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Los Determinantes Sociales de la Salud. Actualización

Article · March 2015

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1 author:

Adolfo Gerardo Álvarez Pérez

Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología
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InfoHEM 2015 enero–marzo; 13(1): 57-75 ISSN 1991-0193  
 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Los Determinantes Sociales de la Salud. Actualización

MSc. Carlos Lage Dávila1, MSc. Adolfo Gerardo Álvarez Pérez2, MSc. Isabel
Pilar Luis Gonzálvez3, MSc. Geominia Maldonado Cantillo4, Dr. Mariano Hugo
Bonet Gorbea5

1
Médico. Especialista de I grado en Higiene y Epidemiología, Máster en
Salud Ocupacional, Policlínico 19 de Abril.

2
 MSc. Salud Pública, Especialista en Salud Internacional, Investigador y
Profesor Auxiliar, Vicedirector Docencia Investigaciones. Instituto Nacional
de Higiene, Epidemiología y Microbiología, (INHEM).

3
 Especialista de I grado en Higiene y Epidemiología, MSc. Bioética,
Aspirante a Investigador y Profesor Instructor. (INHEM).

4
Médico. Especialista de I Grado en Bioestadística. Investigador Agregado
y Profesor Instructor. (INHEM).

5
Médico. Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Investigador
y Profesor Auxiliar. (INHEM).

RESUMEN

El presente artículo es el resultado de una revisión bibliográfica

seguida de un análisis crítico, que parte de la evolución del estudio
de la causalidad y de los Determinantes Sociales, aborda su situación
en Cuba. Las condiciones de equidad y de accesibilidad a los
servicios de salud cubanos han minimizado los macro determinantes
que en la mayoría de los países marcan las grandes brechas en salud
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de los segmentos poblacionales. Los determinantes presentes en la
realidad cubana y los importantes diferenciales de salud que no
obstante lo anterior aun existen, deben ser conocidos a través de
modelos propios lo cual es imprescindible para trazar adecuadas
políticas de salud.

Palabras clave: salud pública, determinantes sociales de la salud

ABSTRACT

This paper is the result of a bibliographic review and a post critical

analysis, which from the evolution of the study of the causality and
Social Determinants discuss its situation in Cuba. In our conditions
health service equity and accessibility has minimize the macro
determinants that trends the most health gaps of population
segments in most countries. Current determinants in our reality and
the important health gaps that perhaps exist yet, most be known by
means of owns models, which is essential to design an appropriate
health politics.

Key words: Public Health, Social Determinants of Health

INTRODUCCIÓN

Los Determinantes Sociales de la Salud forman parte hoy de la

agenda sanitaria de un número cada vez mayor de países.

Las primeras referencias de la relación existente entre las

enfermedades y el medio en que vivimos, las podemos encontrar en
el antiguo Egipto. Hipócrates en el Siglo V antes de nuestra era
enunció como objetivo de la medicina identificar los factores o
agentes que producen las enfermedades para prevenirlas y curarlas.
(1)
No fue sin embargo hasta finales del Siglo XVIII que se desarrolla
una actividad sistemática para identificar las causas de las

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enfermedades en las comunidades, bajo la luz que el Renacimiento
propagó por todo el conocimiento humano.

Si la causalidad se refiere a las causas que originan los problemas de

salud, los determinantes explican las causas de las causas, la esencia
causal de un problema, la noción de cómo se distribuyen las causas
en la sociedad.

“Los determinantes de los niveles de salud son el conjunto de

factores complejos que al actuar de manera combinada determinan
(2)
los niveles de salud de los individuos y comunidades”. Las
características individuales, los factores sociales, económicos, los
entornos físicos, interactúan de forma compleja y en estrecha
relación no sólo con el nivel de riqueza de un país o región, sino de
manera muy especial, con la forma de distribución de la riqueza en la
población.

“La mayor parte de la carga mundial de morbilidad y las causas

principales de las inequidades en salud, que se encuentran en todos
los países, surgen de las condiciones en las que la gente nace, vive,
trabaja y envejece. Estas condiciones se conocen como
determinantes sociales de la salud, un término resumido usado para
incluir los determinantes sociales, económicos, políticos, culturales y
(3)
medioambientales de la salud”.

“El impacto de los determinantes sociales se inicia desde antes de

nacer, y se va acumulando a lo largo de la vida en constante
interacción con la genética, la biología y los factores psicológicos
hasta alcanzar la edad adulta, la vejez y el momento final de nuestra
muerte. Aunque hay que reconocer la importancia de los factores
genéticos, los estilos de vida o los servicios sanitarios (los últimos dos
consecuencia directa del tipo de sociedad en la que se vive) como
causas que dañan la salud de las personas, cuando se habla de
«causas de las causas» se pone el acento en los factores sociales,

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económicos, culturales y políticos que precisamente anteceden a la
generación de esas causas más próximas al organismo”. (4)

Pueden enfocarse en dos niveles, como determinantes estructurales,

sociales o de las inequidades y determinantes intermedios.

Los estructurales operan mediante el mecanismo de la estratificación

social que asigna a los actores individuales posiciones sociales
diferentes con implicaciones en el acceso a servicios sociales, la
salud, la educación, las políticas de empleo, financieras, los sistemas
legales, normas culturales, de género y los arreglos institucionales.
Son los modos con los cuales se implementa y se mantiene la
distribución desigual de poder, riqueza y riesgos de salud.

Los determinantes intermedios, que sí actúan directamente sobre las

situaciones de salud, son las circunstancias materiales de vida y
trabajo, las circunstancias psicosociales, las conductas y estilos de
vida, los factores biológicos y naturales, el sistema de salud, la
cohesión social y el capital social.

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica actualizada en artículos científicos

disponibles en revistas digitales, a través de buscadores de
información. Se accedió a diferentes fuentes de información como
bases de datos, libros electrónicos, revistas electrónicas, entre otras
publicaciones a partir de Infomed e Internet. Luego se hizo un
análisis crítico sobre el tema, avalado por lo encontrado en la
literatura consultada.

DESARROLLO

Los primeros postulados y modelos teóricos relacionados con la

determinación social de la salud aparecen luego de los estudios de
McKeown en 1972 cuando publica “An interpretation of the modern
rise in population in Europe. Popul Stud”. (5)

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En 1973 Hubert Laframbroise, Director General de la División de
Planificación de la Salud a Largo Alcance de Salud y Bienestar Social
de Canadá, plantea que para abordar los problemas de salud y
elaborar políticas se hacía necesario contar con segmentos más
manejables que llamó campos de salud, lo cual analizó en el artículo
“Health policy: breaking the problem down into more manageable
(6)
segments”.

El medio ambiente, los estilos de vida, la organización de los servicios

de salud y la biología humana junto a otros factores fueron
identificados como los campos de salud en los que se agrupaban las
principales causas y factores subyacentes de enfermedad y muerte
en Canadá, y en ellos se concentrarían los esfuerzos de
financiamientos estatales para realizar las intervenciones necesarias y
lograr los cambios esperados en la salud de los canadienses.

Con el propósito de formular acciones sanitarias y políticas públicas

que impactaran sobre esos cuatro campos de salud, Hubert
Laframbroise propuso instrumentos de intervención primarios para
cada uno de ellos; la persuasión con relación a los estilos de vida, la
legislación en lo relativo al medio ambiente, la reorganización en los
servicios de salud y la investigación en la biología humana. Un año
después el Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde retoma los
conceptos anteriores en el informe denominado “Una nueva
perspectiva sobre la salud de los canadienses”, conocido como “White
(7)
Paper”, documento programático para la salud en ese país cuyos
postulados impactaron rápidamente en el pensamiento sanitario y
epidemiológico de ese momento, teniendo una influencia innegable
en la concepción e implementación de los posteriores modelos y
teorías que se sucedieron, principalmente en Canadá y Europa.

El aporte fundamental del modelo de Lalonde es que cambia los

paradigmas hasta ese entonces vigentes en el análisis y manejo de

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los problemas de salud al ofrecer una visión más amplia e integral de
estos procesos, aunque el modelo no alcanza a ver el papel de los
determinantes estructurales ni la influencia de la desigual distribución
de la riqueza y no reconoce la importancia de la interacción entre los
campos.

Una publicación realizada en 1980 en Gran Bretaña, “The Black

(8)
Report”, estimuló el interés por los determinantes sociales al
reflejar las diferencias de salud y de uso de servicios sociales
sanitarios preventivos por clases sociales, mostrando además, que
esas diferencias eran crecientes. El informe expuso las tasas de
mortalidad por clases sociales para ambos sexos y todas las edades,
pudiéndose apreciar que la clase social menos favorecida tenía una
mortalidad 2,5 veces superior a la clase de mejores condiciones de
vida.

Los conceptos de inequidad y desigualdad forman parte del análisis

(9)
de los determinantes sociales y según Whitehead, la diferencia
fundamental entre ellos reside en el hecho de que las inequidades
representan diferencias en salud consideradas como innecesarias,
evitables y además incorrectas e injustas.

La igualdad en salud, por el contrario, puede entenderse como la

ausencia de esas diferencias entre grupos poblacionales identificados
desde un punto de vista social, económico, demográfico o geográfico.

La Carta de Ottawa para la Promoción de Salud en 1986 y el

Canadien Institute for Advanced Research (CIAR, por sus siglas en
inglés) en 1989, dedicaron mayor atención a los factores sociales,
económicos y ambientales que influyen en la salud y que nombrados
ya como factores determinantes de la salud incluían el nivel de
ingreso, la educación y el entorno físico donde el individuo vive y
trabaja; el CIAR introdujo el concepto de salud de la población con la

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consideración de que los factores individuales determinantes de la
salud no actúan aisladamente.

Importantes autores como Mc Keown, Laframbroise, Lalonde, Evans,

Stoddart, Marmot, Wilkinson, Dever, Blue, Frankish y Rafael por sólo
nombrar algunos, han realizado considerables aportes a la
conceptualización y a la elaboración de modelos que facilitan la
implementación de estas teorías en la práctica epidemiológica.

El enfoque de salud de la población desarrollado por Health Canada,

(10)
amplió el campo del análisis de los determinantes de la salud. La
salud de la población va dirigida a toda la población, no sólo a la
enferma, o a la expuesta a factores de riesgo y comprende un amplio
rango de determinantes de la salud entre los que están incluidos los
factores de riesgo.

El concepto de salud de las poblaciones ha sido enriquecido con

numerosos estudios entre los cuales es conveniente destacar por ser
(11)
uno de los más utilizados el modelo de Evans y Stoddart donde
señalan que la necesidad de acceder a servicios de atención médica
que genera la enfermedad, debe enfrentarse actuando sobre los
factores individuales y colectivos que influyen en la aparición de las
enfermedades.

Con el coauspicio de Health Canadá y de la Organización

Panamericana de la Salud, se publicaron en el año 2000 los nuevos
(12)
determinantes de la salud de los canadienses en cuya relación
aparecen; ingresos y nivel social, redes de apoyo social, educación,
empleo/condiciones de trabajo, entornos sociales, entornos físicos,
prácticas de salud personales y aptitudes de adaptación, desarrollo
sano del niño, características biológicas y genéticas, servicios de
salud, género y cultura.

Entre los modelos que se han desarrollado otro de los más conocidos
(13)
es el elaborado por Wilkinson y Marmot en el que se definen como
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principales determinantes sociales de la salud el gradiente social, el
estrés, el comienzo de la vida, la exclusión social, el empleo, el
desempleo, las redes de apoyo social, la adicción, la alimentación y la
transportación, factores que consideran tienen las mayores
posibilidades para explicar los niveles de salud.

Diferentes modelos basados en un enfoque de ecosistema aplicado a

la salud humana también han sido empleados. En ellos se “parte de la
influencia decisiva que la globalización y los cambios globales ejercen
sobre un grupo de factores internos (socioculturales, económicos,
ambientales, biológicos y conductuales) y externos (legislación,
financiamiento, comunicaciones, tecnología, fronteras, maquiladoras
y papel de los organismos internacionales); estos elementos permiten
tener una mayor comprensión de los determinantes de la salud
humana y del ecosistema y por ende la formulación y desarrollo de
políticas públicas saludables más equitativas, efectivas y eficientes
basadas en una amplia respuesta social en salud y en las necesidades
humanas del desarrollo como alternativas para lograr mejores niveles
(14)
de salud”.

En marzo del 2004, la Organización Mundial Salud crea la Comisión

de Determinantes Sociales de la Salud con el propósito de acopiar
datos para mejorar la salud, lograr que esté distribuida de forma más
justa en todo el mundo y promover un movimiento mundial en favor
(15)
de la consecución de esos objetivos.

El trabajo de la Comisión, que estuvo presidida por Michael Marmot,

Director del International Institute for Society and Health y Jefe del
Departamento de Epidemiología y Salud Pública del University College
de Londres, reunió a centenares de investigadores y clínicos de
universidades e instituciones de investigación, ministerios y
organizaciones internacionales y de la sociedad civil y puede

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considerarse que los resultados obtenidos han sido de alcance y
repercusión mundial.

Las inequidades sanitarias, concluyó la Comisión, son consecuencias

de un complejo sistema que actúa a escala mundial, nacional y local y
para lograr su reducción entre países y hacia el interior de estos, es
necesario ir más allá de las causas inmediatas de la enfermedad. La
Comisión al interesarse por las causas de las causas logra apreciar
cómo los factores sociales que determinan el crecimiento, la vida, el
trabajo y el envejecimiento de la población están interconectados y
por consiguiente, es necesario abordarlos mediante políticas que
respondan a los contextos específicos de cada país y región.

La Comisión concluye su trabajo recomendando mejorar las

condiciones de vida; luchar contra la distribución desigual del poder,
el dinero y los recursos; medir la magnitud del problema, analizarlo y
(16)
evaluar los efectos de las intervenciones.

Una actualización de las causas sociales que determinan la salud de

los canadienses fue dada a conocer en el primer semestre del 2010
bajo el nombre de “Social Determinants of Health: The Canadian
(17)
Facts” y en igual fecha fue publicado “The Marmot Review” (18) que
aborda el tema de las inequidades en salud en Inglaterra.

(19)
La Conferencia de Río de Janeiro en Octubre del 2011 aportó
continuidad al enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud,
enfatiza el valor esencial de la equidad en salud y el derecho humano
a disfrutar de la salud, señalando que se debe mejorar la distribución
desigual del poder entre las distintas clases y grupos dentro de la
sociedad y que la vigilancia de las inequidades en salud no puede
limitarse al sector salud ni a la medición de los resultados de salud.

Las consideraciones políticas para ejecutar medidas sobre los

determinantes sociales se plantea son la gobernanza, la promoción, la

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función del sector salud, la acción mundial, la vigilancia del progreso
y la medición y análisis.

La Conferencia de Río al llamar a fortalecer la acción sobre los

determinantes sociales de la salud a los distintos niveles, destaca la
importancia de la voluntad política y la acción intersectorial como
aspectos esenciales para lograr avances en salud. Este enfoque es
plenamente coincidente con el pensamiento de Fidel Castro, quien
desde hace años viene desarrollando y llevando a la práctica esas
(20-21)
mismas ideas.

Más allá de los éxitos de la salud pública en Cuba, los indiscutibles y

apreciables resultados de la práctica internacionalista de la medicina
cubana, son una prueba irrefutable de la validez de estos conceptos.
El desarrollo de la Operación Milagro en diferentes países de América
Latina, con la que se le ha devuelto o mejorado la visión a cientos de
miles personas en circunstancias económicas, políticas y sociales muy
diferentes y el control del Cólera en Haití en las condiciones de una
economía de mercado, en el país más pobre de América Latina y uno
de los más pobres del mundo, son cercanos y claros ejemplos de la
importancia de la voluntad política en la modificación del estado de
salud de una población.

La Escuela Latinoamericana de Medicina y el Plan Integral de Salud

desarrollados por Cuba, han creado una cobertura de salud con
sostenibilidad a largo plazo, en países pobres en los lugares más
pobres y están impulsando una capacidad local para formar sus
propios recursos humanos y mejorar la atención integral y
multidisciplinaria a las personas.

En paralelo al desarrollo de las teorías antes señaladas y a la

realización por Cuba en diferentes países de programas médicos de
amplia repercusión social, han tenido lugar en las últimas décadas
novedosos descubrimientos del proceso molecular y genético que

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constituyen trascendentales progresos en la comprensión de la
patogénesis de las enfermedades, lo cual por otra parte, sirve de
pretexto para sostener una fuerte corriente que pretende que la
medicina olvide su contenido social.

En la segunda mitad del siglo XX y aun hoy la Epidemiología Social de

enfoque teórico marxista, ha sido rechazada por la Epidemiología
Clínica y la Medicina Basada en la Evidencia, de enfoques
neopositivistas. No sólo influyen en esta confrontación los innegables
descubrimientos científicos sino también las circunstancias
económicas y políticas del mundo en este período de tiempo.

Bajo el manto del neoliberalismo sobrevino desde la década del 80

del pasado siglo, una ola de privatizaciones que incluyó los servicios
de salud y el proceso de concentración del capital comprendió
también a los sectores de la industria farmacéutica y de producción
de equipos médicos.

Los intereses privados y de las transnacionales son por naturaleza

contrarios a la medicina social y dejan de lado que el proceso salud-
enfermedad no sólo es individual y biológico sino también social,
cultural, político, económico y ético. Constituye una debilidad
científica de la ideología dominante considerar que la enfermedad
está relacionada casi exclusivamente con la herencia genética, con los
avances de la tecnología médica, con los hábitos de salud que toda
persona tiene la opción de elegir libremente y con el destino; cada
persona es culpable de su propia salud y nada tienen que ver las
circunstancias en las que se desenvuelve, la familia en la que se
crece, el barrio en el que se vive, la educación que se recibe, el lugar
y condiciones donde se desarrolla el trabajo o el ingreso económico
del que se dispone, es lo que se sustenta.

Para llegar a la esencia misma del proceso salud-enfermedad el

enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud debe asimilar el

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significado de los avances de la genética y de la medicina molecular,
los aportes de la epidemiología clínica, la importancia de la medicina
basada en la evidencia y el impacto de las ciencias sociales con un
firme posicionamiento en la justicia y la equidad.

La producción social de salud y sus determinantes son consecuencia

del sistema social en que se vive, de la ideología predominante y de
la cultura existente.

Es cierto que durante el Siglo XX la medicina ha transitado de una

visión principalmente biologicista de la salud al reconocimiento de su
carácter bio-psico-social.

Pero ello no quiere decir que esta aceptación teórica se exprese en la

práctica médica, ni siquiera en las favorables condiciones que para
ello existen en Cuba.

Desde los planteamientos iniciales de McKeown hasta la Declaración

de Río en Octubre del 2011, a la actualidad, los estudios de los
determinantes de la salud y los modelos que los conducen, han sido
creación de países desarrollados o de actividades de organismos y
estructuras supranacionales y resultado de realidades e intereses
económicos, políticos, sociales y sanitarios diferentes a los cubanos.

“Todos estos modelos desarrollados desde los campos de la

epidemiología, la promoción de la salud y la economía; han tenido en
común dos aspectos básicos: su basamento filosófico y su
procedencia contextual, razón por la cual básicamente reflejan la
realidad de los países desarrollados, los cuales por razones obvias
difieren de la realidad cubana, tanto sanitaria, como sociopolítica y
(22)
económica”.

Puede afirmarse que en el manejo de los determinantes sociales ha

predominado la reproducción de modelos de una realidad sanitaria y
social diferente a la de Cuba y que es necesario un mayor nivel de

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análisis del estado de salud de la población a partir de modelos
propios que propicien políticas públicas y estrategias dirigidas a los
determinantes sociales específicos de cada realidad.

En Cuba aun hoy, el modelo de Lalonde o su influencia siguen

predominando en los análisis de las situaciones de salud en un
contexto donde los servicios de salud y los recursos humanos son
elementos predominantes y no es igual la contribución relativa de los
distintos factores que determinan la salud, los cuales a su vez varían
de acuerdo al territorio, zona de residencia, género, color de la piel,
tiempo. Se hace evidente la necesidad de disponer de un modelo
propio y de extender su uso en la salud pública cubana.

Investigaciones realizadas en el Instituto Nacional de Higiene,

Epidemiología y Microbiología en colaboración con profesionales del
Instituto de Medicina Tropical de Amberes en Bélgica y de la
Universidad de British Columbia en Canadá, aportan ya resultados
alentadores en ese camino y ofrecen un modelo que permite
adentrarse en el estudio del Estado de Salud de la Población con una
perspectiva teórica y práctica, desde y para la realidad cubana.

Los autores sostienen que los “niveles de salud de la población

cubana” son en última instancia el resultado del “decisivo papel del
estado, de la voluntad política de convertir a la salud en una política
de estado y en un derecho humano de todos los ciudadanos”, política
que se hace realidad a través de cuatro ejes fundamentales: “la
inversión en desarrollo social”, “el desarrollo permanente del sistema
y los servicios de salud”, “la formación de capital humano y social” y
“el desarrollo de redes y la participación social”. Estos ejes
fundamentales son atravesados por un principio integrador:
“intersectorialidad promovida y controlada por el estado y liderada
por el sistema de salud”.

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A partir de esos conceptos se fueron desarrollando diferentes
modelos hasta el Modelo INHEM de DSS que de forma resumida
responde al diagrama siguiente:

Es conocido que los niveles promedio de salud, aunque son básicos e

imprescindibles, no son suficientes para medir el rendimiento de un
sistema, se requiere además identificar la distribución de las
condiciones de salud en las provincias o regiones de un país. El
modelo cubano aporta el concepto de diferenciales de salud para
referirse a las distribuciones desiguales de salud que sin constituir
inequidades son expresión de un desarrollo económico y social que no
alcanza aun la armonía necesaria a pesar de la voluntad de las
(23)
autoridades y de las políticas orientadas con ese propósito. Para la

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Organización Mundial de la Salud las desigualdades y/o diferenciales
constituyen una dimensión específica del desempeño de los sistemas
sanitarios.

CONCLUSIONES

La determinación de la salud y sus diferenciales se enfrentan en La

realidad cubana a una complejidad nada subestimable. La obra de
justicia social de la Revolución y las singularidades del
desenvolvimiento económico de Cuba, han borrado en alguna medida
la tradicional diferenciación entre ricos y pobres y los límites de las
clases sociales. La equidad y la accesibilidad a los servicios de salud
han minimizado los macro determinantes que en la mayoría de los
países marcan las grandes brechas en salud de los segmentos
poblacionales.

En este contexto la idea de que no existen en Cuba importantes

diferenciales de salud conduce al error de no identificarlos e impide
trazar políticas de salud dirigidas a eliminarlos.

La Epidemiología, en su función de estudio de la distribución y los

determinantes de los sucesos y estados relacionados con la salud en
las poblaciones, está expuesta a las tensiones, alientos y dificultades,
de toda ciencia que se propone dibujar la imagen de la realidad, pues
al hacerlo, de una u otra forma, está reflejando el éxito o fracaso de
las políticas y de sus responsables. Ello no puede ser un obstáculo y
el sector de la salud debe tener la capacidad y la sensibilidad para
encontrar los determinantes, identificar los diferenciales de salud y
actuar en coordinación estrecha con el Gobierno y otros sectores.

Los programas para modificar los determinantes y reducir las

desigualdades ponen a la salud pública ante un gran reto ya que se
requiere un alto compromiso político que implica prácticamente a
todas las áreas del gobierno y la sociedad y la activa participación de

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la población, en el diagnóstico de los problemas, su priorización,
diseño de programas, implementación y evaluación.

Cuba, sin desconocer dificultades objetivas y subjetivas, disfruta hoy

como pocos países en el mundo, de un servicio de salud de alto nivel,
universal, gratuito, accesible, regionalizado e integral que ha
permitido alcanzar una esperanza de vida al nacer de 78 años y una
(24)
mortalidad infantil de 4,2 niños por cada mil nacidos vivos.

La justicia social y la equidad en salud que han permitido esos

resultados, más que una meta, es un camino, y al transitarlo se debe
tener en cuenta la existencia de determinantes y diferenciales del
estado de salud de la población, los cuales no han sido
suficientemente estudiados ni documentados en Cuba.

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Recibido: 16 de diciembre de 2014.

Aceptado: 22 de diciembre de 2015.

MSc. Carlos Lage Dávila

Médico. Especialista de I grado en Higiene y Epidemiología, Máster en Salud
Ocupacional, Policlínico 19 de Abril. Tulipán y Panorama. Plaza de la
Revolución, Ciudad de La Habana.
Teléfono: 78 833 866
Correo electrónico: clagedavila@infomed.sld.cu

Como citar en estilo Vancouver:

Lage Dávila C, Álvarez Pérez AG, Luis Gonzálvez IP, Maldonado
Cantillo G, Bonet Gorbea MH. Los Determinantes Sociales de la Salud.
Actualización. InfoHEM. [Internet] ene.-mar. 2015;[citado: D-M-A];
13(1):57-75. Disponible en:

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