después del parto vaginal, siempre y cuando no
existan complicaciones, debe permitirse la alimentación a la mujer. Con el
amamantamiento debe aumentarse un poco el número de calorías y proteínas
consumidas durante la gestación.
k)    Tener los cuidados necesarios en la higiene de las mamas
l)     Vacunas: si tiene serología negativas para la rubeola se puede aprovechar
para vacunar posparto. Ante un Rh negativo materno, Rh positivo del neonato y
test de coombs negativo ( o positivo de un anticuerpo diferente al anti-D), se
 debe administrar 300 miligramos de inmunoglobulinas anti-D IM a la madre en
las primeras 72 horas del puerperio.
m)  Anticoncepción: durante la estancia hospitalaria se debe hacer lo posible por
informar a la paciente y su pareja acerca de la planificación familiar. Las
mujeres que inician la actividad sexual durante el puerperio y no quieren
concebir deben iniciar la anticoncepción.
n)   Amamantamiento y ovulación: las mujeres que amamantan ovulan con
menos frecuencia, en comparación con quienes no lo hacen, las mujeres
lactantes pueden menstruar primero tan pronto como en el segundo mes, o tan
tarde como en el mes 18 después del parto. Cuando la mujer no amamanta a
su hijo la menstruación se restablece en un periodo de seis a ocho semanas.
Sin embargo, en ocasiones es difícil asignar una fecha específica para el
primer periodo menstrual después del parto.
o)   Alta hospitalaria: en la actualidad, las normas indican que la estancia
hospitalaria sea hasta 48 horas después del parto vaginal no complicado y
hasta 96h después de cesárea no complicada. Es aceptable una alta
hospitalaria más temprana para mujeres apropiadamente seleccionadas si así
lo desean. En el momento del alta se debe constatar que las constantes y la
temperatura son normales, que la exploración (incluida la vaginal) es normal,
que la actividad miccional es normal y que su estado emocional es adecuado.
Es importante notificar a la mujer sobre los cambios fisiológicos durante el
puerperio, incluidos el patrón de los loquios, la perdida ponderal por diuresis y
el descenso de la leche. Asimismo, debe instruírsela en cuanto a fiebre,
hemorragia vaginal excesiva, o dolor de piernas, edema o hipersensibilidad. La
disnea o dolor torácico exigen búsqueda inmediata de ayuda.
Atención domiciliaria
a)    Coito: no hay reglas basadas en pruebas acerca del reinicio del coito después
del parto. Lo mejor es recurrir al sentido común. El coito demasiado pronto
puede ser desagradable, sino que es doloroso, por la cicatrización incompleta
de la episiotomía las laceraciones. Más aun, el epitelio vaginal es delgado y
hay muy poca lubricación después de la estimulación sexual. Es posible que
esto se deba al estado hipoestrogenico consecutivo al parto que dura hasta
que reinicia la ovulación. Para el tratamiento se pueden aplicar pequeñas
cantidades de cremas tópicas de estrogenos a diario durante varias semanas
en los tejidos vaginales y vulgares. Además, se pueden usar algún lubricante
vaginal en el coito.
b)   Es conveniente que después del octavo día practique ejercicios ligeros de
gimnasia, para que los músculos abdominales recuperen su tono normal.
c)    Morbilidad materna tardía: en conjunto, los procesos mórbidos maternos
mayores y menores son sorprendentemente frecuentes en los meses que
siguen al parto como son: cansancio, problemas mamarios, anemia, dolor de
espalda, hemorroides, cefalea, llanto/depresión, estreñimiento, separación de
los puntos, secreción vaginal, etc.
d)   Cuidados en la atención posparto: en el momento del alta, las mujeres que
tienen evolución normal pueden reanudar la mayor parte de sus actividades,
como bañarse, conducir y realizar labores domésticas. Es indispensable
realizar un examen clínico de control a la sexta semana (40 días) después del
parto, el cual tiene por objeto:
·         Corroborar la correcta involución de los órganos genitales
·         Cerciorarse de la posición normal de dichos órganos dentro de la pelvis.
·         Descartar la presencia de lesiones cervicales (erosión, eversión o
laceraciones cervicales).
·         Controlar el peso de la paciente.
·         Apreciar el estado de la lactancia y descartar alguna patología.
·         Detectar algún problema médico existente.
·         Orientar a la paciente sobre los diferentes métodos de control de la
fecundación, si no se ha hecho con anterioridad.
Durante esta consulta se recomienda dar los pasos siguientes:
1.    Aspectos generales:
a)     Conocer la tensión arterial
b)    Medir el peso corporal
2.    Exploración mamaria:
a)    Ver la calidad de la lactancia
b)    Descartar nódulos o tumoraciones
3.    Exploración abdominal:
a)    Descartar hernias, tumoraciones, dolor, etcétera.
4.    Examen vaginal:
a)    Inspección perineal: episiotomía, leucorrea, varices.
b)    Tacto vaginal: tamaño, forma, posición y consistencia del utero
c)    Tamaño y posición de los ovarios
d)    Descartar la existencia de patología diversa
e)    Inspección dinámica: valorar el estado que guardan las estructuras pélvicas al
esfuerzo (cistocele, rectocele, etcétera).
LACTANCIA MATERNA
Anatomía de la mama
La mama de la madurez sexual es una glándula túbuloalveolar constituida por
unos 15-25 lóbulos de disposición radial a partir del pezón, separados por tejido
conjuntivo y grasa. Cada lóbulo está formado por un gran número de alveolos
en cuyo epitelio se sintetiza la leche. Cada alveolo se continúa por un conducto
que confluye con otros que a su vez vuelven a unirse con otros de mayor
calibre hasta formar un único conducto galactóforo principal por lóbulo. Estos
conductos galactóforos se ensanchan antes de alcanzar la areola formando los
senos galactóforos y drenan en el pezón por los poros lactíferos.
Además, en la areola existen glándulas sebáceas y sudoríparas así como 10-
12 tubérculos de Morgagni, que durante la lactancia se llaman glándulas de
Montgomery y cuya secreción humedece y engrasa el pezón para favorecer el
cierre hermético durante la succión y prevenir la infección por sus propiedades
antibacterianas.
La mama duplica su peso durante el embarazo y lo triplica en la lactancia.
Otros cambios anatómicos que suceden durante el embarazo y puerperio
incluyen la hiperpigmentación y crecimiento de la areola, el engrosamiento
cutáneo y el aumento en la elasticidad y sensibilidad de los pezones.
Fisiología de la lactancia
El desarrollo mamario sigue tres fases para alcanzar la lactancia:
• Mamogénesis: proceso de crecimiento y desarrollo mamario. Durante la
infancia, la mama no recibe estímulo hormonal. Se completa entre la pubertad
y el final del embarazo. Antes del embarazo, actúan los estrógenos (estradiol:
E2) y la progesterona (P) estimulando la proliferación del tejido glandular y los
conductos mamarios.
Durante el embarazo, su acción aumenta ya que se sintetizan mayores
cantidades desde la placenta: los E2 actúan preferentemente sobre el tejido
ductal y la P sobre los alvéolos. También aumenta la PRL, que promueve la
diferenciación alveolar hacia epitelio secretor.
Sin embargo, la síntesis láctea está inhibida por los altos niveles de E2 y P, que
aunque estimulan la síntesis de PRL, antagonizan su acción secretora a nivel
mamario.
• Lactogénesis: es el proceso destinado a la producción láctea. La PRL es la
hormona fundamental en esta etapa. Tras el parto, una vez que cede la acción
de E2 y P placentarios, los altos niveles circulantes de PRL actúan a nivel de
las células epiteliales alveolares, estimulando la síntesis de los componentes
lácteos. La “subida de la leche” se produce entre el 2º y 5º día postparto y su
volumen aumenta desde <100 hasta 600 mL/día.
• Galactopoyesis: es el mantenimiento de la lactancia. Depende
principalmente del reflejo de succión del pezón, que aumenta la liberación tanto
de PRL por la hipófisis anterior como de oxitocina por la hipófisis posterior.
La liberación de PRL se produce de manera brusca y pulsátil tras la succión y
está mediada por la inhibición en la síntesis de dopamina (principal inhibidor de
la PRL). Los niveles de PRL disminuyen rápidamente tras el parto si no se
mantiene la lactancia materna, hasta alcanzar valores pregestacionales en una
semana. Si se mantiene la lactancia, la PRL disminuye progresivamente a
medida que se van espaciando las tetadas, hasta alcanzar valores normales a
los 3-6 meses. Además de estimular la secreción láctea, la PRL suprime la
ovulación al inhibir la liberación de GnRH, con el doble fin de permitir la
recuperación de la madre y un mejor cuidado del niño al impedir temporalmente
un nuevo embarazo. Cuando no se inicia la lactancia materna, los ciclos
menstruales se reinician al mes del parto, mientras cuando se mantiene la
lactancia materna, las mujeres presentan amenorrea de lactancia y los
primeros ciclos son anovulatorios. Hay que tener en cuenta que en la especie
humana este efecto contraceptivo tiene una potencia moderada y un 20% de
las mujeres que dan lactancia ovularán en los tres primeros meses.
La función de la oxitocina es inducir la contracción de las células mioepiteliales
de los alveolos, impulsando la leche hacia los conductos galactóforos
principales y provocando la eyección láctea.
En los cuatro primeros días se produce calostro, con mayor contenido en
proteínas y sales y menor en grasa y lactosa. El calostro es rico en anticuerpos
IgA, por lo que su toma ofrece una magnífica protección frente a las infecciones
intestinales. Tras una fase de transición, al décimo día se consigue una leche
madura,  una suspensión de grasa y proteína en una solución de carbohidratos
y minerales. La madre produce con facilidad 600ml de leche por día.
Las ventajas de la lactancia materna están bien establecidas:
• Para el lactante: La composición nutritiva de la leche materna es superior a
cualquier leche artificial; contiene una variedad de componentes inmunológicos
tales como anticuerpos, factores de crecimiento, citokinas, componentes
antimicrobiales y células inmunes específicas. Todos estos componentes
ayudan a mantener el sistema inmune inmaduro del recién nacido y le protege
del riesgo de infecciones durante el periodo postnatal mientras su sistema
inmune va madurando. La tasa de estreñimiento en el recién nacido es menor
en aquellos que se alimentan de leche materna. No obstante, recuerdan que la
lactancia materna requiere suplementos de vitamina D y K durante algunos
meses y que debe retirarse la lactancia en torno al 5º-6º mes de vida para
prevenir déficits de hierro. Disminuye la tendencia a la obesidad y a la diabetes
mellitus tipo 1.
• Para la madre: disminuye el riesgo de hemorragia postparto al favorecer la
involución uterina; facilita la eliminación de depósitos grasos y la recuperación
del peso previo a la gestación; disminuye el riesgo de cáncer de mama y
ovario.

Cuidados de las mamas. Técnica de amamantamiento

El amamantamiento es percibido de muy diversas formas por las madres.
Mientras para algunas resulta cómodo y sencillo, para otras plantea problemas
desde el inicio, e incluso puede convertirse en una vivencia estresante.
La LM debe iniciarse tan pronto como sea posible ya que de esta manera se
favorece tanto la calidad y duración de la lactancia como la relación afectiva
entre madre e hijo. El número de tomas en estos primeros días se ajustará a la
demanda que de ellas haga el niño con sus llantos y gestos. La duración de las
tetadas debe ser de al menos 5 minutos, para asegurar que se desencadene el
reflejo de eyección. No existe límite de tiempo de succión estricto, si bien una
duración mayor de 15-20 minutos puede favorecer la aparición de grietas si la
técnica no es correcta. El cambio de pecho estará en función de la cantidad de
leche de que dispongan. Es fundamental vaciar las mamas con frecuencia,
manualmente con la ayuda de compresas calientes y húmedas o mediante un
sacaleches, para prevenir la ingurgitación mamaria y para estimular la
secreción láctea.
La higiene de los pechos no requiere medidas especiales. Es suficiente con
mantener las areolas y pezones limpios utilizando un algodón y agua hervida o
sueros antes y después de las tomas. Los jabones pueden eliminar la película
formada por las secreciones de las glándulas de Montgomery y los preparados
con alcohol, glicerina o antibióticos tópicos vuelven la piel más frágil. Se deben
utilizar sujetadores que ajusten la mama sin comprimirla.
Uso de medicamentos en la lactancia
LA mayor parte de los fármacos que recibe la madre se secreta en la leche
materna. Sin embargo, la cantidad de fármaco que ingiere el recién nacido es
casi siempre muy baja. Su excreción depende de factores como la
concentración del fármaco en el plasma, el grado de fijación a las proteínas, el
pH del plasma y la leche,  el grado de ionización, la liposolubilidad y el peso
molecular.  La relación existente entre la concentración del fármaco en la leche
materna y la del plasma materno se denomina “índice de concentración
farmacológica entre y leche y plasma”. La mayor parte de los fármacos tiene un
índice entre leche y plasma de 1 o menos, casi el 25% posee un índice mayor
de 1 y cerca del 15% un índice mayor de 2.
Algunos fármacos están contraindicados mientras se amamanta. Los fármacos
citotóxicos (ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina y metotrexato) causan la
supresión inmunitaria o neurtropenia
Contraindicaciones de la lactancia
En general, son pocas las situaciones en que deba contraindicarse la LM, pero
deben ser conocidas. 
Anomalías de la mama
– Pezones planos o umbilicados: es raro que el lactante no los consiga evertir
con la succión.
– Mamas hipoplásicas y tubulares: es probable que no se logren cantidades
suficientes de leche y sea necesario complementar con fórmulas artificiales.
– Cirugías mamarias previas: las incisiones periareolares son muy susceptibles
de dañar los conductos galactóforos y las terminaciones nerviosas sensitivas
responsables del reflejo de succión.
Infecciones maternas:
– VIH: el amamantamiento es uno de los métodos de transmisión de VIH
– VHC: no existe contraindicación ya que no se ha demostrado la transmisión a
través de la LM.
– VHB: solamente existe contraindicación si se demuestra la presencia de
AgHBs en suero materno y no se contraindica en tanto se administre
inmunoglobulina de hepatitis B al recién nacido.
– Tuberculosis: se contraindica la LM cuando exista tuberculosis materna activa
bacilífera.
– Herpes virus: se permite la LM siempre que no existan lesiones vesiculosas
en la mama y se realice un correcto lavado de manos previo.
Otras causas maternas
– Mastitis bilaterales tórpidas, enfermedad grave debilitante, drogadicción,
trastornos psiquiátricos, circunstancias laborales.
Enfermedades del lactante
– Defectos enzimáticos: fenilcetonuria: debe contraindicar la LM excepto si se
siguen controles estrictos de los niveles sanguíneos de fenilalanina;
galactosemia: se deben usar fórmulas artificiales libres de galactosa.
Ingurgitación mamaria
Las mujeres que no amamantan experimentan ingurgitación, escurrimiento de
leche y dolor mamario; alcanza su máximo tres a cinco días después del parto.
El paciente debe usar sostén bien ajustado; y no administrar agentes
farmacológicos u hormonales para suprimir la lactancia, en su lugar utilizar
compresas heladas y analgésicos orales durante 12 a 24 h para aliviar las
molestias.
Fiebre de la lactancia
Fiebre puerperal causada por ingurgitación mamaria. Se presenta en un 13%
de las puérperas y la fiebre oscila entre 37.8 a 39°C.
Anticoncepción para la mujer en lactancia
Los anticonceptivos a base de progestágenos no modifican la calidad ni
reducen la leche, mientras que los anticonceptivos a base de estrógenos y
progestágenos tienen probabilidad de reducir la cantidad de la leche materna.
Mastitis
Una infección parenquimatosa de las glándulas mamarias es una complicación
rara antes del parto, pero se desarrolla hasta en un tercio de las mujeres en
lactancia, con una incidencia <1% de la población. Causado en un 40% por
Staphylococcus aureus. Los síntomas aparecen hasta la tercera o cuarta
semana postparto; estos incluyen, escalofrío o temblores, seguidos de fiebre y
taquicardia. La mama se endurece y enrojece y hay dolor intenso.
La infección desaparece en las primeras 48 h siempre y cuando el tratamiento
se inicie antes de la supuración. Se puede iniciar con dicloxacilina 500mg por
VO cada 6 h por 10-14 días. En mujeres sensibles a la penicilina se administra
eritromicina.
Absceso mamario
Con una incidencia de 0.1%, debe sospecharse de absceso cuando no hay
defervescencia en 48 a 72 h de tratamiento de la mastitis o cuando se
encuentra una tumoración palpable. El tratamiento tradicional consiste en
drenaje quirúrgico.
Galactocele
Acumulación excesiva de leche en un conducto galactóforo obstruido por
secreciones impactadas
1. Cambios fisiológicos durante el puerperio
Durante este período se producen una serie de cambios que hacen que la
mujer vuelva a su estado de no gravidez. Los cambios fisiológicos son:
Pérdida de peso: Durante las primeras horas se produce una disminución
de peso de 4 a 7 kg como resultado de expulsión del feto, la placenta y el
líquido amniótico. Además se pierden por diuresis aproximadamente 2,5 Kg
y hay una pérdida de sangre de 500 ml o más. Dependiendo del cumpli-
miento de dieta puede llegar a recuperar su peso luego de 6 semanas. A
mayor incremento de peso durante el embarazo mayor diferencia entre el
peso anterior y posterior al embarazo.
Temperatura: Durante las primeras 24 horas la temperatura puede llegar a
38ºC, por el esfuerzo muscular o la deshidratación. Si la temperatura pasa
de 38ºC durante dos días del puerperio es un signo de infección puerperal.
Cambios cardiovasculares: Se pueden perder de 500 ml de sangre en
parto vaginal y 700 a 1000 ml por cesárea. La frecuencia cardíaca, que
había aumentado a causa del cansancio después del parto, vuelve a su
estado normal. Las venas, que se habían debilitado y podían romperse con
facilidad, re- cuperan su estado normal.
Cambios Urinarios: Tejido vesicular edematoso, congestionado e
hipotónico después del parto, lo que ocasiona sobredistensión, vaciamiento
incompleto y estasis de orina, esto disminuye a las 24 horas. La
deshematización aumenta el volumen vascular renal que provoca un
aumento en la diure- sis (poliuria fisiológica del puerperio).
Cambios Metabólicos y sanguíneos: Aumenta el catabolismo proteico con
un consecuente aumen- to de la uremia. Se mantiene elevada por unos días
la eliminación de creatinina que luego se norma- liza. El hematocrito y la
hemoglobina disminuyen por dilución. La leucocitosis se normaliza en este
período. La hipercoagulabilidad sanguínea exagerada durante el embarazo
y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregación
plaquetaria y del fibrinógeno plasmático. Aumenta el fibrinógeno y los
factores de coagulación I, III, VII, VIII, XI y XIII. La velocidad de
sedimentación globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta
50 milímetros.
Cambios gastrointestinales: El funcionamiento intestinal se normaliza
finalizando la primera se- mana por incremento del apetito e ingestión de
líquidos. La evacuación intestinal suele ser espontá- nea al tercer día del
parto, aunque a veces solo el miedo al dolor es suficiente para inhibir el
reflejo. Se recurrirá en este caso a un laxante suave, y es importante
recordar que la defecación alivia y no empeora la cicatrización perineal.
Cambios musculo-esqueléticos: Músculos abdominales blandos, débiles
y laxos. Quizás disminuya la sensibilidad de las extremidades inferiores en
las primeras 24 horas debido a la aplicación de anestesia regional,
predisposición a sufrir tromboflebitis por falta de actividad e incrementarse
las concentraciones de protrombina.
Cambios en la piel: La piel del abdomen queda flácida y propensa a la
aparición de estrías. La hiper- pigmentación desaparece rápidamente (línea
alba, rostro, genitales exteriores, cicatrices abdomi- nales). A causa de la
sudoración abundante, es posible que se den fenómenos de irritación
cutánea.
Cambios mamarios: Después del alumbramiento, baja bruscamente el
nivel de progesterona en la sangre de la madre y se suprime la acción
inhibitoria que esta hormona tiene sobre la síntesis de la leche. Las mamas
se llenan de calostro durante las primeras 30 horas después del nacimiento.
Si el niño no mama con frecuencia durante el primer y segundo día, se
puede apreciar ingurgitación, aumento de volumen y mayor sensibilidad de
la mama.
El flujo sanguíneo de las mamas, ya aumentado en las últimas semanas del
embarazo, se intensifica aún más después del parto.
Entre las 30 y 40 horas posparto hay un rápido cambio en la composición
de la leche debido al au- mento en la síntesis de la lactosa. Esto produce un
aumento del volumen de la leche debido a que la lactosa es el componente
osmótico más activo de ella.
La primera sustancia que succiona el recién nacido es un liquido
amarillento, poco espeso llamado calostro, el cual tiene más proteínas
(sobretodo inmunoglobulina A) y sales, este líquido es secretado por las
mamas hasta el tercero o cuarto día después del parto, luego es sustituido
por la leche. Esto va seguido de una reacción febril que excede los 38°C,
que dura menos de 24 horas.
La succión del pezón libera B- endorfina que inhibe la secreción de GnRH.,
de este modo se impide la Ovulación y la Menstruación. La B- endorfina
favorece, a su vez, la liberación de Prolactina.
Cambios Uterinos: Los vasos se obliteran y se desarrollan nuevos vasos
más pequeños, las células musculares del útero disminuyen el tamaño,
parte del material proteico de la pared uterina es des- truido y eliminado por
la orina. La decidua se prepara en dos capas. La capa externa se
desprende y forma parte de la secreción vaginal posterior al parto y se
desarrolla en el endometrio a partir de la capa interna.
Se produce la involución, la cual es la vuelta del útero a su tamaño y
posición normal. De un peso 1500 g desciende 60 - 80 gr de peso También
luego del parto se produce una secreción vaginal llamada loquios que
contiene la sangre de la superficie placentaria, partículas de decidua y
moco.
A las 12 horas luego del parto se palpa a 1 cm el fondo, por arriba del
ombligo. La mujer siente con- tracciones uterinas luego de expulsada la
placenta (entuertos).
Los loquios (flujo transvaginal después del parto) son rojos (loquios
hemáticos) durante dos o tres días, su color cambia a parduzco (loquios
serosos) y luego amarillo blanquecino (loquios blancos) entre sexto y
séptimo día. Durante el puerperio se recupera totalmente el piso pélvico,
ligamentos uterinos, paredes vaginales y pared abdominal.
Durante el período posparto inmediato se distinguen 3 tipos de
contracciones:
• Contracción permanente o retracción uterina: Ocurre en las primeras
horas del puerperio in- mediato. Clínicamente se detecta al palpar el útero
en el hipogastrio de consistencia dura y firme.
• Contracciones rítmicas espontáneas: Se superponen a la contracción
permanente y se les ha denominado “entuertos”. Ocurren también durante
el puerperio inmediato y en los primeros días del puerperio temprano. En
las primeras 24 horas posparto estas contracciones son regu- lares y
coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia.
Clínicamente son más evidentes en las multíparas que en las primíparas.
• Contracciones inducidas: Se producen durante la succión como respuesta
al reflejo mama - hipotálamo - hipófisis, debido a la liberación de ocitocina
por la hipófisis posterior. Estas con- tracciones ocurren durante todo el
puerperio y mientras persista la lactancia.
Cambios en el Endometrio: Durante los primeros 25 días de puerperio se
produce la cicatrización espontánea del endometrio, es espontánea porque
la cicatrización es independiente de estímulos hormonales conocidos. Tras
esto el endometrio crece discretamente en espesor y esto es depen- diente
del estímulo estrogénico. El nuevo endometrio está formado a las 2- 3
semanas posparto.
Cambios en el Cuello uterino, vagina y periné: Hay una disminución de
células musculares en cue- llo uterino después del parto. El cuello uterino
recobra su estado normal aunque el extremo se puede mantener dilatado
hasta 4- 5 cm, llegando a 1 cm a la semana posparto. La vagina es
edematosa y fácilmente distensible. En las siguientes semanas la vagina
recupera su tono y su vascularización regresa a su tamaño y forma inicial.
Retorno a la menstruación: La aparición de la menstruación luego del
parto es algo variable. La ma- yoría de las mujeres tienen su primer
sangrado posparto luego de 6 – 12 semanas del mismo, pero este tiempo
depende de varios factores. El más importante es la lactancia.
Durante la lactancia se libera mayor cantidad de prolactina, la que puede
dilatar la aparición del sangrado menstrual mientras se encuentra
amamantando.
Esta demora del ciclo también depende de si se encuentra con lactancia
exclusiva o algún otro tipo de suplemento o comida. En ocasiones se puede
tardar hasta un año luego del parto para tener nue- vamente sangrado
menstrual.
El hecho de no menstruar o de no hacerlo regularmente, no es sinónimo de
falta de ovulación. Es decir que se puede ovular sin que se tenga el
sangrado menstrual; esto es frecuente durante la lac- tancia. Es por este
tema que se sugiere que si no se desea un embarazo prontamente, se
tomen las medidas anticonceptivas necesarias para programar el próximo
embarazo.
Cambios Hormonales: Los estrógenos cuya concentración plasmática
había aumentado unas mil veces en la gestación, se normalizan a los 3 - 4
días del parto, la progesterona a los 10 días, la go- nadotrofina y el
lactógeno placentario son indetectables a los 10-15 días. La hormona
tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 - 8 días.
Cambios emocionales:
Después del parto, la mujer puede expresar una amplia variabilidad de
estados emocionales (sobre o sub excitación, labilidad afectiva, hiper o
hiposensiblidad, alegría, irritabilidad, propensión al llanto, entre otros).
En ello pueden intervenir diversos factores, entre ellos:
• Vivencia del proceso de gestación y maternidad.
• Vivencia del proceso de parto y nacimiento.
• Percepción de sentirse apoyada, comprendida y contenida por su
acompañante y por el equipo de salud.
• Impacto de los cambios hormonales asociados al parto y puerperio.
Ciclo menstrual: La actividad ovárica se mantiene en reposo por varios
meses. El restablecimiento del ciclo se inicia en general antes del destete.
En las pacientes que mantienen lactancia materna exclusiva la
menstruación puede retrasar su aparición. Pero se puede producir un
embarazo.
 
2. Vigilancia integral en el puerperio normal
2.1. Sistema de Protección Integral de la Infancia
Asegurar que la puérpera reciba las prestaciones correspondientes
al Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial y Programa de
Apoyo al Recién Nacido de Chile Crece Contigo:
Atención Integral en el puerperio: Atención de calidad a la familia: madre,
padre, hijo(a), que incorpora elementos de atención y promoción de salud,
en los ámbitos de la salud física y mental. Dicha atención es proporcionada
por profesional matrona/matrón, asistente social y/o psicólogo e implica la
evaluación continua del estado físico y emocional de la mujer y su recién
nacido(a) con énfasis en la detección de indicadores tempranos de
depresión posparto y de dificultades en el estableci- miento de un vínculo
sensible con el recién nacido(a). Asimismo, el enfoque biopsicosocial
considera la participación de un equipo interdisciplinario, la realización de
un plan de salud acorde a la eva- luación del riesgo global, la activación de
la red de servicios diferenciales para los grupos más vul- nerables y
desarrollando estrategias de referencia personalizada a la APS. La atención
debe seguir las recomendaciones contenidas en el Manual de Atención
Personalizada del Proceso Reproductivo.
Como acciones principales en este contexto se consideran:
a. Atención personalizada e integral que favorezca el desarrollo del
vínculo madre, padre e hijo
/ hija.
• Entregar educación individual y grupal que favorezca el conocimiento de la
madre y del padre sobre las capacidades naturales del recién nacido(a) y el
trascendente papel de ellos en el de- sarrollo en los primeros meses de
vida.
• Entregar educación individual y grupal que ayude a las madres y padres a
fomentar la regu- larización temprana y respetuosa de los ciclos fisiológicos
del recién nacido(a). Esto se puede fomentar a través de la lactancia, la
identificación y distinción de los períodos de sueño diurno y nocturno,
reconocimiento de los períodos de alerta y su uso en la interacción, mudas,
baño, paseos y otros.
• Entregar información sobre el llanto del recién nacido(a), sus funciones,
sus distinciones y las técnicas de consuelo efectivas.
• Fomentar y favorecer interacciones de cuidado realizado por la madre o el
padre al recién nacido(a).
• Reforzar las nociones básicas de autocuidado, priorización de tareas en
torno la atención de la recién nacida o nacido y fomento de apoyo familiar.
• Fortalecer sentimientos de competencia y empoderamiento de su rol
maternal.
• Entregar contención y apoyo emocional, particularmente en casos de
partos con complicacio- nes.
• Entregar información clara y sintética a padre y madre respecto al estado
de puérpera y recién nacido.
• Facilitar y resguardar la permanencia conjunta del recién nacido con su
madre.
• Promover y facilitar la participación activa del padre en los cuidados
iniciales del recién nacido.
b. Fortalecimiento de la lactancia materna exclusiva:

Apoyo activo en el entrenamiento y empoderamiento de la técnica de

lactancia.
• Fomento de la lactancia exclusiva.
• Detección y manejo temprano de resistencias o dificultades con la
instalación de la lactancia.
• Desincentivar uso de chupete porque podría alterar la lactancia.
• Desincentivar ingesta de suero glucosado y de fórmulas lácteas.
c. Detección y/o seguimiento de mujeres y sus familias con riesgo
psicosocial para la orienta- ción o derivación a servicio social y/o
salud mental según corresponda.
Plan de atención integral
• Favorecer el primer contacto físico piel a piel y afectivo entre la madre,
padre e hijo/ hija, hasta 60 minutos después del parto, a menos que exista
contraindicación médica. Todo procedimiento post alumbramiento, que no
sea estrictamente necesario, debe ser diferido al menos 60 minutos, para
fomentar el reconocimiento mutuo entre el recién nacido(a) y su
madre/padre y el contacto piel a piel a fin de favorecer el inicio de la
lactancia y lograr el establecimiento de interacciones vinculares sensibles
que promuevan un apego seguro.
Durante el contacto precoz en sala de partos, debe permanecer un técnico
paramédico y/o matrón(a) de atención inmediata al lado de la madre y el
recién nacido, supervisando este proceso.
Si la mujer no está en condiciones de realizar este contacto, es importante
promover que pueda realizarlo el padre del recién nacido(a), especialmente
si es parto por cesárea.

2.2. Puerperio inmediato normal

Manejo puérpera de parto de término vaginal espontáneo.
El manejo de puérperas de parto de término vaginal espontáneo, será
realizado por profesional Matrón/a. La evaluación por médico se hará sólo
en los casos de complicaciones puerperales o de patología asociada que no
pueda ser manejada por dicho profesional.

Indicaciones básicas y plan de atención de matrón (a):

Categorizar riesgo dependencia, para definir destino de traslado.
• Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia según sea
el caso). Primera deambulación asistida a las 6 horas posparto como
mínimo, dependiendo del estado general de cada paciente, post
alimentación.
• Régimen común con abundantes líquidos.
• Higiene bucal, posterior a la ingesta de alimentos y consumo de agua.
• Control de signos vitales cada 8 horas.
• Analgesia por horario vía oral o intramuscular según necesidad
• Observación de retracción uterina y metrorragia.
• Promoción del inicio de la lactancia durante la primera hora posparto.
• Apoyar técnica de lactancia.
• Apoyo psicológico y emocional.
• Aseo y confort.
• Prevención de caídas. Levantada supervisada
• Evaluar signos de anemia y solicitar hematocrito según evaluación clínica.
• Se recomienda cama con freno y baranda
• Recién nacido en cuna.
• Favorecer vínculo de la madre, padre e hijo(a).
Manejo puérpera de parto de término vaginal con fórceps.
Estas mujeres serán evaluadas por profesional matrón/a de la unidad, y
deben tener evaluación por médico el primer día posparto.
Indicaciones básicas y plan de cuidados por matrón (a):
• Categorizar riesgo dependencia, para definir destino de traslado
• Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia según sea
el caso).
• Régimen común con abundantes líquidos.
• Control de signos vitales cada 8 horas.
• Analgesia por horario vía oral o intramuscular según necesidad.
• Observación de retracción uterina, metrorragia y episiorrafía.
• Hielo local según necesidad en zona genital.
• Toma de examen: control de perfil hematológico 6 horas posparto.
• Apoyar correcta técnica de lactancia.
• Apoyo psicológico
• Aseo y confort/prevención de caídas/levantada supervisada
• Se recomienda cama con freno y baranda
• Recién nacido en cuna.
• Primera deambulación asistida a las 6 horas posparto como mínimo,
dependiendo del estado general de cada mujer.
• Favorecer vínculo de la madre, padre e hijo(a).
2.3. Puerperio quirúrgico
Manejo de Puérpera de cesárea.
Todas las mujeres serán evaluadas diariamente por médico y matrón/a de
la unidad.
Indicaciones básicas:
Categorizar riesgo dependencia, para definir destino de traslado.

Reposo:
• Las primeras horas del postoperatorio la puérpera estará en la sala de
recuperación. Luego de un período de observación, (2-4 horas
aproximadamente) en el que se comprueba la estabilidad hemodinámica, la
adecuada retracción uterina y el buen estado general de la mujer.
• En sala el reposo absoluto será por 8-12 horas, según condiciones de la
puérpera.
• Luego el reposo será relativo, favoreciendo la deambulación supervisada.
Realimentación:
• La realimentación de las usuarias deberá ser progresiva.
• La usuaria permanecerá en régimen cero por aproximadamente 6- 8
horas, período en el cual se le administrarán los sueros indicados.
• Régimen hídrico por 12 horas.
• Régimen liquido amplio por 24 horas. Luego continuar con régimen liviano
dependiendo de la tolerancia.
Fleboclisis:
• Según indicación de anestesista y Gineco-obstetra.
Analgesia:
• La analgesia será endovenosa durante las primeras 12 horas, según
indicación médica.
• Luego de suspendido el aporte de sueros, la analgesia será por horario y
vía oral, dependiendo de la disponibilidad de fármacos de cada servicio e
indicación médica.
Manejo de la herida operatoria (ver capítulo de manejo de infección del sitio
quirúrgico)
• La herida operatoria permanecerá impermeable transcurridas 24 horas
desde la cirugía, luego se retira el apósito.
• Ducha supervisada según indicación matrón(a) y/o médico.
• Si el apósito está húmedo con secreción serohemática o durante la
exploración habitual de una herida operatoria se detecta un seroma, se
realizará cambio de apósito y curación plana según necesidad.
• Heridas operatorias que se diagnostiquen como infectadas, deberán ser
tratadas según normativa Infecciones asociadas atención de salud (IAAS)
(ver capítulo manejo de IHO en el puerperio).
Pesquisa de anemia.
• En la cesárea la pérdida de sangre suele ser mayor a la de un parto de
término vértice espon táneo (PTVE), por lo tanto en estas mujeres se
deberán buscar los signos y síntomas de anemia, los cuales se tratarán
según norma. (ver capítulo de anemia).
Etapas de la involución uterina
Se considera que este proceso que nos ocupa se divide en cuatro fases
claramente delimitadas:
 Inmediata
Es el tiempo comprendido entre el parto y las 24 horas siguientes al
mismo. En este momento, el útero sigue dilatado.
 Mediata
Desde el segundo hasta el décimo día posterior al alumbramiento.
Se considera que el útero va disminuyendo dos centímetros por
jornada.
 Alejada
Puede alcanzar hasta el día 45-50 posterior al nacimiento del bebé.
 Tardía
Se puede extender hasta los seis meses siguientes al parto. El útero
ya está recuperado.

Síntomas de la involución uterina

La lactancia materna propicia la involución uterina
En unas pocas horas después de haber dado a luz, el útero comienza ya a
intentar recuperar su estado normal. ¿Cómo se puede saber que eso está
ocurriendo? Básicamente a través del conjunto de síntomas y situaciones que
experimenta la recién estrenada mamá:

Sufrirá contracciones después del parto con cierta intensidad.

Al principio, el útero se podrá percibir si se toca el vientre, ya que en
esta zona del cuerpo se podrá palpar una especie de bultito. En
concreto, se puede hallar tocando el área del ombligo.
La musculatura de la embarazada disminuye de forma
considerable. Y es que muchas de las fibras musculares que se
formaron durante esos nueve meses van a eliminarse.
No menos relevante es que las mujeres que acaban de dar a luz puede
ser que noten el útero durante el tiempo que están dando el pecho.
Exactamente lo que puede suceder es que perciban al amamantar a
 sus hijos que el citado útero se contrae, lo que se manifestará
mediante un dolor abdominal de distinta intensidad. Es más, incluso
pueden sangrar un poquito.

Además de todo lo expuesto, hay que tener en consideración que ese dolor
abdominal dependerá de cada mujer. Así, se viene a indicar que las que no son
primerizas, las que ya cuentan con dos o más hijos, pueden tenerlo de forma
muy fuerte. En ese caso, de manera indiscutible, lo que tendrán que hacer es
acudir a su ginecólogo para que pueda indicarles qué medicamento pueden
tomar o que medidas llevar a cabo para sobrellevarlo mejor.

Más datos de interés

En pro de que puedas conocer a fondo la involución uterina, merece la pena
que seas consciente de estos otros aspectos relevantes:

La involución uterina es diferente en cada mujer tanto en cuanto a

síntomas como en lo que respecta a la duración.
Se considera que las mujeres que dan el pecho a sus hijos podrán
conseguir que el útero recupere más pronto su tamaño y su peso
habituales. Y es que se considera que ese proceso se agiliza con la
producción de la leche materna. De la misma manera, hay que
determinar que también la succión que realiza el pecho de los senos
contribuye a alcanzar el citado objetivo.
Conforme la involución uterina siga avanzando, las paredes
abdominales irán presentando un aspecto más flácido. Por eso,
pasado un tiempo y siguiendo los consejos del doctor, la mujer podrá
acometer ejercicios para fortalecerlos nuevamente.

Síguenos en Facebook y aprenderás muchos más conceptos que te serán de

utilidad en pro de poder llevar a cabo el mejor postparto posible.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO CAMBIOS LOCALES Y SISTEMICOS SISTEMA
ENDOCRINO Hormonas desciende :BHCG, lactogeno placentario, estrógenos ,
progesterona Oxitocina Prolactina GnRH: N= -- 2 sem Insulina TSH ACTH FSH:
inicialmente baja , luego hacia la 3 sem N Prolactina cae – alumbramiento , luego aumenta
con lactancia T3 - T4 Corticosteroides Estrógenos y Progesteronas Schwarcz Ricardo,
Fescina Ricardo, Duverges Carlos. Obstetricia. 6 ta ed. Buenos Aires: El Ateneo: 2008
¿Me puedo bañar en el postparto? ¿Cuándo?

3 julio, 2019  /  No Comments

Si, puedes. Cuando te apetezca. Hay consideraciones a tener en cuenta como el caso de la

cesárea. Sigue leyendo   .

Cuando hablo de baño, me refiero a inmersión. Ducharse no tiene ninguna contraindicación y

es posiblemente lo que más nos apetece a muchas tras el parto. El parto es un proceso

intenso, ya lo sabéis.

Sin embargo, cuando hablamos de baño, la mayoría de mujeres en España, reciben la

recomendación de “esperar la cuarentena” o “cuando dejes de sangrar”. El motivo: que entre
agua en la vagina, y ojo, entre agua en el útero y se produzca una infección.

Bueno…que entre agua en la vagina tras el parto es complicado, pero vale, digamos que no
imposible. Que entre agua en el útero sin que utilicemos una fuente con presión, permitidme
ponerlo en duda. Parece una recomendación “lógica”, hasta que buscas. Hace 1 año, empecé a
buscar evidencia y la explicación científica a la recomendación. Encontré solo fuentes de lógica
popular. No encontré nada serio y contundente escrito sobre ese riesgo de infección. No hay
estudios sobre infecciones y baños en el postparto. Si tenéis alguno, por favor pasádmelo. Y
cuando busqué información sobre involución uterina e involución del cérvix, me costó
muchísimo encontrar fuentes más o menos fiables de este proceso. Apenas hay nada escrito.
Michele Garey Photography

También concluí, que en España ( y según qué fuente, algunos otros países) se da esta
recomendación de manera casi universal, mientras que en lugares como Reino Unido, a la
mujer se le prepara un baño en la misma casa de partos para sumergirse con su bebé tras el
parto. Ni se plantean que el baño pueda estar contraindicado en un postparto normal. No se
menciona el riesgo de infección por inmersión en ninguna guía.

Nada más nacer el bebé, normalmente el útero se encuentra a la palpación, por debajo del
ombligo. Un rato después suele subir y permanecer a la altura del ombligo, bien contraído. Es
palpable con la mano. El sangrado puede ser escaso o moderado. Va por pulsos. El útero se
sigue contrayendo para cerrar el lecho donde se insertaba la placenta. Son los entuertos. Ya
sabéis que es de vasos sanguíneos de la madre de los que se nutría la placenta. Cuando ésta se
desprende, gracias a la contracción del útero y las ligaduras vivientes de Pinard (fibras
musculares del útero en diagonal que se entrecruzan), se “cierran” estos vasos
(mecanismo principal de control de la hemorragia postparto) y comienza su trombosis
(mecanismo secundario de control de la hemorragia postparto).

Piel con piel se genera oxitocina. La lactancia materna, genera grandes picos de oxitocina. La
oxitocina sigue contrayendo el útero postparto. Vaciar la vejiga también es importante para
permitir la contracción uterina. Una vejiga llena produce un útero palpable por encima del
ombligo, generalmente desviado a la derecha.
 Desviación a la derecha del útero
con vejiga llena

A la semana postparto, el útero suele palparse aún, justo por encima de la sínfisis del pubis. A
los 10-12 días postparto, el útero se ha vuelto intrapélvico (en postpartos no complicados) y ya
no es posible palparlo desde fuera.

Que se vuelva intrapélvico antes o después suele estar relacionado con la paridad de la mujer,
embarazo múltiple, sobredistensión, cesárea, y lactancia materna. Sí se ha comprobado, que
en las mujeres que dan de mamar, el útero decrece más rápido.

Tras el parto, el cérvix permanece abierto y blando con el equivalente a una dilatación de 2-3
cm los 2-3 primeros días postparto. A la semana, tiene una apertura de menos de 1 cm, algo
similar al estado de menstruación. Cuando menstruamos u ovulamos, el cérvix también se
abre ligeramente a esa punta de dedo.


Cervix 4º día de mesntruación

  Cervix día 15 del ciclo: ovulación

El útero permanece contraído. La presión dirige el sangrado de dentro hacia afuera. En el

hipotético, pero improbable caso de que el agua entrase en la vagina, es prácticamente
imposible que pueda entrar a un espacio contraído, apretado, ya ocupado por los loquios que
son expulsados hacia afuera.

Williams Obstetricia

Bañarse tras el parto