ARTRITIS REUMATOIDE

Enfermedad crónica, se manifiesta en la Curso clínico: remisiones clínicas -10%,

membrana sinovial de articulaciones intermitente: 15-20%, progresivo: 65-70%.
diartrodiales → inflamación crónica con:
PATOLOGÍA
hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos,
Lesión en membrana sinovia, proliferación
daño estructural en el cartílago articular,
capa de revestimiento, hiperplasia sinovial,
hueso y ligamentos, opcionalmente
infiltración LT, tejido de granulación en
afectación extra articular con implicación de
cartílago (panus) y destrucción periarticular.
diferentes órganos y sistemas.
Sitios afectados: MCF e IFP 91%, muñecas
Artropatía inflamatoria: poliarticular (+ 4
78%, rodillas 64%, hombros 65%, tobillos
articulaciones), crónica (+6 semanas), aditiva,
50% y pies 43%, respeta las articulaciones
bilateral, simétrica, erosiva y deformantes.
toracolumbares e interfalangicas distales.
Afecta del 1 a 2% de la población mundial,
Deformaciones: desviación ráfaga de dedos,
afecta más a mujeres 2-3:1, incrementa con
cuello de cisne dedo en martillo, dedo en
la edad, incidencia entre 40-60años. Paciente
ojal, tenosinovitis cubital, monoartritis de
de primer grado incrementa el riesgo 16
rodilla.
veces, concordancia 20-25%, puede producir
incapacidad y muerte prematura, 60-90% MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
deterioro progresivo,50% en incapacidad de • Cutáneas: nódulos, vasculitis, quistes
trabajar en 10 años, mujer pierden 10años de Baker, purpura
de vida y hombres 4. • Oculares: queratoconjuntivitis,
epiescleritis, escleromalacia, ulcera
PATOGENIA
corneal, escleritis y escleritis necrotizante
incógnita, posiblemente por: infección,
• Respiratorias: EPI, pleuresía
genético (HLA-DR4 y DRB1), CD4 reconocen
• Cardíacas: derrame, nódulos, aortitis
un Ag artritogénico en el tejido sinovial e
• GI: vasculitis
inicia el proceso inflamatorio.
• Renales: proteinuria
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Neurológicas: SLAA, MNM
Frecuente en invierno, 3 patrones de inicio: • Hematológicas: anemia MH
55-70%, agudo 8-15%, e intermedio 15-20%. • Vasculitis: arteritis distal,
 Inicio insidioso: varias semanas a varios ulceraciones cutáneas, neuropatía
meses, dolor musculo esquelético difuso, periférica, pericarditis, arteritis visceral y
fatiga, febrícula, pérdida de peso, purpura palpable.
afección simétrica. • Pulmonares: enfermedad pleural
 Inicio agudo: algunos días a pocas (50%), fibrosis pulmonar (28%),
semanas, dolor muscular importante, bronqiolitis, enfermedad nodular
simétrica menos común, afección pulmonar, arteritis, enfermedad de vía
articular severa. respiratoria.
 Inicio intermedio: en 2-3 semanas,
manifestaciones constitucionales más Criterios diagnósticos ACR / EULAR 1987
severas que en insidioso y es simétrico. para Artritis Reumatoide
1. Rigidez matutina > 1 hora
2. Artritis de 3 ó más áreas
articulares Criterios de progresión radiológica:
3. Artritis de las articulaciones I. Temprana: osteopenia
de la mano II. Tardia: destrucción leve subcondral,
4. Artritis simétrica erosiones, disminución del espacio
5. Nódulos reumatoides articular.
6. FR sérico III. Terminal: anquilosis ósea.
7. Alteraciones Rx típicas:
afectación articular simétrica, osteopenia TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS
yuxtaarticular, perdida de cartílago y REUMATOIDE
erosiones óseas subcondrales  Educación
8. Duración mayor de 6  Terapia física
semanas  AINEs y nalgesicos
 Esteroides
 Drogas inmunosupresoras
Sospechas clínica
 Agentes biológicos

Recomendaciones claves:
Reposo y ejercicio individualizado, terapia
ocupacional, otras modalidades terapéuticas
no farmologicas no han demostrado utilidad,
uso de analgésicos y AINEs ayuda
sintomática, no reemplazan a FARMEs.

AINES
Naproxeno 1500mg/d
Meloxicam 15mg/d
Piroxicam 20mg/d
Nabumetona 2000mg/d
Diclofenaco 200mg/d
Indometacina 200mg/d
Acetacina 180mg/d

GLUCOCORTICOIDES
Reglas para clasificación 2010
Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de
 Se deberá hacer diagnostico diferencial
forma eficaz al control de los síntomas.
con LES, artritis psoriatica y GOTA; si
Parecen retrasar la progresión de las
persiste la duda interconsultar a
erosiones Oseas. Dosis altas se pueden usar
reumatología.
para casos severos.
 Articulaciones grandes: hombros, codos,
caderas, rodillas y tobillos.
La prednisolona tiene mayor efecto que los
 Articulaciones pequeñas:
AINEs para mejorar la sensibilidad articular y
metacarpofalangicas, interfalangicas
dolor pero no se encontró diferencia
proximales, metatarsofalangicas 2ª a 5ª,
interfalangica del pulgar y muneñas.
significativa en los estudios en cuanto a la
fuerza de prensión. La toxicidad gástrica se puede evitar
mediante ácido folínico (1-5 mg semana).
Puede usarse de forma intermitente en Reduce sintomatología y colabora en
pacientes con AR, sobre todo si eta no puede mantenimiento de función hematopoyético.
controlarse con otros medios.
Efectos adversos
FARME Altas dosis (antineoplásico) suele afectar más
Reducen o previenen el daño articular, al tubo digestivo y al sistema
preservan la integridad articular y su funcion hematopoyético
Metrotexate sales de oro
Sulfasalazina Ciclofosfamida Bajas dosis (AR), mayor afectación pulmonar
Antimalaricos Mofetil micofenolato (fibrosis, neumonías micoticas), hepática
Azatioprina Ciclosporina (fibrosis portal, cirrosis) y renal.
Leflunomida D-penicilamina
• Sulfasalazina 1.5-3g/d HIDROXICLOROQUINA
• Cloroquina 3-5mg/Kg/d Efectividad menor que metrotrexate, útil en
• Sales de oro 50mg/sem casos leves, en combinación, dosis
• Auranofín 3-9mg/d 400mg/dia.
• D-Penicilamina 300mg/d FARMES: efectos adversos
• Metotrexate 7.5-15mg/s
• Azatioprina 1-3mg/Kg/d
• Ciclosporina 3-5mg/Kg/d

METROTREXATE
Antagonista del acido fólico

Uniendose a dihidrofolato reductasa inhibe

la sisnteiss de nucleótidos de purina y
timidilato.

Alivia signos y síntomas, retarda la aparición

Recomendaciones claves
de erosiones y deformidad, inhibe
Corticoides usar dosis –15mg y por el menor
colagenasas 7.5-20mg semanales, respuesta
tiempo posible, no como monoterapia,
satisfactoria aproximadamente 70%.
asociado a calcio y vitamina D.
Recomendaciones sobre seguridad
FARMEs, utilizar en AR individualizado
Por el potencial hepatoxico: controlar
metrotrexato de primera elección.
enzimas hepáticas.
Tratamiento biológico si falta respuesta a la
combinación de FARMEs, exclusivamente por
Citrato potásico y otros citratos para
reumatólogos.
acidificar orina y prevenir cálculos renales,
puede reducir niveles plasmáticos y eficacia
En la progresión radiológica, la triple terapia
del MTX.
es significativamente superior a la doble y la
monoterapia, pero no hay diferencia ACR 20: 54,2%: placebo 10% p-
significativa entre estas ultimas 0,001
ACR 50: 23,9%: placebo 1,4% p-
TRATAMIENTO BIOLOGICOS 0,001
 Anti-TNF ACR 70: 10% placebo 0% p-
 Abatacept 0,05
 TItuximab
 Tocilizumab LEFLUNOMIDA
 Otros Inhibe la enzima dihidroorotato-
deshidrogenasa, impidiendo la síntesis de
ANTI-TNF novo de pirimidinas, con bloqueo
Primera opción de terapias biológicas en la subsiguiente en la fase G1 de la replicación
AR refractaria. de LT activados.
 Infliximab (remicade)
 Estanercept (enbrel) Indicado en paciente que no responden a
 Adalimumab (humira) MTX o presentan toxicidad.

Principios sobre su uso: Reducción de quimotaxis PMNs y de

 No ha sido demostrada superioridad de
uno sobre otro.
 Pacientes que no responden a uno
pueden hacerlo a otro,
 Son más eficaces si se asocian a MTX.
 Infliximab se adminsitra IV en asociación
con MTX
 Etanercept y Adalimumab por vía SC
Tienen respuesta dramática (días), 2/3 de los
pacientes presenta disminución de 20%
cuenta articular en pocas semanas,
disminuyen citosinas en suero y liquido
sinovial, VSG y PCR, evita erociones y
deformidad. Regresión ¿?
producción de radicales de oxigeno.
Inhibición de la actividad NF-KB y de la COX2
Tan efectivo como metrotexate.
Dosis: carga 100mg/dx3d; manteni. 20mg/d
En combinación con mTX: proporciona
mejoría en quienes fracasan solo con MTX. El
cambio de PL por LEF, alcanz la misma
magnitud de respuesta después de 6 meses
de tratamiento. Es tolerada. Las alteraciones
hepáticas son reversibles (reducción o
suspensión de LEF)
ANAKINRA
Antagonista de IL1

ETANERCEPT Indicaciones: pacientes refractarios al

DImero proteico que se liga al TNF tratamiento con antagonistas de TNF,
impidiendo la unión a su cerecptor.

25 mg S.C 2/semana: respuesta 6 meses:

64% ACR20, 39% ACR 50 y 15 ACR 70.

ADALIMIMAB
AC anti TNF 100% humano.
contraindicación con aTNF y en pacientes • Disminución de supervivencia en AR
con ICG y enfermedades desmielinizantes. grave similar a enfermedad coronaria de
3 vasos y algunos linfomas.
Dosis: 1-1m/kg s.c diario. En monoterapia o • Factores asociados: edad, duración,
con MTX, 150 mg/dia, 44 semanas: ACR 20 grado de lesión articular y, sobre todo,
42% vrs 9,5% placebo; ACR 50 24%- 1% discapacidad (medida HAQ).
placebo y ACR 70 10%- 0% • Disminución de la esperanza de vida
entre 3 y 18 años.
CRITERIOS DE REMISION DE AR DE LA ACR
• Tasa de mortalidad ajustada 2,6
 Rigidez matutina ausente o no mayor
veces mayor que la población general.
de 15 minutos
 Ausencia de cansancio
Impacto socioecomico
 Ausencia de dolor articular
Abandono de trabajo en los primeros
 Ausencia de dolor articular a la
10a.Enf. reumáticas 1ª causa de incapacidad
exploración
laboral. AR ocupa el segundo lugar en
 Ausencia de tumefacción sinovial o
incapacidad total y permanente ( 15% )
tenosinovitis
 VSG < 30 mm/hr mujer - 20 mm/hr
hombre

La presencia de 5 criterios durante al menos

2 meses se considera remisión completa de
la enfermedad

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

 Factor reumatoide en la sangre
 Nódulos reumatoides
 Mujeres jóvenes
 Elevado número de articulaciones
inflamadas al comienzo
 Ascenso marcado de reactantes de fase
aguda.
 Marcadores genéticos: antígenos HLA
D/DR

PRONOSTICO
90% de las articulaciones afectadas, se
afectan durante el primer año de la
enfermedad. En las formas graves mueren
10-15 años antes de lo esperado las causas
son: enfermedad cardiovascular, infecciones,
renales, pulmonar y hemorragia GI.

Mortalidad global

Enfermedades por deposito tisular o
aumento de concentración sérica de urato
monosodico.
MANIFESTACIONES
Hiperuricemia, ataques recurrentes de
artritis gotosa, depósitos de cristales de
urato monosodico alrededor
articulaciones (tofos), nefropatía intersticial,
nefrolitiasis (ácido úrico).
Más frecuente en hombres adultos, la
prevalencia se incrementa con edad, 35-44
años es de 15 por 1000, hombres.
PATOGENIA
El ácido úrico es el producto final de la
degradación de purinas, su limite de
solubilidad es 6.7 MG/DL en hombres. Es
consecuente de la falta de enzima uricasa
(oxida de ácido úrico)
GOTA
CLASIFICACION DE HIPERURICEMA
HIPERPRODUCCION
Primaria: deficiencia de HGPRT,
hiperactividad de PRPP.
Secundaria: consumo excesivo de purinas,
de recambio aumentado de nucleótidos:
(mieloproliferativas, linfoproliferativas)
hipoca, abuso de etanol.
HIPOEXCRECION:
Primeria: idiopática
Secundaria: hipofunción renal, inhibición de
secreción de ácido úrico (cetoacidosis o
acidosis láctica) ↑ reabsorción tubular
(deshidratación, diuréticos, síndrome X).
Otros, HAS, ciclosporina, salicilatos a dosis
bajas, etambutol.
CAUSAS DE HIPERURICEMIA
Hiperproducción: 10% excretan más de 800
mg de ácido úrico en orina de 24 horas
(dieta, deficiencias de enzimáticas, etc.)
Hipoexcreción: 90% tienen déficit en la
excreción de ácido úrico (alteración de
función renal, medicamentos)
Hiperproducción e hipoexcreción:
consumo de alcohol incremento en la
producción (elevado contenido de purinas
de algunas bebidas alcohólicas “causa
recambio hepático acelerado de ATP que
incrementa el ácido úrico”). También puede
causar academia hiperlactica que condiciona
hipoexcreción de ácido úrico.
CUADRO CLINICO
Hiperuricemia asintomática: Niveles
mayores de 7 en hombres y 6 en mujeres.
Gota aguda: artritis monoarticular, dolor
intenso en extremidades inferiores.
Gota tofacea: articulaciones afectadas con
dolor, leve, hinchadas con depósito de urato
monosodico (tofos)
Presentaciones inusuales
 Gota de inicio temprano: antes de 25
años (debido a defectos enzimáticos del
metabolismo de purinas.)
 Síndrome de Lesh Nyhan: error congénito
hereditario por deficiencia completa de
hipoxantina guanina fosforibosil
transferasa.
 Sindrome de Kelly-seegmiller: deficiencia
parcial de HGPRT, pacientes con gota,
nefrolitiasis y problema neurológicos
menores o no.
 Hiperuticemia: 75-80 % de pacientes post
transplante que reciben ciclosporina.
 En mujeres: 5% de todos los casos de
gota y es frecuentemente post
menopausica, en las premenopausicas se
debe descartar errores congénitos del
metabolismo de purinas.
GOTA NORMOURICEMICA
No es gota. Pacientes con hiperuticemia
crónica y normal por efecto de
medicamentos. Ac urico normal durante un
ataque agudo de goa por efecto uricosurico
de la ACTH y la estimulación suprarrenal por
estrés del proceso doloroso
CAUSAS DE ATAQUE AGUDOS
 Cambios bruscos en la concentración de
acido urico.
 Traumatismos.
 Fármacos (aspirina dosis baja: aumenta
niveles de acido urico y dosis alta es
uricosurico)
 Alopurinol (desestabiliza microtofos de la
membrana sinovial al disminuir
bruscamente los niveles de acido urico,
esto libera cristales hacia el liquido
sinovial)
 Alcohol (etanol acelera la degradación de
trifosfato de adenosina, la cerveza
contiene guanosina que se cataboliza en
acido urico)
ENFERMEDAD RENAL EN GOTA
Nefropatía crónica por uratos: entidad
debido al depósito de cristales de ums en
medula y pirámides renales.
Cálculos renales: 10-25% con gota y
aumenta 50% si el ácido úrico es mayor de
13mg/dl. Preceden el desarrollo de gota en
40%.
Datos radiológicos
Aumento de tejidos blandos, datos
asimétricos en pies, manos, muñecas, codos
y rodillas. Erosiones oseas separadas de
articulaciones, en bordes colgantes, con
espacio interarticular preservado, sin
osteopenia yuxtaarticular.
Datos de laboratorio
Aumento de ácido úrico, presencia de
cristales de UMS en liquido sinovial.
Determinación de ácido úrico en orina de 24
hrs: determinar hiperproducción o cuando se
considera tratamiento con uricosuricos (+800
mg de ácido úrico en orina de 24 hrs)
TRATAMIENTO
 Gota aguda: AINES, colchicina, esteroides
sistémicos o intrarticulares.
 Los fármacos que disminuyen el ácido
úrico no deben instituirse durante el
ataque agudo.
 Si el paciente estaba tomando alopurinol
durante el ataque agudo debe
continuarlo.

Profilaxis
Modificación de dieta, cambios estilos de
vida. Colchicina: 0.5 mg/día. Agentes que
disminuyen el ácido úrico: alopurinol agentes
uricosuricos.

COLCHICINA
Inhibe la quimiotaxis y fagocitosis. Dificulta la
producción de factores quimotacticos y IL-&
inducidos por cristales de acido urico. Solo el
10% se excreta en las primeras 24 hrs.
Toxicidad GI: nauseas, vómitos, diarrea,
dolor.

ALOPURINOL
Inhibe xantina oxidasa. Con hiperproducción
de ácido o formación de tofos. Dosis: 100mg
en ancianos o con IRC y 300 mg/dia en sanos.

URICOSURICOS
En pacientes con hipoexcreción. Se usa si la
función renal es de 50-60 ml o mas.

Probenecid (0.5 a ¡ gr/dia)

sulfininpirazona (100-800 mg),
benzbromarona
losartan