TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

TRAUMATOLOGIA
M.C. ALEJANDRO SALAS M.
OSCANOA CAPCHA RODRIGO
 Lesión física o
deterioro
funcional del Debido a un
contenido craneal intercambio brusco
de energía mecánica
 EPIDEMIOLOGÍA
-Primera causa de muerte en la población que se encuentra por
debajo de los 45 años,
- Es 2-3 veces más frecuente en el varón que en la mujer.
- Con mayor incidencia en los varones jóvenes, siendo la causa más
frecuente los accidentes automovilísticos, el 50% ( lesiones graves)
de los cuales 25% presentan lesiones irreversibles y la mortalidad
fluctua entre 20%-30%.

En los niños menores de 2 años, la caída de andadores es una causa frecuente

de TEC.
En emergencia del Hospital Dos de Mayo (Lima-Perú), el 20% de pacientes
son atendidos por TEC la mayoría leves. Son más frecuentes en adultos
jóvenes de 15 a 24 años, más frecuentes en el sexo masculino.
 ETIOLOGIA
 Accidentes de tránsito le corresponde el 50%.

 Caídas accidentales el 25%.

 Agresiones el 20%.

 Deportivas el 5%
 MECANISMO LESIONAL PRIMARIO MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO

A- Estático B- Dinámico A. HIPONATREMIA

B. HIPERNATREMIA
LESIONES FOCALES LESIONES DIFUSAS.
C. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
a) Hemorragia epidural aguda Lesión Axonal Difusa D. HIPOTENSIÓN
E. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
b) Hematoma subdural agudo
F. VASOESPAMO CEREBRAL
c) Contusión hemorrágica cerebral
G. CONVULSIONES

H. EDEMA CEREBRAL

I. COAGULOPATÍAS
J. INFECCIONES
K. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
 Leve
 No hay pérdida de conocimiento ni
amnesia.
 Puntaje en la Escala del Coma de
Glasgow de 15 - 14, memoria y estado
de alerta normal sin déficit
neurológico focal.
 Sin fractura de cráneo deprimida
palpable.
 Moderad
o
 Pérdida corta de la
conciencia (< 5 min.).
 Amnesia para el evento.
 Puntaje en la Escala del
Coma de Glasgow de 13 - 9.
 Alteración del estado de
alerta o la memoria.
 Fractura de cráneo
deprimida palpable.
 Severa
 Pérdida prolongada de la
conciencia (> 5 min.).
 Puntaje en la Escala del
Coma de Glasgow < de 14.
 Déficit neurológico focal.
 Convulsión
postraumática.
 Lesión intracraneana
 CUADRO CLÍNICO
• Cefalea
• Nauseas, vómitos.
• Heridas por contusión.
• Visión doble, visión
borrosa.
• Vértigo.
• Alteración del estado de
conciencia. (confusión,
estupor, coma).
• Convulsiones.
• Fractura craneal simple
(sin defecto de piel) o
compuesta (con defecto
cutáneo)
• Lesión de nervios
craneales.
• Compromiso facial
asociado (órbita, nariz).
• Compromiso de otros
órganos y otros sistemas
incluido el raquis y
médula.
EFECTOS SISTÉMICOS
 CUANDO OCURRIÓ EL ACCIDENTE ?
CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE?
EVOLUCIÓN DEL ESTADO DE
CONCIENCIA
Escenario: Evaluación
Inicial

• ¿ Se considera un paciente crítico?

• ¿ Como lo sabemos?
• ¿ Cuál es el manejo prehospitalario
inicial?
• ¿ Cuales son los puntos clave?
Evaluación primaria:
Airway

• ¿ Cual es la principal complicación

en el manejo de la vía aérea de estos
pacientes?
• ¿ Cual es el mejor metodo para el
control de la vía aérea?
• ¿ Cual es la indicación para la IET?
Evaluación primaria:
Breathing
Manejo y prevención de la hipoxia
 Proporcionar oxígeno para manetener una SatO2
arriba del 95%
Mantenga una adecuada PaCO2
 Asista la ventilación
 Evite la hiperventilación
 Capnografía ( 35-45 mmHg)
Frecuencias de ventilación:
 Adultos: 10 rpm
 Niños: 20 rpm
 Bebés: 25 rpm
Evaluación primaria:
Circulation
• Prevenga la anemia: Control de hemorragias

Cada célula sanguínea cuenta

• Prevenga la hipotensión: La hipotensión en el sujeto

con TCE puro es un evento terminal, evalúe y
descarte lesiones interna y/o externas.
Evaluación primaria:
Disability
• Nivel de consciencia: ECG
• Reflejo pupilar
• Estabilización cervical
• Control de convulsiones
Vía endovenosa/ benzodiacepinas
La sedación puede causar hipotensión
y depresión respiratoria
-Patrón respiratorio ANORMAL: - sugiere PIC elevada
o daño primario del centro respiratorio del tronco
cerebral.
- Aumento de la PA:- Refleja aumento de la PIC.
- Hipotensión:-- Puede presentarse ante una
hemorragia masiva de cuero cabelludo o cara.
-FC normal + Hipotensión: Puede ser indicativo de
shock espinal.
- Hipertensión + bradicardia:- Como respuesta a
Hipertensión intracraneal.
- Taquicardia:- Ansiedad / hipovolemia.
 Junto con el SCG determinan el
tto.

Debe ser realizado:

Después de reanimación.
Antes de la administración de
sedantes o agentes paralizantes.
Paciente inconciente y sin respuesta :
Asimetría pupilar > 1mm
Triada de Cushing:
Pupilas dilatadas > 4 mm
HTA
ECG motor:
Bradicardia.
1 (flácido)
Alteración respiratoria
2 ( Postura de descerebración)

Requiere intervención de EMG

Hiperventilación
Disminuir la PIC
 TEC grave Evaluación
ECG < 8 ATLS

Intubación SI
Resucitación con ¿Herniación Hiperventilació
fluidos ?¿Deterioro? n
Ventilación Manitol (1
Oxigenación NO g/kg)
SI
Sedación TAC ¿Resolución?
¿Parálisis
neuromuscular? NO
¿Lesión SI
Cirugía
Quirúrgica?

NO UTI / UCI
Monitoreo de PIC
Predictores de Deterioro
• Mecanismo del Trauma:
peatón atropellado, ocupante expulsado, caída
de más de 90 cm o de 5 escalones
• Factores de riesgo: Coagulopatías,
anticoagulación, OH crónico, anecedentes
neuroquirúrgicos, mayores de 60 años,
intoxicación aguda con alcohol o drogas
• Signos y síntomas: Pérdida conciencia,
amnesia, cefalea difusa, vómitos, agitación
• Nivel de conciencia: cambios CGS, pupilas,
foco neurológico
 SCG de 12 o menos.
Cefalea + 24 horas.
Convulsiones independientes del Glasgow.
Signos de focalización independiente del
Glasgow.
En todo trauma abierto (bala, machete, etc.)

Hematoma epidural grande, con

Hematoma subdural agudo hemisférico
severo efecto de masa, en paciente
derecho con efecto de masa moderado.
con TEC leve y una GCS de 15 al
Paciente que sufrió una crisis convulsiva.
ingreso.
 No tiene ninguna utilidad en el T.E.C. cerrado.

En el trauma abierto ya no es tan útil porque no

informa lo mismo que una T.A.C.

La rx simple de columna cervical (lateral) en

especial si se presenta trauma facial, dolor a la
palpación de cuello o rigidez de cuello.

Esta asociación de T.E.C. y trauma cervical se

presenta hasta en el 20% de los casos.

Radiografía de cráneo simple preoperatoria en proyecciones Towne y lateral.

Debido a las drogas que se usan, a los traumas
asociados y al estado de inconciencia se deben
solicitar

Hemoleucograma completo y sedimentación.

Creatinina y nitrógeno ureico.
Ionograma.
Gases arteriales.
Pruebas de coagulación.
 Medidas
generales:
oNada por VO.
oSonda nasogástrica.
oSonda vesical.
oCabeza levantada y centrada.
oReposo absoluto
oLíquido EV.
Prevención de
complicaciones
•Control de signos vitales.
Pulmonar: •Cambio postural.
•Nebulización c/sol. Salina
•No uso de ATB profiláctico.
•AGA seriado.

Gástrico: Uso de protectores de mucosa tipo Sulcralfate

1g cada 6h VO

Heparinización: 500 U cada 12h

vasculares

Cambio de posición.
osteomusculare
s
 Medidas Antiedema

Cabeza elevada y centrada.

Manitol: 0.5 a 2 g/kg/d
Furosemida: 1-2mg/kg/d EV
repartido en dosis de cada 6 o 8h
hiperventilacion
 LESIONES

PRIMARIAS SECUNDARIAS

a. Fractura craneal. a. Intracraneales.

b. Contusiones. b. Sistémicas.
c. Laceraciones.
d. Lesión axonal difusa.
e. Lesión de la sustancia gris.
f. Lesión del tronco
encefálico.
g. Hemorragia
intraventricular.
Lesiones secundarias

INTRACRANEALES

1. Hernaciones encefálicas.
2. Isquemia e infartos.
3. Edema cerebral difuso.
4. Lesión por hipoxia.
5. Hematomas.

SISTÉMICA

1. Hipoxia.
2. Hipercapnea.
3. Hipotensión.
4. Anemia.
 Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Epidural).
• Frecuencia: 0,5 al • Cuadro Clínico:
9%.  Intervalo lúcido.
• Patogenia: de  Somnolencia con
aparición precoz, la disminución
sangre se acumula progresiva del estado
en el espacio de conciencia.
epidural.  Hemiparesia
 Midriasis
 Coma
 Muerte.
 Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Epidural).
 La presencia de gas
• Diagnóstico por imagen:
se asocia a una
fractura ósea abierta.
 hiperdensa, biconvexa,
extradural.  La densidad
 La densidad varía, evoluciona hacia la
dependiendo de la disminución, pero
evolución de la puede reaparecer la
coagulación. hemorragia.
 Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Epidural).
 Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Epidural).
 Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Subdural).
• Frecuencia: 10 al 30% • Cuadro Clínico:
de los TEC graves.  Edad más frecuente
• Patogenia: la sangre en ancianos.
procedente de la rotura  Pacientes
de las venas puentes ( habitualmente en
50%) o de contusiones coma neurológico,
corticales se acumula desde el comienzo
en el espacio subdural. del cuadro clínico.
 Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Subdural).

• Diagnóstico por imagen:

 Colección extraparenquimatosa,
hiperdensa, con forma de creciente
lunar (fase aguda).
 Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Subdural).
 Complicaciones hemorrágicas
de los TCE
( Hematoma Intraparenquimatoso).

La complicación más grave de la

contusión, condicionando:
• Daño axonal difuso.
• Daño en el tronco del encéfalo.
• Contusión cortical.
• Daño de los núcleos grises
subcorticales.
Lesiones por penetración de
Cuerpo extraño.
Fisiopatología
 • Pequeñas hemorragias en la superficie (materia gris).
• Daño a vasos de parénquima.
• Mas común: Lóbulo Frontal y Temporal

Contusión del mismo lado Contusión del lado opuesto

Rpta 60% de TEC severo.
Mecanismo: por trauma directo.
Tres tipos:
Lineal
Deprimida
Basilar
No tiene manejo quirúrgico
Fracturas > 3mm de separación.
Fracturas sanan:
Niños ~ 36 meses.
Mas de tres años en adultos
 Mecanismo:
Trauma directo con objeto contundente.
Predispone a:
Daño cerebral significativo.
Convulsión.
Infección.
Estudio de elección: Scan.
Tratamiento quirúrgico:
Si la parte interna de cráneo sufre daño o
depresión > 5 mm--Anticonvulsivante.
Epidemiologia: 3.5 – 24%.

Fracturas lineales en la base del cráneo.

Hueso temporal: mas comúnmente.
Sangrado en el oído medio?Hemotímpano.
Liquido de LCR ~ Debido a laceración de la
dura.

Síntomas:
Dolor de cabeza / Vértigo.
Disminución de la audición
Parálisis del 7mo par craneal.

Daño traumático cerebral debe ser descartado.

Signo de Raccoon

(equimosis periorbital) 
Déficit de Nervios Craneales:
Parálisis facial
Disminución de agudeza
auditiva
Mareos
Tinnitus
Nistagmus
3 periodos:

Agudo: en minutos.
Aumenta la mortalidad.
Temprano: Dentro de una semana.
Tardío: >1 semana.
Meningitis.
• < 72 horas: Pneumococcus.
• > 72 horas: Staphylococcus aureus.
Tratamiento: Vancomicina.+Ceftazidime.
Cultivos.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
 Indicaciones Quirúrgicas
de Hematoma Intracraneal
TAC
Descompresión quirúrgica
Desviación de línea media =o>5mm.
Depresión del nivel de conciencia.

Hematoma es de pocos mm y
predomina edema o Explorar: trepanopunción.
tumefacción cerebral Colocar monitor de PIC.
 Que es la craniectomía
descompresiva?
TÉCNICA QUIRÚRGICA:

 es un procedimiento quirúrgico en el que parte del cráneo

se elimina para otorgar espacio para expandirse a una
inflamación del cerebro. Se realiza sobre las víctimas de
un Traumatismo encéfalo craneano (TEC) y los
accidentes cerebrovasculares.
Objetivo:
• Descompresión y la electrocoagulación
que evita recidivas.
Basal
Localización: Piso medial
Piso anterior.

Craneotomía amplia
Técnica: Evacuación de hematoma.
Coagulación bipolar de vasos
meníngeos.
 Fleming
Técnicas: Scoville de tipo circular
Subtemporal de Cushing
Objetivos:
Evacuación total de hematoma.
Lavar con suero los espacios
subaracnoideos.
Lograr salida de LCR claro por cisternas
basales
Craneotomía y Punción evacuadora

Zona neutra

Con dos espátulas se alcanza la cavidad del

hematoma para evacuación total.

Sólo en
urgencia
MANEJO DEL PACIENTE CON TEC
 FTEC leve
(ECG: 14-15 ptos)
A.Anotar:
B.Examen clínico
C.Exámenes auxiliares
 Guías para el manejo de adultos con TEC leve

Grupo O
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
Sin déficit neurológico GCS 15
Ausencia de:
Pérdida de conocimiento
Observación por 6 hs
Amnesia
Sin estudio radiológico
Cefalea difusa
Alta domiciliaria con
Vómitos, vértigo instrucciones
Factores de Riesgo
 Guías para el manejo de adultos con TEC leve

Grupo 1
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona
Sin déficit neurológico GCS 15
Ausencia de FR pero CON
Pérdida de conocimiento • TAC cerebro
Amnesia • Rx cráneo si no es
posible TAC
Cefalea difusa
Vómitos
Guías para el manejo de adultos con TEC leve

Grupo 1
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona
GCS 15 Sin factores de riesgo
Rx Cráneo TAC

Lesión
Normal Fractura Sin lesión intracraneal

Observación Consulta
clínica 24 horas Alta
Neuroquirúrgica
Guías para el manejo de adultos con TEC leve

Grupo 2

Paciente confuso o desorientado

GCS 14
CON O SIN
Pérdida de conocimiento
• TAC de
Amnesia
cerebro
Cefalea difusa
Vómitos
 Guías para el manejo de adultos con TEC leve

Grupo 2
Paciente confuso
GCS 14
TAC

Sin lesión Lesión

intracraneal
•Observación Clínica
Alta cuando normalice Consulta
el estado neurológico Neuroquirúrgica
 FTEC Moderado
(ECG: 09-13 ptos)
• 10% de pacientes
• Siguen órdenes sencillas
• Confusos o somnolientos
• Déficit neurológicos focales
• 10-20% se deterioran al coma
• TAC al ingreso y otra control en 12-24
horas
Manejo:
Colocar vía EV.
Tomar muestra de sangre
Solicitar TAC, Rx.
Neumopatía aspirativa: antibióticos
Hematoma: 1°manitol
2° cirugía
No uso de corticoides ni sedantes.
 TEC Grave (ECG: 03-08 ptos)
• No sigue órdenes
• Apresurar diagnóstico y tratamiento
A.Revisión y reanimación
• Estabilización cardiopulmonar inmediata
• Vía aérea y ventilación
 Intubación endotraqueal
 Oxígeno a 100%
• Circulación
 En hipotensión, administración de volumen
inmediato
 Lavado peritoneal diagnóstico
B. Examen neurológico
• Escala de Glasgow
• Respuesta pupilar de la luz
• Evaluar movimientos de “ojos de
muñeca”, oculovestibulares y respuestas
corneales.
C. Examen secundario
• Dilatación pupilar y pérdida de respuesta
a la luz herniación del lóbulo
temporal
GRACIAS…