Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
I. DATOS GENERALES:
REGIÓN: LA LIBERTAD
PROVINCIA: CHEPÉN
DISTRITO: PACANGA
LOCALIDAD: PACANGA.
VIGILANCIA, PREVENCION, Y
POR CONTRATAR CONTROL DE LA SALUD DE LOS ENFERMERA 0484-2019
TRABAJADORES CON RIESGO
COVID 19
IV. INTRODUCIÓN:
Los coronavirus (CoV) son una gran familia de virus que causan enfermedades que van desde el resfriado común
hasta enfermedades más graves, como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) y el síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV). Donde el nuevo coronavirus 2019 (COVID - 19) es un virus identificado
como la causa de un brote de enfermedad respiratoria detectado por primera vez en Wuhan, China.
Al inicio, muchos de los pacientes en el brote en Wuhan, tenían algún vínculo con un gran mercado de mariscos y
animales. Sin embargo, un número creciente de pacientes, no han estado expuestos a los mercados de animales,
lo que indica que se está produciendo una propagación de persona a persona. El coronavirus SARS-CoV-2 se
transmite de persona a persona a través de gotas respiratorias de más de 5 micras que se emiten por la persona
enferma y/o por contacto con superficies contaminadas, la evidencia refiere que el SARS-CoV-2 puede
transmitirse a una distancia de más de 2 metros. Además, la exposición al virus SARS-CoV2 que produce la
enfermedad COVID-19, representa un riesgo biológico por su comportamiento epidémico y alta transmisibilidad.
Siendo que los centros laborales constituyen espacios de exposición y contagio, se deben considerar medidas
para su vigilancia, prevención y control.
Ante el incremento de casos, el Área de Seguridad, Salud Ocupacional, y Medio Ambiente – SSOMA, del
mencionado proyecto en ejecución; ha elaborado el presente Plan, que tendrá lineamientos de respuesta ante el
riesgo de los trabajadores por contagio del COVID - 19.
V. OBJETIVO GENERAL:
Establecer los lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores del
mencionado proyecto, con riesgo de exposición a Sars-Cov-19, COVID-19.
Establecer lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores que realizan
actividades del mencionado proyecto, durante la pandemia COVID-19.
Establecer medidas para la prevención y mitigación de los riesgos de propagación del virus COVID-19 del
proyecto.
El presente plan es obligatorio para los trabajadores en general y de nuestra obra sin excepción, referencia
“LINEAMIENTO PARA LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES CON RIEGO DE EXPOSICION
A COVID 19 (RM N° 239 -2020-MINSA, MODIFICATORIA R.M. N° 265-2020-MINSA Y LA R.M N°87-2020
VIVIENDA, D.S N° 083 -2020 – PCM.
Ley Nº 27658, Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado, y sus modificatorias.
Ley Nº 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud.
Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas y su modificatoria.
Ley N° 30156, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento.
Ley Nº 30885, Ley que establece la conformación y el funcionamiento de las Redes Integradas de Salud
(RIS).
Decreto de Urgencia Nº 025-2020, Dictan medidas urgentes y excepcionales destinadas a reforzar el Sistema
de Vigilancia y Respuesta Sanitaria frente al COVID-19 en el territorio nacional.
Decreto de Urgencia N° 026-2020, Decreto de Urgencia que establece diversas medidas excepcionales y
temporales para prevenir la propagación del Coronavirus (COVID-19) en el Territorio Nacional.
Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Decreto Supremo Nº 020-2014-SA, Aprueban Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud.
Decreto Supremo Nº 012-2019-SA, Decreto Supremo que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo Nº
1302, Decreto Legislativo que optimiza el intercambio prestacional en salud en el sector público.
Decreto Supremo N° 011-2019-TR, Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de Seguridad y Salud en
el Trabajo para el Sector Construcción.
Decreto Supremo Nº 008-2020-SA, Decreto Supremo que declara en Emergencia Sanitaria a nivel nacional
por el plazo de noventa (90) días calendario y dicta medidas de prevención y control del COVID-19.
Decreto Supremo N° 010-2020-TR, Decreto Supremo que desarrolla disposiciones para el Sector Privado,
sobre el trabajo remoto previsto en el Decreto de Urgencia N° 026-2020, Decreto de Urgencia que establece
medidas excepcionales y temporales para prevenir la propagación del COVID-19.
Decreto Supremo N° 044-2020-PCM, que declara Estado de Emergencia Nacional por las graves
circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del brote del COVID-19 y sus precisiones,
modificatorias y prórrogas.
Resolución Ministerial N° 312-2011-MINSA, que aprueba los “Protocolos de exámenes médico ocupacionales
y guías de diagnóstico de los exámenes médicos obligatorios por actividad”.
Resolución Ministerial N° 055-2020-TR, Aprueban el documento denominado “Guía para la prevención del
Coronavirus en el ámbito laboral”,
IX. FINALIDAD:
Proteger la salud de los trabajadores del Proyecto en ejecución, denominado: “REHABILITACION DEL SERVICIO
EDUCATIVO EN LA INTERVENCION DEL LOCAL N° 80401 DEL DISTRITO DE PACANGA - PROVINCIA DE
CHEPEN - LA LIBERTAD”, así mismo, prevenir el brote del coronavirus (COVID-19) y ejecutar acciones
necesarias y oportunas de darse el caso de contagios.
X. DEFINICIONES:
Las presentes y diferentes denominaciones, tienen asidero en uniformizar un entendimiento general para el
presente documento.
Centro de trabajo: Unidad productiva en el que se desarrolla la actividad laboral de una entidad, con la
presencia de trabajadores.
COVID-19: Enfermedad cuyo nombre proviene de las siglas Coronavirus Disease 2019, cuyo virus
responsable de la enfermedad es el SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2).
Caso sospechoso: Persona con infección respiratoria aguda (fiebre acompañada de algún otro signo o
síntoma respiratoria) y sin otra etiología que explique la presentación clínica, y un historial de viaje o haber
vivido en un país con transmisión local del COVI D-19 durante los 14 días previos al inicio de los síntomas.
Persona con alguna infección respiratoria aguda y que tuvo contacto con un caso confirmado o probable de
infección por COVI D-19, durante los 14 días previos al inicio de los síntomas. Persona con infección
respiratoria aguda grave y sin otra causa que explique completamente el cuadro clínico.
Contacto directo: Servidor o servidora que haya permanecido en un mismo ambiente de trabajo o transporte
de la Entidad con una persona con diagnóstico confirmado de COVID - 19.
Conviviente: es aquella persona que junto con el trabajador constituyen una unión de hecho, según lo
establecido en el artículo 326 del Código Civil.
Desinfección: Reducción del número de microorganismos presentes en una superficie o en el ambiente hasta
un nivel que no ponga en riesgo la salud, utilizando sustancias químicas y/o métodos físicos.
Evaluación de salud del servidor: Actividad dirigida a conocer la condición de salud del trabajador o
trabajadora, previo al momento de su retorno a los ambientes de su centro laboral, a fin de identificar
precozmente la aparición de sintomatología COVID-19 para adoptar las medidas de atención médica
Grupos de Riesgo: Conjunto de personas que presentan características individuales asociadas a mayor
riesgo de complicaciones por COVID-19. Personas mayores de sesenta y cinco (65) años y quienes cuenten
con comorbilidades como, hipertensión arterial no controlada, diabetes mellitus, enfermedades
cardiovasculares graves, asma moderada o grave, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica
en tratamiento con hemodiálisis, cáncer, obesidad con IMC de 40 a más u otras enfermedades o tratamiento
inmunosupresor y otras que establezca la Autoridad Nacional Sanitaria.
Limpieza: Eliminación de suciedad o impureza de las superficies utilizando agua, jabón, detergente o
sustancia química.
Plan para la Vigilancia, Prevención y Control del COVID-19 en el trabajo: Documento que contiene las
medidas que se deberán tomar para vigilar el riesgo de exposición a COVID-19 en el lugar de trabajo.
Prueba rt-PCR-COVID-19 (molecular): Prueba de biología molecular que permite determinar la presencia de
un fragmento de material genético del virus SARS-CoV2. Es prueba confirmatoria de COVID-19.
Retorno de las labores: Proceso de regreso al trabajo posterior al cumplimiento del aislamiento social
obligatorio (cuarentena) dispuesto por el Poder Ejecutivo. Incluye al trabajador que declara que no sufrió la
enfermedad COVID-19, se mantiene clínicamente asintomático y/o tiene prueba de laboratorio negativa para
la infección por COVID-19.
Responsable de Seguridad y Salud de los Trabajadores: Profesional de la salud u otros, del Servicio de
Seguridad y Salud en el Trabajo, que cumple la función de gestionar la vigilancia de salud de los trabajadores
en el marco de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo. Tiene entre sus funciones prevenir,
vigilar y controlar el riesgo de COVID-19. Riesgo bajo de exposición o de precaución: Los trabajos con un
riesgo de exposición bajo son aquellos que no requieren contacto con personas que se conoce o se
sospecha que están infectados con COVID-19 ni tienen contacto cercano frecuente a menos de 1.5 metros
de distancia con el público en general. Los trabajadores en esta categoría tienen un contacto ocupacional
mínimo con el público y otros compañeros de trabajo, trabajadores de limpieza de centros no hospitalarios,
trabajadores administrativos, trabajadores de áreas operativas que no atienen clientes.
Riesgo mediano de exposición: incluye aquellos que requieren un contacto frecuente y/o cercano (por
ejemplo, menos de 1.5 metros de distancia) con personas que podrían estar infectadas con COVID-19, pero
que no son pacientes que se conoce o se sospecha que portan el COVID-19. Por ejemplo: Seguridad física,
vigilancia, atención al público, recepcionistas, cajeras de centros financieros, entre otros.
Riesgo alto de exposición: trabajo con riesgo potencial de exposición a fuentes conocidas o sospechosas de
COVID-19; por ejemplo: trabajadores de salud u otro personal que debe ingresar a los ambientes de atención
de pacientes COVID-19, trabajadores de salud de ambulancia que transporta paciente con diagnóstico y
sospecha de COVI-19, (cuando estos trabajadores realizan procedimientos generadores de aerosol, su nivel
de riesgo de exposición se convierte en muy alto), trabajadores de limpieza de área COVID-19, conductores
de ambulancia de pacientes COVID-19, trabajadores de funerarias o involucrados en la preparación de
cadáveres, cremación o entierro de cuerpos de personas con diagnostico o sospecha de COVI-19 al
momento de su muerte.
Riesgo Muy Alto de exposición: trabajos con contacto directo con casos COVID-19; por ejemplo: trabajadores
de salud que realizan la atención de pacientes COVID-19, trabajadores de salud que realizan toma de
muestras o procedimientos de laboratorio de nacientes confirmados o sospecha COVID-19, trabajadores de
morgues que realizan procedimientos en cuerpos de personas con diagnostico o sospecha de COVID-19.
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo: Según lo dispuesto por la Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo, el PNSR organiza un Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo, cuya finalidad es esencialmente
preventiva.
Sintomatología COVID-19: Síntomas y signos relacionados al diagnóstico de COVID-19, tales como fiebre,
dolor de garganta, tos seca, anosmia (pérdida del olfato), disgeusia (pérdida del gusto), dolor abdominal,
náuseas o diarrea. En los casos moderados a graves: falta de aire o dificultad para respirar, desorientación o
confusión mental, dolor en el pecho o espalda, cianosis (coloración azul en los labios), entre otros.
Los trabajadores deberán encontrarse debidamente empadronados, identificados por el personal técnico a
cargo de la ejecución de obra, de acuerdo a las necesidades por partidas.
Trabajo presencial, implica la asistencia física del servidor o servidora durante la jornada de trabajo.
Trabajo en modalidades mixtas, implica la combinación de trabajo presencial, el trabajo remoto, y/o licencia
con goce de haber compensable, alternando las modalidades en atención a las necesidades de la entidad.
En el contexto donde se realizan las actividades laborales, el personal propuesto deberá encontrarse in situ
por los días necesarios, es decir de lunes a sábado como mínimo, con los cuidados necesarios planteados en
el presente informe. Existiendo incidencia variable de participación de cada integrante del equipo que ejecuta
la obra. Probablemente, la parte administrativa, realizarán las actividades de trabajo a modalidades mixtas,
dígase trabajo presencial y trabajo remoto.
En el caso de trabajadores, directamente MO, se programarán sus actividades tomando muy en cuenta los
protocolos a establecidos.
Hay que tener en cuenta que, el cambio de ropa, indumentaria se realizará en sus casas (mano de
obra calificada y no calificada), pero la desinfección se realizará en el punto asignado (centro
asignado implementado). Cada trabajador en general incluyendo al equipo técnico, diariamente
pasarán la desinfección con los productos de asepsia necesarios.
Limpieza y desinfección rutinaria: se realizará de manera manual y aplica para los distintos
ambientes, vehículos, manijas de herramientas y máquinas (deberán ser personalizadas en lo
posible), también para las manijas de puertas, mouse de computadoras, útiles y superficies de
escritorios, mesas, sillas, pisos, comedores, servicios higiénicos, entre otros. Este proceso de
limpieza y desinfección se deberá realizar por lo menos 02 veces por día (Al entrar y al salir del
trabajo).
Mantener la provisión continúa de los servicios higiénicos, con insumos básicos: agua, jabón líquido,
papel toalla, papel higiénico, alcohol gel, alcohol líquido; como mínimo al 70%, por ningún motivo
debe mojar con alcohol equipos electrónicos.
En el caso de residuos sólidos se les considera a todos como biocontaminados si hay guantes o
mascarillas desechables, ya que estos residuos no es recomendable segregar ni quemar.
La limpieza y desinfección inmediata del ámbito de trabajador del proyecto, bajo sospechoso contagio de
COVID-19.
Se deberá llevar a cabo la limpieza y desinfección del vehículo que sea usado para el traslado del
paciente con síntomas con sospecha de COVID 19 de corresponder.
Se llevará a cabo la limpieza de áreas donde estuvo el paciente de COVID-19.
Tratar de generar barreras físicas en el área de recepción de documentación, que separe la persona
que recibe de la que la trae. Dicha barrera física deberá mantenerse aséptica.
Solicitar que la documentación que entregue o envíe esté en sobres de material sintético y no en hojas
sueltas.
La persona que recepcióne documentación, debe desinfectar el sobre y ubicarlo en un lugar apropiado
hasta lograr el cometido en un lapso de tiempo apropiado (24 horas).
XIII.3. Identificación de sintomatología covid-19, previo ingreso al centro de trabajo (personal, metodología,
registro)
Protocolos para la identificación de la sintomatología covid-19 del personal sin factores de riesgo que
regresa o se reincorpora al centro de trabajo de la obra:
Contará con un tapete sanitizante con desinfectante líquido en cada puerta de ingreso para la
desinfección del calzado. Está deberá ser realizada de manera obligatoria y sin excepción alguna.
De igual forma, se contará con el personal encargado de la desinfección de manos (alcohol y/o lavado) y
se realizará la toma de temperatura.
El trabajador que no haya procedido con la desinfección indicada y/o no facilitará el registro de
temperatura, se encuentra impedido de ingresar al proyecto a laborar.
El trabajador que al momento de su ingreso a la entidad registre una temperatura de 38° C a más, será
derivado por el personal médico y/o seguridad del proyecto al centro de salud más cercano para que se
realice el descarte del COVID-19.
A cada uno de los trabajadores, se le brindará mascarillas faciales, guantes y un desinfectante en gel
para el uso personal estricto. Los trabajadores pueden acudir a laborar con polo o camisa mangalarga y
evitar el uso de accesorios, como pulseras, anillos, relojes, etc.
Existirá un vehículo (camioneta para traslado de personal) que, deberá tener los implementos necesarios
para salvaguardar la integridad de los pasajeros, contener un botiquín con alcohol en líquido y gel,
además el conductor estar con los implementos de seguridad y asepsia necesarios proporcionados en
obra, siendo él, el responsable dentro del vehículo de la armonía, distanciamiento y buenas prácticas.
Para los vehículos, llámese camiones, volquetes, camionetas de transporte de materiales, equipos,
accesorios, etc. Se deberán tomar las mismas condiciones de cuidados de los conductores, no
permitiéndoles bajar del vehículo, y al Recepciona los materiales, deberán ser desinfectados los
derivados del metal, plásticos, etc.
Se dispondrá de 1 o más puntos de desinfección en lugares claves, donde hay acceso a la obra para evitar
futuros contagios, de acuerdo a los frentes de trabajo divididos por el Ing. Residente.
Capacitación directa, se programarán por turnos, en grupos de 10 personas con su debido distanciamiento
social de 1.5 m.
Reseña histórica de cómo se originó el Covid-19 e impactos en los sectores económicos sociales,
ambientales.
Correcto de lavado y desinfección de lavado de manos, toser o estornudar cubriéndose la boca con la
flexura del codo, no tocarse el rostro.
Uso de mascarillas es obligatorio durante la jornada laboral, el tipo de mascarilla o protector respiratorio
es de acuerdo al nivel de riesgo del puesto de trabajo
Facilitar medios vía teléfono las 24 horas por profesional de la salud y SSOMA, para responder las
inquietudes de los trabajadores respecto a COVID-19.
Las dudas se harán personalmente por teléfono o el uso de mensajes de texto para aclarar las dudas.
Los ambientes de los almacenes, oficinas, comedores; deberán estar adecuadamente ventilados,
ventanas abiertas.
Uso del distanciamiento social de 1 – 1.5 metros entre trabajadores, así como durante oficinas de los
profesionales de obra, los comedores y almacenes, además del uso permanente del protector
respiratorio, mascarilla quirúrgica o comunitaria.
Las reuniones de trabajo y/o capacitación deben ser preferente virtual, de ser necesario reunión
presencial deberá ser grupos restringidos con aforo de 25% por turnos rotativos, previo distanciamiento
social 01 metro y uso obligatorio de mascarilla correspondiente.
Para el personal de atención en almacén y oficinas del personal profesional de obra deberán tener
pantallas, micas; además del uso de las mascarillas.
Para el caso de los dormitorios de los trabajadores de la obra, deberán mantener el distanciamiento entre
camas no menor de 1.5 metros, de ser el caso.
En cuanto al almacén, será acondicionado a su redonda, apoyándose con las señaléticas respectivas,
para evitar la concurrencia de las personas.
El uso de los EPP a todos los trabajadores es según el riesgo de exposición del trabajador, según R.M. N°
265-2020-MINSA, Anexo 03:
NIVEL DE RIESGO DE
DESCRIPCIÓN DEL DISPONIBILIDAD
EXPOSICIÓN DEL OBSERVACIÓN USO EXCLUSIVO
BIEN O SERVICIO Y FRECUENCIA
TRABAJADOR
3 gafas x cada 1
Personal de
según uso intensivo, mes = 03 x 04 +
Gafas de protección salud, SSOMA y
pueden desinfectarse, adicionales = 12
limpieza
unidades
3 guantes x cada
Personal de
Guantes quirúrgicos Es de un solo uso y 07 días/mes x 4
RIESGO ALTO salud, SSOMA y
o de nitrilo descartable. meses = 48
limpieza.
unidades
01 mandil x cada
Es de un solo uso y Personal 15 días/mes x 4
Mandil Descartable
descartable. enfermería meses = 60
unidades
01 mandil x cada
Traje de protección Personal
Es de un solo uso y 20 días/mes x 4
o mameluco micro enfermería y
descartable. meses = 80
poroso SSOMA
unidades
Ejemplo: Si se le proporciona una mascarilla KN95 a un peón, existe la posibilidad y probabilidad de que no
cumpla con las medidas respectivas de desinfección, por ende, se considera dicha vida útil solamente de 07
días, pasado ello, se le repondrá con una nueva, así mismo, para el resto del día, se considera una mascarilla
diaria descartable y que cumpla el distanciamiento adecuado en su interacción social, lo expuesto queda a
criterio del Ing. Residente, variando de acuerdo al nivel de confianza que le proporcione su equipo de trabajo.
La vigilancia de la salud de los trabajadores, es una práctica necesaria ante el riesgo de exposición al
COVID-19 y se realizará de forma permanente y diaria, por el personal de salud (Lic. en Enfermería de la
obra).
La vigilancia sanitaria de los trabajadores, a cargo de personal de salud; Lic. en Enfermería de la obra;
controlará la temperatura corporal de cada trabajador, al momento de ingresar al centro de trabajo y al
finalizar la jornada laboral, dicho personal es responsable de que se realice, la toma y registro de la
temperatura de cada trabajador.
Se detallan los procedimientos obligatorios para la reincorporación de los trabajadores a sus funciones en la
ejecución de la obra.
El Regreso al trabajo, deberá estar de la mano de la buena información que se pueda otorgar a los
inmediatos superiores, brindando detalles de cómo se llevó a cabo la cuarentena, de si se sufrió algún
contagio o el de algún familiar o persona cercana, etc. Apelando a su buena fe y sensatez para que se
adopten las medidas necesarias para su reinicio a labores.
Todo trabajador que regresa o se reincorpora tendrá que ser evaluado en forma presencial por el profesional
de salud, en nuestro caso de la Licenciada en Enfermería de la obra, y deberá aplicar la Ficha de
Sintomatología COVID-19, a fin de identificar los riesgos de exposición al virus, la misma que tiene carácter
declarativo y de responsabilidad de cada trabajador.
De evidenciar un caso positivo, dicha persona no podrá reiniciar las actividades laborales, hasta llevar el
correcto tratamiento y alta médica correspondiente. Posterior a ello, se evaluará su participación.
Existen etapas del virus en el organismo y diferentes reacciones, para ello, también deberá realizarse el
descarte una vez haya cumplido las prescripciones médicas otorgadas. Por ejemplo, si un trabajador que en
el periodo de cuarentena contrajo el virus, tendrá la obligación de participar a nuestro personal contratado
(profesional en salud), quien tendrá la responsabilidad de tomar las adecuadas medidas y decisiones para
participación o no en el ámbito laboral.
Se ejemplariza que, para casos leves se podría reincorporar en 14 días calendario después de haber iniciado
el aislamiento domiciliario (cuarentena particular). En casos moderados o severos, 14 días calendario
después del alta médica. Todo ello con un seguimiento, control y aprobación del personal especializado en la
materia.
Cada trabajador deberá ser evaluado por Personal de Salud: Lic. Enfermería, a fin de identificar los riesgos
de exposición a COVID-19 por puestos de trabajo.
El acápite presente, va en referencia a las facilidades que podrían tener los trabajadores (Mano de obra,
calificada y no calificada) que se encuentren laborando en la ejecución de obra, en consenso entre la
empresa ejecutora y Residente, menciónese que, en primera instancia se podría garantizar que, se tome los
días necesarios para lograr ayudar al familiar directo, pero sin goce de haber, quedando en potestad del Ing.
Residente buscar su reemplazo temporal y al creer necesario quien solicitó la licencia, reincorporarse a las
labores de ejecución, previamente habiendo pasado estricto control de salud con el especialista de obra.
En cuanto a las responsabilidades, está claro que, se deberán cumplir los términos de referencia primarios,
así mismo, acatar las responsabilidades extras contraídas al momento del reinicio de ejecución de obras
dentro del contexto y marco de COVID-19, dispuestas por el estado.
En base a lo descrito en el presente acápite, se traduce todo ello en un presupuesto, donde se plasma
todas las necesidades que se asumen como importantes para salvaguardar la salubridad e integridad
personal de los trabajadores en obra.
Así mismo, deberá existir una coordinación constante con el vecindario o rondas campesinas de ser el
caso, para iniciar actividades con total normalidad y libertad, mostrando los planes a adoptar para evitar
posibles contagios y/o brotes o rebrotes del virus.
Se adjunta los anexos correspondientes, de acuerdo a lo establecido por el Estado Peruano y sus
Ministerios correspondientes.
ANEXOS
Anexo N°3 “Formato para levantamiento de información de servidores en el Grupo de Riesgo - COVID
Anexo N°3 “Formato para levantamiento de información de servidores en el Grupo de Riesgo – COVID
Así mismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes
condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:
____________________________________________
Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad Pública: _______________________________ RUC: __________________________
Unidad orgánica: ____________________________
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________
DNI: ______________________________ Celular: _________________________
Dirección: ____________________________________________________________________
Departamento: ____________________________
Provincia: _______________________________
Distrito: ________________________________
Edad: _________________
Fecha de nacimiento: _____________________
Género: _______________________________
Peso (kilogramos): _______________________
Talla (metros): __________________________
Perímetro de cintura (cm): _________________
Perímetro de cadera (cm):
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia,
lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
En caso de presentar mi persona o algún familiar con el que comparto el domicilio, los síntomas antes indicado, con
posterioridad al llenado de la presente declaración jurada, me encuentro en la obligación informar al médico
ocupacional.
DECLARO:
Que el/la Medico Ocupacional del Servicio de Seguridad y Salud en el trabajo, me ha informado de manera clara sobre
mi estado de salud, así como mi enfermedad preexistente de encontrándome por ello en el grupo de riesgo de
contraer la enfermedad por virus COVI D-19.
En dicho sentido, me ha explicado de manera detallada sobre los riesgos en que me encuentro, también he realizado
las preguntas que consideré necesarias, las cuales todas me han sido absueltas y con respuestas que considero
suficiente y aceptable. También entiendo sobre los riesgos reales y probables que se pueden presentar en mi estado
de salud como consecuencia de mis enfermedades preexistentes en relación a la enfermedad por virus COVID-19; sin
embargo, es mi deseo concurrir bajo mi responsabilidad a prestar mis servicios de manera presencial en la Entidad,
absolviendo por la presente declaración jurada de cualquier tipo de responsabilidad al Programa Nacional de
Saneamiento Rural.
En forma voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, físicas y de mi entendimiento, libre de coerción o
alguna otra influencia indebida y habiendo sido debidamente informado/a sobre lo antes expuesto, procedo a suscribir
de puño y letra la presente declaración jurada.
Firma: …………………………………………
Nombre completo: DNI: ……………………
Fecha: ………………………………………….