24/8/2020 Imprimir Autorización

Centro: 23072 Ordenamiento :12765 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora

Origen
23072-12765-1 24/08/2020 10:38:40 12765 10/08/2020 16:44:41
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Centro De Neurorehabilitacion Apaes Pereira Sas No. Identificación: NIT - 900485965 - 8 Contratación: Evento
Dirección: CALLE 19 N 5-13 CLINICA RISARALDA PISO 7 - PEREIRA - RISARALDA Teléfono: (0_6)3455008 - 3116473677 Código: 660010175001
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Duque Osorio Luz Stella

No. Identificación: CC-34053659 Fecha de Nacimiento: 1955/09/14 Dirección de Residencia habitual: Cra 14 Bis No 10-38 TORRE2 APOR 204 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3117708628 Teléfono: 3244362 Correo Electrónico: lsluces@hotmail.com Plan Complementario:
Departamento: RISARALDA Municipio: PEREIRA IPS Afiliado: Unidad Integral En Salud Pereira Oficina: Pereira
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: F009 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 944301 Terapia De Rehabilitacion Cognitiva 8
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
Observaciones:
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) CM Tutela N°: 46815 Solicitud Servicio: 3599765 Servicio:
Cuota Moderadora 35,600 35,600 Terapia De Rehabilitacion Cognitiva Entrega: 1/1 Servicio:
Recaudo Del Prestador
Copago 0 0 Terapia Ocupacional Integral (Neurodesarollo) Entrega: 1/1
Cuota de Recuperación 0 0 [Reimpresión JAYARA = . ] Solicitud POS

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Alejandra Cifuentes Ramos Cargo: Auxiliar No Pos Pereira Teléfono: 3250787
Facturar a: COOMEVA EPS

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado

No Aplica Copago.
Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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