PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 12/03/2020 10:10:25 No. Solicitud: NO REPORTADO

Preautorizada el: 01/06/2020 10:14:10 No. Pre-Autorización: (POS) 231-64295238
Impresa el: 01/06/2020 10:14:26 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.49787548 OYAGA PUELLO MIRLA CENITH

Edad: 41.5.26 Fecha Nacimiento: 05/12/1978 Típo afiliado: BENEFICIARIO (B)

Dirección Afiliado: CLL 16 C 19 C 74 BRR DANGOND Departamento: CESAR (20) Municipio: VALLEDUPAR (001)
Teléfono afiliado: 5 - NT Teléfono celular afiliado:
Correo electrónico:

Solicitado por : APONTE PENSO ALVARO AUGUSTO

Nit: 9072989 - Código:

Dirección: CL 14 N 14 84 Departamento: CESAR (20) Municipio: VALLEDUPAR (001)
Teléfono: 5 -

Ordenado por: APONTE , ALVARO

Remitido a : CAFAM DROGUERIA PUNTO DISPENSACION CAFAM VALLEDUPAR

Nit: 860013570 - 3 Código: 000000000027

Dirección: CALLE 17 N° 12 -74 Departamento: CESAR (20) Municipio: VALLEDUPAR (001)
Teléfono: 5 - 075 - 4211241 ip 3578

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-U19930430-01 30 LEVOTIROXINA (SYNTHROID) TABLETA POR 88 MCG U19930430-01

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

OM 12-03-2020 USO 1 TAB CADA DIA , [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.

Autorizador:
Autorizador: KASLIN PAOLA CORREA MUNOZ
Cargo o Actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

* * Referencia - Cuenta Medica: 231-64295238

CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: KASLIN PAOLA CORREA MUNOZ