XII Consenso de Nutricioìn Neonatal de SIBEN 27 de Mayo 2020

SIBEN
XII CONSENSO CLÍNICO DE LA

SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE NEONATOLOGÍA
ACTUALIZACIÓN DE NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO Y ENFERMO

Actualización de
NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO
SANO Y ENFERMO
Dr. Augusto Sola, Dr. Ramón Mir, Dra. Diana Fariña
50 Neonatólogos/as - 15 Enfermeras/os - 18 Países
Expertas de Opinión:
Dra. Teresa Murguía y Dra. Marta Rogido
XII CONSENSO CLÍNICO DE LA
SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE NEONATOLOGÍA
Actualización de
NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO
SANO Y ENFERMO

50 Neonatólogos/as - 15 Enfermeras/os - 18 Países
Expertas de Opinión:
Dra. Teresa Murguía y Dra. Marta Rogido
Copyright © 2020,
Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN) EDISIBEN
Diseño de tapa: Dr. Augusto Sola y Mabel Rodríguez

Diseño y Diagramación: Mabel Rodríguez. E-mail: impresionesar@gmail.com
Cel.: +595 981 185 541 - Asunción, Paraguay.
CONSENSO CLÍNICO DE SIBEN

XII Consenso SIBEN 2019: NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO Y ENFERMO
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse,
almacenarse en cualquier sistema de recuperación inventado o por inventarse, ni transmitirse
en forma alguna y por ningún medio electrónico o mecánico, incluidas fotocopias, sin
autorización escrita del titular de los derechos de autor. No puede copiarse ni plagiarse.
ISBN 978-1-7923-3901-1
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el

tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor (es) y los
editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los
conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
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documento de la siguiente manera:
Sola A, Mir R, Fariña D, y colaboradores del Grupo de Consenso Clínico SIBEN:
Actualización del XII Consenso SIBEN 2019: Nutrición Del Recién Nacido Sano Y
Enfermo, 2020 EDISIBEN, ISBN 978-1-7923-3901-1
SIBEN reconoce y agradece a las expertas de opinión, Dra. Marta R. Rogido y Dra. Teresa
Murguía, por su invalorable tarea de revisión científica que ha garantizado que la
evidencia de la literatura disponible sea presentada en forma completa y correcta.
Los Dres Sola, Mir y Fariña agradecen muy profundamente el invalorable esfuerzo de
Lara Maksimovic a lo largo de todo este proceso y la edición, diseño y diagramación
realizada por Mabel Rodríguez
Esta publicación fue apoyada por una subvención de RB Health Ecuador – Mead Johnson
Nutrition.
SIBEN agradece por esta subvención sin la cual esta publicación no hubiese sido posible
y por su esfuerzo para la distribución amplia y gratuita a profesionales de la salud neonatal
de Latinoamérica. El texto y contenido en este Consenso ha sido desarrollado
exclusivamente por los autores, sin sugerencias o modificaciones de la industria.
XII CONSENSO CLÍNICO DE SIBEN 2020
NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO Y ENFERMO
La publicación de este consenso fue apoyada por una subvención de RB Health
Ecuador- Mead Johnson Nutrition. Ni los investigadores principales ni ningún
miembro del Consenso Clínico de SIBEN recibió recomendaciones sobre qué
literatura usar o no usar. Las conclusiones del Consenso son libres e
independientes.
Miembros del Consenso: Acosta Polo Amparo del Socorro, Alfieri Gabriela,
Almada Sonia, Álvarez Gallardo Laura, Andrés Silvia, Aranibar Montoya Lili , *Ávila
Aldana, Barrera René, Bautista Rossana, Benalcázar Palma Lucía Fernanda,
Bertani Gabriela, Boza Mora Alicia, Brítez Sebastián, Caballero Doris Lupe,
Cardetti Marcelo, Casas Ofelia, Celiz María, Céspedes Elizabeth, Chinea Jiménez
Bibiana, Constanza Elsie, Vallejo Saskya, Dachesky Judith, *Dávila Carmen,
Domínguez Fernando, Falco María Belén, *Favareto Verónica , Febles Jaquez
Steffani, *Fernández Patricia, Fontal Fernández María del Carmen, Freire
Gavilanes Yessenia Marisol, García Florángel, Genes Larissa, Germosén Taina
Malena, Giudici Lidia, Josefkowicz Mariela, Juárez Cecilia, Kittyle Marisol,
*Lacarrubba José, Lara Gabriel, Lavado Noemí, *Lemus Lourdes, *Lima Victoria,
Lombo Ángela, López Urbina Irama Josefina, Lovera Alexander, Macías
Zambrano Jessica, Mendieta Elvira, Menzio Mónica, Montaño Marcela, *Montes
Bueno María Teresa, Morcillo Nicolás, *Morgues Mónica, Mortarotti Norma,
Navarrete Sandra, Nieves Carisa, Ortiz Edgardo, *Oviedo Barrantes Ada Nidia,
Pastor Roncal Claribel, Pereyra Anabel, Pleitez Jorge, Quiroga Ana, Rojas Van
Hetten Wine Inés Ángela, Sanchez Coyago Jaime, Segovia Cristina, Spósito
Sandra, Young Alejandro y Golombek Sergio.
*Coordinadores de grupo.
Expertas de opinión: Dras. Marta Rogido y Teresa Murguía
03
ÍNDICE DE CONTENIDO
Pág
INTRODUCCIÓN 11
I. IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL RN ENFERMO 13

1. Fisiología del aparato gastrointestinal en el recién nacido prematuro. Consideraciones
generales sobre enzimas, células, capacidad gástrica y motilidad................................. 13
2. ¿Existen riesgos asociados con malnutrición? Si es así, ¿Cuáles son estos riesgos?.. 24
3. ¿Existen riesgos asociados con la “sobre-nutrición”? Si es así, ¿cuáles son estos
riesgos?...................................................................................................................... 35
4. ¿Cuáles son las principales limitaciones para alimentar por vía enteral a los recién
nacidos enfermos y en especial a los de muy bajo peso al nacer?................................. 37
5. ¿Qué curvas de crecimiento se deben emplear en RNPt y RNT internados en UCIN?..
6. Medidas generales para evitar la restricción del crecimiento extra-uterino................... 38
II. APORTE RECOMENDADO DE PROTEÍNAS, HIDRATOS DE CARBONO, LÍPIDOS,

ENERGÍA/CALORÍA, CALCIO, FÓSFORO, VITAMINAS Y MICRONUTRIENTES 39
1. Acreción de proteínas y energía en el feto en distintas fases del embarazo.................. 39
2. Aporte recomendado de proteínas, hidratos de carbono, lípidos, energía/caloría,
calcio, fósforo, vitaminas y micronutrientes en RN de término sanos y en RN de
pretérmino................................................................................................................... 40
III. ALIMENTACIÓN PARENTERAL 45

1. ¿Cuándo iniciar la alimentación parenteral en un RN que ingresa a la UCIN?............... 45
2. ¿Se debe iniciar alimentación parenteral “completa” desde las primeras horas de
vida?............................................................................................................................ 45
3. Riesgos del exceso de aminoácidos en los primeros días de vida................................. 46
4. ¿Cuándo iniciar lípidos?.............................................................................................. 48
5. ¿Cómo se progresa la NP?.......................................................................................... 50
6. ¿Qué tipo de emulsión de lípidos intra-venosos (ELIV) se debe usar?.......................... 55
7. ¿Cómo se deben administrar los lípidos?..................................................................... 58
8. Nutrición parenteral ciclada o no continua.................................................................... 60
9. Valores máximos y mínimos de aminoácidos y lípidos.................................................. 62
10. ¿Cuántos mg/kg/min y gramos/kg/día de dextrosa se pueden usar? ¿Cuál es la
concentración máxima en de dextrosa en la solución?................................................. 62
11. Ventajas y desventajas de administrar la emulsión de lípidos intra-venosos (ELIV)
incorporados en la misma bolsa de la alimentación parenteral o de infundirla
separada, en paralelo.................................................................................................. 63
12. Colestasis intrahepática.............................................................................................. 64
13. Micronutrientes/oligoelementos/vitaminas.................................................................. 65
14. Preparación manual versus preparación en farmacia.................................................. 66
15. Estándares versus formulas individualizadas.............................................................. 67
IV. NUTRICIÓN ENTERAL EN EL RECIEN NACIDO 68

1. Importancia de la nutrición enteral en el recién nacido enfermo.................................... 68
2. Estimulación gastrointestinal trófica............................................................................ 69
3. ¿Cómo avanzar la alimentación enteral en un RN de alto riesgo?................................. 79
4. Contraindicaciones para el aumento de volúmenes para la nutrición enteral................ 80
5. ¿Existe alguna evidencia que sustente el uso de fórmula diluida al comenzar la
alimentación?.............................................................................................................. 81
6. ¿Cómo y cuándo se efectúa la transición de alimentación parenteral total a enteral
total?........................................................................................................................... 81
7. ¿El volumen de incremento de la alimentación enteral recomendado varía según
edad gestacional/peso? Recomendaciones................................................................ 83
8. ¿A qué se considera alimentación enteral completa?................................................... 86
9. ¿Cuál es la mejor manera de aportar alimentación enteral?......................................... 87
10. ¿Intervalos recomendados para aportar alimentación enteral intermitente?................ 89
11. ¿Con qué alimentar a los recién nacidos prematuros?................................................. 89
12. Alimentación en circunstancias especiales: Post- ECN, mal absorción, intolerancia,
quilotórax y otras. Leches hidrolizadas: Riesgos y potenciales beneficios.................... 93
13. Leches hidrolizadas en RNPt....................................................................................... 93
V. LECHE HUMANA 97
1. Características de la leche materna según edad gestacional y tiempo postnatal.
Concentración de proteínas, hidratos de carbono y grasas.......................................... 97
2. Beneficios de la leche materna (de la propia madre)..................................................... 100
3. Ventajas y desventajas de la alimentación con leche materna comparada con la
fórmula para prematuro............................................................................................... 103
4. ¿Existen contraindicaciones para la administración de leche humana? Si es así,
¿Cuáles son?.............................................................................................................. 104
5. ¿Se debe medir la composición de la leche humana de rutina?.................................... 106
6. ¿Es necesario 'fortificar' la leche materna en RN Pretérmino? ¿Con qué?.................... 106
7. ¿Fortificadores de leche humana: ¿son útiles?, cuando? ¿Cuáles? ¿Hasta cuándo?... 111
8. ¿Cuándo usar fortificadores?...................................................................................... 111
9. ¿Cuáles?..................................................................................................................... 111
10. ¿Hasta cuándo se debe mantener la fortificación? Fortificación post alta..................... 113
11. ¿En base a qué se realiza la fortificación individualizada? ¿Al análisis de la LM propia
o donada o en base al balance nitrogenado?................................................................ 114
12. ¿Qué ventajas tiene alimentar con leche donada si no hay disponibilidad de leche
materna propia? ¿Qué ventajas, desventajas y carencias nutricionales tiene la leche
donada de banco comparada a la lecha fresca de la propia madre?.............................. 115
13. Espacio destinado a la extracción de leche materna.................................................... 116
14. ¿Cómo se logra la mayor cantidad de extracción de leche humana? Método,
frecuencia, y almacenamiento..................................................................................... 116
VI. FORMULAS PARA PREMATUROS: CONDICIONES NECESARIAS 118

1. Comparación entre las diferentes fórmulas para prematuros disponibles en el
mercado...................................................................................................................... 118
2. ¿Cuál es la concentración calórica recomendada al inicio de la alimentación enteral
para RNPt (20 Cal/oz = 67 Cal/100 ml vs 24 Cal/oz = 80 Cal/100 ml)? ¿(20 Cal/oz = 67
Cal/dl vs 24 Cal/oz = 80 Cal/dl)?................................................................................... 120
3. ¿Existen fórmulas de alto contenido calórico?............................................................. 121
4. ¿A qué edad gestacional / peso al nacer ya no es necesario utilizar fórmula para
prematuro?.................................................................................................................. 122
5. ¿Cuándo se recomienda suspender el fortificante de la leche humana?....................... 123
6. ¿Está indicada la suplementación vitamínica en el RNPt de muy bajo peso?............... 124
7. ¿Cuándo comenzar la suplementación vitamínica?..................................................... 128
8. Necesidad de suplementación de hierro: en el RNPt de MBP que recibe leche
humana, con fortificante, leche humana sola, o fórmula para prematuros. ¿Cuánto?
¿Cuándo comenzar?................................................................................................... 129
9. ¿Cuáles son los riesgos del déficit y/o el exceso de aporte de hierro?........................... 132
10. ¿Cuáles son las necesidades de suplementación de calcio y fósforo en el RNMBPN
que recibe leche humana con fortificante, leche humana sola, o fórmula para
prematuros? ¿Cuánto? ¿Cuándo comenzar? ¿Por cuánto tiempo? ¿Hasta cuándo se
recomienda la suplementación de calcio y fósforo?...................................................... 133
11. ¿Cuáles son las necesidades de suplementación de calcio y fósforo en el RNPt de
MBP que recibe leche humana con fortificante?........................................................... 135
12. ¿Cuáles son las necesidades de suplementación de calcio y fósforo en el RNPt de
MBP que recibe leche humana sola o fórmula para prematuros?.................................. 135
13. ¿Hasta cuándo se recomienda el suplemento de calcio y fósforo?............................... 136
14. ¿Cómo evaluar el estado nutricional y crecimiento de los RN enfermos y/o RNPt
MBP?.......................................................................................................................... 137
15. Evaluación bioquímica: ¿Qué medir?, ¿Con qué frecuencia?, ¿A quiénes? ¿Cómo
interpretar los resultados?........................................................................................... 139
16. ¿Cómo interpretar los resultados?............................................................................... 140
VII. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DEL RN PREMATURO AL ALTA 143

Introducción.................................................................................................................... 143
1. ¿Cuáles son las recomendaciones nutricionales del recién nacido prematuro al alta?.. 143
2. El prematuro alimentado con leche humana post alta................................................... 144
3. El recién nacido prematuro alimentado con fórmula post alta....................................... 145
4. Suplementación en el niño alimentado con leche humana al alta.................................. 146
5. ¿Qué curvas de crecimiento utilizar en la UCIN y después al alta?............................... 148
6. ¿Incorporación de Sólidos?......................................................................................... 153
7. Seguimiento a largo plazo del estado nutricional y crecimiento corporal....................... 158
8. Composición corporal.................................................................................................. 158
VIII. REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO EN EL RNPt. 160

1. Antiácidos; eritromicina; estimulantes de la motilidad intestinal.................................... 161
2. Alergia a la proteína de leche de vaca (APLV): ¿existe en prematuros? ¿Riesgos del
uso de leches altamente hidrolizadas en RNPt?........................................................... 163
IX. ASPECTOS RELEVANTES DEL CUIDADO DE ENFERMERIA VINCULADAS A LA
NUTRICIÓN 166
1. Signos preocupantes de intolerancia alimentaria......................................................... 166
2. Cuidado de RN que recibe nutrición parenteral............................................................ 168
3. Administración de medicamentos y transfusiones....................................................... 172
4. ¿Cuál es la temperatura ideal de la fórmula o de la leche materna al comienzo de la
alimentación? ¿Es necesario calentar la LM propia cuando se alimenta por biberón o
por gavage, ¿La alimentación con sonda en intermitente lento o continuo? ¿Qué
ventajas o inconvenientes tiene?................................................................................. 173
5. Efecto de la temperatura en la leche............................................................................. 174
6. ¿Existen riesgos asociados al uso de fórmulas en polvo dentro de la UCIN? ¿Cuáles
son?............................................................................................................................ 176
7. ¿Cómo se almacena y conserva la leche de la propia madre? ¿Cuánto tiempo puede
guardarse?.................................................................................................................. 177
8. ¿Cuál es la mejor manera de alimentar por sonda? ¿Continua (“gastroclisis”) vs
intermitente?............................................................................................................... 178
9. ¿Qué velocidad de administración para la alimentación intermitente? ¿Qué intervalo
entre alimentaciones? ¿Con jeringa o por “declive/gavage”? ¿Posición de la jeringa
para evitar pérdida de nutrientes?................................................................................ 179
10. Medición de residuo antes de cada alimentación (continua vs. intermitente): ¿Se
recomienda medir residuo antes de cada alimentación (continua vs. intermitente)?
¿En quiénes?.............................................................................................................. 180
11. ¿Qué hacer con el residuo?......................................................................................... 180
12. Ubicación para la sonda de alimentación: ¿gástrica o transpilórica? ¿Cuál es la
mejor?......................................................................................................................... 181
13. ¿Se debe confirmar la ubicación correcta de la de la sonda naso-orogástrica? Si es
así, describa los métodos, del más seguro al más inseguro.......................................... 181
14. Cuál es la mejor manera de aportar alimentación enteral cuando el RN no succiona:
¿por sonda nasogástrica u orogástrica? Ventajas y desventajas.................................. 182
15. ¿Es preferible el uso de sonda “permanente” (por días / semanas) o cambiarla cada
vez que se da de comer al bebé?.................................................................................. 183
X. BANCOS DE LECHE Y EL RECIÉN NACIDO PREMATURO 184

Antecedentes.................................................................................................................... 184
Introducción....................................................................................................................... 185
LECHE DE SU MADRE PARA RNPt................................................................................... 186
BANCOS DE LECHE Y EL RECIÉN NACIDO PREMATURO............................................. 186
BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA LECHE DE BANCO PARA RNPt.................................... 187
BANCOS DE LECHE Y EL RECIÉN NACIDO PREMATURO............................................. 188
LECHE HUMANA Y RN PREMATUROS (RNPt)................................................................ 191
1. USO DE FORTIFICADORES – VARIABILIDAD DE ENERGÍA, PROTEÍNAS Y
OTROS MACRO y MICRO NUTRIENTES DE LA LECHE HUMANA DONADA Y
PASTEURIZADA......................................................................................................... 191
2. INFECCIONES, PASTEURIZACIÓN Y RIESGOS DE CONTAMINACIÓN.................. 194
3. ELEMENTOS PROTECTORES Y BIOACTIVOS PRESENTES EN LA LECHE DE
MADRE – ENFOCADOS EN EL RNPt.......................................................................... 196
4. MICROBIOMA- MICROBIOTA. EPIGENÉTICA.......................................................... 197
LECHE DE BANCO PARA EL RNPt – En Resumen............................................................ 202
COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES FINALES DE RELEVANCIA CLÍNICA................. 203
BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................... 211
BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA PARA LA SECCIÓN DE BANCOS DE LECHE........................... 243

INTRODUCCIÓN
La nutrición en la etapa inicial de la vida se reconoce como un factor determinante para la

sobrevida del recién nacido y el lactante menor y para su adecuado crecimiento y vida sin
secuelas del neurodesarrollo u otras a largo plazo.
Nutrir adecuadamente al neonato en estado crítico ha sido el objetivo central en las
unidades de cuidado intensivo neonatal en la última década. El denominado soporte
nutricional es uno de los puntos de mayor importancia en la supervivencia, limitación del
daño, y pronóstico a largo plazo en los recién nacidos que requieren cuidado intensivo
neonatal.
Para el recién nacido de término, la alimentación con leche de su propia madre es, sin
duda, el mayor determinante para el óptimo crecimiento, el desarrollo mental y un
condicionante de la salud a largo plazo. Para el recién nacido de pretérmino la leche de su
propia madre también es lo ideal, pero en estos casos se requiere el uso de fortificadores
que satisfagan las necesidades nutricionales de estos niños.
La metodología de los Consensos Clínicos de SIBEN ha sido descripta previamente y se
han seguido sistemáticamente todos los pasos para este Consenso. El objetivo de este
XII CONSENSO CLÍNICO de SIBEN es analizar y describir la mejor evidencia disponible
hasta finales del 2019 sobre la NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO Y ENFERMO.
La amplia bibliografía consultada, junto con la activa participación de 67 profesionales de
la salud neonatal de 18 países de Iberoamérica, respalda la certidumbre que una nutrición
adecuada es el factor principal que actúa sobre la calidad de vida a corto y largo plazo de
los sobrevivientes al periodo neonatal.
Los coordinadores de este Consenso Clínico (AS, RM, DF) en algunos casos formularon
las mismas preguntas a diferentes subgrupos participantes del Consenso, en forma
enmascarada, con el objetivo de valorar mejor la evidencia científica. Por ello, en el
documento algunas veces aparecen algunas reiteraciones sobre el mismo tema,
agregando o apoyando lo escrito previamente.
11
Actualización de Nutrición del Recién Nacido sano y enfermo
I. IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL RN ENFERMO
1. Fisiología del aparato gastrointestinal en el recién nacido prematuro.

Consideraciones generales sobre enzimas, células, capacidad gástrica y
motilidad.
La supervivencia del recién nacido (RN) humano depende de una transición exitosa del
ambiente intra al extrauterino. Un factor importante es la maduración de una función
gastrointestinal suficiente para proporcionar una nutrición adecuada. Al nacer, el tubo
digestivo está adaptado para absorber la leche materna, excluir antígenos extraños,
adaptarse a la microflora intestinal y, junto con el riñón, mantener el balance hídrico.
Además de su papel como el órgano inmune más grande y activo del cuerpo, el intestino
está involucrado en importantes funciones endócrinas y exócrinas y también abarca el
tejido neural equivalente al de toda la médula espinal. En el recién nacido de término
(RNT), estos procesos están integrados y mantienen el crecimiento y desarrollo normal;
no así en el RN de pretérmino (RNPt).
Los RNPt nacen en un momento de rápido crecimiento intrauterino. Se trata de un período
especialmente crítico, en el cual existe un importante desarrollo de los diferentes órganos,
especialmente el sistema nervioso central. Sus reservas energéticas endógenas son
escasas para afrontar los nuevos requerimientos a los que serán sometidos en la vida
postnatal. Los RNPt tienen una velocidad de crecimiento acelerada y, por lo tanto, una
tasa metabólica aumentada, la que aumenta aún más con las enfermedades asociadas a
la prematuridad. Es por esto que sus necesidades nutricionales son muy diferentes a la de
los RNT.
El desarrollo anatómico del tracto gastrointestinal se completa en gran medida a las 20
semanas de gestación, aunque el alargamiento del tubo gastrointestinal y el aumento de
las microvellosidades continúa durante el último trimestre de gestación. Por otra parte, la
maduración funcional y bioquímica se establece gradualmente durante el último trimestre
de gestación y está influenciada por diferentes factores cómo la edad gestacional y
postnatal, medicamentos, dieta y microflora intestinal. Las funciones mecánicas, tales
como la coordinación succión – deglución - respiración, el tono del esfínter
gastroesofágico, el vaciado gástrico y la motilidad intestinal pueden ser inmaduras en el
RN muy prematuro. Como consecuencia, los RNPt < 34 semanas de gestación a menudo
presentan reflujo gastroesofágico, residuos gástricos, retraso de eliminación del meconio
y distensión intestinal. La función digestiva también se ve afectada en el niño prematuro.
La secreción de ácido gástrico es limitada, especialmente en los primeros días de la vida,
pero se somete a una normalización progresiva durante el primer mes.(1), (2)
Embriología: Las estructuras que dan origen al tubo digestivo se organizan desde la
fecundación. A los 6 días de edad postconcepcional, el embrión consiste en una masa
esférica de células con una cavidad central (el blastocito). A las 2 semanas el embrión tiene
13
2 capas distintas: el endodermo y el ectodermo, y ha comenzado a formarse el amnios. A

las 3 semanas aparece la tercera capa germinal, el mesodermo, junto con el tubo neural
primario y los vasos sanguíneos. Hacia el final de la semana 8, al cierre del período
embrionario, se han desarrollado los rudimentos de todos los sistemas principales.
En el embrión, el aparato digestivo se extiende desde la membrana bucofaríngea hasta la
cloaca; dividiéndose en intestino faríngeo, anterior, medio y posterior.
· El intestino faríngeo participa en la formación de la cara, a partir de los arcos
branquiales y origina la faringe, la lengua y las glándulas salivales.
· El intestino anterior da origen al esófago, la tráquea y los esbozos pulmonares, el
estómago y la porción del duodeno proximal. A las 11-12 semanas, se desarrolla la
capacidad de deglutir y entre 18 a 20 semanas, aparecen movimientos de succión.
· El intestino medio forma el asa intestinal primitiva y da origen al duodeno y
desembocadura del colédoco hasta el tercio distal del colon transverso.
· El intestino posterior origina las estructuras del tercio distal del colon transverso
hasta la porción superior del conducto anal.
Durante los dos últimos trimestres de la gestación el intestino crece para alcanzar
las medidas que en promedio tiene el RNT: Esófago: 10 cm
Intestino delgado: 250-300 cm
Intestino grueso: 40 cm.
Fisiopatología: Las bases fisiopatológicas del aparato digestivo incluyen diferentes
procesos desde acciones mecánicas, enzimáticas, de transporte, de absorción; algunos
de los cuales difieren entre los RNT y los RNPt. Las funciones fisiológicas simples del
intestino neonatal para mantener la homeostasis son facilitar el proceso de alimentación,
el tránsito gastrointestinal del contenido luminal y la evacuación de excretas. Estas
funciones continúan madurando a través del desarrollo infantil, desde el feto hasta el
adulto. Existe una estrecha interacción entre el tamaño total del intestino y el área de
superficie. En el RNT, la longitud del intestino delgado es de unos 250 cm, y la arquitectura
vellosa y micro vellosa proporciona una superficie enorme que es mucho más grande que
la de la piel. La mitad del crecimiento de la longitud del intestino ocurre en el último
trimestre de la gestación. Los alimentos deben procesarse por medios mecánicos y
químicos que comienzan en la boca, el estómago y el intestino delgado superior. La
absorción de nutrientes y líquidos se produce a lo largo de todo el intestino, pero ocurre
principalmente en el intestino proximal. El duodeno y el yeyuno son los principales sitios
de digestión y absorción de carbohidratos, grasas y proteínas. El íleon tiene un rol
fundamental en la absorción de vitamina B 12, sales biliares y vitaminas liposolubles. El
colon actúa sobre la absorción de agua y electrolitos. La válvula ileocecal regula el tránsito
y previene la migración bacteriana dentro del intestino delgado. Los procesos enzimáticos
y otros procesos químicos en la digestión luminal implican interacciones entre el ácido
gástrico, las lipasas (lingual, gástrica, pancreática y derivada de la leche), las
14
carbohidrasas de la saliva y el páncreas, la pepsina, las proteasas derivadas del

páncreas, las lipasas y la bilis. El epitelio intestinal constituye la principal barrera al
ambiente externo impidiendo el ingreso de sustancias nocivas, tales como antígenos
extraños, tóxicos, microorganismos y sus toxinas y es la superficie mucosa más extensa
del organismo. Está compuesto por una capa de células cilíndricas que recubren la pared
del intestino (la mucosa intestinal). A medida que los nutrientes ingeridos viajan a través
del intestino, se exponen secuencialmente a regiones que tienen epitelios con
características de absorción muy diferentes. La permeabilidad, el transporte y las
funciones enzimáticas difieren notablemente a lo largo de las porciones proximal-distal
del intestino. (2), (3)
1- Crecimiento intestinal: El crecimiento del epitelio intestinal se caracteriza por
aumento del número y del tamaño celular, como así también por expansión del
número y tamaño de criptas y unidades vellositarias. En este proceso de crecimiento
es fundamental la participación de cuatro linajes celulares: enterocito absortivo,
células caliciformes, células de Paneth y células entero endócrinas; como así también
la proliferación y desarrollo de vasos sanguíneos, células endoteliales, células
musculares lisas y nervios submucosos y mientéricos.
2- Función motora: Succión y deglución: la succión-deglución fetal se observa por
primera vez a las 18 a 20 semanas de gestación y desempeña un papel importante en
la regulación del volumen de líquido amniótico. El feto ingiere aproximadamente 450
ml/día de líquido amniótico en el tercer trimestre. Este líquido contiene nutrientes y
factores de crecimiento, pero su disponibilidad se interrumpe en el momento del parto
prematuro. Los mecanismos de succión fetal aparecen a las 32-34 semanas. En los
RNPt de menor edad gestacional sólo están presentes los movimientos de la boca, ya
que la succión-deglución puede permanecer inmadura por varias semanas luego del
nacimiento. En RNPt sanos la succión aumenta la producción de hormonas
gastrointestinales esenciales para el desarrollo y regulación de las funciones del
tracto gastrointestinal. La alimentación requiere una coordinación efectiva de la
succión, la deglución, la respiración el vaciado gástrico y la motilidad intestinal. La
musculatura de la mucosa (o muscularis mucosae) es una capa de músculo liso que
ayuda en la acción del peristaltismo a lo largo del intestino y está completamente
desarrollada entre las 17 y las 20 semanas, coincidiendo con el desarrollo de las
estructuras neuronales del complejo submucoso de Meissner y el plexo mientérico de
Auerbach. En los RNPt la peristalsis del cuerpo del esófago está mal coordinada en
respuesta a la deglución. A menudo, hay contracciones no peristálticas simultaneas a
lo largo de todo el esófago. La presión del esfínter esofágico inferior suele estar
disminuida. Las contracciones del músculo liso del intestino están coordinadas por
este "sistema nervioso entérico”. Los reguladores de la motilidad dependen de
neuronas inhibitorias y excitatorias y forman la base de la ley de Starling del intestino,
en la cual la estimulación luminal produce una contracción ascendente y una
15
relajación descendente. Este patrón de reflejo entérico secuencial da como resultado

el fenómeno de peristalsis. No hay suficientes datos sobre la motilidad colónica en los
RNPt. Por otra parte, la motilidad colónica es bastante distinta de la motilidad del
intestino delgado. La distensión del recto, generalmente con heces, da como
resultado una relajación del esfínter dependiente del sistema nervioso entérico
(reflejo inhibitorio). No es sorprendente, entonces, que el paso de meconio esté
inversamente relacionado con la edad gestacional al nacer.
Vaciamiento gástrico: hay una relativa ausencia de peristalsis gástrica durante los
primeros días de vida. La hipergastrinemia del período neonatal inmediato podría
estar relacionada con el retardo inicial en el vaciamiento gástrico. Las
concentraciones en aumento de carbohidratos y grasas también disminuyen la
velocidad de este. Se ha demostrado que dicho vaciamiento es más lento en los
recién nacidos prematuros, ya que se desarrolla adecuadamente a partir de las 32
semanas. Se ha observado que el tiempo de vaciado gástrico en neonatos estables
que pesan alrededor de 2 kg es de 17 a 100 min (media: 56 min). El aumento de la
densidad calórica (de 0,2 a 0,66 cal / ml) disminuye el vaciamiento gástrico en RN de
32 a 39 semanas de gestación, pero no se dispone de información en RN de 25 a 32
semanas. Los agentes terapéuticos como metoclopramida y cisapride, que mejoran
el vaciamiento gástrico en niños (en quienes no los recomendamos tampoco) no han
demostrado efectividad ni seguridad en RNPt.
Los patrones de motilidad del intestino delgado están poco desarrollados antes de las
28 semanas de gestación y la motilidad es desorganizada entre las 27 y las 30
semanas de gestación. El tránsito gastrointestinal varía de 8 a 96 horas en RNPt, en
comparación con 4 a 12 horas en adultos. Además, el receptor de motilina no se
presenta hasta las 32 semanas y la liberación cíclica de motilina no está presente.
Con respecto a la motilidad antro duodenal después de la alimentación, la cantidad de
ondas de presión antral y su amplitud disminuyen después de alimentar a los RNPt y
de término, y esto contrasta con los adultos en quienes éstas aumentan después de
una alimentación.(3)
3- Hormonas intestinales: El intestino es uno de los órganos endócrinos más grandes
del organismo y secreta numerosas hormonas peptídicas. En muchos casos, estas
hormonas funcionan como factores neuroendocrinos que activan nervios extrínsecos
e intrínsecos encargados de mediar reflejos secretores y motores del tubo digestivo.
Algunas de las más involucradas son, la gastrina, la colecistoquinina (CCK) y el
péptido YY. La gastrina, secretada en el antro gástrico estimula la proliferación de
células parietales de la mucosa gástrica. La CCK estimula el crecimiento y
proliferación de células pancreáticas y actúa sobre el páncreas y la vesícula biliar. El
péptido YY (PYY) se secreta en las células entero-endócrinas L y estimula el
crecimiento del intestino en desarrollo. La CCK y el PYY participan también en la
maduración y el desarrollo de la función motora y sensitiva gastroduodenal. El péptido
16
semejante al glucagón-2 (GLP-2) actúa como factor trófico intestinal y se secreta en

las células entero-endócrinas L en respuesta a la alimentación enteral. El ayuno, sobre
todo en RNPt, genera pérdida de la síntesis de hormonas tróficas. Se ha comprobado
que aportes tan mínimos como 12 ml/kg/día en RNPt y RNT producen, luego de 6 días,
incrementos significativos en gastrina, motilina y factor inhibitorio gástrico.(4)
4- Secreción: Enzimas salivales: la lipasa es producida por las glándulas salivares de la
lengua y juega un papel importante en la digestión de los triglicéridos de la leche
humana.
Secreción gástrica: la secreción de ácido clorhídrico rara vez está presente antes de
las 32 semanas. En el RNT el pH gástrico es 6 y disminuye hacia la acidez fisiológica
durante las primeras horas de vida. La actividad del pepsinógeno se incrementa
significativamente después de la alimentación, aún en RNPt. El estómago es el
órgano fundamental para la lipólisis de la leche, digiriendo más del 60% de la grasa en
el neonato.
Secreción pancreática: se ha determinado la existencia de tripsina pancreática en la
luz intestinal desde la semana 16. La quimotripsina alcanza un 50% de la
concentración del adulto al mes de vida, pero el porcentaje es menor en RNPt. La
secreción de carboxipeptidasa es baja en el RN. La actividad de la lipasa pancreática
aumenta gradualmente entre las 16-28 semanas, pero sólo alcanza el 10% de la
actividad del adulto al término. Sin embargo, la digestión de lípidos se ve
mínimamente comprometida, ya que su función es en gran parte reemplazada por las
lipasas gástrica y lingual cuya actividad puede ser detectada a las 26 semanas de
gestación. La actividad de la amilasa se observa en el páncreas fetal a las 22
semanas, pero la concentración duodenal de la amilasa en RNPt es casi indetectable
en comparación con RNT.
Secreción de ácidos biliares y circulación enterohepática: la cantidad de ácidos
biliares en RNPt de 32 semanas es la mitad de la del RNT. La absorción de sales
biliares a nivel ileal es insuficiente o casi nula en el RNT, disminuyendo la circulación
enterohepática. En el feto y el lactante amamantado, la taurina tiene un rol más
importante en la conjugación de ácidos biliares que la glicina (4).
5- Enzimas del borde en cepillo: Oligosacaridasas (o disacaridasas): La glucoamilasa
se encuentra presente en el RN, aún en el prematuro y compensaría la falta de
amilasa pancreática de los primeros días de vida extrauterina. La lactasa, enzima
para la digestión y la absorción de la lactosa, es la última de las principales
disacaridasas intestinales en desarrollarse en los RNPt. La actividad de la lactasa
entre las 26 a 34 semanas de gestación es de sólo el 30% de la que presentan los
RNT. La intolerancia alimentaria en los RNPt puede deberse a la baja actividad
funcional transitoria de la lactasa. Además, períodos prolongados de ayuno dan lugar
a la atrofia de la mucosa intestinal y al daño en el borde de las microvellosidades,
17
donde se produce la lactasa. Por lo tanto, la lactasa es la primera enzima que se

pierde y la última para recuperarse. A las 10 semanas de gestación ya se detecta
actividad de sacarasa, maltasa e isomaltosa, la que a las 26-34 semanas corresponde
al 70% de la encontrada en RNT.
Peptidasas: incluye, entre otras, la oligoaminopeptidasa, la carboxipeptidasa y la
gamma-glutamil-transpeptidasa, las cuales están presentes en la mucosa intestinal
desde la semana 8 de gestación (2), (4), (5),(6)
6- Transporte: Monosacáridos: el transporte activo de glucosa y galactosa, dependiente
del sodio como cotransportador, ocurre en el yeyuno e íleon fetal a las 10-11 semanas,
y al nacimiento está presente en un 50-60% de la capacidad final.
Aminoácidos y péptidos: se ha demostrado transporte de alanina acoplada a sodio a
través de la mucosa intestinal desde la 12-15 semana.
Agua y electrolitos: durante el desarrollo el transporte de agua, sodio, potasio y cloro a
través de la mucosa del intestino delgado se modifica cuantitativamente. La tasa de
absorción de agua, cloro y bicarbonato es mayor a nivel yeyunal y la presencia de
glucosa aumenta considerablemente la tasa de absorción hídrica.
7- Digestión y absorción de Proteínas: La digestión de las proteínas comienza en el
ambiente ácido del estómago, donde es necesaria la presencia de ácido clorhídrico y
pepsina, y continúa en el intestino delgado bajo la influencia de proteasas
pancreáticas y peptidasas del ribete en cepillo. La composición de las proteínas
ingeridas por los neonatos difiere en gran medida si provienen de la leche materna o
de fórmulas comerciales. En general no se absorben intactas, sino que son
convertidas en aminoácidos, o dipéptidos y tripéptidos. Las enzimas proteolíticas
involucradas en dicho proceso provienen de dos fuentes principales: el estómago
(pepsinógeno que se transforma en pepsina) y el páncreas con la tripsina, que rompe
los enlaces peptídicos en el lado carboxilo de los aminoácidos básicos lisina y
arginina, la quimotripsina, que rompe los enlaces peptídicos en el lado carboxilo de los
aminoácidos aromáticos tirosina, fenilalanina y triptófano, la elastasa, que divide los
enlaces peptídicos en el lado carboxilo de los aminoácidos alifáticos alanina, leucina,
glicina, valina, isoleucina, y las exopeptidasas pancreáticas como carboxipeptidasas
A y B. Una vez dentro del enterocito, los dipéptidos y tripéptidos absorbidos se
hidrolizan en aminoácidos, y se exportan de la célula a la sangre.
La pepsina está presente en el estómago fetal a las 16 semanas de gestación, pero su
producción es baja en el RN, aumentando hasta el tercer mes postnatal. La proteólisis
gástrica depende del pH gástrico; un pH altamente ácido causa la desnaturalización
de las proteínas. El pH postprandial RN es casi neutro, lo que evita la
desnaturalización de las proteínas. Los RNPt tienen un pH gástrico de 5 a 7 una hora
después de la alimentación, disminuyendo 3 horas después de la alimentación a 3-
3,5. No se sabe si existe asincronía en el desarrollo de la secreción de ácido gástrico y
18
la actividad de la pepsina; sin embargo, se estima que el pH medio alcanzado durante

la alimentación del RN supera el pH óptimo para la actividad de la pepsina. Por lo
tanto, la capacidad de los neonatos para digerir proteínas puede verse comprometida.
La actividad de la enzima pancreática se vuelve detectable aproximadamente a las 12
semanas de gestación, pero la secreción comienza a la semana 20. En términos de
absorción de proteínas, los mecanismos de hidrólisis están presentes de manera
temprana; los dipéptidos y tripéptidos se absorben más rápido que los aminoácidos.
(2), (4), (5),(6). La figura 1 resume muchos de estos pasos.
Fig.1. Extraído del Libro “Nutrición clínica y gastroenterología pediátrica”. Rojas

Montenegro/Guerrero Lozano. Editorial Médica Panamericana Internacional Ltda. Cra.7° A
N° 69-19 Bogotá- Colombia. Primera edición: 1999 (7)
8- Digestión y absorción de carbohidratos: Los hidratos de carbono constituyen el 35-

55% de las calorías de la dieta de los RN. Los principales carbohidratos pueden
clasificarse en: monosacáridos (glucosa, galactosa, fructosa, manosa y xilosa),
oligosacáridos (lactosa, maltosa, sacarosa, dextrinas), y polisacáridos (almidón,
glucógeno, celulosa). Los almidones y los carbohidratos se deben hidrolizar a
oligosacáridos mediante procesos digestivos en la boca, el estómago y la luz
intestinal. Esto se logra principalmente a través de amilasas salivales y pancreáticas.
La actividad de la amilasa pancreática está presente en el líquido amniótico y en el
tejido pancreático de fetos de 14 a 16 semanas, pero su concentración es baja tanto en
RNT como en RNPt. Las fuentes principales de amilasa en el RNPt son: 1) α-amilasa
de la leche humana, 2) -amilasa de la leche humana, 3) amilasa salival y 4) α-amilasa
pancreática. La lactosa, la sacarosa y la maltosa de la dieta entran en contacto con la
superficie de las células epiteliales absorbentes que cubren las vellosidades y se
involucran con hidrolasas como maltasa, sacarosa y lactasa. La lactosa es el hidrato
19
de carbono predominante en la leche humana y consiste en la unión de galactosa y

glucosa. Su alta concentración en la leche humana no contraindica su uso en RNPt
extremos, ya que es bien tolerada sin evidencia de malabsorción. Además, la
alimentación temprana aumenta la actividad de la lactasa intestinal en RNPt. En el feto
humano, la lactasa intestinal es detectable en niveles muy bajos a las 12 semanas de
gestación. Los niveles aumentan progresivamente alcanzando el 30% de los valores
al término a las 34 semanas de gestación, y el 70% a las 35-38 semanas de gestación.
Luego del nacimiento, la actividad de la lactasa yeyunal aumenta después de 24 horas
de alimentación, siendo mayor en RN alimentados con leche humana que en los
lactantes alimentados con fórmula. Su actividad es menor en los RN en los que se
demora el inicio de la alimentación. La absorción de los carbohidratos comienza con la
acción de la amilasa salival, se inactiva en el pH ácido del estómago, y continúa con la
amilasa pancreática en el intestino delgado dando como resultado monosacáridos,
disacáridos, trisacáridos y dextrinas. Los pasos finales de la absorción de
carbohidratos en RNPt son el transporte de glucosa y galactosa, acopladas al sodio, a
través de la membrana apical del enterocito y luego el pasaje a través de la membrana
baso lateral a la circulación. La inanición y la nutrición parenteral prolongada reducen
el transporte de glucosa. (2), (4), (5). La figura 2 resume en forma esquemática la
digestión y absorción de los carbohidratos
Fig.2. Extraído del Libro “Nutrición clínica y gastroenterología pediátrica”. Rojas

Montenegro/Guerrero Lozano. Editorial Médica Panamericana Internacional Ltda. Cra.7° A
N° 69-19 Bogotá- Colombia. Primera edición: 1999 (7)
9- Digestión y absorción de lípidos: Los lípidos son importantes no sólo como una
fuente de energía, sino también como sustrato para la activación de compuestos
20
bioactivos, como los ácidos grasos esenciales, los componentes estructurales de las
membranas celulares y los reguladores de la expresión génica. Al nacer, los fetos
humanos cambian de un suministro de energía predominantemente de glucosa a una
fuente de lípidos. Los lípidos constituyen aproximadamente el 50% del contenido
energético no proteico de la leche humana y de las fórmulas, proporcionando entre
40% a 60% del requerimiento de energía neonatal. El contenido y composición en la
leche humana varía con la dieta de la madre y la etapa de la lactancia. El calostro tiene
2 g/dl y la leche madura 4.9 g/dI.
La digestión y absorción de los lípidos consta de tres fases: la fase intraluminal, la fase
mucosa y la fase de transporte. En la fase intraluminal, los triglicéridos, por emulsión e
hidrólisis, se convierten en monoglicéridos y ácidos grasos libres mediante lipasas
linguales y pancreáticas. En la fase mucosa, los ácidos grasos libres y los
monoglicéridos se re esterifican para formar triglicéridos, que luego interactúan con los
fosfolípidos, los ésteres de colesterol, el colesterol y las lipoproteínas para formar
quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad. En la fase de transporte, estas
sustancias viajan desde el enterocito y, a través del conducto torácico, llegan al sistema
venoso hepático a través de la vena cava. Varias lipasas, como la lipasa secretada por
la leche humana, y las lipasas lingual, gástrica, pancreática y epitelial son esenciales
para la hidrólisis de los ácidos grasos. La lipasa gástrica está presente a las 18 semanas
de gestación y alcanza niveles de actividad significativos a las 27 semanas. Las lipasas
pre duodenales son esenciales para la digestión de la grasa de la leche humana, y a
diferencia de las lipasas pancreáticas, pueden penetrar en el glóbulo de grasa de la
leche e iniciar el proceso digestivo. Los neonatos tienen una insuficiencia pancreática
exocrina relativa, y una absorción de lípidos menor que los adultos. Los RNT excretan
aproximadamente el 10% de los lípidos consumidos, mientras que los RNPt excretan
del 10% al 30%. Los lípidos no absorbidos llegan al colon, donde pueden ser utilizados
por la microbiota colónica. (4), (2),(5),(6). La figura 3 resume estos pasos (8)
Fig. 3. Extraído de:

Harrison. Principios de
Medicina Interna, 19e.
Dennis Kasper, Anthony
Fauci, Stephen Hauser,
Dan Longo, J. Larry
Jameson, Joseph
Loscalzo. SECCIÓN 1:
ENFERMEDADES DEL
TUBO DIGESTIVO.
CAPITULO 349.
Trastorno de la
absorción (8)
21
10- Desarrollo de la barrera mucosa intestinal: el intestino sirve como barrera y es un

componente fundamental del sistema inmunitario natural. Inmediatamente después
del nacimiento, factores dietéticos y ambientales, y los antígenos interactúan con el
tracto intestinal, modulando su desarrollo, función y estructura en el período
postnatal. El desarrollo intestinal continúa durante la primera infancia y
eventualmente servirá como la barrera de defensa más grande del organismo. El
epitelio gastrointestinal forma una barrera que separa el ambiente interno del
organismo del ambiente potencialmente nocivo de la luz intestinal. Las células
epiteliales intestinales se adhieren entre sí a través de tres componentes con
propiedades oclusivas: uniones estrechas, uniones adherentes y desmosomas. La
unión estrecha representa la barrera principal, compuesta por proteínas con función
de “compuertas”, tales como actina, claudina y ocludina. Si bien estas uniones
estrechas entre los enterocitos aparecen ya a las 10 semanas de gestación, pero la
función de barrera comienza a desarrollarse a partir de la semana 26 de gestación,
alcanzando la plena madurez cerca del término. La función de defensa no específica
la cumplen las enzimas digestivas, la peristalsis y la inmunoglobulina A (IgA) secretora
(9), (10), (11).
Un componente crítico de las defensas no específicas del huésped es la capa de la
mucosa intestinal. Dicha capa es una matriz compleja de agua, electrolitos, mucinas,
inmunoglobulinas, glucolípidos y albúmina; cuya función es atrapar bacterias,
impidiendo la unión epitelial directa de los microorganismos y facilitando su
eliminación. Las mucinas, componente principal de la capa de mucus, son producidas
por las células caliciformes. Aunque se han identificado más de 20 genes de mucina,
la mucina predominante es la MUC2. Las células caliciformes producen
continuamente mucina para mantener una capa mucosa constante, esta producción
aumenta cuando se exponen a factores específicos, como hormonas (histamina y
serotonina), mediadores inflamatorios y factores derivados de los microorganismos.
Las células epiteliales intestinales inmaduras desarrollan una respuesta exagerada a
mediadores inflamatorios endógenos, como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) o
interleuquina-1 beta (IL-1β), y a medidores inflamatorios exógenos, como bacterias.
La función de barrera del epitelio intestinal disminuye transitoriamente durante la
primera semana después del nacimiento en RNPt que no reciben alimentación
enteral. La desnutrición conduce a atrofia de las vellosidades. Debido a la intolerancia
alimentaria y al temor a la enterocolitis necrosante (ECN), los RN de muy bajo peso al
nacer suelen pasar por un período de "inanición luminal", durante el cual reciben muy
poco aporte enteral, siendo el aporte parenteral la principal fuente nutricional. Se ha
comprobado que sólo 3 días de nutrición parenteral total y ausencia de nutrición
enteral conducen a hipoplasia y disminución de la capacidad absortiva. La nutrición
parenteral total (NPT) a largo plazo se ha asociado con la ruptura de la barrera
mucosa. En los RNPt, sobre todo los más inmaduros, la extensa superficie intestinal
está recubierta por epitelio simple, lo que resulta insuficiente para prevenir la
22
translocación de gérmenes y toxinas desde la luz intestinal. Los RNPt tienen, por lo
tanto, un mayor riesgo de infección como resultado de su función inmune innata y
adaptativa relativamente insuficientes en comparación con los niños mayores y los
adultos. El RNPt tiene además alteraciones significativas en la capacidad de
respuesta y el grado de atenuación de la inflamación intestinal después de la
colonización intestinal. Asimismo, estos RN tienen disminución de la producción de
enzimas y ácidos proximales (gástricos), disminución de la motilidad intestinal,
reducción de la producción de mucus intraluminal, reducción de las proteínas de
unión, reducción de la producción de inmunoglobulina A secretora (IgA), y reducción
de la capacidad de regeneración y reparación del epitelio intestinal después de una
injuria. Las células de Paneth son enterocitos especializados que se localizan en el
fondo de las criptas del intestino delgado. En los RNPt, estas células secretan menos
proteínas y péptidos antimicrobianos (principalmente defensinas), con disfunción de
la barrera bioquímica, crecimiento excesivo de bacterias y mayor riesgo de sepsis y
ECN.
El papel del microbiota intestinal en la promoción y mantenimiento de las funciones
intestinales (trofismo de la mucosa, barrera intestinal, secreción de hormonas,
angiogénesis) y las defensas inmunitarias es bien reconocido. Los RN suelen mostrar
un patrón anormal de colonización debido a diferentes y muy variadas circunstancias.
El nacimiento por cesárea retrasa la colonización con Bifidobacterias y Lactobacilos;
las estancias prolongadas en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
llevan a una colonización de las cepas predominantes en cada hospital, con un
número limitado de especies bacterianas que tienden a ser más virulentas.
Igualmente, los RN alimentados con fórmula desarrollan especies más patógenas
debido a las diferencias del pH intestinal y a la presencia de oligosacáridos y
glucoproteínas específicas, comparados con los alimentados con leche humana. El
uso (y abuso) de antibióticos genera disminución de microorganismos anaerobios
beneficiosos a largo plazo con aumento concomitante de microorganismos
gramnegativos. El uso frecuente de antiácidos y opioides retrasan el tránsito intestinal
lo que conduce a una composición desequilibrada de la microflora, y potencialmente
intolerancia a la alimentación y ECN.(9), (10), (11),(12).
La figura 4 es un esquema de la barrera intestinal (13)
23
Fig. 4
2. ¿Existen riesgos asociados con malnutrición? Si es así, ¿Cuáles son estos

riesgos?
El término malnutrición comprende ambos extremos del espectro de la nutrición, desde el
estado de desnutrición hasta el estado de sobrepeso y la obesidad, los que pueden
iniciarse antes del nacimiento.
El peso bajo al nacer tiene como sus principales causas el parto pretérmino y/o la
desnutrición o restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU).
Los neonatos con RCIU, en comparación a los RN con peso adecuado, tienen menores
probabilidades de sobrevivir y desarrollarse adecuadamente. Su morbilidad es mayor
tanto en la etapa neonatal como en la infantil, y pueden presentar trastornos neurológicos,
físicos y mentales que aparecen en la edad adulta.
A continuación, se enumeran algunas de las afecciones más frecuentes que presentan
los neonatos con malnutrición intraútero, tanto al nacer como a mediano y largo plazo:
· Requerimiento de reanimación cardiorrespiratoria al nacer (asfixia perinatal)
· Incapacidad de mantener la temperatura corporal (hipotermia)
· Trastornos metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia)
· Dificultad para alimentarse y para aumentar de peso
· Infecciones
24
· Problemas respiratorios
· Problemas neurológicos (hemorragia intraventricular)
· Problemas gastrointestinales (enterocolitis necrosante)
· Problemas hematológicos (poliglobulia, neutropenia, plaquetopenia)
· Síndrome de muerte súbita del lactante
· Alteraciones anatómicas del sistema nervioso central (volumen reducido del
hipocampo), confirmados por estudios de resonancia magnética.
· Resultados cognitivos adversos, tales como menor capacidad intelectual, pobre
memoria espacial, menor rendimiento escolar y menor cociente intelectual(14)
Diversos estudios han demostrado los riesgos asociados con el peso preconcepcional
materno y la ganancia de peso durante el embarazo, aunque el mecanismo biológico de la
asociación continúa siendo en su mayoría desconocido. Aquellas mujeres con peso bajo
preconcepcional para la talla están expuestas a un incremento en el riesgo de resultados
perinatales adversos, por lo que el estado nutricional materno debe ser valorado en los
controles prenatales. (15)
El último trimestre de la gestación es el periodo en el cual se acelera el crecimiento fetal,
por lo que el nacimiento pretérmino interrumpe de manera súbita el crecimiento y
desarrollo causando un estado catabólico. Su prolongación postnatal puede alterar el
crecimiento en los primeros meses de vida o durante la niñez.
Durante la vida fetal, el crecimiento cerebral rápido demanda aporte de nutrientes. Por
ello, la malnutrición postnatal puede resultar en un desarrollo neurológico posnatal
deficiente. De manera adicional, la malnutrición posnatal puede causar problemas
clínicos inmediatos: desgaste muscular, hipotonía, dificultad respiratoria, apnea y
respuesta inmune inhibida con incremento en la susceptibilidad a infecciones.
En la actualidad es ampliamente aceptado que un porcentaje importante de los RN que
ingresan a las UCIN, presentan algún grado de desnutrición o lo desarrollan durante la
hospitalización como consecuencia de su estado fisiopatológico y de sus requerimientos
energéticos elevados. Por esta razón, la evaluación, planificación y administración de una
alimentación adecuada es esencial como parte del manejo de todo neonato en estado
crítico y sobre todo es imprescindible para la sobrevida de los RNPt.
La nutrición óptima para el neonato se ha definido como la que da lugar a un crecimiento y
desarrollo normal sin exceder sus capacidades metabólicas y excretoras. El Comité de
Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomienda que el objetivo de la
nutrición debe ser conseguir un crecimiento posnatal adecuado a la edad gestacional
(EG), definido no sólo por los parámetros antropométricos, sino también por la variación
de la composición corporal y retención de los diferentes nutrimentos.
La desnutrición y la deficiencia en los aportes nutricionales son comunes en los niños
hospitalizados debido a la demora y/o disminución del aporte de nutrientes, al ayuno
prolongado, la variación de los requerimientos en las diferentes situaciones de estrés y
25
morbilidad como DBP y ECN, y a trastornos en el metabolismo y absorción de los

nutrimentos (16).
Los RN de muy bajo peso al nacer tienen altos requerimientos energéticos pero la
absorción de triglicéridos, colesterol y fosfolípidos se ve disminuida por la baja
concentración de los ácidos biliares y de la lipasa, de ahí la importancia de introducir
tempranamente la alimentación (16).
Los RNPt no son capaces de sintetizar varios aminoácidos, entre ellos cisteína, taurina y
glicina, que deben ser aportados por la dieta. La taurina es un aminoácido que participa
como neurotransmisor en el desarrollo del sistema nervioso, en el mantenimiento de la
función de los receptores de la retina y en la conjugación de las sales biliares,
favoreciendo la absorción de las grasas, resultando esencial en los RNPt. (17)
Los elevados requerimientos nutricionales de los RNPt se asocian con déficit de macro y
micronutrientes, crecimiento por debajo del ideal, escasos depósitos de hierro y ácidos
grasos de cadena larga y disminución de la mineralización. Durante la internación no es
fácil alcanzar el aporte calórico proteico ideal en algunos RNPt. Además, si surgen
frecuentes interrupciones en la administración de nutrientes por intercurrencias clínicas,
se incrementa el déficit el cual se extiende más allá del momento del alta hospitalaria
(17),(18).
La falla del crecimiento adecuado y las consecuencias de la malnutrición pueden resultar
de una interacción compleja entre varios factores, como aporte inadecuado y/o
insuficiente, morbilidades, y tratamientos que pueden conducir a anormalidades
endocrinas, inmunitarias y daño al sistema nervioso central. Los efectos perjudiciales a
largo plazo y/o permanentes con cambios epigenéticos constituyen lo que se describe
como enfermedades del adulto de origen neonatal (18),(19),(20),(21),(22),(23),(24). La
figura 5 resume en forma gráfica las interacciones y su impacto a largo plazo.
Figura 5. Impacto en la salud de la ingesta inadecuada de nutrientes en la dieta.
De Uauy R, Rojas C, Llanos A, Mena P (25)
26
Aspectos de la hipocalcemia neonatal: El calcio es un mineral necesario para el

corazón, los huesos, nervios, músculos y otros sistemas corporales. Muchos RNPt y la
mayoría de los bebés de muy bajo peso al nacer tienen un bajo nivel de calcio sérico
durante las primeras 48 horas de vida; que ocurre fisiológicamente y es denominada
hipocalcemia de inicio temprano. El déficit de calcio con hipocalcemia de inicio tardío
puede deberse a varias causas como medicamentos (furosemida, por ejemplo), diabetes
materna, uso materno de anticonvulsivantes (fenitoína sódica, fenobarbital) episodios
severos y recurrente de hipoxemia, asfixia, RCIU, infección, estrés por enfermedades
graves y algunas enfermedades poco comunes como el síndrome de Di George,
hipoparatiroidismo, ingesta excesiva de fosfato, hipomagnesemia y deficiencia de
vitamina D. Sin embargo, la causa más común en las UCIN es el aporte inadecuado y el
uso de medicamentos como diuréticos de asa (furosemida), aminoglucósidos,
anticonvulsivantes, y el uso de productos sanguíneos con citrato e infusiones lipídicas.
Aspectos de la hipofosfatemia neonatal: En RN el fósforo (P) en sangre es más
elevado que en niños y adultos. En adultos la hipofosfatemia se define como un nivel de P
sérico < 2.5 mg/dl (0.8 mMol/L). Por otro lado, el nivel normal de P sérico en neonatos es
considerablemente más alto, hasta 7 mg/dl. El fosfato es crítico para una notable variedad
de procesos celulares. Se define como hipofosfatemia neonatal a un P sérico < 4.5 mg/dl
(≤1.45 mMol/L); es severa cuando es < 4 mg/dl y grave cuando es < 3.1 mg/dl. El riesgo de
hipofosfatemia temprana es mayor en los RN de muy bajo peso al nacer y en aquellos con
RCIU. El índice de resistencia de la arteria umbilical se asocia independientemente con
hipofosfatemia y puede servir como un marcador útil para el desarrollo futuro de
hipofosfatemia, similar a lo que sucede en el síndrome de realimentación (SR) (26). El
denominado SR consiste en trastornos metabólicos complejos que pueden ocurrir
durante la repleción nutricional, ya sea enteral o parenteral, de RN con bajo peso,
desnutrición severa o en ayuno. La principal característica bioquímica del cuadro clínico
es la hipofosfatemia, que se acompaña por alteraciones del balance de fluidos y
electrolitos, cambios en el metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas,
deficiencia de tiamina, con hipomagnesemia e hipokalemia. El riesgo es mayor en RN con
RCIU, que ya nace con menores niveles de fósforo (15) (16) y también cuando se dan
aportes altos de proteínas (como se explica a continuación) sin aportes suficientes de
fósforo. En la mayoría de los RN con hipofosfatemia hay desmineralización ósea por la
remoción del calcio, con consecuente hipercalcemia. En estos casos se debe administrar
más fósforo parenteral u oral y no disminuir el aporte de calcio.
El aporte alto de proteínas por vía parenteral puede producir hipofosfatemia precoz, por
ingreso de fósforo a la célula. El aporte parenteral debe ajustarse aumentando el fósforo y
cuidando la cantidad de calcio, siempre manteniendo la solubilidad de la solución parenteral.
En la osteopenia hipofosfatémica después del mes de vida la calcemia se mantiene
normal o se eleva. Si está alterada, podría haber patología paratiroidea o de vitamina D
(17), (18).
27
Aspectos de la hipomagnesemia neonatal: La magnesemia neonatal es variable si la

madre ha recibido suplementos de Mg durante el embarazo o no. Por supuesto, es
elevada si la madre recibió Mg intravenoso antes del nacimiento, lo que se ha asociado
con mejores resultados neurológicos a largo plazo. El Mg tiene propiedades anti
inflamatorias y anti oxidantes, además de estabilizar el potencial de membrana. Se define
como hipomagnesemia a un nivel de Mg total <0.65 mMol/L (1.6 mg/dl). Si hubiera
convulsiones, se debe administrar tratamiento con sulfato de Mg. Por otra parte, el déficit
de Mg se asocia con peor función pulmonar en el síndrome de dificultad respiratoria y con
peor crecimiento en los RNPt de extremado bajo peso. Asimismo, la hipomagnesemia
podría contribuir en parte a la patogénesis de DBP, ya que en estudios experimentales
evoca una respuesta inflamatoria y daño oxidativo de los tejidos, procesos asociados con
DBP. Por todo ello se debe evitar hipomagnesemia en RN.
Aspectos de la hiponatremia neonatal: la hiponatremia se define como una concentración
de Na < a 130mEq/L, se debe a exceso de agua, por déficit de aporte, aumento en la perdida
de Na, Desde el punto de vista nutricional se debe mantener un balance positivo del Na que
es necesario para el buen crecimiento y la retención de proteínas.
Relación entre nutrición, crecimiento cerebral y desarrollo neurológico.
Los primeros 1000 días de vida (incluyendo la etapa prenatal) son críticos para el
desarrollo del cerebro. Este desarrollo depende de una nutrición óptima.
El crecimiento posnatal del RNPt es diferente al intrauterino, con mayor acumulación de
tejido adiposo visceral y menor crecimiento longitudinal. El cuidado nutricional debe estar
centrado en producir adecuado crecimiento craneano y longitudinal y evitar el depósito
desproporcionado de grasa visceral. En este contexto, el énfasis está dado por una
adecuada cantidad y calidad de proteínas y aporte de energía suficiente.
Aporte de proteínas: Se necesita una cantidad (y calidad) adecuada de proteínas en la
dieta para un crecimiento y desarrollo normales. La ingesta proteica debe ser suficiente
pero no en exceso, para lograr un crecimiento normal sin efectos negativos como
acidosis, uremia y niveles elevados de aminoácidos circulantes (por ejemplo, niveles de
fenilalanina). En RNPt se ha calculado que se requieren entre 3 a, como máximo, 4
g/kg/día, pero en algunas circunstancias se recomienda aporte de hasta 4.5 g/kg/d en
RNPt muy pequeños con aumento del catabolismo. El exceso de proteínas en sangre
provoca acidosis metabólica, que puede dañar el desarrollo del sistema nervioso. La
investigación existente no permite realizar recomendaciones de exceder 4,5 g/kg/día de
proteínas por vía enteral ni de >4 g/kg/día por vía parenteral. Por ejemplo, un meta-
análisis del 2018 demuestra que la evidencia existente es de baja calidad o de muy baja
calidad para demostrar que hay beneficios de importancia de administrar elevadas
cantidades de proteínas, pero que son claros los efectos adversos bioquímicos que se
producen por el exceso de aminoácidos (19), (20). Por otra parte, es necesario tener
siempre presente que, si la relación calórico-proteica es baja con insuficiente aporte
28
energético, las proteínas aportadas se degradarán y utilizarán como fuente de energía y

no para la síntesis proteica y el adecuado crecimiento y neurodesarrollo.
La calidad de las proteínas aportadas también es de importancia significativa. Los
aminoácidos esenciales (leucina, isoleucina, valina, metionina, lisina, fenilalanina,
triptófano, treonina, histidina, arginina) deben estar en proporciones adecuadas. Además,
hay dos aminoácidos que son esenciales para los recién nacidos que no lo son en otras
épocas de la vida: a) taurina (desarrollo de retina, sistema auditivo y algunos
neurotransmisores) y b) glutamina (función inmunológica). Klevebro y col presentaron
una asociación entre mayor ingesta de proteína y menor riesgo de DBP y ROP. Una mayor
ingesta de calorias entre los dias 7-27 de vida se asocio a menos DBP y ROP (por cada
10kcal por kg extra hubo 9 y 6% menor prevalencia, respectivamente).(27)
Aporte de lípidos: Es recomendable que 40-55% del aporte calórico total provenga a
través de los lípidos, y que no se supere el 60%. Obviamente, la insuficiente
administración de lípidos puede conducir a la deficiencia de ácidos grasos esenciales
(21). Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFA) juegan un papel
importante en la modulación de procesos de desarrollo que afectan la salud a corto y largo
plazo, y se relacionan con el crecimiento, composición corporal, inmunidad y respuestas
alérgicas, y con mayor prevalencia de enfermedades crónicas relacionadas con la
inadecuada nutrición. (22)
Los LC-PUFA son componentes estructurales de todos los tejidos, son indispensables
para la síntesis de la membrana celular, para la función de organelos claves como las
mitocondrias, el retículo endoplásmico y vesículas sinápticas y también para los
receptores de membranas. El cerebro, la retina y otros tejidos neurales son
particularmente ricos en LC-PUFA. Si el aporte nutricional de estos ácidos grasos
poliinsaturados es deficiente durante la vida temprana, la estructura neural se ve afectada
en su función y desarrollo (21), (22),(24),(25)
Los estudios tienden a demostrar que el aporte insuficiente de los ácidos grasos
poliinsaturados se asocia a un déficit en el crecimiento ponderal, retraso en la maduración
neurosensorial y en el desarrollo mental. Su uso deficiente o en una relación calórico
proteico también podría contribuir a aumentar la susceptibilidad a las enfermedades
alérgicas como el asma y a aumentar el riesgo de síndrome metabólico con la
consecuente manifestación de hipertensión arterial, resistencia a la insulina, obesidad y
enfermedad cardiovascular (28), (29).
Niveles bajos de DHA/ARA en RNPt al nacer y bajan aún más en vida posnatal. Los
niveles bajos se asocian a: DBP, sepsis, menor puntaje en escalas de desarrollo y otras
morbilidades. Por ello, es muy importante asegurar un estado adecuado de LCPUFAs en
esta población. Un aporte adecuado ha mejorado escalas cognitivas
Existe una estrecha relación entre la nutrición, el crecimiento del cerebro y los resultados
del desarrollo neurológico. Varios estudios han demostrados un vinculo entre el
29
crecimiento pobre y alteraciones del desarrollo neurocognitivo hasta los 19 años. Las
investigaciones indican que el crecimiento cerebral dependen de la disponibilidad de
nutrientes específicos y que la suplementación posterior no puede compensar el déficit
(30). Los efectos específicos de la malnutrición temprana deben ser la base para el
desarrollo de estrategias que optimicen la nutrición en etapas críticas del cerebro en
desarrollo (31), (32).
Una mala alimentación a temprana edad también se puede asociar con un estado
sistémico caracterizado por aumento de respuestas inflamatorias, alteración de los
niveles de leptina y aumento de la concentración de glucocorticoides. Estos factores
convergen para inducir modificaciones epigenéticas que interrumpen el desarrollo y la
función neuronal, comprometen el rendimiento cognitivo y aumentan la prevalencia de
enfermedades psiquiátricas(33). (Figura 6).
Figura 6. Consecuencias de una dieta pobre a temprana edad postnatal
Inflamación Interrupción del

neurodesarrollo
Alteración de
Dieta pobre a niveles de Leptina Alteraciones Neurogénesis y Déficit cognitivo &
temprana edad epigenéticas apoptosis alterada Enfermedades
psiquiátricas
Aumento de Daño en la función

glucocorticoides sináptica
De Moody L, Chen H. (33)
Oligoelementos y nutrición:
Los oligoelementos esenciales son aquellos que el organismo no puede sintetizar por sí
mismo: hierro, magnesio, yodo, y zinc. Otros oligoelementos, denominados de
importancia son: cobre, selenio, manganeso y otros. La principal fuente de estos
elementos es la ingesta directa a través de la dieta o suplementos alimentarios. Ellos
están presentes en el organismo en muy pequeñas concentraciones (μg/g, ng/g), pero
son fundamentales para el correcto desarrollo y funcionamiento del organismo ya que
intervienen en procesos bioquímicos necesarios para el desarrollo de la vida, como la
respiración celular, la utilización de oxígeno por parte de la célula, la replicación de ADN y
ARN, el mantenimiento de la integridad de la membrana celular y la eliminación de
radicales libres. Un balance negativo de alguno de ellos puede resultar en desórdenes
específicos, como la anemia en el caso de deficiencia de hierro. De igual forma, un exceso
de ingesta de algunos oligoelementos, resulta tóxico.
En la tabla 1 se resumen estos aspectos de los oligoelementos (34)
30
Tabla 1: Oligoelementos
OLIGOELEMENTOS
ESENCIALES – DÉFICIT EXCESO
FUNCIONES
HIERRO (Fe): Anemia. Hemosiderosis.
Esencial para síntesis de Transmisión más lenta a través de la Causa: transfusiones múltiples,
glóbulos rojos. vía auditiva del tronco cerebral ingesta exagerada o por un
Esencial para la Procesos de visión y audición. desorden genético que lleva a
mielinización. Memoria; comportamiento; control absorber hierro en demasía
Involucrado en el motor; ciclos del sueño y aprendizaje; (hemocromatosis)
desarrollo anatómico del funciones cognitivas; rendimiento Aumento de radicales libres de
cerebro y en reacciones intelectual Hipomielinización; oxígeno y estrés oxidativo.
bioquímicas neuronales deficiencia permanente del número de Impacto neuronal, implicado en
receptores de dopamina y la enfermedad de Parkinson.
empeoramiento de la Puede afectar otros órganos
neurotransmisión. esenciales como el hígado, el
Mayor susceptibilidad a infecciones páncreas y el corazón.
(36)
MAGNESIO (Mg): Irritabilidad, temblores, hiperreflexia, Hipotonía, depresión
Segundo catión convulsiones, taquicardia, arritmias. respiratoria, hipotensión,
intracelular más demora en el tránsito
abundante; cofactor en intestinal.
más de 300 reacciones
enzimáticas.
YODO (I) Riesgo para el desarrollo cerebral Las dosis elevadas de yodo
necesario para la normal, peor cociente intelectual. pueden provocar fiebre, dolor
producción de las Bocio. Una de las principales abdominal; náuseas; vómitos;
hormonas tiroideas y causas, prevenibles, de retraso diarrea; pulso débil;
funcionamiento del mental en el mundo (32). inflamación de la glándula
sistema inmunitario. tiroidea y cáncer de tiroides.
ZINC (Zn) Retraso en el crecimiento, aumento Vómitos, cólicos, diarreas,
Esencial para la función del riesgo de infección, alteraciones déficit inmunitario, y
de múltiples enzimas y cutáneas, mala cicatrización y alteraciones de niveles del
el crecimiento y posiblemente alteración del colesterol HDL.
diferenciación celular neurodesarrollo.
(ADN). Cofactor e En RNPt con DBP, la
integrante de al menos suplementación con Zn se ha
200 enzimas. asociado a mejor crecimiento.
continuación Tabla 1
31
OLIGOELEMENTOS
IMPORTANTES – DÉFICIT EXCESO
FUNCIONES
SELENIO (Se) Patogenia de ECN y DBP. Agrava Hipercolesterolemia
Componente importante efectos de la deficiencia de yodo.
de enzimas Enfermedad de Keshan con
antioxidantes; inmunidad cardiomiopatía. La suplementación
e inflamación temprana ha mostrado una
reducción en los eventos de sepsis
(31).
COBRE (Cu) Anemia de moderada a grave, Ictericia, diarrea, vómitos,
Actividad de las Ferro pancitopenia, osteoporosis, edema, anemia, insuficiencia hepática
oxidasas, base para el desmineralización ósea, detención y renal.
preciso control del eflujo del crecimiento y vulnerabilidad a
de hierro de los infecciones.
diferentes tejidos (37).
MANGANESO (Mn) Alteraciones óseas, déficit auditivo En exceso puede producir
Micromineral; regulación Déficit en la síntesis de ácidos alteraciones nerviosas y
de reacciones celulares. grasos. respiratorias.
Tabla 2. Requerimientos parenterales estimados de minerales traza (μg/kg/d)

Mineral Pretérmino 0 - 3 meses
Zinc 400-500 250
COBRE 40 20
IODO 1-10 1
SELENIO 7 2-3
MANGANESO <1 <1
MOLIBDENO 1 0.25
CROMO 0,05 -
En general no se recomienda el aporte de hierro en la nutrición parenteral ya que la

mayoría de estos RN reciben transfusiones de glóbulos rojos y suplementación enteral de
hierro en forma temprana.
Vitaminas D y E en el neurodesarrollo
Vitamina D: El 1,25-dihidroxicolecalciferol o vitamina D, tiene funciones muy bien
conocidas en relación a la absorción intestinal de fósforo y de calcio y la osteogénesis.
32
Además, menos conocido es que induce el factor del crecimiento nervioso, promueve el
crecimiento de las neuritas e inhibe la apoptosis neuronal hipocámpica. Su deficiencia
durante la etapa prenatal se asocia a alteraciones en determinadas estructuras del SNC, al
disminuir la expresión de algunos genes involucrados en el crecimiento del cerebro y del
cerebelo. El receptor para la vitamina D se expresa en neuronas y células gliales, induce al
factor de crecimiento nervioso y es un potente inhibidor de la mitosis y promotor de la
diferenciación celular. Se observó que su deficiencia durante el neurodesarrollo condiciona
trastornos conductuales, de la memoria y del aprendizaje en la edad adulta. (34)
Vitamina E: El α-tocoferol o vitamina E, es un antioxidante, mantiene la integridad de las
membranas celulares del cuerpo y protege de la oxidación a las grasas en las lipoproteínas
de baja densidad. Es un compuesto esencial para el adecuado funcionamiento y
formación del sistema nervioso. Puede atravesar membranas y entrar en tejidos, como el
del cerebro. El déficit de esta vitamina se ha relacionado con ataxia cerebelosa, daño
medular cordonal posterior, neuropatías periféricas y anemia hemolítica. Esto último era
mucho más prevalente hace 2-3 décadas, pero hoy es infrecuente o hasta inexistente si se
siguen las simples recomendaciones de este Consenso.
Enfermedades del adulto por malnutrición precoz
El riñón es un órgano sensible a los problemas nutricionales tanto en la etapa prenatal,
como posnatal. El bajo peso, la prematuridad y RCIU, se asocian con una reducción del
número de nefronas y un mayor riesgo de hipertensión y enfermedad renal en la vida
posterior. Por otro lado, el RN grande para la EG y la exposición gestacional a la diabetes
u obesidad materna son factores importantes asociados con un mayor riesgo de
hipertensión y enfermedad renal en la vida posterior (38) .
Si ben los RNPt crecen más rápido que los RNT, tienen riesgo de menor peso y talla en los
primeros dos años de vida. La falla de crecimiento les puede poner en mayor riesgo futuro
de morbilidad en la niñez tardía y de desarrollo de enfermedades crónicas en la vida
adulta (39).
Recientemente, se ha investigado la acumulación de grasa subcutánea en los bebés
pequeños para la edad gestacional y se ha descubierto que hay un rápido aumento en el
grosor de los pliegues cutáneos antes de que ocurra la recuperación de peso corporal.
Además, los niveles del factor 1 de crecimiento parecido a insulina y de lipasa de
lipoproteína también demuestran aumento rápido durante el período neonatal, con
acumulación de grasa. Existe asociación y efectos profundos de la masa grasa corporal y
la sensibilidad a la insulina y diabetes en el adulto (40).
Aporte insuficiente de nutrientes
En forma general el aporte insuficiente produce cambios fisiológicos y metabólicos
(adaptación reductiva). Los depósitos de grasa se movilizan para proporcionar energía.
Posteriormente le sigue las proteínas del músculo, la piel y el aparato digestivo. La
energía se conserva reduciendo los movimientos, el crecimiento, la reserva funcional de
33
los órganos y la respuesta inflamatoria e inmunitaria, estos cambios conducen a:

· Disminución de la producción de glucosa por el hígado, aumentando la tendencia
a la hipoglicemia. Además, el hígado produce menos albumina, transferrina, y
otras proteínas de transporte
· La producción de calor es menor, por lo que aumenta la tendencia a la
hipotermia
· Los riñones tienen menor capacidad para eliminar líquidos, el sodio y el líquido se
acumula fácilmente en la circulación, lo cual aumenta el riesgo de sobrecarga
hídrica
· El corazón tiene gasto reducido, no puede manejar la sobrecarga de liquido y se
desarrolla insuficiencia cardiaca
· Hay un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares, con reducción
de la bomba sodio/potasio, el sodio aumenta en el interior de las células, con
retención de líquido y edema
· El potasio sale de la célula, se excreta en la orina, se desarrolla desequilibrio
hidroelectrolítico
· La pérdida de proteína muscular se acompaña de perdida de potasio,
magnesio, zinc y cobre
· El aparato intestinal produce menos acido gástrico y menos enzimas, se reduce la
motilidad y las bacterias pueden colonizar el estómago y el intestino delgado, se
altera la digestión y la absorción
· La replicación y la reparación celular disminuye, lo cual aumenta el riesgo de
translocación bacteriana a través de la mucosa intestinal
· Se altera la función inmunitaria, especialmente la inmunidad mediada por célula,
la repuesta a las infecciones puede estar disminuida o incluso ausente, con lo que
aumenta el riesgo de infecciones graves
· Se reduce la masa eritrocitaria, con liberación de hierro, que requiere glucosa y
aminoácidos para convertirse en ferritina, con esto aumenta los riesgos de
hipoglicemia. El hierro no ligado promueve el crecimiento de microorganismos
y la formación de radicales libres
· El déficit de micronutrientes limita la capacidad corporal para inactivar los
radicales libres, lo cual causa daño celular (41).
Todos esto termina en una serie de eventos adversos, donde la consecuencia más grave
es la muerte prematura. A pesar de la creciente sobrevida de los RNPt, la supervivencia
intacta de los mismos sigue siendo un importante reto para la neonatología actual.
Muchos estudios han demostrado que una nutrición temprana inadecuada ejerce una
influencia adversa en el resultado del desarrollo a largo plazo (42).
Tamizaje para riesgo nutricional en UCIN
Los neonatos hospitalizados presentan un riesgo de desnutrición, sobre todo los RNPt,
como consecuencia de la incapacidad de cubrir las necesidades energéticas, aunado a
34
las deficiencias nutricionales más importantes si el RNPt tiene RCIU. La Sociedad

Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) recomienda la
aplicación del cribado de riesgo nutricional, herramienta que permite la clasificación del
estado nutricional identificando a los RN en situación de riesgo y detectando la necesidad
de revaloraciones y soporte nutricional especializado. El 'Neonatal Nutritional Screening
Tool' (NNST) puede ser aplicado con periodicidad semanal por personal de enfermería
para identificar a aquellos con alto riesgo, con deficiente crecimiento y que requieran
apoyo nutricional adicional durante su estancia.
3. ¿Existen riesgos asociados con la “sobre-nutrición”? Si es así, ¿cuáles son

estos riesgos?
Los desafíos de la nutrición posnatal involucran un conocimiento adecuado de la fisiología
fetal y de sus requerimientos. Todo esto permite un crecimiento y desarrollo óptimo,
evitando alteraciones metabólicas a largo plazo como diabetes, resistencia a la insulina,
hipertensión y obesidad, riesgos que se ven aumentados en la población de RNPt, de
niños de bajo peso al nacer y particularmente en aquellos con RCIU (43). Los factores
nutricionales desfavorables presentes en edades tempranas condicionan una mayor
incidencia de síndrome metabólico en la vida adulta. Los factores ambientales son la
causa del aumento de dichas enfermedades crónicas no transmisibles (44).
La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses es un factor protector
determinante de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto (45), (46).
Los RNPt que tiene un crecimiento compensador acelerado tienen mayor tendencia a
presentar resistencia a la insulina y aumento de masa grasa, lo que lleva a riesgo
metabólico, cardiovascular y en el neurodesarrollo. (47)
Los mecanismos fisiopatológicos propuestos incluyen:
o Disminución del número de nefronas, favoreciendo hipertensión arterial
o Aumento de la gluconeogénesis hepática y disminución de la supresión insulínica
o Aumento de la expresión de los receptores de glucocorticoides del tejido graso
visceral, favoreciendo insulino-resistencia.
o Disminución de los receptores en hipocampo con desarrollo posterior de respuesta
exagerada ante el stress
o Hipoleptinemia al nacimiento con hiperleptinemia posterior
Nacer pequeño para la edad gestacional (PEG) se asocia con riesgo de enfermedad
metabólica. Ser prematuro puede alterar ventanas de programación (48), (49).
4. ¿Cuáles son las principales limitaciones para alimentar por vía enteral a los
recién nacidos enfermos y en especial a los de muy bajo peso al nacer?
Las limitaciones absolutas para alimentar vía enteral son aquellas en las cuales el tracto
35
esófago-gastro-intestinal adolece de integridad estructural o anatómica, como por

ejemplo en:
o atresias o fístulas traqueo esofágicas
o atresias o estenosis intestinales
o malrotación
o páncreas anular
o enfermedad de Hirschsprung
o gastrosquisis
o onfalocele
o vólvulo gástrico o intestinal
o hernia diafragmática congénita
o ano imperforado
o perforación intestinal espontanea
o enterocolitis necrosante (50), (51).
Los RN que se han sometido a una cirugía intestinal son propensos a tener dificultades
para tolerar la nutrición por vía enteral, debido a: mala absorción y dismotilidad intestinal.
La literatura que respalda las mejores prácticas para alimentar a los RN después de
cirugía intestinal es limitada. Muchos de estos RN nacen prematuros, con bajo peso o
RCIU, lo que agrega complicaciones al proceso de nutrición enteral. Los beneficios de la
leche materna son ampliamente conocidos e incluyen: menor riesgo de ECN, mejor
crecimiento y mejores resultados en neurodesarrollo. La leche materna contiene
inmunoglobulinas (IgA), sustrato prebiótico que ayuda a establecer un microbioma
saludable, proteínas bioactivas (lactoferrina, lisozimas, lipoproteínas, lipasa) y factores
de crecimiento que pueden promover la adaptación intestinal y maduración. La leche
fresca de la propia madre mejora la tolerancia a la alimentación enteral y protege contra
procesos infecciosos e inflamatorios. Sin embargo, también es sabido que algunos RNPt
pueden tener dificultades para tolerar la leche materna en el período postoperatorio.
Hay estudios que evaluaron prácticas de alimentación postquirúrgicas. En uno de ellos,
de 111 pacientes el 77% se realimentó luego de la cirugía con leche materna y 11% con
leche humana de donante, sin embargo, al alta menos de la mitad de los niños egresaron
alimentados con leche de su madre. Los niños con ECN tuvieron menos probabilidades
de egresar alimentados con leche humana en el hospital. Todos mostraron peso corporal
aceptable al alta, excepto los pacientes con ECN (puntaje Z: -1.8) y perforación intestinal
espontanea (puntaje Z: -1.1), quienes mostraron falla en el crecimiento en los primeros
meses de edad, pero obtuvieron ganancia pondo estatural adecuada al año de edad (52).
Otras condiciones patológicas que limitan la progresión de la alimentación enteral son
aquellas que comprometen el flujo sanguíneo mesentérico y esplácnico, estado de
choque y/o inestabilidad hemodinámica con bajo gasto cardíaco y falla multiorgánica. En
RN con puntaje de Apgar a los 5 minutos ≤ 4 un estudio sugiere demorar el inicio de
alimentación enteral por 24 a 48 horas (53). Sin embargo, los conocimientos actuales
36
sugieren que puede ser perjudicial no comenzar precozmente con estimulación intestinal
trófica, lo que se describe en detalle más adelante
Los RN con RCIU enfrentan mayor riesgo de desarrollar ECN, debido a la combinación
antenatal y postnatal de alteraciones en perfusión intestinal, con flujo al final de la diástole
reducido, ausente o reverso, detectado en ultrasonidos antenatales. El daño hipóxico-
isquémico al intestino puede ocurrir incluso antes de nacer; debido a la combinación de la
hipoxia fetal y el incremento de la resistencia de la mesentérica para redistribuir
preferencialmente el flujo sanguíneo a cerebro y suprarrenales. Al nacer, la perfusión
comprometida intraútero incrementa la susceptibilidad intestinal a estasis, colonización
anormal, invasión bacteriana y pseudo-obstrucción y por lo tanto existe mayor riesgo de
intolerancia a la vía enteral y a desarrollar ECN.
Si bien el tracto gastrointestinal de los RNPt se considera estructuralmente apto,
funcionalmente es inmaduro, especialmente en RNPt ≤ 27 semanas. Por lo tanto no es
simple la toma de decisiones acerca del mejor momento para iniciar alimentación enteral
en RNPt, lo que es aún más complejo en los RNPt con RCIU, en quienes se haya
demostrado flujo reverso al final de la diástole en la arteria umbilical o la aorta (54). Esto no
significa haya que demorar el inicio precoz de la estimulación trófica gastro intestinal.
El ductus arterioso permeable (DAP) reduce el flujo sanguíneo diastólico en la aorta
descendente y vasos mesentéricos, lo que no contraindica el uso de estimulación trófica
gastro intestinal. La indometacina ocasiona vasoconstricción a nivel intestinal. Si un RNPt
tiene DAP hemodinámicamente significativo y recibe indometacina, es prudente no
alimentar durante el curso terapéutico hasta que el ductus deje de tener impacto
hemodinámico. El ibuprofeno tiene mucho menos efecto intestinal, pero también es
recomendable no alimentar a RNPt con DAP hemodinámicamente significativo. La
dopamina, también causa vasoconstricción esplácnica a dosis elevadas. Finalmente, el uso
temprano de esteroides en RNPt incrementa el riesgo de perforación intestinal (55), (56).
5. ¿Qué curvas de crecimiento se deben emplear en RNPt y RNT internados en

UCIN?
Este tema se presenta en detalle más adelante. Fenton realizó curvas para incluir RN
desde las 22 semanas hasta las 50 semanas de edad postconcepcional, basado en una
búsqueda en la literatura de 1980 al 2002 de varios países además de las curvas del
centro de control de enfermedades (CDC) y de la Organización mundial de la salud
(OMS). Su limitación es la heterogeneidad de las poblaciones comparadas (ver sección
correspondiente).
Hay muchas otras curvas, pero su análisis escapa este Consenso Clínico. Citamos
algunas de las tantas curvas existentes para que el lector que lo desee encuentre
fácilmente el trabajo original. Además, más adelante (sección de evaluación del
crecimiento) se presenta información mas detallada al respecto de curvas de crecimiento.
37
· Curva de Pauls et al, para prematuros< 1000 gramos

· Curvas del CDC que incluye RNT y patrones de crecimiento estandarizados para
evaluar el crecimiento típico, que no equivale al crecimiento ideal
· Curvas de la OMS
· Curvas desarrolladas para poblaciones de prematuros específicas en diversos
países como Colombia, Perú y España
· Curvas de Lubchenco- Battaglia desarrolladas en Denver Colorado
· Curvas de Jurado-García
· Curvas de Ehrenkranz et al, en RNPt de 500 g a 1500 g que permanecieron
hospitalizados hasta los 98 días, realizadas en Hospitales Norteamericanos
pertenecientes al National Institute of Child Health and Human Development
Neonatal Research Network centers
6. Medidas generales para evitar la restricción del crecimiento extra-uterino

Entre un 30 a 40% de los RNPt extremos se consideran con “retardo en el crecimiento
extrauterino” (RCEU) al alcanzar los 18-22 meses de edad postnatal. Es necesario mejorar
esto en los cuidados neonatales; los siguientes puntos son necesarios para lograrlo:
a) Inicio temprano de la estimulación enteral con leche humana
b) Sistematización en el incremento diario de la nutrición enteral
c) Establecer en forma clara cuando se suspenderá la nutrición enteral, basado en
características clínicas como distensión abdominal, dibujo de asas, coloración de
la piel, imagen radiográfica y características del drenaje por sonda orogástrica. No
suspender solamente por un residuo gástrico aspirado de rutina por la sonda en
RN que no tienen ningún signo clínico.
d) Si se trata de un RNPt extremo, iniciar con nutrición parenteral bien precozmente,
con aminoácidos 1-2 g/kg/d, lípidos 0.5-1 g/kg/d, glucosa 4-6mg/kg/min, y avanzar
a máxima nutrición de acuerdo con las guías de ESPGHAN 2018 (que se resumen
en este consenso clínico más adelante).
e) Estrategias para efectuar la transición nutricional (parenteral enteral) respetando
el aporte calórico-proteico y el volumen/kg/día
f) Fortificadores de la leche humana a RNPt alimentados con leche materna
g) En los casos de RNPt que no reciben leche materna por los motivos que fueran,
utilizar fórmulas para RNPt con 24 Kcal/onza (0,8 Kcal/ml) desde el inicio de la
alimentación enteral.
h) Iniciar tempranamente los micronutrientes, vitaminas y vitamina D con aporte
adecuado de zinc, que en general está cubierto con la NP y/o enteral (fortificada o con
fórmulas de RNPt), a menos que exista patología que justifica aporte extra de zinc.
i) Escoger una tabla de crecimiento (basado en lo anterior y en nivel sobre el mar,
evidencia, población, etc.).
j) Peso diario o cada 2-3 días y perímetro cefálico y talla semanalmente
38
II. APORTE RECOMENDADO DE PROTEÍNAS, HIDRATOS

DE CARBONO, LÍPIDOS, ENERGÍA/CALORÍA, CALCIO,
FÓSFORO, VITAMINAS Y MICRONUTRIENTES
1. Acreción de proteínas y energía en el feto en distintas fases del embarazo

El reporte más aceptado como representante de la incorporación de nutrientes en el feto
humano es el de Ziegler y col (57) que describe la composición corporal de un feto de
referencia utilizando reportes de la literatura de análisis químicos de fetos a diferentes
edades gestacionales. En las primeras etapas de la gestación el feto requiere requiere
hasta 4 g / kg / día para el equilibrio normal entre proteínas y crecimiento. En edades
gestacionales posteriores, 2.5 a 3.5 g / kg / día, Al término, los requerimientos disminuyen a
los de la normalidad del lactante alimentado con leche de su madres, o aproximadamente
1.5 a 2.0 g / kg / día.(58)
Por el contrario, la incorporación de tejido graso aumenta gradualmente durante el tercer
trimestre. Por lo tanto, la gestación temprana se caracteriza por la incorporación de tejido
magro predominantemente, mientras que en la gestación tardía se incorpora más tejido
graso y menos tejido magro. Dado que el tejido graso es más denso en calorías que el
tejido magro (9 Kcal/g comparado con 1 Kcal/g) la tasa de ganancia de peso disminuye de
18 g/kg/d a las 24-28 semanas a 16 g/kg/d a las 32 – 36 semanas de gestación. El aporte
de los lípidos es muy escaso en los dos primeros trimestres, pero aumenta en forma
considerable al final del embarazo.
Proteínas y vitaminas en la dieta prenatal: Existe evidencia que la nutrición adecuada
antes y al inicio del embarazo, reduce el riesgo de resultados adversos al nacimiento
como partos prematuros y bajo peso al nacer (BPN). Varios estudios han demostrado que
cuando la energía extraída proviene de proteínas en 10-20% hay aumento del peso fetal y
disminución de la mortalidad infantil temprana (59).
Una densidad proteica mayor a 20% disminuye el crecimiento fetal sobre todo en
población con alta ingesta de proteínas. Los factores maternos como malnutrición, bajo
peso, sobrepeso y la obesidad, infecciones, baja estatura, índice de masa corporal (hay
pocos datos), han sido asociados con resultado adverso como BPN y PEG.
Los nutrientes como el hierro, zinc, yodo y los ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga (LCPUFA) desempeñan un papel fundamental en el desarrollo del cerebro y el
sistema nervioso, mientras que las vitaminas A, B-6, B-12 y el ácido fólico, influyen en las
vías oxidativas y de metilación, que a su vez afectan la replicación y diferenciación celular
El efecto más estudiado de la nutrición peri-concepcional, es el efecto protector del ácido
fólico en los primeros 28 días de embarazo para reducir el riesgo de dar a luz a bebés con
defectos del tubo neural (DTN), que contribuyen a una mortalidad y morbilidad
significativas (60). Las mujeres deben recibir ácido fólico, más aún si están considerando
39
quedarse embarazadas, para lograr la mejor prevención de los DTN.

Importancia de la ingesta de LC-PUFAS durante el embarazo: Desde hace dos décadas,
el papel de los LC-PUFAS en la dieta de la embarazada ha cobrado importancia en la
constitución de la retina y cerebro y en la prevención de parto pretérmino, particularmente
el DHA (61). Oven y cols (2002) además agregaron los efectos en la salud mental, efectos
cognitivos, capacidad visual y protección inmune y crecimiento. Un estudio realizado en
Noruega en 21.800 personas demostró que el consumo de aceite de bacalao disminuyó la
incidencia de depresión cuantificado por la Escala de Hamilton de 21 ítems. En otro
estudio de 14.800 mujeres embarazadas los estados depresivos disminuyeron al recibir
ácido docosahexaenoico (DHA). El DHA los ácidos grasos esenciales son necesarios
para el desarrollo cerebral óptimo. Se encuentran en forma de precursores naturales en
pescado, algas, y poco en huevos (62). La OMS recomienda un aporte de DHA 200 mg/d;
DHA + ácido eicosapentaenoico (EPA) 300 mg/d para mujeres embarazadas y lactantes,
mientras que Koletzko y cols recomiendan 1 gr/d de DHA y 2.7 g/d EPA durante el
embarazo (63).
2. Aporte recomendado de proteínas, hidratos de carbono, lípidos, energía/caloría,

calcio, fósforo, vitaminas y micronutrientes en RN de término sanos y en RN de
pretérmino.
Cuando un bebe nace de manera prematura, el rico aporte nutricional que se brinda en el
entorno fetal se ve interrumpido, y el aporte de nutrientes se debe de restablecer de
manera rápida, con la finalidad de reiniciar su crecimiento y mejorar el desarrollo
neurocognitivo (61).
CALORÍAS: El suministro energético de un RN debe proveer las necesidades basales,
más la actividad física, de crecimiento, termogénesis y los requerimientos en condiciones
de morbilidad.
Se recomienda una ingesta calórica enteral de al menos 90 a 110 cal/Kg/d en el RNT y de
100 o 110 a 120 0 130 cal/Kg/d en el RNPt (64).
PROTEÍNAS: Las proteínas son los principales componentes estructurales y funcionales
de las células corporales. El componente estructural de una proteína es su cadena de
aminoácidos, los cuales se clasifican en esenciales y no esenciales. Los primeros no los
puede sintetizar el cuerpo humano (ver antes) y deben de consumirse íntegros, los
segundos se pueden sintetizar a partir de otros aminoácidos. La mezcla de aminoácidos
que se usan para nutrición parenteral debe resultar idealmente en un perfil de
aminoácidos en plasma similar al obtenido en RN alimentados con leche humana. Los
requerimientos de aminoácidos son menores cuando son aportados por vía parenteral
que por vía enteral. La administración temprana de proteínas en RNPt disminuye el
impacto proteolítico a los que son sometidos debido a su nacimiento temprano. En los
primeros días de vida posnatal, es esencial asegurar una buena entrega de proteínas
40
para el crecimiento del cerebro, riñón, pulmón y otros órganos

Las guías de ESPGHAN consideran un aporte parenteral mínimo de 1,5 g/kg/d para evitar
un balance nitrogenado negativo y un máximo de 4 g/kg/d. El impacto del aporte temprano
de aminoácidos (durante 1er semana), se correlaciona con mejor evolución del
neurodesarrollo a los 18 meses de vida extrauterina, aunque algunos resultados tienden a
no manifestar diferencia significativa a los 24 meses de vida postnatal (65).
CARBOHIDRATOS: Los carbohidratos proveen 40% de la energía al cuerpo. La glucosa,
que es el carbohidrato derivado de la dieta, es utilizada por las células y es la fuente
energética principal durante la vida fetal, con un flujo placentario de 5 mg/k/minuto
durante el último trimestre del embarazo. El aporte de glucosa a los RN debe de ser
individualizado, en especial en RNPt con hipo o hiperglucemia, asfixia grave e
hiperinsulinismo. Unas recomendaciones generales se resumen en la tabla 3.
Tabla 3. Aporte de glucosa intravenosa en RN
Recomendaciones del aporte de glucosa parenteral

En mg/kg/min y (g/k/día)
1er día 2do día en adelante
Inicio Incremento cada 2-3 días
Ideal 8-10 (11.5-14.4)
RN Pretérmino 4-8 (5.8.11.5)
Min 2.5(3.6): Max 12(17.3)
Ideal 5-10 (7.2-14.4)
RN Término 2.5-5 (3.6-7.2) Min 4(5.8): Max 12 (17.3)
LÍPIDOS: El aporte lipídico de manera temprana en RNPt es importante como aporte

energético y para el aporte de ácidos grasos esenciales. También se ha demostrado su
inclusión en el balance nitrogenado, ya que al parecer influyen en el anabolismo proteico.
La tasa máxima de oxidación de lípidos es de aproximadamente 3 g/kg/día en recién
nacido, por lo que se recomienda no exceder un aporte mayor a 4 g/kg/día. (66)(67)
CALCIOY FÓSFORO: El calcio y el fósforo se distribuyen juntos en el componente de la
apatita micro cristalina (componente mineral del tejido óseo). Deben estar disponibles en
forma simultánea, en una relación Ca:P de 1.67 en la apatita y de 1.3 en el cuerpo. Una de
sus funciones es la ganancia esquelética. El contenido total de Ca en el RNT es de 28 g y
la tasa de requerimiento varia de 200 mg/día a 400 mg/día.
En el RN y sobre todo en RNPt, debido a la interrupción de la transferencia placentaria al
nacer, la hipocalcemia temprana ocurre rápidamente por lo que el aporte nutricional
temprano previene disturbios clínicos (ver antes).
Por su parte el fósforo, además de su presencia en el hueso, es el principal anión
intracelular en forma de fosfato. La deficiencia de fósforo resulta en un inadecuado
41
suministro de fosfatos ricos en energía, inhibiendo gliceraldehido 3 fosfato

deshidrogenasa, importante en el glucolisis .(68)
Ver requerimientos tabla 13
La tabla 4 describe las vitaminas liposolubles e hidrosolubles y las dosis recomendadas

para RN
Tabla 4: Requerimientos de vitaminas para RN (60), (69)
0 RNPt RNT
Vitamina A 700-1500UI/d o (227-455ug/Kg/d) 150-300 ug/kg/d o 2300 IU/d (697 ug/d)
Vitamina D 200-1000 IU/d o 80-400 IU/kg/d 400 IU/d o 40-150 IU/kg/d
Vitamina E 2.8-3.5 mg/kg/d o 2.8-3.5 IU/kg/d 2.8-3.5 mg/kg/d o 2.8-3.5 IU/kg/d
Vitamina K 10 ug/kg/d 10 ug/kg/d
Vitamina C 15-25 mg/kg/d 15-25 mg/kg/d
Tiamina 0.35-0.50 mg/kg/d 0.35-0.50 mg/kg/d
Riboflavina 0.15-0.2 mg/kg/d 0.15-0.2 mg/kg/d
Niacina 4-6.8 mg/kg/d 4-6.8 mg/kg/d
Vitamina B12 0.3 ug/kg/d 0.3 ug/kg/d
Ac. Pantotenico 2.5 mg/kg/d 2.5 mg/kg/d
Biotina 5-8 ug/kg/d 5-8 ug/kg/d
Ácido Fólico 56 g/kg/d 56 g/kg/d
HIERRO: El hierro es esencial para evitar anemia y regular el desarrollo neurológico del
RN. Se debe administrar bajo vigilancia estricta, ya que administrado de manera
parenteral altera la homeostasis de absorción intestinal. El aporte excesivo se asocia un
aumento en el estrés oxidativo con mayor riesgo de infecciones. No se recomienda aporte
de hierro parenteral.
Los oligoelementos (zinc, cobre, selenio, manganeso y otros) se describen antes y en la
tabla 1.
Aportes recomendados en RN con “condiciones especiales”

Algunos RN pueden requerir nutrición especial debido a condiciones tales como la
displasia broncopulmonar (DBP), cardiopatías congénitas complejas (CCC), sepsis,
42
cirugía o necesidad de terapia con hipotermia cerebral, en las cuales por múltiples
factores se produce frecuentemente malnutrición lo que dificulta la recuperación de estos
RN. Como se ha mencionado, los requerimientos son como mínimo de 100 a 120
kcal/kg/día para lograr un aumento de peso promedio de 150 a 200 g por semana. Sin
embargo, estos RN requieren de mayor aporte proteico calórico (70), (71).
Displasia Broncopulmonar: La mayoría de los niños que desarrollarán DBP son RNPt y de
muy bajo peso al nacer. Entre los múltiples factores que previenen esta complicación
(descriptos en detalle en el VIII Consenso Clínico de SIBEN), está la adecuada nutrición.
Existen varios nutrientes involucrados con distinto grado de evidencia en la prevención de
la DBP: suplementación con vitamina A, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
(LCPUFAS), glutamina, cisteína y N-acetil cisteína, L-arginina y L-citrulina, inositol y
selenio.(72), (73), –(74).
Sin embargo, una vez establecida la DBP, las necesidades energéticas han sido
calculadas en un 15% a un 25% mayor que aquellos niños que no tienen DBP. Se
recomienda dar de 150 a 160 Kcal/kg/día y 4-4,5 g/kg/d de proteínas. La relación calórica-
proteica se recomienda con 40%-50% de carbohidratos (para evitar retención de CO2),
lípidos 40%-50% y proteínas 8%-12%.
En la actualidad no se recomienda vitamina A dosis altas para la prevención de DBP, pero
obviamente siempre hay que satisfacer los requerimientos nutricionales del RNPt
descriptos en este Consenso. Además, en RN con DBP se debe asegurar un aporte de
1.500 a 2.800 UI/Kg/día (72). Los motivos para no recomendar Vitamina A en prevención
de DBP son múltiples, se describen en el VIII Consenso Clínico de SIBEN, que ha sido
publicado y también se encuentra en Neoreviews en español (72) y no corresponde
expandirnos aquí con los detalles. Baste decir que los metaanálisis publicados mostraron
que la Vit. A tenía una eficacia mínima o nula para prevenir DBP en los RNPt de MBP y en
los de extremado BP. El nivel o certeza de la evidencia para mínimos efectos clínicos fue
muy bajo o moderado utilizando el método de evaluación de recomendaciones, desarrollo
y evaluación denominado GRADE y además los estudios incluidos tienen mucha
heterogeneidad. Se necesita más evidencia de la eficiencia del uso de vitamina A por vía
oral y no con inyecciones trisemanales. También se necesitan datos detallados sobre
farmacocinética, acumulación, y toxicidad antes de utilizar Vit. A en RN de extremado bajo
peso al nacer. Debido a la necesidad de administrar Vit. A por varias semanas tres veces
por semana por vía intramuscular y el dolor relacionado, los suplementos orales de
vitamina A pueden proporcionar una buena alternativa. Sin embargo, y lamentablemente,
el ensayo prospectivo denominado “NeoVitaA”, comparando 5.000 UI/d de Vit. A por
sonda gástrica vs el grupo control con 1.000 UI/d, que se ha anunciado desde 2014 y en
2017 publica obstáculos y desafíos, a la fecha no ha sido completado.
El aporte de líquidos en DBP grave puede oscilar entre 110-140 ml/Kg/d, y el VIII
Consenso Clínico de SIBEN para la DBP recomienda no sobrepasar los 150 ml/K/d,
(72),(73),(74)
43
Cardiopatías congénitas complejas (CCC) La malnutrición y la falla del crecimiento es una

de las condiciones más comunes en niños con CCC. Ellos tienen alto consumo calórico y
de oxígeno y muchos tienen dificultades para la alimentación y requieren restricción
hídrica, sobre todo aquellos que presentan CCC univentricular (75). Se recomienda un
aporte calórico no menor de 110 cal/Kg/d y aporte de líquidos de al menos 100 ml/kg/d,
proteína 4 a 4,5 g/Kg/d y lípidos 3 g/Kg/d. Se recomienda aumentar la ingesta de zinc a
250 – 400 mcg/Kg/d y el monitoreo constante de función renal –(76).
Sepsis: En RN con sepsis establecida y grave, suele existir acidemia y la capacidad de
metabolizar grasas y proteínas puede estar seriamente comprometida. Por lo tanto,
durante las 48-72 horas de extrema gravedad clínica se recomienda descender aportes
de ambas. Tal vez un aporte EV prudente sea 1,3-2,0 gramos de proteínas/kg/día, y 1
gramo de lípidos/kg/día, con el fin de evitar el déficit de ácidos grasos esenciales. Su
aporte no debería superar el 40% de las calorías no proteicas. Asimismo, el aporte de
glucosa no debería exceder el 70% de las calorías no proteicas. Es recomendable
aumentar el aporte de micronutrientes con capacidad antioxidante: vitamina C, vitamina
E, betacarotenos, selenio hasta 120 mcg/d, zinc 15 - 20 mg/d y 10 mg/L si hay perdidas
intestinales. Es imprescindible el aporte de K, Mg, y P. Es necesario también el aporte de
otras vitaminas: tiamina, niacina, vitamina A, vitaminas del complejo B. Se debe utilizar la
vía enteral siempre que ello sea posible. La nutrición parenteral debe reservarse para
aquellos RN con sepsis que no pueden recibir nutrición enteral o cuando no se alcancen
los requerimientos nutricionales con la vía enteral (77).
Cirugía mayor: En casos de cirugía, sobre todo de tipo abdominal y en la cual se puede
desarrollar un síndrome de intestino corto deben considerarse las pérdidas de electrolitos
(Na, K, Cl, Zn) sobre todo en casos de ileostomía, y los requerimientos de zinc pueden
llegar a duplicar los requerimientos normales.(20)
44
III. ALIMENTACIÓN PARENTERAL
1. ¿Cuándo iniciar la alimentación parenteral en un RN que ingresa a la UCIN?

Es recomendable iniciar la alimentación parenteral (AP) o nutrición parenteral (NP) lo
antes posible, en las primeras horas de ingreso a la UCIN, pues el estado nutricional de
todo RN desempeña un rol fundamental en la prevención de complicaciones en el periodo
neonatal como en el seguimiento a largo plazo; más aún si se trata de un RNPt de muy
bajo peso (MBP) 74.
Si bien las alteraciones del crecimiento son una complicación universal y evitable en el
RNPt extremo, las diferencias observadas en el crecimiento de RN enfermos en
diferentes UCIN se deben a la variabilidad en prácticas nutricionales, especialmente en el
aporte calórico y proteico. La alta incidencia de crecimiento inadecuado del perímetro
cefálico es particularmente preocupante por su asociación con alteraciones del
neurodesarrollo. Los proyectos destinados a mejorar la calidad de los cuidados en RNPt
de MBP lleva a mejoras significativas en la ganancia de peso y el crecimiento del
perímetro cefálico en las primeras 4 semanas de vida.
El inicio de (78)–(79) la AP en el RN que va a permanecer ayunado es una emergencia
metabólica ya que está bien establecido que los RNPt que reciben solamente glucosa
endovenosa pierden 1,2 gramos de proteínas por kilo y por día, lo que corresponde al 1% -
2% de su reserva proteica corporal total (80), (81)(82). (83) Además, el nivel de
aminoácidos cae de manera abrupta en el RN al cortarse el cordón umbilical y la insulina
depende de la presencia de aminoácidos para su liberación. Ante la ausencia o
deficiencia de aminoácidos la glucosa tiene más dificultad para ingresar a la célula y se
genera hiperglucemia e hiperosmolaridad. La bomba de Na+K+ATP+asa disminuye su
función y el potasio tampoco puede ingresar a la célula ocasionándose hiperkalemia. Los
estudios muestran que los RNPt que reciben un soporte nutricional completo desde muy
temprana edad presentan mejor crecimiento al alta hospitalaria y en el seguimiento a la
edad post concepcional de 36 semanas.
Por todo lo anterior, el objetivo nutricional debe ser evitar alimentación subóptima en todo
momento, minimizando el número de horas sin adecuada cantidad de macro y
micronutrientes en todo RNPt y todo RN enfermo. Si a la vez se reduce el gasto energético
se preservará su masa corporal (84), –(85), lo que redundará en beneficios significativos a
corto y a largo plazo.
2. ¿Se debe iniciar alimentación parenteral “completa” desde las primeras horas
de vida?
Sí, como se menciona en 1 antes.
Se debe iniciar AP completa (o nutrición parenteral total: NPT) desde las primeras horas de
45
vida. Diversos estudios en RNPt han demostrado que la infusión precoz de aminoácidos
con glucosa disminuye el catabolismo de proteínas (80). El aporte endovenoso de 1 a 2
gr/kg/día de aminoácidos resulta en un balance proteico neutro (86) y la deficiencia en el
aporte proteico en las primeras 2 semanas de vida en RNPt de MBP es un factor
independiente para el mal pronóstico de crecimiento (87). Los RNPt de MBP requieren
alrededor de 3 a 4 g/kg/día para aportar una cantidad suficiente de aminoácidos que
permita incorporar proteínas. Se encontró una diferencia significativa en el mayor
crecimiento corporal, peso, talla, perímetro cefálico a las 36 semanas de edad post
concepcional en aquellos RNPt que recibieron NPT con aporte de >3gr/kg/día de proteínas
en los primeros 5 días de vida. A la inversa, aquellos RNPt que no recibieron un aporte de
>3gr/kg/día de aminoácidos en los primeros 5 días, tuvieron mayor incidencia de peso <
percentil 5 o 10 y de perímetro cefálico < percentil 5 o 10 a los 18 meses de edad. No se
encontraron diferencias en otros parámetros de morbi-mortalidad (22), (86), (88), (89).
Los RNPt de MBP son también particularmente vulnerables al suministro insuficiente de
lípidos. Esto se debe a que la acumulación significativa de grasa intrauterina no se realiza
er
hasta el 3 trimestre, ya que el metabolismo fetal no depende de los lípidos hasta este
momento. Luego va aumentando gradualmente hasta el término. La acumulación de tejido
adiposo se inicia a las 25 semanas y continúa diariamente entre 1-3 gr/kg/día. Si al nacer
los RNPt no reciben lípidos suplementarios perderán 1,2 gr/día de grasa almacenada.
Para prevenir esta pérdida es necesario una ingesta de acido linoleico entre 4 y 5% de las
calorías totales y un aporte de lípidos de aproximadamente 3 gramos/kg/d. La deficiencia
de ácidos grasos esenciales puede estar presente al nacer en RNPt, pero en la mayoría de
ellos se desarrollará en un periodo de privación tan corto como de 72 horas (90).
Por lo anterior, y para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales (ácido linoleico y
ácido α-linolénico) y sus productos finales con un papel crítico en el desarrollo posnatal
del encéfalo, debe administrarse precozmente concentraciones mínimas de lípidos por
vía intravenosa. La deficiencia de ácidos grasos esenciales aparece entre el cuarto y el
quinto día posnatal si no se administran lípidos exógenos, y puede prevenirse con la
administración de sólo 0,5 g/kg/d de lípidos (las estimaciones oscilan entre 0,5 y 1 g/kg/d).
Otros beneficios de la administración de lípidos por vía intravenosa se relacionan con su
papel como fuente de energía de alta densidad (que puede administrarse a través de la
vía venosa periférica debido a que es una solución isotónica con el plasma) y como
vehículo para facilitar el transporte de vitaminas liposolubles. Los lípidos administrados
por vía intravenosa también contribuyen al desarrollo temprano de gluconeogénesis, a
través de la promoción y el desarrollo de enzimas y cofactores en el hígado a partir de la
oxidación de ácidos grasos (15),(91)
3. Riesgos del exceso de aminoácidos en los primeros días de vida

Los aminoácidos presentes en la sangre proceden de las proteínas de la dieta, de la
46
proteólisis muscular y de la síntesis propia. Son utilizados por el organismo para la

biosíntesis de proteínas, como precursores de sustratos nitrogenados (neurotransmisores,
catecolaminas, etc.) y en pequeña cantidad son eliminados por heces, orina y
descamación cutánea. Su exceso en el torrente circulatorio puede ser perjudicial y no
conduce a mayor almacenamiento, sino que, mediante la eliminación de su grupo amino y
la conversión de su esqueleto carbonado en glucosa, ácidos grasos libres y cuerpos
cetónicos, es utilizado para producir energía. La eliminación de su grupo amino (amonio)
tiene lugar mediante reacciones de transaminación, desaminación y transformación en
urea y genera un trabajo extra para su excreción en riñones inmaduros (92).
Durante el embarazo la nefrogénesis se lleva a cabo en la segunda mitad de la gestación y
finaliza a las 36 semanas de vida intrauterina, por lo tanto, en RNT la nefrogénesis ha
finalizado. En humanos, algunos órganos pueden seguir remodelándose luego del
nacimiento, pero existe la teoría de que el número de nefronas resultante de una
gestación con restricción nutricional no podrá ser recuperado en la vida posnatal. Así, en
fase posnatal, estas nefronas podrían aumentar su tamaño, pero no su número. Aun así,
se ha podido comprobar que en RNPt el riñón continúa desarrollándose en el periodo
posnatal, cesando la glomerulogénesis a los 40 días (88), y tal vez alrededor de las 36
semanas de edad post menstrual.
Se proponen varios mecanismos por los cuales la ingesta de proteínas influiría en la
estructura y función del riñón. Por una parte, una ingesta baja de proteínas y malnutrición
se asocia a menor número de glomérulos con hiperfiltración. Por otro lado, la ingesta
proteica elevada se ha relacionado con un aumento del flujo sanguíneo renal y una
situación de hiperfiltración renal secundaria a un aumento elevado de metabolitos
nitrogenados, principalmente urea y aminoácidos libres. La sobrecarga funcional renal
podría causar hiperplasia tanto del glomérulo como de los túbulos renales (22),(93), (94).
Asimismo, se ha demostrado que la ingesta excesiva de proteínas en la vida temprana
puede condicionar una sobreproducción de insulina, del factor de crecimiento similar a la
insulina (IGF-1) y de proteína fijadora 3 de IGF-1 (IGFBP-3). Esta sobreproducción es
independiente de la ingesta de carbohidratos; predispone a hiperplasia celular (riñón,
corazón, etc.) y adipogenicidad, mayor riesgo de sobrepeso/obesidad y de enfermedades
crónicas del adulto (22),(95). El exceso de aporte de proteínas puede también incrementar
la concentración de aminoácidos (especialmente tirosina y fenilalanina), llevar a acidosis
metabólica, hiperamonemia y elevación de nitrógeno ureico en sangre. Este riesgo es
mas pronunciado en los RNPt. Los aportes excesivos de proteínas en las primeras etapas
de la vida pueden incrementar el riesgo de obesidad y de diabetes en la vida adulta (22).
Finalmente, la administración de altas dosis de aminoácidos en la primera semana de
vida se asocia a hipofosfatemia e hipercalcemia, lo cual se puede evitar si se acompaña
de un aporte adecuado de fósforo en la nutrición parenteral (96).
¿Cómo estimar cuanto es la necesidad de aporte de aminoácidos y cuanto es “exceso”?
Habría dos maneras de determinar la cantidad adecuada de aporte proteico: una se basa
47
en lo que recibe un RNPt de la leche materna (sin fortificador), que es aproximadamente

1,5 g/kg/día. Pero esto si bien es adecuado para un RNT sano no lo es para un RNPt o un
RNT enfermo. Otra manera es mediante el cálculo de los requerimientos para
crecimiento, y para el reemplazo de perdidas inevitables en orina, heces y piel. Esto no es
simple de calcular en los RNPt con alta tasa de recambio y degradación de proteínas
como resultado de la inmadurez y las enfermedades que frecuentemente los aquejan. Se
estima que para un RNPt con peso de nacimiento <1.200 gramos el aporte oral necesario
para crecimiento y acumulación de nitrógeno es de 3-4 g/k/día, pero la ingesta muy alta de
proteínas por vía oral puede ser mal tolerada en RNPt y además no se han evaluado
adecuadamente las secuelas adversas a corto y largo plazo de una ingesta muy alta de
proteínas (97). Los límites máximos de proteínas utilizables para RN en diferentes
categorías de peso y edad gestacional no se conocen. En los últimos años, las fórmulas
para RNPt utilizadas en América del Norte han cambiado, de modo que, si los bebés se
alimentan con un consumo de energía de 120 cal/kg/d la ingesta de proteínas es
aproximadamente 3,0-3,5 g/kg/d pero si recibe más de 135 kcal/kg/d, la ingesta de
proteínas podría ser > 4 g/kg/d (98). De estos y otros estudios se puede inferir que el
aporte de proteínas es insuficiente para RNPt alimentados con leche humana sin fortificar,
ya que reciben mucho menos que 3,0 g/kg/d, y por ello no crecen en forma similar al
crecimiento intrauterino. Por otro lado, en general el aporte no debería superar los 4
g/kg/día por vía parenteral. Si bien algunos opinan y sugieren que en RNPt < 1.000
gramos se podrían administrar hasta 4,5 g/kg/d, en la actualidad SIBEN no puede
adherirse a esas recomendaciones en forma universal por los motivos que se mencionan
en este Consenso, basados en las evidencias existentes hasta la fecha. No es
conveniente sobrecargar el organismo del RNPt en las primeras 48-72 horas de vida con
elevado aporte parenteral de proteína, lo cual se puede progresar de 1-1,5 g/kg/d a 3,5-
4,0 g/kg/d en 2-3 días.
4. ¿Cuándo iniciar lípidos?

er do
Iniciar lípidos precozmente, entre el 1 y 2 día de vida a una dosis baja de 0,5 a 1
g/k/día es seguro y bien tolerado —(99). Es imprescindible para prevenir deficiencia de
ácidos grasos esenciales, que son ácidos grasos poliinsaturados con todos los dobles
enlaces en posición cis [α-linolénico (18:3ω-3) y linoleico (18:2ω-6). Si estos se
suministran, el organismo humano puede sintetizar el resto de ácidos grasos que
necesita. Los RNPt tienen niveles bajos de actividad de enzimas para la síntesis de otros
ácidos grasos de cadena larga como DHA y ARA, a partir de sus precursores. Es
importante suplementar con DHA y ARA ya sea asegurando que la madre tenga una
buena ingesta/suplemento de DHA y ARA y se transfiera a través de lactancia, o con
suplementos de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga o con fortificadores que
contengan DHA y ARA. Si no hay lactancia, se deben utilizar fórmulas con niveles
adecuados de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.
48
El cuándo iniciar, en qué cantidad, qué tipo de lípidos o emulsiones de lípidos

intravenosas, cómo iniciar, y la velocidad de infusión, son aspectos muy importantes para
obtener la máxima eficacia y seguridad al administrar nutrición parenteral (NP) en RN y
por tal motivo se debe buscar estandarizar normas nutricionales para NP en las UCIN.
Los lípidos son los encargados de proveer el aporte calórico más alto de los
macronutrientes (9 kcal/g) y deben proporcionar entre el 30 – 50% de la energía no
proteica. El utilizar lípidos en la NP ofrece varias ventajas, entre ellas (24), (27)
o prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales, importantes para modular las
respuestas fisiopatológicas y la morbilidad del RNPt, así como su rol importante
en el neurodesarrollo
o mejorar la retención y la utilización de nitrógeno de manera significativa, lo que
resulta en un balance positivo de nitrógeno (90), (100), (101), (102), (103), (104).
o disminuir el gasto de energía y la utilización de la glucosa al reducir la lipogénesis
o reducir la producción de dióxido de carbono y el consumo de oxígeno
o proporcionar un mayor almacenamiento de energía
o aumentar el almacenamiento neto de grasa
o permitir administrar grandes cantidades de energía sin aumentar la osmolaridad
ni sobrecarga de volumen
o ayudar con la entrega de las vitaminas solubles en lípidos A, D, E y K.
La existencia de nuevas mezclas con un mejor equilibrio entre omega 6 y omega 3,
triglicéridos de cadena larga y media, con menos Fito esteroles y mayores niveles de
vitamina E han disminuido los riesgos antiguamente descritos como efectos colaterales,
en especial colestasis intrahepática, asociada a NP. Hay estudios que muestran menor
riesgo de DBP y ROP. Los lípidos combinados con relación 2,5:1 de ω6: ω3, se pueden
iniciar el primer día con 0,5 a 1 g/k/día y avanzar la misma cantidad diariamente hasta 3,0-
3,5 g/kg/día, para el RN < 1.500 g, permitiendo un aporte de energía de 25 kcal no
proteicas por gramo de proteína cerca de los 7 días de edad (87), (90), (105), (106). La
opinión de una de las doctoras “expertas de opinión” para este consenso dice que “iniciar
con 2 a 3 g/kg/día” es también adecuado.
Si los RN no reciben lípidos suplementarios, perderán aproximadamente alrededor del
1.2 g/día de grasa almacenada, lo cual puede manifestarse a las 72 horas de privación.
Los signos y síntomas característicos de su deficiencia son (90):
o dermatomas escamosos
o piel inflamada
o disminución de la pigmentación de la piel
o disminución del crecimiento
o esteatosis hepática,
o alteraciones hematológicas
o disminución del funcionamiento del sistema inmunitario
Por tal motivo se recomienda la introducción temprana de lípidos tan pronto como sea
49
posible en las primeras horas de vida, a más tardar hasta el segundo día de vida (101).
Esto no se asocia a deterioro respiratorio, enfermedad pulmonar crónica, sepsis, ductus
arterioso permeable, enterocolitis necrosante, hemorragias intraventriculares, ni
retinopatía, como se describía antiguamente (100),(107), (108), (104), (109).
El incremento debe ser progresivo y “no agresivo”, por el riesgo de hipertrigliceridemia y
colestasis intrahepática relacionada con un incremento rápido. Una manera prudente y
segura es 0,5 a 1 g/k/día desde el primer o segundo día y avanzar la misma cantidad
diariamente hasta 3-3,5 g/kg/día. La opinión de una de las doctoras “expertas de opinión”
para este consenso dice que “iniciar con 2 a 3 g/kg/día” es también adecuado.
Ver más adelante en relación a la medición de triglicéridos en suero, lo que no
recomendamos de rutina en todo RNPt que recibe NP, en quienes puede ser necesario
aceptar valores de triglicéridos de 265 mg/dl y hasta 300 mg/dl o más (90), (110).
5. ¿Como se progresa la NP?

Introducción: Al comenzar con la indicación de líquidos parenterales hay que evitar los
riesgos serios del exceso hídrico, bien descriptos en la literatura (DAP, DBP, ECN, HIC y
hasta mortalidad). Si por error se administrase un poco menos que los líquidos requeridos
por el RN, se aumentarán los aportes sin permitir deshidratación. Si se administran
líquidos de más durante los primeros días de vida, además de las morbilidades
mencionadas, los clínicos comienzan a considerar el uso de diuréticos, con sus serios
riesgos potenciales. Si se usaran, serán entonces dos las iatrogenias inducidas por los
cuidadores, lo que afecta resultados a corto y largo plazo. Lo mismo es aplicable en
relación al aporte de sodio y potasio. Los integrantes del consenso han leído en detalle las
guías postuladas hace 2 años por ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN. Ellas no dicen que
hay que comenzar con sodio y potasio el primer día de forma rutinaria. Incluyen la
evaluación clínica individual de la contracción del espacio extracelular (que debe ocurrir
en la fase I de hidratación) y que se determine la producción de orina como corresponde,
teniendo en cuenta el potencial para el desarrollo de hiperkalemia no oligúrica,
hiperglucemia e hiperosmolaridad. Obviamente, lo ideal es no cometer errores. Pero si va
a cometer alguno, es mejor que sea el con menor potencial para daño severo. Por ello
SIBEN continúa recomendando lo que se menciona a continuación en relación con la
administración de líquidos, sodio y potasio.
Líquidos: comenzar con 60-70 ml/kg/día (con un rango de 45 a 85 ml/kg/día), utilizando
los valores más altos cuanto más baja sea la edad gestacional y cuando el RN está en
cuna radiante. Luego, realizar un balance hidro-electrolítico individual estricto cada 12-24
horas, y modificar el aporte según las necesidades del RN. El aporte hídrico no se debe
aumentar nunca de rutina en forma diaria. Según el balance, el estado clínico y la
tolerancia se aumentará progresivamente de 10 a 30 ml/kg/día hasta un máximo
promedio de 140 ml/kg/día (rango de 100 a 200 ml/kg/día). La progresión debe adaptarse
50
a las características del RN, y sus parámetros clínicos y bioquímicos.

Sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio: Por lo mencionado en la introducción, el
Consenso sostiene con firmeza que el aporte de sodio se debe restringir a 0 mEq/kg/día el
primer día y los 2-3 días siguientes. Luego de las 72 horas, según balance hídrico y
diuresis, se irá aumentando progresivamente hasta 4-6 mEq/kg/día. Se debe tener en
cuenta el aporte oculto con las drogas y también el potencial efecto secundario de drogas
nefrotóxicas. Los RNPt están expuestos a dos riesgos contrastantes: por un lado el riesgo
de hipernatremia en los primeros 3-5 días de vida, por balance negativo de agua en forma
excesiva, debido a pérdida de agua por vía cutánea (perdidas insensibles de agua),
donde se pierde agua y no sodio y, por otro lado, el riesgo de hiponatremia que puede
aparecer después del quinto día de vida, por aporte excesivo de agua, balance negativo
de sodio acumulado a lo largo de los días, déficit de sodio corporal total y estabilización del
balance de agua. El aporte de potasio con la NPT de inicio también debe ser 0 mEq/kg/d el
primer día, para prevenir hiperpotasemia no oligúrica en RNPt, que puede ser mortal. Esto
no quiere decir que hay que esperar hipokalemia ni hipofosfatemia para comenzar con
suplementos de potasio. Por ello, según el RN y el aporte proteico se puede comenzar
muy cuidadosamente a partir del segundo o tercer día y aumentar a lo largo de los días
siguientes según la kalemia hasta unos 3.0 mEq/kg/d en RNPt y 3.5 mEq/kg/d en RNT.
El aporte de calcio elemental recomendado para RNPt es variable de unos 50-100
mg/kg/d (1,3-3 mMol/kg/d o 2,6-6 mEq/kg/día). En los RNPt en los primeros días, entre
32-80 mg/kg/día; para RNPt en crecimiento 64-140 mg/kg/día; y para los RNT puede ser
algo menor (40-70 mg/kg/d). Se refiere a calcio elemental. Por ejemplo, si utilizan la
solución EV de gluconato de calcio al 10%, hay 9 mg de calcio elemental en 100 ml. El
cloruro de calcio tiene 3 veces más, 27 mg en 100 ml. (En carbonato de calcio hay 40 g de
calcio elemental %, en citrato de calcio 21%).
Para el fósforo, se sabe que una relación 2:1 Ca:P es ideal como sucede con la leche
materna, pero esto no puede usarse en el aporte endovenoso y relación debe ser menor.
La relación en mMol de Ca:P en la solución puede ser de 1:1 a 1,3:1, pero en la primera
semana de vida en RNPt extremo o después de morbilidad que haya comprometido
severamente la nutrición, se requiere mayor aporte de fósforo, con Ca:P de 0,6:1 a 1:1 (o
de 1,3 o 1,5:1). Dar la cantidad correspondiente de fósforo según la dosis de calcio. En los
RNPt en los primeros días, entre 31-62 mg/kg/día; para RNPt en crecimiento 50-108
mg/kg/día; y para los RNT puede ser algo menor (20-50 mg/kg/d). Aunque las cantidades
totales de calcio y fósforo están limitadas por su solubilidad, el empleo de fuentes
orgánicas de fosfato (glicerofosfato sódico) han permitido aportes mayores de calcio y
fósforo con bajo riesgo de precipitación. La precipitación depende fundamentalmente de
las cantidades de calcio, fósforo, aminoácidos y el pH de la mezcla. A pH más ácido y
mayor concentración de aminoácidos, aumenta la solubilidad. El P se puede administrar
como fosfato mono o dipotásico o disódico. La dosis diaria de P se menciona arriba. Hay
que tener presente que según la sal que se use, se estará aportando una cantidad de
51
potasio o de sodio, respectivamente, la cual hay que conocer. Por lo tanto, es

imprescindible saber cuál solución está disponible en su centro. Por ejemplo: 1 ml del
fosfato dipotásico 1 Molar suele contener 2 mEq de potasio y 2 mEq de fósforo (o sea 31
mg de P/ml). El fosfato disódico suele contener sodio a 4 mEq/ml y fósforo 3 mEq/ml (o
sea 93 mg de P/ml). También existe el glicerofosfato de sodio pentahidratado. Los
electrolitos en 1 ml de esta solución son: Sodio 2 mEq y Fosfato 1 mEq (15 mg de P/ml).
El magnesio puede ser administrado entre 2,5 y 5 mg/kg/d en los RNPt en los primeros
días y en RNT. Para RNPt en crecimiento el aporte de be se entre 5 a 7,5 mg/kg/d.
Calorías: Los requisitos mínimos de energía se cumplen con 50 a 60 kcal/kg/día, pero es
recién con 100 a 120 kcal/kg/día cuando se facilita el balance nitrogenado positivo, la
acumulación máxima de proteínas y el crecimiento. Los RN que reciben NP necesitan
menos calorías que los alimentados enteralmente porque no hay acción dinámica de los
alimentos ni pérdida de energía en las heces y hay menos termogénesis. El aumento se
realizará según tolerancia a la glucosa y controles bioquímicos.
Aminoácidos: Los ensayos que evalúan la eficacia de la introducción temprana (día 1) de
aminoácidos han informado niveles más altos de nitrógeno ureico en sangre y aumento
de la acumulación de nitrógeno/proteína y efectos variables en tolerancia a la glucosa ya
que el uso temprano de soluciones de aminoácidos puede mejorar la tolerancia a la
glucosa. Si bien una revisión sistemática concluyó que no hay pruebas suficientes para
guiar la práctica con respecto a la administración temprana o tardía de aminoácidos en
RN < 37 semanas de gestación, recomendamos comenzar precozmente como se
menciona antes, ya que al nacer se interrumpe abruptamente el aporte intrauterino. Los
datos sugieren muy adecuada tolerancia bioquímica y un mejor equilibrio de
nitrógeno/proteína con 2–2,4 g/kg/día de aminoácidos, pero hay datos limitados que
informan de la inseguridad bioquímica al exceder 3.0-3.5 g/kg/día en algunos RN. Los
ensayos que evalúan la eficacia de las tasas máximas de administración de aminoácidos
han evaluado los efectos de hasta 3.5-4 g/kg/día. No se ha informado una diferencia
significativa en el crecimiento, aunque esto puede reflejar prácticas de nutrición enteral.
Más de 4 g/kg/d de proteínas podría ser de riesgo para RNPt (97).
Este Grupo de Consenso de SIBEN acordó comenzar administración parenteral de
aminoácidos a 1,5-2 g/kg/día lo antes posible, de preferencia en las primeras 24 horas de
vida postnatal. Esto es de importancia especialmente para RNPt de muy bajo peso o
enfermos en quienes se predice que no van a poder nutrirse adecuadamente por vía
enteral antes de 5-10 días de vida postnatal. El Grupo de Consenso también acordó
aumentar gradualmente las infusiones de aminoácidos a un máximo de 4 g/kg/día durante
3 a 5 días. En una reciente actualización se recomienda iniciar con 3 g/kg/día e
incrementar rápido hasta 4 g/kg/día, pero no habría beneficios demostrados con esta
práctica, y puede ser de riesgo para algunos RN, como se menciona antes.
Glucosa: Se recomienda que se inicie infusión de glucosa inmediatamente y que en los
52
primeros días la tasa de infusión sea suficiente para prevenir hipoglucemia (3-6
mg/kg/min) y que, a la vez, no se exceda la tasa máxima de oxidación de glucosa, ya que
hacerlo puede conducir a hiperglicemia. Se estima que la oxidación máxima de glucosa
en RNPt en los primeros días de vida es de alrededor de 8,5 mg/kg/min (12 g/kg/día) y en
RNT es de 13 mg/kg/min (18 g/kg/día) (91), (100).
La hipoglucemia es de serias consecuencias que son bien conocidas por los
neonatólogos, las que incluyen:
o Apnea
o Hipoxemia
o Temblores
o Convulsiones
o Daño cerebral serio a largo plazo
La hiperglucemia neonatal, por su parte, se ha relacionado con resultados adversos que,
en RNPt, incluyen la muerte, hemorragia intraventricular, infección bacteriana de inicio
tardío, infección por hongos, retinopatía del prematuro y enterocolitis necrosante. Es muy
probable que muchos de los efectos adversos mencionados estén más relacionados al
tratamiento de la hiperglucemia con insulina antes que a la hiperglucemia por sí misma.
Con frecuencia este tratamiento ocasiona hipoglucemia y esto se asocia con resultados
anormales a corto y largo plazo. ––(107), (101)
Para la prevención de la hiperglucemia en RNPt, hay dos ensayos pequeños que
compararon tasas de infusión de glucosa más bajas versus más altas. Como era de
esperar, una tasa de infusión de glucosa más baja se asoció con menores
concentraciones medias de glucemia y menor riesgo de hiperglucemia, pero no se
encontraron efectos significativos en la muerte o morbilidad importante. En el grupo con
tasas de infusión más alta, la tasa fue de 8,4 mg/kg/ min en los primeros 7 días. (111),
(112), (113)
Por otro lado, se ha estudiado el empleo de infusión continua de insulina para poder
administrar más aporte de glucosa y a la vez mantener normoglucemia en RNPt durante
los períodos iniciales de su vida. Las tasas de infusión de glucosa fueron mayores en el
grupo de insulina en comparación con el grupo de atención estándar (mediana de 9,3
frente a 7,6 mg/kg/ min) y, a la vez, las concentraciones medias de glucosa y los episodios
de hiperglucemia fueron menores. Pero, mucho más importante, la infusión continua de
insulina provocó un aumento de la frecuencia de episodios de hipoglucemia y de la tasa
de mortalidad antes de los 28 días. Por lo tanto, no se puede respaldar el uso de
infusiones de insulina para prevenir la hiperglucemia en los RNPt de MBP.
Las formulaciones estándar iniciales y para uso a largo plazo de NP contienen dextrosa al
10% y al 12%. Usadas a 135 ml/kg/día proporcionan 13,5 (9.4 mg/kg/min) y 17 g/kg/día
(11.8 mg/kg/min) respectivamente. Obviamente el ajuste siempre debe ser según
necesidad y tolerancia.
53
Lípidos: La administración de lípidos en RNPt que requieren NP proporciona ácidos

grasos esenciales y aumenta la ingesta calórica con un volumen bajo. Dos revisiones
sistemáticas encontraron que, aunque los lípidos usados precozmente fueron bien
tolerados y no se informaron efectos secundarios, no hubo un beneficio estadísticamente
significativo de la introducción de lípidos antes de los dos a cinco días de edad, sin efectos
adversos demostrados con evidencia. Sin embargo, la deficiencia de ácidos grasos
esenciales ocurre rápidamente y se puede prevenir con la introducción de tan solo 0,5 a 1
g/kg/día de infusión de lípidos. Si bien no es obligatorio comenzar con esta dosis desde el
primer día en RNPt de MBP, es recomendable iniciar lípidos a esta dosis lo antes posible
preferente no más de segundo vida y avanzar cada día hasta el máximo recomendable de
3-3,5 g/k/día (99), (113), (114).
Composición de la alimentación parenteral total (APT) óptima.
Como vimos, los aminoácidos son el motor del crecimiento y deben iniciarse desde el
momento del nacimiento a las tasas recomendadas junto con fuente de energía no
proteica: glucosa y grasa, con electrolitos y oligoelementos según las pautas descriptas
en este Consenso.
Si bien aún se necesitan más datos para dilucidar algunos aspectos relacionados con el
riesgo de desarrollar una enfermedad crónica en la edad adulta las siguientes
recomendaciones sustentan las decisiones clínicas en base a la actual evidencia (100),
(107), (115).
Proteína: 3-3,5 g/kg/día, máximo 4 g/kg/día
Comenzar con 1,5–2,0 g/kg/día y aumentar en 1,0 g/kg/día hasta alcanzar el máximo
deseado.(65)
Las calorías de las proteínas no deben exceder el 12% de las calorías totales.
Dextrosa: solución al 10% de inicio. (En RNPT muy pequeños puede ser necesario utilizar
dextrosa al 8 % o aun menor concentración)
Ajustar en forma individual según la tolerancia y a medida que se cambia la cantidad de
líquido (ml/kg/día) manteniendo el suministro de glucosa en 6–8 mg/kg/min y avanzando
si no hay niveles de glucemia en ascenso.
Las calorías aportadas por la dextrosa no deben exceder el 50% del total de las calorías
diarias.
La concentración de la solución dextrosada no debe superar 12,5% si se administra por
vía periférica, y cuando se usan catéteres centrales se puede llegar a 25% o más en casos
necesarios. (Nadie recomienda una concentración de 35-40% en casos inusuales).
Lípidos: 3.0 (3,5) g/kg/día
Comenzar con 1.0 g/kg/día y aumentar 1.0 g/kg/día hasta lograr la meta máxima.
Las calorías de la grasa no deben exceder el 50% del total de calorías.
54
Electrolitos y oligoelementos: están descriptos en detalle anteriormente; no hay que

iniciar sodio ni potasio en los primeros días de vida.
Si bien en muchos RN se pueden mantener en forma estandarizada los aportes de
nutrientes, siempre se debe pensar sobre la composición de la APT en forma individual a
medida que pasan los días y en relación a situaciones cambiantes del balance
hidroelectrolítico y de diferentes morbilidades que pueden afectar al RN como ductus,
sepsis, DBP, oliguria y otras condiciones. Por lo tanto, no se puede definir qué es la “APT
óptima” en forma universal para todos los RN, sino que hay que analizar en forma
individual el contexto clínico y los resultados bioquímicos para decidir cuál es la
composición más adecuada para ese RN en ese momento, modificando el aporte de
líquidos, la composición de la fuente de energía y los electrolitos según sea necesario.
6. ¿Qué tipo de emulsión de lípidos intra-venosos (ELIV) se debe usar?

La elección de la ELIV está influenciada por varias consideraciones que incluyen: la
composición de las ELIV, la duración de la NP, la configuración (NP domiciliaria, en UCIN
o peri operatoria), edad, enfermedades, y otros factores (67)
Las ELIV han evolucionado en su composición en los últimos años. Las soluciones de
®
lípidos procedente de soja (Intralipid ) fueron sustituidas en las unidades pediátricas
europeas por otras soluciones basándose en que tienen un grado de desequilibrio en
ácidos grasos esenciales (AGE), con exceso de ω -6, y en la hepatotoxicidad debida a la
peroxidación lipídica y al efecto de los fitoesteroles. Las soluciones mixtas de triglicéridos
de cadena larga (TCL) y triglicéridos de cadena mediana (TCM) (Lipofundina MCT/LCT
20%®) han sido administradas y son bien toleradas incluso en lactantes pequeños. La
®
disponibilidad de soluciones más complejas como el Lipoplus que incluye aceite de soja,
®
TCM y aceite de pescado o el SMOFlipid (aceite de soja, aceite de oliva, aceite de
pescado y TCM) se consideran seguras y con buena tolerancia en todas las edades
pediátricas. Al reducir el aporte de soja y contener vitamina E se postula que el aporte y
proporción de AGE es más equilibrado con la consecuente disminución de la peroxidación
lipídica y podrían contribuir a reducir la enfermedad hepática relacionada con la NP,
especialmente en casos de síndrome de intestino corto (67), (105), (116), (117).
En la actualidad hay distintos tipos de ELIV, por ejemplo, TCL al 20% o al 30%; mezclas
físicas de TCL y TCM al 50%, soluciones que contienen ácido oleico o mezclas
estructuradas que incluyen ω-3. Para el uso solamente en pacientes adultos con el
objetivo de la implementación de ω-3T existe una ELIV que contiene aceite de soja puro
disponible al 10% (67), (105), (117). Las ELIV a base de aceite de soja pura tienen un alto
contenido de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), además de altas cantidades de
fitoesteroles o compuestos similares al colesterol a base de plantas que se encuentran en
los aceites vegetales, lo que altera la homeostasis de los ácidos biliares y contribuye al
desarrollo de la colestasis y no son recomendadas para RN. Tampoco se recomienda el
55
uso exclusivo de TCL proveniente de la soja por la inducción de daño hepático y acción
pro-oxidante.
Las ventajas de ELIV al 20% sobre ELIV al 10% son varias. Las soluciones al 10%
requieren el doble del volumen a infundir en comparación a las ELIV al 20%, lo cual podría
ser un serio problema en los RNPt y en RN con necesidad de restricción de volumen. Pero
su mayor ventaja está en su menor contenido en fosfolípidos emulsionantes por unidad de
triglicéridos, lo que ocasiona menor concentración plasmática de triglicéridos y colesterol.
Por lo tanto, en RN la emulsión de lípidos intravenosos al 20% debe ser el tratamiento de
primera elección (67), (90)
Estudios recientes consideran mejores a las mezclas que contienen AGPI. Los únicos dos
AGE para el ser humano son el α-linolénico (18:3ω-3) y el linoleico (18:2ω-6). Si estos se
suministran, el organismo humano puede sintetizar el resto de los ácidos grasos que
necesita. Por ello es imprescindible administrar ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga. En el RNPt es también necesario proveer DHA y ARA ya que las enzimas para
conversión de linolénico y linoleico en ARA y DHA NO son suficientes para lograr niveles
de acreción necesarios.
El ácido linoleico tiene dos dobles enlaces, el primero de los cuales se halla en posición 6,
es decir es un AGPI ω-6. Por el contrario, el ácido linolénico tiene 3 dobles enlaces, el
primero de los cuales se halla en posición 3, es decir, es un ω-3. Una suficiente pero no
excesiva cantidad de ω-6 y la óptima cantidad de ω-3 son necesarios para la función de
las membranas celulares, el metabolismo de los eicosanoides y el desarrollo del sistema
nervioso central, siendo su deficiencia frecuente en los primeros días de vida en los RNPt
de MBP. Dentro de la serie ω-3, los AGPI de cadena larga más importantes son el ácido
eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA). Su fuente principal son los
peces marinos y por tanto el aceite de pescado. Por otro lado, las ELIV con aceite de oliva
aportan ácido oleico, mejoran los niveles de vitamina E y disminuyen la peroxidación
lipídica. (67), (84), (105), (116), (117)
La NP a largo plazo conlleva el riesgo de enfermedad hepática progresiva. Aunque esta
es de origen multifactorial, los componentes de las ELIV del aceite de soja se han
implicado en la patogénesis de esta enfermedad. La abundancia de ácidos grasos ω-6 y
la relativa escasez de antioxidantes pueden potenciar la inflamación y la lesión hepática.
En un esfuerzo por reducir el riesgo de toxicidad hepática se han creado ELIV de fuentes
alternativas con un contenido reducido de AGPI y emulsiones combinadas basadas en
aceite de pescado o una combinación de soja, TCM y aceite de oliva, que son las
recomendadas actualmente para RN. Estas emulsiones como SMOF-LE contiene menos
ω-6 y fitoesteroles, pero más ω-3 y también más alfa-tocoferol en comparación con la
emulsión de lípidos a base de aceite de soja (67), (84), (117).
Para prevenir la deficiencia de AGE en los RNPt, se puede administrar una dosis de
emulsión de lípidos que proporcione una ingesta de ácido α-linoleico de 0,25 g/kg/día
56
como mínimo. Esta dosis garantiza una ingesta adecuada de ácido linolénico.
Dependiendo del tipo de preparación que se utilice en su centro, se necesitaran diferentes
dosis de ELIV para lograr este objetivo: Por ejemplo 0.5g/kg/d de lípidos de soya vs 1g/kg/d
para las preparaciones que tienen soya y triglicéridos de cadena mediana. Algunos
autores mencionan riesgos de utilizar solamente SMOF y las dosis que se recomiendan.
Una revisión sistemática y metaanálisis del 2016 con 420 ensayos, revela que las ELIV a
base de aceite de pescado y las a base de aceite de soja son beneficiosas. Sin embargo, las
de aceite de pescado se asocian con una incidencia significativamente menor de colestasis
y con una tendencia a mejorar las tasas de aumento de peso y de la circunferencia
craneana con menor tiempo para recuperar el peso al nacer (87), (106), (116), (117)
La Revisión Cochrane de Kapoor y col que actualiza la efectuada en 2015 compara las
ELIV disponibles (pero no de soja pura) y sostiene que en RNPt no existe suficiente
evidencia para determinar si la ELIV de aceite de pescado representa una ventaja para
prevenir o resolver colestasis u otros resultados clínicos como hepatopatía, crecimiento,
ROP, DBP o mortalidad. asimismo, no se han encontrado más efectos adversos y puede
tener un rol inmunomodulador.
En conclusión, según la evidencia actual, el uso de ELIV a base de aceite de pescado y las
mixtas (pero no de soja pura), parecen ser seguras y deben ser el tratamiento de primera
elección y ya no se debe usar las ELIV de aceite de soja pura (118). La tabla 5 describe
porcentajes de lípidos en varias de las ELIV disponibles.
Tabla 5: Diferencias en el contenido de lípidos en algunas ELIV
TCM/TCL SMOFlipid
Intralipid 20% Clinoleic Omegaven
20% 20%
Mezclas Aceite de
físicas de soja, TCM, aceite de oliva aceite de
Aceite de soja
TCM y TCL aceite de oliva (80%) y soja pescado, rico
purificado
(relación y aceite de (20%) en omega-3
50:50) pescado
TCM 50% 30%
SATURADOS 17% 7% 12% 16% 2%
MONO
24% 12% 25% 62% 6%
INSATURADOS
ÁCIDO
50% 27% 18% 17% 1-7%
LINOLEICO
OMEGA 3 7% 4% 15% 2,3% >50%
Basados en toda la información anterior el grupo de consenso acordó que no se

recomienda ELIV de soja pura y que se pueden usar ELIV con mezcla de aceites, en base
57
de aceite de oliva o de pescado según los costos locales. De todas maneras, estos
complejos temas siguen bajo investigación. Por ejemplo, algunas de las preparaciones de
pescado tienen niveles bajos de ARA y esto causa preocupación entre expertos. Otras
tienen bajas cantidades de linoleico. Debido a esto no es recomendable usarlas solas. El
RNPt es muy vulnerable a la manipulación con omegas 3 y 6, tiene muchos procesos
inflamatorios y por lo tanto es de desear que en un futuro próximo la evidencia pueda ser
más firme para hacer recomendaciones claras basadas en la evidencia
7. ¿Cómo se deben administrar los lípidos?

Los siguientes aspectos son de importancia cuando se infunden ELIV:
Foto protección: Particularmente las ELIV con alto contenido de PUFA de cadena larga son
propensas a la peroxidación. Estos radicales pueden ser dañinos, especialmente para los
RNPt, en los que se los han asociado con mala tolerancia alimentaria y altas concentraciones
de triglicéridos en suero. Igualmente se ha descrito que las soluciones lipídicas al ser
expuestas a la irradiación con luz azul, como en la fototerapia, pueden incrementar
significativamente la peroxidación lipídica conduciendo a daño celular de las células
epiteliales del pigmento retiniano o de foto receptores. Los estudios in vitro han sugerido que
la administración de multi vitaminas que contienen ácido ascórbico junto con ELIV a través de
tubuladuras oscuras previenen eficazmente la peroxidación lipídica y también la reducen la
pérdida de vitaminas. Si bien se ha descrito que esta formación de hidroperóxidos puede
aparecer inclusive con luz ambiental, un metaanálisis reciente que incluye más de 800 niños
de 4 estudios aleatorios controlados mostró una reducción significativa del 50% en la tasa de
mortalidad en el grupo protegido contra la luz. Por tal motivo en los RNPt, las ELIV deben
estar protegidos contra la luz por equipos de tubería oscuras (119).
Ritmo de infusión: se recomienda no superar una velocidad de infusión de 0,15 g/k/h en
RN < 1500 g y 0,2 g/k/h en el resto. A la vez, no se debe infundir a una velocidad < 0,15 ml/h
para prevenir la formación de grumos.
Trigliceridemia durante nutrición parenteral con ELIV: Es muy escasa la evidencia sobre
las acciones que hay que tomar según los niveles de triglicéridos y no existe consenso en
la literatura sobre los niveles de triglicéridos aceptables en un RN recibiendo ELIV. Por
ello consideramos que es importante saber las respuestas a las dos siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es valor de trigliceridemia en RN alimentados con leche de su madre?
2. ¿Cuál es la variabilidad de los valores de trigliceridemia en RN sin NP?
a) Leche humana – nivel mediano = 164.50 mg/dl (rango = 59 - 418 mg/dl); b) Fórmula -
nivel mediano = 158.50 mg/dl (rango = 81 - 327 mg/dl)
Los niveles altos de triglicéridos están menos asociados a los aportes de lípidos que a
características clínicas del RN, como sepsis, prematurez extrema, RCIU, hipotermia e
hipoxia. Basado en lo anterior: ¿Habrá que disminuir la ELIV si el nivel de triglicéridos en
58
sangre supera los 200-250 mg/dl? No es lo correcto. Con niveles < 250 mg/dl se podría
aumentar el aporte como se menciona antes si aun no se ha alcanzado la dosis máxima.
Por otro lado, la ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición
Pediátrica) recomienda reducción de la dosis si el nivel de triglicéridos es > 265 mg/dl.
SIBEN sostiene que > 250 - 300 mg/dl, ya que las mediciones de laboratorio nunca son
exactas y lo métodos pueden diferir de hospital a hospital, lo que muestra que la verdad
absoluta no se conoce aún. Es decir que, a partir de valores > 250-300 mg/dl, tal vez
habría que bajar la ELIV unos 0,5 g/kg/día o a la dosis bien tolerada previamente. Con
niveles de 400-450 mg/dl: bajar la ELIV a una dosis máxima diaria de 0,5-1,5 g/kg/d. Si
fuera >450 mg/dl: suspender 1-2 días y recomenzar lentamente. Algunos sugieren
administrar carnitina también y otros la usan siempre cuando se requiere NP más de 4
semanas, aunque no se ha demostrado evidencia de que mejore la nutrición y la
tolerancia lipídica. ASPEN (Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral) por su
parte recomienda su inclusión rutinaria en la NP del RN a dosis de 2-5 mg/kg/día si no
lleva ningún aporte por vía enteral (67), (90),(90),(120).
En los RNPt < 1.000 g puede haber intolerancia a las emulsiones lipídicas, y es cierto que
la hiperlipemia significativa podría ocasionar disfunción pulmonar, daño hepático y
coagulopatía en estos RN. Sin embargo, la práctica de suspender las ELIV con niveles de
triglicéridos > 250mg/dl se asocia con una restricción significativa del aporte energético
con la concomitante disminución en la ganancia de peso y mal nutrición, aspectos que son
muy importantes a corto y a largo plazo Por ello, no recomendamos esta práctica de rutina
basados solamente en un valor de laboratorio.
¿Cuándo medir trigliceridemia en RN que reciben NP?
a. Altas dosis de ELIV (>3,5 g/kg/d), que no se recomiendan
b. Sepsis
c. Catabolismo exagerado
d. RNPt <1.000 g críticamente enfermo
e. Trombocitopenia severa de causa inexplicada
f. Hiperbilirrubinemia significativa
g. Colestasis progresiva
En los casos siguientes, hay que considerar la real necesidad y los riesgos/beneficios:
¤ Antes de comenzar la infusión – Esto descartaría alteraciones congénitas muy
infrecuentes, pero es innecesario hacer esto en forma universal.
¤ Con cada ascenso de los g/kg/d –es un poco exagerado
¤ Unas 24 horas después de administrar la máxima cantidad deseada en g/kg/d.
(¿tal vez?)1 vez cada 1-2 semanas de rutina en NP prolongada (¿tal vez en
algunos otros casos?)
El uso profiláctico de heparina para catéteres EV centrales es recomendable ya que se ha
demostrado la efectividad de la heparina para la prevención de la trombosis relacionada
59
con el catéter. Esto permite que un mayor número de RN complete su uso previsto y reciba
terapia completa, al reducir la oclusión. La evidencia respalda el uso profiláctico de
heparina en recién nacidos con catéteres centrales (121). Asimismo, la porción triglicérida
de las partículas de la emulsión lipídica es hidrolizada por la lipasa lipoproteica (LLP)
endotelial activada por heparina. La heparina es un factor que mejora el “clearance” de los
lípidos al facilitar la actividad de LLP. Por ello el uso de heparina a 0,5–1 unidades por
mililitro de solución (sin exceder 150-200 U/kg/d) puede también mejorar la tolerancia a
los lípidos endovenosos y estabilizar los triglicéridos séricos. Como todas las cosas,
existen riesgos y beneficios. No es que por administrar ELIV haya indicación de usar
heparina en la vía EV, sino que su uso como debe ser puede ser de utilidad para los RN
con catéteres centrales. Si en su centro no utilizan heparina 0,5–1 UI/ml y con relativa
frecuencia un catéter se coagula o los triglicéridos son > 300 mg/dl, es conveniente
heparinizar la vía central. Por otro lado, si la NP se usara por largos períodos (más de 3-4
semanas) o a dosis altas, la heparina podría ser una causa de trombocitopenia o de
elevación de ácidos grasos libres.
Razones más frecuentemente mencionadas (y generalmente no válidas) a la hora de no
dar o interrumpir ELIV:
• “Tradición”
• Bilirrubina
• Sepsis
• Hipertensión Pulmonar
• Enfermedad pulmonar
• Trombocitopenia
• Coagulación intravascular
¿Administrar ELIV en forma continua las 24 horas, o cada 8-12 horas?
Puede administrarse en 12 o en 24 horas. Sin embargo, las concentraciones séricas
totales de triglicéridos suelen ser más anormales cuando se usan infusiones intermitentes
de ELIV. Con dosis de hasta 3 g/k/día en infusión continua, en RN > 32 semanas el
promedio de trigliceridemia fue de 50 mg/dl y en RN < de 32 semanas fue de 130 mg/dl.
Con la misma dosis en un régimen de infusión de 8 horas, se observaron niveles de más
de 300 mg/dl, especialmente en RNPt <32 semanas. Por lo tanto, se recomienda infundir
los lípidos en forma continua durante las 24 horas del día ,(67), (90), (122).
8. Nutrición parenteral ciclada o no continua

La preocupación de la hiperbilirrubinemia conjugada o enfermedad hepática asociada a la
nutrición parenteral, que ocurría con mas frecuencia en el pasado, llevó a diversos
enfoques para su potencial prevención y tratamiento. El uso de NP cíclica en neonatos
para normalizar la hiperbilirrubinemia fue descrito por primera vez en 1979 y en algunos
casos puede ser útil ya que imita el modelo fisiológico de la alimentación vía oral,
60
disminuyendo la carga hepática que implica la infusión de sustratos durante las 24 horas
del día. La NP cíclica es una técnica de infusión en menos de 24 horas, durante 6, 8, o 12
horas durante el día o la noche. (90). No es una estrategia para usar de rutina en RN, ya
que puede no ser bien tolerada debido a su inmadurez metabólica de la gluconeogénesis,
con depósitos limitados de glucógeno y elevada demanda de glucosa y por los riesgos de
sobrecarga de algunos nutrientes administrados en escaso tiempo. Sólo puede
considerarse su uso una vez que los niños están estables y pueden mantener
normoglucemia durante varias horas sin infusión (123). Puede ser útil en niños con NP
muy prolongada o por causas quirúrgicas y es de mucho beneficio en NP en el domicilio ya
que mejora la calidad de vida.
Para ciclar la NP se requieren los siguientes criterios:
o catéter venoso central
o ausencia de sepsis
o ganancia de peso adecuada
o estabilidad hidroelectrolítica hemodinámica y metabólica
o ayuno o vía enteral insuficiente
o NP con aportes máximos que permitan el crecimiento
o La tasa de infusión debe aumentarse muy gradualmente durante la primera-
segunda hora de infusión y descenderse de la misma manera durante las últimas
dos horas, para prevenir hipo/hiperglucemia.
Situaciones de riesgo con NP;
Los ácidos grasos libres desplazan a la bilirrubina ligada a la albúmina. Si bien parece que
alguien ha calculado que no ocurriría un desplazamiento significativo de la bilirrubina
hasta superar un aporte de lípidos 3,25 g/kg/d, siempre hay que valorar además otros
factores de riesgo como medicamentos, acidosis o la hipoalbuminemia (67),(90), (124). En
la práctica clínica, en RN con hiperbilirrubinemia en rango de fototerapia, es prudente
limitar el aporte de lípidos EV a 2 g/kg/d para disminuir el riesgo de kernicterus, y a <1,5
g/k/d si los valores de bilirrubina se aproximan o están en rango de exanguinotransfusión.
En presencia de sepsis hay datos contradictorios sobre el uso de lípidos intravenosos en
RNPt de MBP por la aparente disminución de la función fagocítica o en SDR agudo grave,
por empeoramiento de la función pulmonar. Se recomienda 1,5-2 g/kg/d y no sobrepasar
2 g/kg/d. Si bien usar 1 g/kg/d se asocia con menor duración de hemocultivos positivos,
esta dosis afecta significativamente el crecimiento y la aparición de lesiones en la piel por
la deficiencia de AGE. Secundario a esto puede incrementarse la incidencia de
infecciones bacterianas y micóticas. Por lo tanto, no se debe usar dosis baja o, si se usa,
no hacerlo por más de 1-2 días (67), (124).
Las causas de trombocitopenia neonatal son múltiples. Las ELIV no afectan ni el número
ni la función de las plaquetas. En casos de trombocitopenia severa de causa inexplicada
de aparición luego de 3-4 semanas de NPT se debe medir la trigliceridemia y conocer el
61
uso de heparina en la solución. Si el valor de triglicéridos es elevado, hay que descender

la dosis de ELIV o interrumpirla por un día por la posible repercusión en la función
plaquetaria; ver antes en relación a la heparina.
Cuando se usan NP exclusivas prolongadas (dos-tres semanas o más sin ingesta
enteral), se puede considerar un descanso diario de lípidos (entre 4 y 12 horas) o mejor
NP cíclica si es tolerada, con la intención de prevenir la colestasis. En estas situaciones la
cantidad total de lípidos administrados diariamente no se deben disminuir (105).
9. Valores máximos y mínimos de aminoácidos y lípidos

Para algunos temas, los coordinadores de este Consenso Clínico (AS, RM, DF)
formularon las mismas preguntas a diferentes subgrupos, en forma enmascarada, con el
objetivo de valorar mejor la evidencia científica por encima de opiniones personales. Por
ellos algunas veces aparecen algunas reiteraciones el mismo tema. Este es uno de ellos,
por lo cual resumimos la evidencia intentando que no haya demasiada duplicación.
Se ha estimado el rango de adquisición de proteínas durante la vida fetal y esto se
menciona antes. Existen varios estudios en RNPt, muchos de los cuales se citan en este
consenso. En RNPt con un peso medio de 946 gramos se evaluó la eficacia y seguridad
de un régimen de aporte bajo de aminoácidos (1g/kg/día) versus un aporte elevado (3
g/kg/día). En este grupo la mayor acumulación de proteínas fue bien tolerada en los
primeros días de vida. En RNPt de 27 semanas se estudiaron tres grupos: a) aminoácidos
(AA) solamente a 2,4 g/kg/día, in ELIV, b) AA a la misma dosis más lípidos 2-3 g/kg/día y c)
AA a 3,6 g/kg/día más lípidos a igual dosis. El balance positivo de nitrógeno fue mejor en
los dos grupos con lípidos en comparación al grupo sin lípidos. En el tercer grupo, con AA
a mayor dosis inicial, no se observó mayor balance nitrogenado que en el grupo con AA a
2,4 g/kg/día, pero sí un incremento de la oxidación de AA. En RNPt de 29 semanas se
comparó el aporte precoz desde las 6 horas de vida entre AA a 2,8 versus 3,8 g/kg/día,
ambos con lípidos a 2,8 g/kg/día. El crecimiento de la cabeza en el primer mes de vida fue
mayor en el grupo con más alta dosis de AA(125).
Por otro lado, el déficit acumulativo de energía/proteína en las primeras 4 semanas de vida
predice un crecimiento deficiente de la cabeza (126). Por ello es imprescindible comenzar
precozmente y avanzar progresivamente los AA hasta 3,5-4 g/kg/d, la ELIV hasta 3-3,5
g/kg/d y la dextrosa suficiente para brindar 40-50% de las calorías. Los factores de riesgo
de intolerancia a los lípidos y a hipertrigliceridemia se describen antes e incluyen: peso <
1000 gramos, edad gestacional <28 semanas, sepsis y con aporte > de 3 g/kg/día (127)
10. ¿Cuántos mg/kg/min y gramos/kg/día de dextrosa se pueden usar? ¿Cuál es la

concentración máxima en de dextrosa en la solución?
Esto se encuentra descripto antes y aquí remarcaremos solamente algunos puntos.
62
La glucosa proporciona energía a 4 kcal/gramo, por lo que una solución de glucosa al 5%

proporciona 0,2 kcal/ml. Si se prepara a partir de dextrosa monohidrato, como es en la
práctica clínica, se proporcionan unas 3,4 kcal/gramo, por lo cual una solución de
dextrosa al 5% proporciona 0,17 kcal/ml y debe aportar 40-50% de las calorías totales.
El aporte de glucosa endovenosa (solución de dextrosa) debe iniciarse entre 4-6
mg/kg/min (6-8 g/kg/día) y progresar en forma gradual de 2-3mg/kg/min cada 12 a 24 a 48
h, según tolerancia, con control de glucosa sérica para evitar hiperglicemia.
Generalmente se avanza el aporte hasta 10 mg/kg/min (unos 14-15 g/kg/día) o bien 12
mg/kg/min (17-18 g/kg/día), para permitir el crecimiento. Esto último representa alrededor
de 70 calorías/kg/día. El aporte de carbohidratos está determinado por los requerimientos
de energía, los niveles de glucosa en la sangre y el crecimiento.
El exceso de glucosa puede generar hiperglicemia, aumentar la lipogénesis, el depósito
de tejido adiposo y el consumo de oxígeno y ocasionar mayor producción de dióxido de
carbono aumentando la ventilación minuto, generando también resistencia a la insulina.
Los RNPt de MBP tienen mayores necesidades energéticas y tasas metabólicas basales
más altas, y con frecuencia presentan intolerancia a la glucosa con hiperglicemia, la que
debe prevenirse y en caso de ocurrir se debe reducir el aporte de glucosa, recordando que
descensos por debajo de 7 mg/kg/min no cubren el gasto energético en reposo (128).
En relación con la concentración máxima en las soluciones: por vía periférica no exceder
12,5%. Por catéteres centrales la concentración de la solución dextrosada puede llegar a
25% o más en casos necesarios. (Nadie recomienda una concentración de 35-40% pero
se ha utilizado en casos inusuales con alta restricción hídrica).
11. Ventajas y desventajas de administrar la emulsión de lípidos intra-venosos

(ELIV) incorporados en la misma bolsa de la alimentación parenteral o de
infundirla separada, en paralelo.
Las mezclas parenterales pueden usarse como “2 en 1”, con la dextrosa y los
aminoácidos en la misma bolsa (junto con minerales y vitaminas) y la ELIV en forma
independiente. Si los lípidos son administrados de manera conjunta con los otros
nutrientes en la bolsa, se denomina “3 en 1”.
No hay consenso en la literatura; el uso habitual en Estados Unidos es “2 en 1” más ELIV y
en Europa es de “3 en 1” (67).
· Mezcla “2 en 1” más ELIV separada. Se pueden usar en conexión «en Y» (justo al
ingreso al mismo acceso vascular), en catéteres venosos con doble lumen o, menos
conveniente, en dos vías venosas diferentes. Tiene la ventaja de permitir el ajuste de
las dosis de glucosa, aminoácidos y electrolitos en forma independiente del aporte de
lípidos. Es más estable y puede durar hasta 72 horas, permite mayor aporte de
glucosa, calcio y fósforo, y podría ser una alternativa útil en la NP prolongadas, donde
63
el riesgo de enfermedad ósea del RNPt es mayor. Presenta las desventajas de que
siempre se requiere una bomba de infusión extra y que existe mayor peroxidación de
vitaminas con necesidad de mayor foto protección de la mezcla. La velocidad de
infusión de la ELIV no debe superar 0,13 a 0,17 g/k/h. Si hubiera hipertrigliceridemia
puede reducirse el aporte de lípidos sin afectar el aporte parenteral de glucosa,
aminoácidos, electrolitos, vitaminas y volumen de líquidos por kg por día. Y si hubiera
hiperglucemia o exceso hídrico puede disminuirse o modificarse la solución
cristaloide sin afectar el ritmo de infusión de la ELIV. Si se aplica la ELIV en conexión
«en Y» (justo al ingreso al mismo acceso vascular que la solución “2 en1”), se brinda
más protección al endotelio capilar. (87)
· Mezcla “3 en 1”. Reúne en la misma bolsa todos los nutrientes parenterales. Previa
comprobación de su estabilidad y siempre que la solución completa tenga > 2 gramos
% de aminoácidos (“concentración” %, no gramos por kg) y > 1 gramo % de lípidos se
disminuye la osmolaridad de la mezcla, se aumenta la estabilidad de vitaminas
liposolubles, se reduce la fotooxidación y el daño endotelial en la vía de infusión. Su uso
se realiza por 24 horas. Podría limitar el aporte de calcio y fósforo. Un reciente estudio
multicéntrico sobre fotooxidación muestra menor riesgo de DBP o muerte con el uso de
“3 en 1”, lo que requiere nuevos estudios prospectivos (119). Una sugerencia de
potencial valor práctico, realizada por una de las expertas de opinión es la siguiente:
“ventaja potencial de NP preparada con todos los nutrientes con la solución
infundiendo a un volumen fijo (100 ml/kg/d) a la que se puede agregar líquidos como
sea necesario (Dextrosa al 5%) para evitar errores en la composición de la NP y para no
disminuir el aporte nutricional si se hace necesario disminuir el aporte total de líquidos”.
12. Colestasis intrahepática

La colestasis secundaria a NP prolongada puede ocurrir en cualquier etapa de la vida,
pero la severidad es mayor en RNPt muy pequeños o graves. Su definición es algo
variable. Si se usa bilirrubina conjugada o directa >1,5 mg/dl, la incidencia puede ser > 12-
15%. Es tal vez conveniente usar un valor > 2 mg/dl.
La etiología es incierta, pero se considera multifactorial. La toxicidad directa de los
componentes de la NP especialmente en el hígado inmaduro ha sido considerada una
teoría prevalente. Los preparados de aminoácidos inadecuados, la elevada
concentración de glucosa y otros factores son los incriminados. Por ejemplo, el
manganeso en dosis altas se ha asociado con alteraciones hepáticas. Los siguientes
factores han sido implicados en mayor riesgo de colestasis por NP:
• Inmadurez del sistema hepato-biliar con reducción en la producción de ácidos
biliares, excreción de bilirrubina y reabsorción y detoxificación hepática de las
sales biliares
• Peso al nacer <1000 gramos
• RNPt con RCIU
64
• Demora o falta de alimentación por vía enteral.

• Falta de estimulación trófica gastro-intestinal
• Persistencia prolongada de un ductus arterioso hemodinámicamente significativo
• Sepsis a repetición
• ECN (especialmente cuando se requiere ostomía)
• Deficiencia de selenio, zinc, molibdeno y carnitina
La falta de alimentación enteral altera el circuito enterohepático con alteración de la
producción de hormonas intestinales y translocación bacteriana que conduce a
producción de endotoxinas.
No se ha demostrado que la administración de ELIV sea causa de colestasis, pero los
esteroles vegetales, las sustancias peroxidantes y los radicales libres son de alta
preocupación. Se mencionan antes las ventajas y diferencias de los diferentes
preparados disponibles de ELIV y que no es conveniente usar las ELIV derivadas
exclusivamente de aceite de soja pura (87), (118).
El tratamiento ideal sería interrumpir la NP, pero esto es imposible en muchos RN. Se
sugiere siempre verificar que el aporte de oligoelementos sea el adecuado (ni en defecto
ni en exceso) intentar alimentación, aunque sea en pequeños volúmenes, y reducir por 3-
4 días los lípidos a 1 g/kg/día y la glucosa, si se estuviese administrando en dosis
elevadas. En niños más grandes y estables se puede intentar la administración cíclica.
Otra terapia es el ácido ursodesoxicólico (15-30 mg/Kg/día repartidos en 2-3 dosis), con
escasa o nula evidencia en neonatos y con efectos secundarios potencialmente serios,
como la toxicidad hepática (colestasis y fallo hepático) por acúmulo de su metabolito
principal el ácido litocólico. El fenobarbital (3-5 mg/kg/día c/24 h) durante un período inicial
de 7 días, se puede usar en conjunto con el ácido ursodesoxicólico, o por separado (1). La
evidencia de efectividad y seguridad es mínima o nula.
13. Micronutrientes/oligoelementos/vitaminas
Ver antes todo lo referido a este tema.
Los RN con nutrición parenteral pueden recibir 0,2 ml/kg de una solución de
oligoelementos que existe en el mercado que aportan: 0,2 mg de Cobre; 0,3mg/kg de
Zinc, 5 ug/kg de Manganeso y 0,17 ug/k de Cromo. Después de la 2° semana de NPT
debe añadirse 2 ug/kg de Selenio ya que los RNPt tienen bajas reservas y pueden tener
deficiencias (67), (129).
El calcio y el fósforo deben añadirse tempranamente en la NPT para prevenir osteopenia
en el prematuro. El aporte de fósforo es esencial cuando se administran aminoácidos para
permitir la incorporación en las células junto con las proteínas. Se recomienda usar las
relaciones de Ca:P mencionadas antes y sales orgánicas de Ca y P para la composición
de soluciones de NPT para evitar la precipitación. (Fosfato de Calcio bibásico o
Glicerofosfato de Sodio, que aporta 1mmol de Fósforo y 2 mEq de sodio por ml o bien
65
fosfato de potasio). Se requiere un control cuidadoso de la concentración de fosfato en

plasma durante los primeros días de vida para prevenir la hipofosfatemia grave que puede
provocar debilidad muscular, insuficiencia respiratoria y disfunción cardíaca. El aporte
recomendado de manganeso es 0,6 mg por cada 100 ml de solución (129), (130)
Vitaminas
Idealmente hay que administrar vitaminas diariamente en dosis adecuadas en la NP y las
vitaminas liposolubles con la emulsión lipídica siempre que sea posible. La vitamina K se
puede administrar semanalmente. (Ver el cuadro). En presencia de luz, los preparados
multivitamínicos son la principal fuente de peróxidos en la NP, y por eso la recomendación
de la protección de los frascos, jeringas y tubuladuras.
Dosis recomendadas para el suministro parenteral de vitaminas liposolubles y solubles en
agua para RNPt y RNT hasta 1 año de vida (122), (131), (132) ( ver Tabla 4)
14. Preparación manual versus preparación en farmacia.

La preparación de mezclas debe realizarse en un servicio de farmacia, dentro de una
cabina de flujo laminar horizontal (CFLH) para garantizar la esterilidad, la estabilidad y la
compatibilidad, así como la composición, las dosis establecidas y la adecuación de lo
prescripto. La preparación de la NP se debe realizar en áreas de ambiente controlado,
que además de CFLH clase 100, debe respetar estrictamente la normativa de trabajo.
Estas incluyen: requisitos para ingresar al área restringida, limpieza del área y de la
cabina y la manera de preparar detalladamente las bolsas de NP manteniendo las
condiciones de asepsia para conseguir la esterilidad de las bolsas de NP. Se deben
realizar controles microbiológicos periódicos y validar el proceso de preparación.
Mezclar los múltiples componentes de una NP de una forma efectiva y segura constituye
un reto de primera magnitud para cualquier farmacéutico, teniendo en cuenta las
múltiples posibilidades de interacción fisicoquímica entre dichos componentes. Los
puntos básicos a tener en cuenta son:
• interacciones químicas entre los componentes
• estabilidad de la emulsión de lípidos
• posibilidad de precipitación de sales inorgánicas
• contaminación bacteriana
• errores
Para garantizar lo anterior, hay que establecer “barreras” y al menos un cierto grado de
estandarización. Esta estandarización afectará además a aspectos clínicos como son los
límites en los aportes de macronutrientes o el balance calorías/proteínas ya que el
farmacéutico debe comprobar que las NP que prepara son coherentes y que se adaptan a
las necesidades del RN (133)
Aspectos importantes en el proceso de preparación:
66
o Todas las bolsas deben estar identificadas con el nombre del RN y su ubicación, la
composición cabal y perfecta de la mezcla y otros datos que puedan ayudar en la
administración, como la osmolaridad, la velocidad de infusión, etc.
o Para evitar la desestabilización de las soluciones de NP es importante seguir un
orden de adición de los componentes (siempre los aminoácidos primero) y vigilar
la concentración final de aminoácidos (mayor de 2-2,5%), glucosa y lípidos.
o Para minimizar la precipitación calcio-fosfato se recomienda el uso de fosfatos
orgánicos y el uso de filtros en la administración.
o La generación de peróxidos es de especial importancia por su efecto deletéreo en
neonatología. Para prevenirla es fundamental evitar la luz y el contacto con el
oxígeno. Se recomienda su fotoprotección con sobre bolsas foto protectoras y la
utilización de sistemas de administración que eviten el paso de la luz (104), (134)
15. Estándares versus formulas individualizadas

La NP prescripta de forma individualizada es una práctica que incluye cálculos precisos
cada día para cada RN de cada uno de los componentes para realizar la preparación de la
solución a administrar. Su principal ventaja es la flexibilidad y el ajuste preciso para el
control bioquímico. Por otro lado, varios estudios han observado que el uso de NP
estandarizada es factible y parece ofrecer algunas ventajas en la mayoría, pero no en
todos los cuadros clínicos. Entre las ventajas publicadas se encuentran (113), (135), (136):
o posibilidad de realizar una NP precoz con aporte de energía y AA con menor
pérdida de peso de los primeros días
o potencial disminución de los errores en la formulación
o menores costos
o más precoz inicio de la NP (6 hs vs 11 hs)
o mayor aporte de proteínas desde el día 1 al día 7
o mayor aporte calórico desde el día 1 al 3
o menos ingreso de líquidos desde el día 3 hasta el 7
Una preocupación en el uso de soluciones estandarizadas es el volumen desechado por
falta de uso y el costo que eso puede significar. Una auditoría realizada entre 2015 y 2017
en 22 UCIN de Australia, mostró que hay un desecho de más del 50% de las soluciones,
por lo que sugieren que se usen bolsas de menor tamaño.(137)
Las soluciones NP estandarizadas son adecuadas a las necesidades nutricionales de la
mayoría de los RN, según su estado y patología, destacando su adaptabilidad y
versatilidad. Su utilización, ha agilizado el circuito prescripción-validación-preparación y
ha mejorado la eficiencia del proceso. Sin embargo, algunos RN pueden sufrir
consecuencias indeseadas con este enfoque, sobre todo porque no todos los RN son
iguales en sus necesidades y metabolismo.
67
IV. NUTRICIÓN ENTERAL EN EL RECIEN NACIDO
1. Importancia de la nutrición enteral en el recién nacido enfermo.

La nutrición óptima para el neonato se ha definido como aquella que da lugar a
crecimiento y desarrollo adecuados; sin exceder sus capacidades metabólicas y
excretoras. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría (AAP)
recomienda que el objetivo de la nutrición debe ser el lograr crecimiento posnatal
adecuado a la edad gestacional, definido no sólo por los parámetros antropométricos,
sino también por la variación de la composición corporal y retención de los diferentes
nutrientes. (138) (139) (140).
En la última década el soporte nutricional se ha convertido en uno de los puntos de mayor
importancia en la supervivencia, limitación del daño, y pronóstico a largo plazo en los RN
que requieren cuidado intensivo neonatal (16), (141). Las necesidades nutricionales en
esta población dependen de diferentes factores tales como: la vía de alimentación, el
estado fisiopatológico, el abordaje terapéutico, la edad gestacional, el peso corporal y las
reservas grasas y musculares. Pese a todo esto, el crecimiento del RNPt debería
aproximarse al del RNT, pero después del nacimiento el RNPt se expone a cambios de
temperatura, estrés, intolerancia alimentaria, pérdida insensible de agua, agentes
infecciosos y las intervenciones médicas que aumentan el gasto energético y la pérdida
de nutrimentos que afectan la velocidad de crecimiento (140), (142). Un adecuado patrón
de crecimiento en los primeros años de vida es fundamental para favorecer el normal
desarrollo neurosensorial. La valoración del crecimiento debe realizarse mediante el
peso, longitud y perímetro cefálico hasta los 24 meses de edad, utilizando la edad
gestacional corregida hasta los 2 años para todos los parámetros referidos (143) .
Los RNPt deben aumentar aproximadamente 16-18 g/kg/día o 20-30 g/día; y su talla y
perímetro cefálico debe aumentar en promedio 1 cm/semana.
Luego del nacimiento se produce una pérdida de peso y demora en la velocidad de
crecimiento respecto al feto de igual gestación, con recuperación del peso de nacimiento
entre 5 y 7 días después. La pérdida de peso es mayor cuanto menor es el peso al nacer y
la edad gestacional y algunos RNPt que quedan expuestos a restricción del crecimiento
extrauterino no recuperan su peso de nacimiento por 20-30 días o más (144).
Los RNPt pueden tener RCIU y con frecuencia sufren restricción en el crecimiento
postnatal, lo que los lleva a patrones diferentes de ganancia de peso y de composición
corporal, que incluyen talla menor, menor masa muscular magra y mayor grasa corporal
total a una edad equivalente en el RNT. Cada uno de estos patrones se asocia con
incremento en el riesgo de enfermedad en la adultez (origen fetal y neonatal de las
enfermedades del adulto) (31), (145).
Alcanzar una alimentación enteral completa y consistente en los RNPt de MBPN es un gran
68
desafío, debido a los problemas inherentes a la inmadurez de la motilidad y función

intestinal. Se ha demostrado el papel crucial de la nutrición enteral posnatal para promover
el crecimiento y desarrollo gastrointestinal, estimular la secreción de factores de
crecimiento locales y hormonas gastrointestinales y activar vías neuronales. La demora en
el inicio de la nutrición enteral puede disminuir la función de adaptación del tracto
gastrointestinal e interrumpir el patrón de colonización microbiana. La dismotilidad intestinal
puede exacerbarse, lo cual lleva a una intolerancia alimentaria y nuevamente la demora en
el establecimiento de la nutrición enteral (146), (147). Se sabe que la nutrición enteral
precoz con leche humana (LH) representa una estrategia muy recomendable que reduce el
riesgo de enterocolitis necrosante (ECN) y brinda grandes beneficios nutricionales e
inmunológicos especialmente en los RNP de MBPN. Como se detalla más adelante es
menester utilizar fortificadores de LH para la adecuada la nutrición del RNPt ''(148), (149).
2. Estimulación gastrointestinal trófica

Se cubren los siguientes aspectos:
§ ¿Cuándo iniciar?
§ ¿Con qué iniciar?
§ Beneficios y riesgos
§ Volúmenes
§ Contraindicaciones
§ Ductus, indometacina y estimulación trófica
a. ¿Cuándo iniciar la estimulación enteral trófica en recién nacidos enfermos?
El feto ingiere líquido amniótico, el cual contiene elementos bacteriostáticos, proteínas,
hidratos de carbono, grasas, inmunoglobulinas, electrólitos, factores de crecimiento y
partículas celulares que proporcionan un “estímulo enteral”. Una vez producido el
nacimiento pretérmino esta estimulación enteral se interrumpe y con ello se reduce el
desarrollo y la integridad estructural y funcional del intestino, con disminución de actividad
hormonal y enzimática (lactasa) y alteración del crecimiento de la mucosa intestinal, de la
absorción de nutrientes y de la maduración motora. La práctica de proveer estimulación
enteral trófica postnatal surge como una estrategia para favorecer la maduración y el
desarrollo del tracto gastrointestinal y se define como la administración de calostro, leche
humana o fórmula en volúmenes pequeños (10 a 24 ml/Kg/día), que no ofrecen beneficios
nutricionales. Se inicia dentro de las primeras 24-48 horas de vida, el volumen diario se
divide en 4-6 tomas por día y se mantiene sin modificar por algunos días, después de los
cuales se comienza con nutrición enteral, avanzando el volumen 20-25 ml/kg/día de
acuerdo a evolución y tolerancia, hasta alcanzar la alimentación enteral completa. La
mayoría de los estudios recomiendan iniciar la estimulación enteral en RN enfermos
dentro de las primeras 24h de edad postnatal, preferentemente con calostro. La
estimulación enteral trófica especialmente en el RNPt ha demostrado ser segura y existe
69
suficiente evidencia acerca de los beneficios que ofrece (58),(150), (151).

La nutrición parenteral sin estímulo enteral puede ocasionar complicaciones tales como
infecciones del torrente sanguíneo, colestasis y enfermedad ósea metabólica . En RNPt
se ha demostrado que el inicio de estímulo enteral trófico temprano, dentro de las
primeras 48 h de edad postnatal, mejora la tolerancia a la alimentación y reduce la
exposición a nutrición parenteral, sin incrementar el riesgo a desarrollar ECN ––(152). En
centros de países en vías de desarrollo que inician estimulación enteral trófica con
calostro en las primeras horas de edad postnatal en conjunto con nutrición parenteral, los
RNPt de MBP tienen mejores resultados (53).
b. ¿Con qué iniciar la estimulación trófica si no hay leche de su madre?
En RNPt la leche materna se asocia a mejores resultados en el neurodesarrollo y menor
frecuencia de infecciones y ECN, comparada con la fórmula. Muchos factores
contribuyen, entre ellos inmunoglobulina A secretoria, lactoferrina, factor de crecimiento y
citoquinas por mencionar algunos (153). Cuando se carece de la leche de su propia madre
una alternativa podría ser la de administrar leche humana fresca de otra madre.
Un breve comentario en relación con la leche fresca de mujer donante. Existe claridad que
cuando un RN no cuenta con leche de su propia madre (por los diversos motivos que
pudieran ser) no es recomendable utilizar leche fresca donada en forma altruista por otra
mujer. En algunos países eso está regulado y no es permitido. Sin embargo, no se pueden
negar los beneficios de la leche fresca de madre donada, con sus beneficios biológicos y
otros descriptos en este Consenso, pero a la vez hay muy serios riesgos potenciales en su
utilización, si bien son infrecuentes. Por lo tanto, SIBEN NO puede recomendar su uso
rutinario. Sin embargo, ante una situación excepcional en países en vías de desarrollo, si
hay que nutrir un RNPt y no se cuenta con la leche de su madre ni con la posibilidad de
tener leche donada siguiendo las conocidas recomendaciones (que se describen luego) y
tampoco hay fórmulas para RNPt y sólo hay disponible leche de vaca o fórmulas en polvo
para RNT, un clínico responsable tendrá que tomar una difícil decisión, balanceando
riesgos y beneficios ante la realidad que le toca enfrentar. Leche fresca donada
altruistamente por una madre, con vitaminas y suplementos o administrar leche de vaca o
fórmulas potencialmente nocivas, con los serios riesgos que esto tiene. Si la decisión
fuera administrar leche fresca de donante se deberán seguir los siguientes pasos (154):
· Cuestionario exhaustivo sobre la salud y hábitos saludables de la madre donante
· Serologías de la madre donante (HIV, Hepatitis B, CMV, otros)
· Consentimiento informado de madre/padre del RNPt receptor
En relación con la leche de banco para uso en RNPt hay una sección completa al respecto,
más adelante. Por muchos factores no es lo ideal; la pasteurización provee seguridad
microbiológica, pero altera factores nutricionales y biológicos (155), (156) con reducidas
funciones inmunológicas y concentraciones proteicas (110)(58). Sabemos de algunos
centros en algunos países escandinavos donde la leche donada no es pasteurizada, pero
70
sí es congelada sin violar ninguno de los pasos de seguridad requeridos. Y más si en un

RNPt se decide usar leche fresca de una madre con un hijo RNPt de similar edad
gestacional. Algo similar sucede en un centro de alta complejidad en España.
No debe retrasarse el inicio de la estimulación enteral trófica, para lo cual, si no hubiera
calostro o leche de la propia madre, se puede iniciar fórmula para prematuros en
volúmenes mínimos sin diluir con agua. La estimulación enteral trófica no debe hacerse
con fórmulas hidrolizadas.
c. Evidencia disponible para iniciar con estimulación trófica. ¿Cuáles son los
beneficios y los riesgos de la estimulación enteral trófica?
Algunos beneficios demostrados se mencionan antes. El ayuno completo incrementa la
necesidad de nutrición parenteral, la cual se asocia a graves complicaciones tales como:
sepsis tardía, trombosis, falla hepática, procesos inflamatorios, atrofia de la mucosa
intestinal, aplanamiento de las vellosidades intestinales con insuficiente producción de
moco protector, deficiencia de producción enzimática (lactasa), incremento de
permeabilidad intestinal, disminución de las capacidades regenerativas y mayor riesgo de
intolerancia a la alimentación y de ECN (157), (158). La meta de la estimulación enteral es
la de favorecer el trofismo intestinal y no precisamente la de nutrir (159), (160).(153) Los
beneficios del estímulo enteral trófico son fisiológicos, estructurales y clínicos e incluyen
los siguientes (55), (56), (58), (161):
• reducción del tiempo en alcanzar el aporte enteral completo(54(56)
• reducción del riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales asociadas a
catéteres al acortar los días de nutrición parenteral.
• reducción de hiperbilirrubinemia, al establecer un tránsito intestinal que permite la
eliminación de bilirrubina y la mejoría de la circulación enterohepática
• alcance más rápido de alimentación enteral completa sin incrementar la
incidencia de ECN u otras complicaciones en RNPt extremos con MBP o en RN
enfermos, por ejemplo, con cardiopatías congénitas.
• disminución de la translocación bacteriana y por tanto reduce el riesgo de infección
• disminución de la resistencia vascular esplénica lo cual condiciona incremento del
flujo sanguíneo intestinal y entrega de oxígeno
Lo anterior se logra igual con fórmulas lácteas, pero la leche humana fresca contiene
insulina, factores de crecimiento epidérmico y péptidos que ejercen un efecto trófico
directo, mejorando la actividad peristáltica del intestino y la coordinación motora.
En definitiva: son muchas las ventajas y beneficios de la estimulación enteral trófica y
parecería que no hay riesgos de su utilización. Una revisión sistemática reciente que
incluyó RNP con MBP, ha demostrado que no existe evidencia que justifique demorar el
inicio de estimulación enteral trófica la cual podría aun disminuir el riesgo de ECN,
especialmente cuando se utiliza leche humana (162), (163), (164).
71
d. ¿Qué volúmenes se consideran en el rango de estimulación trófica?

Estimulación enteral trófica representa como se comentó previamente la administración
precoz de pequeñas cantidades de alimento, 10- 24 (¿o hasta 30?) ml/Kg/día, divididas
generalmente en 4-8 tomas al día, que resultan suficientes para promover desarrollo y
maduración estructural y funcional del tracto gastrointestinal, así como reducir el riesgo
de atrofia de mucosa y vellosidades intestinales (165), (166). Algunos informes
recomiendan volúmenes de 10-20 ml/kg/día dentro de los dos primeros días de edad
postnatal en RNPt con MBP y a partir del tercer día avanzar (51) hacia nutrición en forma
progresiva , unos 15-25 ml/kg/día, de acuerdo a tolerancia (167)(168) (169)(168)(170).
Una población diferente es la de RNPt con RCIU, sobre todo cuando (150) (171) existió
alteración en la perfusión de la arterial umbilical intra útero en quienes la estimulación
enteral trófica podría iniciarse 1-2 días más tardíamente y permitir una mayor duración de
la misma antes de comenzar a aumentar el volumen nutricional. Esto demora el tiempo en
alcanzar el aporte enteral total, pero no aumenta el riesgo de enterocolitis (172), (173),
(174), (175). No es clara la evidencia al respecto, pero la demora en iniciar estimulación
trófica no parece ser de beneficios significativos y puede ser en detrimento. La
estimulación trófica no aumenta el riesgo de ECN.
e. Contraindicaciones para la administración de estimulación enteral trófica
Las contraindicaciones absolutas para el inicio de la estimulación enteral trófica son:
ü obstrucción intestinal parcial o total
ü gastrosquisis
ü íleo paralitico
ü enterocolitis necrosante
ü perforación intestinal
No existe suficiente evidencia para contraindicar estimulación enteral trófica en RN con
hipotensión arterial o cifras tensionales por debajo de percentilo 5, al igual que en RNPt
con infusión de aminas o inotrópicos a dosis elevadas. Sin embargo, se recomienda que
aquellos RN con inestabilidad hemodinámica y en estado de choque sean estabilizados
antes de iniciar la estimulación enteral trófica (167), (168), (169).
Las siguientes condiciones no contraindican el inicio de la estimulación enteral trófica:
Ø puntaje de Apgar bajo
Ø dificultad respiratoria
Ø sepsis
Ø alteraciones en los niveles de glucosa
Ø ductus arterioso permeable con estabilidad hemodinámica
Ø ventilación mecánica, aún de alta frecuencia
En estas situaciones se ha demostrado que la estimulación enteral trófica no incrementa
la incidencia de intolerancia enteral o de ECN (176), (177), (178), (179).
72
f. ¿Se puede recomendar la estimulación enteral trófica en presencia de

catéteres en arteria y/o vena umbilical?
¡Sí! l La presencia de catéteres umbilicales no contraindica el inicio de aporte enteral en el
RN. Existen pocos trabajos que asocien la presencia de catéteres umbilicales con
intolerancia a la estimulación trófica o con riesgos, concluyendo que no existe
contraindicación para la estimulación enteral mínima con catéteres umbilicales (167), (180).
g. ¿Si no hay disponibilidad de leche materna propia, empezamos estimulación
enteral trófica con leche de otra madre, con fórmula o esperamos a tener
leche de la propia madre para la estimulación enteral trófica? Ver 2 b antes.
De acuerdo con diferentes organismos, entre ellos Organización Mundial de la Salud
(OMS) y UNICEF, la mejor alternativa para nutrir a un RN cuando no está disponible la
leche de la propia madre es la leche de donante o la de banco. Pero nutrir adecuadamente
a un RN es muy diferente a la estimulación enteral trófica en RNPt. La leche de banco es
aquella obtenida luego de ser donada por otra madre y procesada por un banco de leche
humana por pasteurización y pruebas de seguridad de acuerdo al estándar internacional
establecido (181), (182), (183), (184), (185). Una posible ventaja descrita en algunos
estudios es que el uso de leche de madres donantes parece favorecer el llegar a tomas
completas cuando se compara contra fórmula (186), (187), pero esto no ha sido
demostrado efectivamente. Un estudio evaluando leche de donantes para RNT que
experimentaron pérdida de peso > 4.5% no demuestra un impacto positivo sobre las
conductas de lactancia materna (188). Por otro lado, en RNPt se estudió la tolerancia de
fórmula para prematuros comparada a leche de donantes. La fórmula es considerada no
inferior y una alternativa adecuada cuando no se cuenta con leche de la propia madre '
(189). Es de importancia no retrasar el inicio de la estimulación enteral trófica, para lo cual
se la puede iniciar con fórmula para prematuros en volúmenes mínimos, sin diluir con
agua. Muchas publicaciones alertan sobre el posible peligro y riesgos de demorar esta
práctica y algunas alertan sobre el riesgo de preferir leche de donante de banco antes que
la leche de la propia madre (190). Se refiere al lector a la sección completa y detallada
sobre bancos de leche en relación a necesidades nutricionales especiales del RNPt y los
problemas y riesgos del uso de leche donada de banco para RNPt.
h. Estimulación enteral trófica en presencia de:
Ductus arterioso permeable: Esta pregunta planteada reviste suma importancia, ya que
existe gran discrepancia en opiniones entre neonatólogos alrededor del mundo. A la vez,
es imprescindible dejar claro que esta pregunta se refiere a estimulación intestinal trófica
y no se refiere a nutrición o a avance en los volúmenes nutricionales. La evidencia no es
concluyente, pero no hay un solo estudio que sugiera que es mejor demorar la
estimulación trófica inicial en RNPt con ductus.
Por otra parte, no sería recomendable el avance de los volúmenes o continuar con
nutrición completa, si el ductus es hemodinámicamente significativo. En un estudio donde
73
se compara la opinión de neonatólogos de Estados Unidos versus neonatólogos de otra

región; se encontró que hay una marcada diferencia en relación a continuar o no la vía oral
en RNPt con ductus arterioso hemodinámicamente significativo: 70% de los
neonatólogos de Estados Unidos vs 30% de los neonatólogos de otra región interrumpen
la vía enteral en estos casos (191).
Clínicamente lo que se sabe que es importante es el tamaño y la repercusión hemodinámica
del ductus en complicaciones o riesgos sobre la alimentación del RNPt. Cuando el ductus
es grande (con una relación mayor o igual a 1 entre el menor diámetro del ductus y el ostium
de la arteria pulmonar izquierda) podría haber repercusión en el flujo sanguíneo intestinal y
por lo tanto mayor incidencia de ECN y de menor tolerancia a la vía enteral (192). Por lo
tanto, habría que suspender alimentación hasta que mejore la hemodinamia o se cierre el
ductus. Esto es muy diferente a la estimulación trófica en los primeros días de vida en RNPt
con ductus sin repercusión hemodinámica, en cuyo caso, si no hay intolerancia, se
recomienda aumentar los volúmenes de alimentación enteral, con cautela.
Recibiendo indometacina: El 85% de los neonatólogos encuestados en Estados Unidos
prefieren dejar sin alimentación a los RNPt que están recibiendo indometacina o
ibuprofeno para tratamiento del ductus arterioso (191). Esto se asocia a que es muy
probable que si se decide usar tratamiento es porque el ductus es hemodinámicamente
significativo. Recordando los efectos perjudiciales sobre la función intestinal y la estancia
hospitalaria de mantener al RNPt en ayuno completo, incluso por período corto de 72
horas (193), es importante la estimulación trófica incluso durante el tratamiento con
indometacina. Esto ha demostrado beneficio al permitir al RNPt llegar más pronto a
alimentación enteral total sin incurrir en aumento de efectos adversos como ECN o
intolerancia a la vía oral (176), (194). Además, se ha documentado que el uso de
estimulación trófica en RNPt de MBP recibiendo indometacina de manera profiláctica no
aumenta el riesgo de perforación intestinal espontanea o ECN (195), (196). En una cohorte
retrospectiva con 4269 RNPt ≤ 30 semanas, la administración de indometacina profiláctica
se asoció con mayores probabilidades de perforación intestinal espontanea (aOR:2.43
IC95%: 1.41-4.19) independientemente del estímulo enteral trófico temprano y la
alimentación enteral temprana no se asoció con perforación intestinal espontánea (197).
Referimos al lector al muy reciente Consenso Clínico de SIBEN sobre ductus arterioso
permeable donde estos temas se presentan en detalle y basados en reciente literatura.
En resumen: 1) usar estimulación enteral trófica precoz siempre; 2) si el RN ya tiene varios
días y se está alimentando, no avanzar volúmenes alimentarios y/o suspender las
ingestas 24-48 horas si se el ductus es de tamaño grande y además ocasiona repercusión
hemodinámica clínica. El manejo de la alimentación enteral en RNPt con ductus arterioso
permeable hemodinámicamente significativo es un desafío importante para los
neonatólogos debido al temor a complicaciones gastrointestinales. La presencia de DAP
parece un factor de riesgo, pero son controvertidos los beneficios de la suspensión de la
alimentación durante el tratamiento farmacológico. Mientras se esperan más datos, el
74
manejo de la alimentación de RNPt debe evaluarse cuidadosamente e individualizarse en

función de los hallazgos hemodinámicos y clínicos. En el caso de un RNPt que está
recibiendo alimentación enteral y requiere transfusión y tratamiento farmacológico del
ductus, tal vez lo más prudente sea suspender dicha alimentación hasta la recuperación
hemodinámica. (198)
Inotrópicos: La estimulación enteral trófica es un abordaje seguro que no está
contraindicado en el RN que recibe fármacos como la dobutamina o la dopamina (199). En
un estudio de casos y controles, con 1028 RNPt con peso al nacer 750-1499 g, con una
incidencia e ECN de 5.4%, el uso de drogas vasoactivas no se asoció a ECN (200).
La alimentación enteral fue bien tolerada y no se asoció con efectos adversos graves en
RN en oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) (201), (202). Por la gravedad
de los casos, se asume que estos pacientes debieron estar todos recibiendo soporte
inotrópico.
En presencia de acidosis metabólica grave, acidosis láctica o hiperlactacidemía y/o en
estado de choque o cualquier otra condición que comprometa la perfusión gastrointestinal
la situación es diferente. Es recomendable estabilizar esta situación antes de la
estimulación enteral trófica.
i. ¿Suspender la alimentación enteral antes, durante o después de una
transfusión de glóbulos rojos?
Reiteramos que es muy diferente la nutrición enteral a la estimulación enteral trófica.
¿La transfusión se asocia con ECN?
Un subconjunto de RNPt estables, con alimentación enteral completa y en ganancia
ponderal desarrollaron una forma fulminante de ECN tras la transfusión de concentrado
de glóbulos rojos para el tratamiento de anemia sintomática (203). En los últimos años se
han publicado varios reportes que describen la potencial asociación de las transfusiones
de glóbulos rojos y el desarrollo de ECN (204), , –(205), (206),(207), (208), (209). Por otro
lado, cuando la alimentación en bolo es precedida por transfusiones de sangre, los RNPt
anémicos <1250 gramos no presentan un aumento postprandial en la velocidad del flujo
sanguíneo en la arteria mesentérica superior (210). La lesión intestinal aguda o ECN
relacionada con la transfusión se describe como una reacción gastrointestinal neonatal
grave próxima a una transfusión de concentrado de glóbulos rojos (204). El ayuno durante
el periodo peri transfusional podría reducir el riesgo de ECN asociada a transfusiones en
RNPt –(205), pero esto no se sabe a ciencia cierta, como se menciona a continuación. En
un grupo de 111 RN con ECN se encontró una incidencia de ECN asociada a transfusiones
del 37%. La implementación de un protocolo estandarizado de alimentación enteral lenta,
logro reducir la incidencia de ECN asociada a transfusiones de 41% a 8%. Sin embargo,
en otro estudio realizado en una sola UCIN no se observó disminución significativa en las
tasas de ECN asociada a transfusiones después de ayunar a los RN antes y durante la
transfusión de glóbulos rojos sedimentados (206). En un metaanálisis con 10 estudios
75
aleatorizados con 15,675 RN se buscó determinar si la exposición a una transfusión

reciente de glóbulos rojos se asocia con un diagnóstico de ECN dentro de las 48 horas
siguientes; en este meta-análisis no se encontró asociación. (211)
La evidencia de estudios aleatorizados es insuficiente para definir si interrumpir la
alimentación antes y durante o después de la transfusión tiene un efecto sobre la
incidencia de ECN o muerte.
Tal vez en RNPt con riesgo de ECN sea de mayor importancia no dejar que el nivel de Hb
sea muy bajo antes de transfundir. Si bien no se sabe a ciencia cierta, ya existe evidencia
que el riesgo de ECN asociado a transfusiones es mayor en los RNPt transfundidos con
anemia más severa. Tal vez sea entonces más correcto utilizar el término “ECN asociada
a transfusión-anemia”, y no solamente ECN asociada a la transfusión (212), (213). En
estudios animales, la anemia induce inflamación intestinal y altera la permeabilidad, lo
que puede aumentar el riesgo de ECN (214), (215).
A su vez, durante la preparación y almacenamiento de suspensiones para transfusión
pueden acumularse algunos mediadores proinflamatorios y disminuirse la entrega de óxido
nítrico; esto puede también ser uno de los factores de riesgo para ECN y/o mortalidad. (216)
¿Qué hacer en la práctica clínica en RNPt que requieren transfusión?
SIBEN no puede hacer una recomendación “sólida e indiscutible”. Hasta que se sepa
más, lo que podemos recomendar es prudencia. Lo primero que tal vez sea de
importancia es no dejar que el nivel de Hb sea muy bajo y que haya anemia severa antes
de transfundir a un RNPt con riesgo de ECN. En relación con la ingesta enteral, tal vez sea
prudente y sin efectos negativos de importancia suspender la toma anterior a la
transfusión, la que ocurriría durante la transfusión y una toma después de la transfusión.
Esto sería una pérdida nutricional de 3-4 tomas en el día o aproximadamente la mitad de
lo que hubiera recibido el RNPt ese día.
Existe debate y controversia con respecto a morbilidades neonatales como ROP,
hemorragia intraventricular y resultados de desarrollo neurológico a largo plazo en
relación a usar una política de transfusión liberal o una restrictiva (207). En este apartado
no es lo que nos compete. A la vez, se sabe que el almacenamiento de los glóbulos rojos
donados presenta una capacidad disminuida de suministro de óxido nítrico, lo cual da
lugar a alteraciones en la entrega de oxígeno en la microcirculación gastrointestinal (208),
(209). (217)
¿Qué hacer antes o después de una exanguinotransfusión?: En varios reportes ha sido
descrita una incidencia considerable de ECN después de realizarse una
exanguinotransfusión (218), –'(219), (220), (221). Existe también la posibilidad de que se
presente un íleo paralítico luego del procedimiento. Aunque no existe evidencia clara al
respecto, se sugiere retirar los catéteres umbilicales luego del procedimiento y que la
nutrición enteral sea postergada por 24 horas luego de finalizada la
exanguinotransfusión, pero no existe evidencia definitiva para esto.
76
j. ¿Se puede recomendar la estimulación enteral trófica en RN en hipotermia y

en ECMO hemodinámicamente estables?
Existe controversia respecto a la nutrición enteral trófica en RN que reciben hipotermia
terapéutica (HT) por encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada a severa. Esta
controversia trae como consecuencia que la práctica clínica no se encuentre unificada y
existan variaciones en cómo, cuándo y qué cantidad de leche se suministra al alimentar a
los RN con HT (222). La práctica habitual en algunos países está representada
mayormente por evitar o demorar la nutrición hasta alcanzar la fase de recalentamiento,
con el objetivo principal de prevenir daño intestinal o el desarrollo de ECN (223). Sin
embargo, en algunos centros se inicia la alimentación enteral durante la hipotermia
terapéutica (224). O sea que la evidencia disponible acerca de evitar o demorar la
nutrición enteral es escasa. La preocupación que la génesis de la lesión intestinal en RN
con EHI sometidos a HT involucra: disminución del flujo sanguíneo intestinal durante el
evento hipóxico-isquémico perinatal y la fase de reperfusión, evidencia de daño intestinal
en modelos animales y presencia de ECN y/o sangrado gastrointestinal en 0.7%-3.6% de
los RN con EHI tratados con HT. Además se ha reportado incremento de la ecogenicidad
intestinal evaluada por ultrasonografía en RN con EHI, así como informes de
vasoconstricción esplácnica inducida por el enfriamiento (225), (226), (227).
Por otro lado, diversos investigadores han demostrado beneficios gastrointestinales de la
HT entre 32-34ºC como reducción de la inflamación intestinal, disminución de la
respuesta proinflamatoria portal y sistémica, atenuación de la respuesta al estrés
oxidativo sistémico y reducción de la injuria metabólica (228), (229). Si bien hay
controversia con el inicio y avances de volúmenes para lograr nutrición enteral adecuada,
la estimulación enteral trófica tiene efectos beneficiosos y por ello se plantea su inicio en
las primeras 24 a 48 horas de la HT, en dosis que oscilan entre 7,5 ml/kg/día hasta 20
ml/kg/día. El beneficio es mayor cuando se emplea leche fresca de la propia madre, que
posee un efecto protector en el sistema gastrointestinal. Su introducción cuidadosa en RN
que reciben HT para el tratamiento de EHI es bien tolerada y segura y promueve la
proliferación de la microbiota intestinal (223), (230). Por supuesto en estos RN se requiere
nutrición parenteral hasta alcanzar el aporte nutricional completo por vía oral. El intervalo
de administración de la nutrición trófica enteral es variable, con periodos de
administración desde cada 2 horas, hasta cada 6 horas (229), (231).
El incremento de los volúmenes de alimentación enteral en RN con HT se lleva a cabo con
cuidadosa valoración clínica del RN en busca de signos clínicos sugestivos de isquemia
intestinal (231), (232), ya sea que se comiencen durante la fase de hipotermia, en la fase
de recalentamiento o una vez finalizada esta fase.
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés:
extracorporeal membrane oxygenation) es una forma avanzada de soporte cardiaco y/o
respiratorio que está indicada en pacientes con falla respiratoria y/o cardiovascular
refractarias a tratamiento convencional; la indicación más frecuente en el periodo
77
neonatal es la falla respiratoria aguda hipoxémica, desencadenada por hipertensión

pulmonar persistente del recién nacido, hernia diafragmática congénita, cardiopatía
congénita compleja y síndrome de aspiración de meconio (233) Se espera que ECMO
cumpla con las demandas metabólicas del paciente, incluyendo el adecuado transporte
de oxígeno y la remoción del dióxido de carbono (233), (234).
Sin embargo, el RN con ECMO se encuentra en un estado catabólico severo (235). La
pérdida progresiva de las proteínas del musculo esquelético lleva a compromiso
respiratorio, disfunción cardiaca e incrementa la susceptibilidad a las infecciones y la
mortalidad. Durante ECMO neonatal se puede perder aproximadamente 15% de la masa
corporal magra en un curso de tratamiento de siete días. Esta tendencia catabólica
persiste en los RN críticamente enfermos incluso tres semanas después de que hayan
sido retirados con éxito del circuito de ECMO (235), (236).
Por todo lo anterior es indispensable instituir el soporte nutricional enteral y parenteral lo
más pronto posible (235) cuidando muy bien los niveles séricos de calcio y vitamina D ya
que puede haber alteraciones de la hormona paratiroidea, lo cual compromete el
funcionamiento cardiovascular y prolonga la estadía en ECMO (236), (237).
La función gastrointestinal en ECMO se encuentra alterada por múltiples razones que
incluyen: requerimientos de sedación y parálisis, respuesta inflamatoria a nivel intestinal,
alteración de la perfusión intestinal secundaria al flujo no pulsátil del ECMO que
compromete la microcirculación, afecta la perfusión esplácnica por eventos hipóxicos e
hipotensión previa al inicio de la terapia, fenómenos de isquemia-reperfusión, y
finalmente incremento de la permeabilidad intestinal que predispone a la translocación
bacteriana, sepsis y ECN (238), (239). La consideración de todos estos factores ha
llevado a los clínicos a la habitual suspensión de la nutrición enteral durante la terapia
ECMO. Sin embargo, después de alcanzar la estabilidad hemodinámica y siempre que no
existan contraindicaciones tales como sangrado intestinal activo y/o signos clínicos de
ECN; se recomienda el inicio precoz de la estimulación enteral trófica (235). Se puede
iniciar preferiblemente con leche humana o fórmula de inicio a dilución normal. La dosis
recomendada inicial 0.5 ml/kg/h (12 ml/kg/día). El aumento progresivo de los volúmenes
de nutrición enteral en RN con ECMO debe ser cauteloso a partir de 2-3 días de vida,
aumentando unos 0.5 ml/kg/h cada 4-6 horas, hasta alcanzar al menos 80 kcal/kg/día.
Esto se asocia a una respuesta hormonal intestinal adecuada, con incremento apropiado
de los niveles de gastrina, colecistoquinina y de péptido, lo que favorece la tolerancia a la
alimentación y disminuye el riesgo de ECN (240), (241),(242).
k. ¿Por cuánto tiempo se recomienda mantener la estimulación enteral trófica
antes de comenzar el avance de la alimentación enteral?
Como hemos visto, se recomienda el inicio precoz de la estimulación enteral trófica.
Según el RN y sus riesgos se puede avanzar a nutrición enteral desde el primer día o bien
esperar unas 48-72 horas con estimulación enteral trófica y a partir de ese momento
comenzar a avanzar los volúmenes para brindar nutrición enteral. La apropiada tasa de
78
avance de los volúmenes de nutrición luego de brindar estimulación enteral trófica se

describe a continuación.
3. ¿Como avanzar la alimentación enteral en un RN de alto riesgo?

Esto es tema de amplio debate y controversia, especialmente por la potencial asociación
entre avances rápidos y riesgo de desarrollar ECN (243).
Estudios observacionales sugieren que regímenes conservadores de alimentación
enteral con avances podrían disminuir el riesgo de ECN. Sin embargo, varios estudios
que han evaluado los resultados de la alimentación enteral con un avance rápido versus
uno lento no concluyen lo mismo. Un metaanálisis de nueve estudios controlados
aleatorizados con 949 RNPt no encontró beneficios de avances lentos con incrementos
diarios de 15 a 24 ml/kg/día en ECN, mortalidad y otras morbilidades en RNPt entre 1,000
y 1,500 g. Los avances rápidos se definieron entre 30 a 40 ml/Kg/día. El avance lento
demoró el establecimiento de la nutrición enteral completa de uno a cinco días e
incrementó el riesgo de sepsis (244).
Otro meta-análisis que incluyó 10 ensayos clínicos que sumaron 3753 RNPt. La mayoría
de ellos eran RNPt con peso adecuado para la edad gestacional y estables, alrededor de
una tercera parte eran de peso extremadamente bajo al nacer y una quinta parte
presentaron peso bajo para edad gestacional o RCIU, o compromiso intrauterino
documentado por flujo ausente o reverso al final de la diástole en la arteria umbilical fetal.
Se definió avances lentos a incrementos diarios de 15 a 20 ml/kg/día y avances rápidos a
30 a 40 ml/Kg/día. Al igual que en el meta-análisis anterior, no encontraron efecto de
riesgo para desarrollar ECN y concluyeron que la evidencia disponible no demuestra
reducción del riesgo de ECN o muerte en RNPt de peso extremadamente bajo al nacer,
peso bajo para la edad gestacional, RCIU, o RNPt con compromiso intrauterino.
Confirmaron también que los avances lentos demoran la alimentación enteral completa y
podrían representar riesgo para procesos infecciosos invasivos (245). En RN de MBP
(<1,250 g), el avance rápido versus lento de la alimentación enteral se asoció con un
tiempo significativamente menor requerido para lograr la alimentación enteral completa y
recuperar el peso al nacer; y no hubo ningún aumento en el riesgo de ECN. Se utilizó leche
materna en este estudio. Otros estudios aleatorizados y revisiones sistemáticas con
fórmula también informaron hallazgos similares. En una revisión de Cochrane (cuatro
estudios, 588 sujetos) el incremento rápido de la alimentación no aumentó el riesgo de
ECN, de mortalidad o de interrupción de los alimentos (266) (164) (246).
El objetivo de la nutrición del RNPt es "proporcionar nutrientes para alcanzar la tasa de
crecimiento y el aumento de peso para un feto de la misma edad postmenstrual y
mantener concentraciones normales de nutrientes en la sangre y los tejidos" (243) (247)
(248) —(249). Sugerimos que los médicos que cuidan RNPt de MBP intenten alcanzar la
alimentación completa a las 2 semanas de edad aproximadamente en RN que pesan
79
<1.000 g al nacer y alrededor de una semana en RN que pesan 1000 a 1500 g al nacer.
Los avances progresivos en la práctica clínica son de alrededor de 15-30 ml/Kg/día.
Como no hay suficientes análisis de subgrupos de RNPt con extremo peso bajo al nacer,
en ellos sugerimos comenzar con un volumen de alimentación algo más bajo (15–20
ml/kg/día), hasta que haya más estudios disponibles. Para los RN que pesan ≥ 1200-1400
gramos, parece prudente comenzar los alimentos nutricionales a 25-30 ml/kg/día y
aumentar la misma cantidad cada día (250).El criterio mayormente utilizado para evaluar
la adecuada temporalidad de la progresión es el tiempo que demora en alcanzar la
alimentación enteral que cubre requerimientos basales, crecimiento postnatal y ausencia
de morbilidades como la ECN u otras .
Los RN de alto riesgo son aquellos que presentarán dificultades asociadas a maduración
intestinal, disbiosis intestinal, reducción del intercambio de la superficie intestinal,
alteración de la motilidad gastrointestinal, producción hormonal y enzimática anormales,
y circulación esplácnica y umbilical alteradas. En ellos se recomienda mayor precaución
por la mayor asociación con problemas como intolerancia alimenticia o ECN:
• RN muy prematuros
• RN con RCIU
• RN pequeños para edad gestacional
• RN asfixiados
• RN hijos de madres pre eclámpticas con restricción de flujo sanguíneo intra-útero
• Obviamente, los RN con sospecha de obstrucción del tubo digestivo no deben ser
alimentados hasta que se descarte dicha patología.
Para alcanzar los objetivos señalados se requiere una nutrición enteral adecuada. En los
últimos años, el enfoque se ha desplazado de la ingesta total de energía (E) a la ingesta
óptima de proteínas (P) y la adecuada relación P/E. Una ingesta de energía global alta
puede resultar en una acumulación excesiva de tejido adiposo y una baja calidad del
crecimiento. Anteriormente hemos resumido los datos relacionados a una adecuada
ingesta de proteínas y los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo.
4. Contraindicaciones para el aumento de volúmenes para la nutrición enteral:

ü inestabilidad hemodinámica
ü choque (shock)
ü patología gastrointestinal (ECN, obstrucción mecánica)
ü inminente necesidad de intubar
ü apneas severas y recurrentes
Son contraindicaciones relativas:
o NO se considera contraindicación el uso de catéteres umbilicales
o dificultad respiratoria moderada a severa
o uso de indometacina (ver antes)
80
o EHI en HT (ver antes)

o dopamina a dosis altas
En estos casos se puede iniciar con leche materna 10ml/kg/día y avanzar luego de
estabilidad del RN, en forma individualizada.
Se necesita más investigación para determinar la nutrición óptima y la tasa de crecimiento
en los RNPt que lograrán beneficios neurocognitivos óptimos al tiempo que minimizan el
riesgo a corto y a largo plazo de enfermedades crónicas(58)
Por lo tanto, las estrategias de alimentación enteral para prevenir la restricción del
crecimiento posnatal o extra-uterina y sus complicaciones son claras:
Ø Estimulación enteral trófica lo antes posible (a partir de las 4-6 horas y a más
tardar a las 24 horas). De no disponerse calostro o leche materna fresca se puede
usar leche humana de donante pasteurizada o fórmulas para prematuro.
Ø Aumentar volúmenes de nutrición enteral tan pronto como sea posible
(idealmente calostro, leche materna fresca), desde el primer día de vida en bebés
relativamente estables.
Ø Avances “rápidos” si las condiciones del RN lo permiten.
o En RNPt de extremo bajo peso 15-25 ml/kg/día, hasta que haya más
estudios disponibles. (objetivo de alcanzar la alimentación enteral
completa en 2 semanas)
o RNPt que pesan ≥ 1200-1400 avances de 25-30 ml/kg/día con el
objetivo de alcanzar la alimentación enteral completa a los 7-10 días
5. ¿Existe alguna evidencia que sustente el uso de fórmula diluida al comenzar
la alimentación?
No hay ensayos aleatorios que confirmen algún beneficio de fórmulas diluidas ''(251),
(252) y hay riesgos potenciales. Si no hay leche fresca de su propia madre no debe
retrasarse el inicio de estimulación enteral trófica, y usar leche humana de donante
pasteurizada o fórmula para prematuros.
6. ¿Cómo y cuándo se efectúa la transición de alimentación parenteral total a

enteral total?
Por supuesto, muchos RN no requieren nutrición parenteral (NP) y toleran avances
enterales desde el primer día de vida. Baste recordar que un RNT sano a quien la madre lo
amamanta recibe solamente entre 25-40 ml/kg/día. Por esto mismo no hay que ser
“agresivo” con los avances de líquidos. Es ideal alcanzar la alimentación enteral completa
lo antes posible para facilitar un período de crecimiento estable.
La NP ha sido descrita en detalle antes. El punto final para detener la nutrición parenteral
será decidido por múltiples factores, que deben tenerse en cuenta en forma
81
individualizada, incluyendo el crecimiento, la tolerancia frente a la intolerancia, cualquier

complicación de la alimentación enteral o de la parenteral y el punto de vista médico. (253)
La NP, proporciona principalmente aminoácidos, energía y micronutrientes para
promover balances positivos, un crecimiento óptimo y ganancia de peso hasta que se
establezcan la alimentación enteral. Sin embargo, la NP produce complicaciones,
relacionada con el catéter, enfermedad hepática y complicaciones metabólicas (ver
sección correspondiente).
Existen diversos enfoques que pueden ser de utilidad para algunos RN. Por ejemplo, la
NP puede suspenderse cuando el 50-75% (75 ml/kg/d – 115 ml/kg/d) del requerimiento
total de líquidos se cumple con la alimentación enteral, manteniendo ELIV si se requieren
las calorías y no hay desbalance energético-proteico. La infusión de lípidos y las
soluciones acuosas de NP deben continuar (disminuyéndose progresivamente su aporte)
hasta que el bebé tolere al menos 100-120 ml/kg/día de nutrición enteral (254).
En RNPt del extremo bajo peso al nacer y con RCIU o con peso < 800g, especialmente si
ha presentado deterioro en el período de adaptación, puede ser prudente mantener un
aporte enteral de 100 a 120 ml/kg/día con un aporte parenteral del 30 al 40% de los
requerimientos nutricionales, por varios días antes de suspender la nutrición parenteral.
Sin embargo, no es necesariamente ventajoso ya que aumenta los días de catéteres
centrales, y podría aumentar el riesgo de toxicidad de la NP y el riesgo de sepsis. En RNPt
> 800 g, adecuado para edad gestacional sin mayor deterioro en la primera semana, se
puede suspender el aporte parenteral con un aporte enteral de 100 a 130 ml/kg/d. Si el
aporte enteral es mayor de 80 ml/kg/d, los oligoelementos y las vitaminas parenterales
pueden suspenderse. En el RN de 1.200 gramos o más se recomienda suspender la
nutrición parenteral al alcanzar aportes cercanos a 90 a 100 ml/kg/d por vía enteral, con
buena tolerancia y curva de peso en ascenso. En los RN de 1500-2000 gramos con 80
ml/kg/d de aporte enteral bien tolerado, se puede suspender el aporte parenteral (110).
Por otro lado, hay que individualizar a los RNPt dentro de este grupo de peso (1500-2000
gramos), ya que muchos de ellos pueden tolerar muy bien 60-80 ml/kg/d al segundo o
tercer de vida y por lo tanto no requerir infusión de líquidos endovenosos.
Las prácticas de nutrición en muchos RNPt pueden incluir tres fases de nutrición: a) fase
de nutrición parenteral (NP) exclusiva (con estimulación enteral trófica), b) fase de
transición intermedia con NP de transición + nutrición enteral y c) la fase de nutrición
enteral completa (NE). En 156 niños elegibles, 76 (49%) fueron dados de alta con un peso
<10 percentil. La incidencia de crecimiento deficiente fue mayor durante la fase de
transición (46%) y fue predictiva de falla de crecimiento cuando se ajustó para la edad
gestacional, el peso al nacer y la gravedad de la enfermedad. Si bien las ingestas de
energía durante la fase de transición fueron comparables con la provisión parenteral de
referencia, las ingestas de proteínas disminuyeron progresivamente (p <0,0001), y
proporcionaron constantemente <3 gr/kg/d a medida que se reducía la NP. El nitrógeno
ureico en suero también disminuyó y se correlacionó con la ingesta de proteínas (r = -0.32,
82
P <0.001). El crecimiento se vio comprometido durante la fase de transición,

probablemente relacionado con una menor ingesta de proteínas. Optimizar la provisión
de proteínas mientras se elimina la NP es una estrategia importante para prevenir el
fracaso del crecimiento postnatal (255). Para evitar este periodo de malnutrición y déficit
proteico, se recomienda fortificar la leche humana a 24 Cal/oz (80 Cal/dl) y aumentar la
concentración proteica en la NP para brindar el aporte recomendado por las dos vías.
En conclusión, algunos autores recomiendan hacer la transición con una tolerancia oral
del 50-75% del requerimiento total del volumen diario y otros autores cuando se tolere una
nutrición enteral 80 ml/kg/día que equivaldría alrededor del 50%. Estas son
recomendaciones de tipo general pero no de valor universal. Por ello recomendamos
individualizar los casos, verificar los riesgos de complicaciones, valorar los datos de
intolerancia, optimizar la provisión de proteínas y evaluar la curva de crecimiento en esta
etapa de transición. La dificultad existente para la evaluación con dichas curvas es que los
cambios de peso en los primeros 5-10 días se suelen relacionar más a cambios en el agua
corporal que al crecimiento.
7. ¿El volumen de incremento de la alimentación enteral recomendado varía

según edad gestacional/peso? Recomendaciones
Las alimentaciones deben avanzar con el objetivo de lograr una ingesta de volumen
enteral de 150 a 160 ml/kg/d, así como 110 a 130 kcal/kg/d de energía y 3.5 a 4 gr/kg/d de
proteína.
Hay RNPt de>1.500 gramos que están sanos y van a tolerar aumentos de alimentación
relativamente rápido. Para RNPt entre 1.000 a 1.499 g de peso hay recomendaciones del
avance de la alimentación con incrementos de 20 a 30 ml/kg/; en los de menos de 1.000 g
generalmente se incrementa más lentamente. Como ya se ha mencionado, el avance
más rápido (hasta 35 ml/kg/d) acorta el tiempo para lograr una alimentación completa y la
recuperación el peso al nacer y no se han demostrado diferencias en ECN en
comparación con avances de 15-20 ml/Kg/d [RR 0.91 (IC95% 0.45 -1.75). En 53 RNPt
AEG sin riesgo de ECN, los de inicio rápido alcanzaron dieta completa a los 10 días vs
14,8 días con avance lento; ocurrieron 2 ECN en los de avance rápido (246), (256).
La dificultad para los clínicos es que la evidencia existente, evaluada por método GRADE,
es solamente "moderada", ya que los ensayos incluidos en los metaanálisis no son
enmascarados (245). Los RNPt < 750 g podrían beneficiarse con un incremento de 10
ml/kg/día cada 48 horas, en especial si el riesgo de NEC es alto. En los RN de mayor EG y
peso al nacer, con bajo riesgo para ECN, el incremento puede ser de 20 a 30 ml/kg/día o
hasta a 35 ml/kg/día lo que permitirá obtener un aporte nutricional adecuado rápidamente
(110) (245) (243). La meta es avanzar, y reservar incrementos muy lentos solo en RNPt de
muy alto riesgo y/o cuando el bebe demuestre intolerancia. El balance ideal está en no
“causar” desnutrición o malnutrición y a la vez no ser intempestivos o agresivos, lo que
83
puede asociarse con más ECN en los RNPt.

La Dirección Nacional de maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la República
Argentina, recomienda iniciar estimulación enteral trófica con 1-2 ml cada 3 a 6 horas en el
primer o segundo día de vida en los RNPt < 30 semanas de EG. Cuando se toleran estos
volúmenes, se pueden incrementar los volúmenes en 20 ml/kg/día. Sin embargo, hay que
ser prudentes en RNPt que tienen un flujo mesentérico alterado y RCIU que pueden ser
más propensos a desarrollar ECN, La propuesta más aceptada es alimentar cada 3 horas
(15-30 ml/kg/d, según el RNPt) independientemente del peso y la edad gestacional (257) y
avanzando volúmenes que no sean muy lentos pero tampoco agresivos, individualizando
la situación clínica (257).
En resumen, en los RNPt que no toleran alimentación enteral desde el nacimiento, el
volumen nutricional se debe incrementar después de un corto período de 2-3 días de
estimulación enteral mínima. El volumen de aumento de la alimentación enteral necesita
ser individualizado en cada bebé y para definir este volumen se debe tomar en cuenta:
ü La edad de gestación corregida y el peso del RN
ü La morbilidad asociada
ü La tolerancia oral (abdomen, residuos gástricos, vómitos)
ü Signo abdominal anormal (distensión, dibujo de asas, dolor, otros)
ü Situaciones especiales como: apnea, vómitos o residuos biliosos, sangre en heces
Asimismo, si bien debe haber lugar para la individualización, cada UCIN debe tener un
protocolo de alimentación, ya que si se deja al albedrio de cada uno hay gran variabilidad y
los resultados son peores. A menos que existan signos de intolerancia, la consigna es
continuar el avance de la alimentación en forma diaria.
Gasque Góngora y Gómez García de España recomiendan incremento de volumen
gradual en volúmenes entre 10-35 ml/kg/día; en RNPt <1,500 g se limita el incremento de
volumen a 20 ml/kg/día, y sostienen que es ésta una práctica razonable y segura, lo que
permite lograr la alimentación enteral completa en 8 días, de preferencia con leche
materna. En un estudio multicéntrico con 53 unidades en España inician nutrición dentro
de las 24-48horas y reportan un avance en 10-30ml/kg/d (258). Otros recomiendan una
progresión de 10-30ml/kg/d (56), y la Organización Mundial de la Salud, dice que
alimentación enteral pueden aumentarse hasta 30 ml/kg/d con vigilancia estricta de
tolerancia alimentaria. (185) (Recomendación débil, basada en evidencia de alta calidad
para el beneficio en un resultado no crítico) (185)
La tabla 6 a continuación, muestra una propuesta de Gasque Góngora, J., Gómez García,
M. según el peso al nacer y los días de vida en RN < 34 semanas. (259)
84
Tabla 6
Volumen de leche de acuerdo al peso al nacer
Días de (mL/kg/día)
vida
500-749 g 750-999 g 1.000-1.499 g 1.500-1.800 g
1 12 15 15 20
2 12 15 15 40
3 12 15 15 60
4 12 30 35 80
5 24 45 55 105
6 36 60 75 130
7 48 75 95 150
8 60 95 115
9 75 115 135
10 90 135 150
11 105
12 120
13 135
14 150
En conclusión, para este grupo de Consenso de SIBEN, el volumen de incremento

de la alimentación no puede tomarse en forma universal para todos los RNPt por
igual. Es variable según la edad gestacional y peso al nacer, morbilidad asociada,
tolerancia oral, antecedente de alteración de flujo sanguíneo esplácnico,
signología abdominal anormal o situaciones clínicas mencionadas antes.
Consideramos de importancia no demorar en la estimulación enteral trófica ya que
es perjudicial hacerlo.
Luego del período de estimulación enteral recomendamos nutrición cada 3 horas (8
tomas en el día)
Con prudencia e individualizando, como se menciona muchas veces, no hay que
demorar los avances en la nutrición enteral y a la vez tampoco hay que ser
“agresivos” que conduzca a daños irreversibles. Con estas precauciones
consideramos que las siguientes guías pueden ser de utilidad en muchos RNPt
para el incremento del volumen nutricional enteral hasta alcanzar 140-150
ml/kg/día, basados en la mejor evidencia disponible:
Ÿ En el RNPt < 750 gramos: 10-15 ml/kg/día (hasta 20 dicen algunos)
Ÿ En el RNPt 750-1.000 gramos: 15-20ml/kg/día (hasta 25 dicen algunos)
Ÿ En el RNPt 1.000-1250 gramos: 20 a 25 ml/kg/día (hasta 30 dicen algunos)
85
Ÿ En el RNPt 1250-1.500 gramos: 20-30 ml/kg día

Ÿ Ser algo más cauto en RNPt con alto riesgo para ECN, factores que se
mencionan antes: 15 a 20 ml/kg/día,
Ÿ En RNPt >33-34 semanas estables sin RCIU: iniciar nutrición enteral con 25 a
40 ml/kg/día y avanzar 30-35 (40) ml/kg/día, para intentar obtener un aporte
nutricional enteral adecuado lo antes posible.
8. ¿A qué se considera alimentación enteral completa?

Ya se ha mencionada esto antes, al menos parcialmente. El calostro y la leche fresca de la
propia madre tienen conocidos beneficios y debe ser fortificada para los RNPt. En casos
de no disponibilidad deben usarse fórmulas especialmente diseñadas y elaboradas para
RNPt bajo los más estrictos controles de calidad (167), (260), (261). Se considera nutrición
enteral completa cuando el volumen enteral cubre de manera fisiológica todas las
necesidades nutricionales.
Es decir que el RNPt alcanza la nutrición enteral completa cuando tolera 125-150
ml/kg/día, recibiendo todo el aporte calórico de 110-130 calorías por kilo y por día por vía
enteral. Otros autores consideran 140-160 ml/Kg/día. Si bien los RNT amamantados con
leche materna exclusiva llegan a recibir 180-200 ml/Kg/día o más, esto no se puede
recomendar para RNPt (110), (167), (170), (259). La inmensa mayoría crece bien con 100-
125 cal/kg/d (LM fortificada o fórmula para RNPt) y existen riesgos potenciales de diversa
índole si se usan > 150-160 ml/kg/d en las primeras semanas de vida, con más ductus
arterioso permeable, peor evolución de DBP, hiponatremia dilucional y otros.
La nutrición enteral completa debe proveer además de las calorías mencionadas, un
aporte proteico, graso, de sales y de micro y macro nutrientes suficiente, lo que se
describe antes en este consenso.
El objetivo ideal se ha descrito hace muchos años como el de alcanzar crecimiento de
peso, talla, perímetro cefálico y composición corporal similar al intrauterino. Pero esto no
se sigue considerando válido, ya que se asocia con síndrome metabólico a largo plazo.
Cuando la calidad de la alimentación en el periodo posnatal es inadecuada puede verse
crecimiento desproporcionado, con adecuado perímetro cefálico, pero lento aumento de
peso y talla con retraso. Pero esto se mejora y puede evitarse o prevenirse si se toman
medidas descriptas en este Consenso. Algunos investigadores recomiendan vigilar
densitometría corporal total y monitorizar con índice de masa corporal, pero esto no se
utiliza en casi ninguna UCIN en la clínica y son herramientas de investigación. En relación
con la leche humana de banco hay una sección que describe los “pros y los contras”
basados en la evidencia más reciente (con análisis de composición micro y macro
nutricional y fortificación proporcional). (110)
En conclusión, se considera nutrición enteral completa cuando se alcanzan 125-
150 ml/kg/día, y el RNPt recibe por vía enteral todo lo que requiere con relación al
86
aporte calórico-energético (110-130 kcal/kg/d), proteico (3,5-4 g/kg/d), ácidos

grasos esenciales y sales y micronutrientes mencionados en este consenso.
Idealmente se debe alcanzar aproximadamente a las dos semanas en RN <1.000
gramos y alrededor de los 7-10 días en RN de 1.000–1.500 gramos.
9. ¿Cuál es la mejor manera de aportar alimentación enteral?

Los RNPt no son capaces de coordinar la succión, la deglución y la respiración y requieren
alimentación por sonda nasogástrica hasta las 34 semanas de edad post-concepcional.
Existen varios métodos para administrar la alimentación enteral al niño, luego de que sea
superada la etapa de estimulación enteral mínima (259), (260), (261), (262).
Nutrición enteral continua o gastroclisis continua: Es la administración de volúmenes por
sonda orogástrica o nasogástrica con bomba de infusión, en forma continua las 24 horas,
o en períodos de 4 a 5 horas con un máximo de 8 horas, con periodos de descanso entre
medio. Puede ser útil en niños con mala tolerancia al gavage, que presentan residuos
postalimentación, lento vaciamiento gástrico o intolerancia alimenticia sin ECN. Es una
técnica bien tolerada y en especial en la infusión de dietas de osmolaridad elevada (71),
(110), (259), (260), (263). La velocidad de administración de la nutrición enteral continua
dependerá de los requerimientos hídricos y calóricos del RN, de la tolerancia y de la
concentración calórica de la mezcla (71), (167), (263), (264).
Algunas de las ventajas descritas de la administración continua de la nutrición enteral
incluyen (265):
a) Menor distensión gástrica.
b) Menor riesgo de broncoaspiración
c) Menor efecto termogénico
d) Menos calorías para mantener el balance energético
Sin embargo, existen importantes desventajas de la provisión continua enteral: (266)
o menor absorción de nutrientes,
o mayor contaminación
o modelo no fisiológico de circulación intestinal derivado de péptidos neuroendocrinos
El Grupo de Consenso de SIBEN no recomienda el uso rutinario del aporte de la nutrición
enteral en forma continua en 24 horas por sistema cerrado, aunque acepta que algunos
autores recomiendan el débito continuo cuando la tolerancia o capacidad absortiva no
son buenas.
a. Nutrición enteral por bolos o intermitente o gavage: Administración en volúmenes
fraccionados cada 2 o mejor cada 3 horas por una jeringa en forma manual o con bomba
de infusión a través de la sonda oro o nasogástrica. En la forma manual se hace por
declive, sin ejercer presión. Con bomba se mantiene un ángulo aproximado de 45% con el
pico hacia arriba (descripto en detalle más adelante) por el sedimento de grasas. La
87
duración de cada toma es de 15 a 20 minutos en los más pequeños y hasta 1-2 horas si se
usa bomba de infusión (110), (167), (261).
Las ventajas de la administración intermitente de la nutrición enteral son (246),(71),
(110), (167):
a) Genera producción cíclica de hormonas intestinales (gastrina, péptido inhibitorio
gástrico, entero glucagón)
b) Mejora el desarrollo y maduración intestinal
c) Se instaura el ritmo alimentación-ayuno
d) Menor tiempo en progresión a nutrición enteral completa
e) Más fisiológica y natural
Varias publicaciones no encontraron diferencias significativas en la incidencia de ECN ni
tampoco en el tiempo para alcanzar la alimentación enteral completa y los parámetros
adecuados de crecimiento para RNPt < 1.500 gramos usando administración intermitente
en 'bolo' o alimentación continua (267), (268). Dentro de los riesgos de alimentación
enteral en bolo a los RNPt de MBP se encuentran incremento de la resistencia pulmonar y
fluctuación en el flujo sanguíneo cerebral, por lo que algunos recomiendan el uso de
alimentación continua en RN < 1250 gramos. Por otro lado, la forma de alimentación en
bolo es más fisiológica ya que se produce la secreción de hormonas cíclicas, como la
secreción de gastrina, péptido inhibidor gástrico y entero glucagón, que pueden ayudar en
la maduración del tracto gastrointestinal y la acreción de las proteínas. La OMS y este
grupo de Consenso de SIBEN recomiendan que en recién nacidos MBP la alimentación
se administre en bolos de forma intermitente (269) (270). Esto se basa en que, con la
alimentación fraccionada por vía oral o sonda, cada 3 horas preferentemente, se adapta
mejor el ritmo alimentación-ayuno en RNPt, sobretodo en los > 32 semanas y se acortan
los tiempos de progresión a nutrición completa y oral (259), (185). Por otro lado, en RNT y
cuando el RNPt alcanza la madurez, la alimentación no debe ser a un horario rígido o en
forma fija cada 2-4 horas sino que debe ser a demanda cuando el RN reclama el alimento
(271), (259). Hemos descripto en una publicación de SIBEN sobre el sueño en RN y los
riesgos de interrumpir el sueño con el fin de alimentar con horarios rígidos. (Estados de
Sueño y Vigilia en los Recién Nacidos; 2016; ISBN: 978-1-4951-1433-5)
En conclusión, la forma más fisiológica de alimentar es la intermitente cada 3 horas
a gravedad en declive en bolos de 15- 20 minutos o con bomba de infusión durante
30 minutos-2 horas. Esto parece indiscutible en RN > 900-1.000 gramos. Sin
embargo, en los RNPt de extremado bajo peso y/o en aquellos con inadecuada
tolerancia oral o con vaciamiento gástrico muy lento se puede intentar nutrición
enteral continua por sonda con bomba de infusión, durante 3-6 horas, con 1 hora de
descanso, o en forma continua las 24 horas. Es importante cambiar la jeringa cada 4
horas para evitar el desarrollo bacteriano.
88
10. ¿Intervalos recomendados para aportar alimentación enteral intermitente?

Algunas literaturas recomiendan cada 2-3 horas. Pero para mejores resultados se
recomienda alimentar cada 3 horas, por las demandas sobre las tareas de enfermería y ya
que a partir de este momento se puede observar cambios en la glicemia postprandial
sobre todo en menores de 1500g, y además esto va acorde con la velocidad del
vaciamiento gástrico que es más lenta en los prematuros (71), (110), (167), (259), (261).
En un estudio controlado y aleatorizado, 92 neonatos con un peso <1750 g se asignaron a
alimentaciones de tres o dos horas. La incidencia de intolerancia alimentaria, apnea,
hipoglucemia y ECN no difirió significativamente, y el tiempo para alcanzar la lactancia fue
significativamente menor en el grupo de tres horas (170).
Dos estudios retrospectivos sobre este tema fueron contradictorios. En uno que comparó
la alimentación enteral de 2 h y 3 h, no hubo diferencias éntrelos dos grupos en el tiempo
hasta la alimentación enteral completa, la morbilidad enteral, la estancia hospitalaria y los
parámetros de crecimiento. En otro, de peso muy bajo (peso promedio al nacer ~ 1200 g)
alimentado cada 2 horas alcanzó una alimentación completa más rápida y recibió una
NPT menos prolongada, en comparación con los alimentados cada 3 horas (170). Este
grupo de Consenso considera que hay que considerar las horas y el costo del personal de
enfermería y la intervención con alteración del ciclo de sueño y descanso cuando se
alimenta 12 veces al día vs 8 veces.
11. ¿Con qué alimentar a los recién nacidos prematuros?

La Academia Americana de Pediatría recomienda el uso de leche materna fresca con
fortificadores para RNPt. En ausencia de esta, leche materna congelada (72 horas) de la
propia madre y en tercera opción leche humana de banco donada pasteurizada o fórmula
para prematuros (243). Una sección en este Consenso describe todos los detalles al
respecto de la leche de banco para RNPt. Sin dudas, el aporte temprano con calostro y leche
de transición favorece la protección inmune y promueve la maduración del intestino (272).
Lo ideal es que la LM sea de la propia madre, ya que está asociada con menor incidencia y
severidad de ECN en RNPt (273). También se ha reportado que disminuye la intolerancia
gastrointestinal y episodios de interrupción de la alimentación (272). Se ha descripto que
un aporte de 50 ml/kg/d durante el periodo crítico puede disminuir significativamente el
riesgo de ECN (274).
La Organización Mundial de la Salud, en su guía sobre la alimentación óptima de RNPt de
bajo peso y MBP al nacer señala que deben ser alimentados con leche de su madre.
Todos los RNPt deben recibir fortificadores de leche humana, más allá del aumento de
peso. La recomendación de fortificador derivado de leche humana es debatible (189) ya
que son de baja calidad en cuanto al aporte proteico y son costosos; o bien usar formulas
especiales para RNPt es recomendable (185).
89
Se recomienda ampliamente el uso de la LM propia de la madre debida que está asociado

con menor estancia hospitalaria y morbilidades como sepsis, ECN e infecciones, mejora
en las funciones gastrointestinales y en los índices de neurodesarrollo (273),(275).
Aunque la LM del prematuro tiene más alta concentración de proteína, sodio, zinc y calcio
comparado con la LM madura, muy pronto luego del nacimiento resulta insuficiente para
aportar los requerimientos nutricionales adecuados para los RNPt, por lo que es
necesario que sea fortificada (275).
Cuando no se cuente con suficiente LM, una alternativa es el uso de leche materna
donada o formula infantil líquida para prematuros (184), (276), (277), (278), (279). La LM
donada es usualmente de madres de bebes a término con una composición que no
cumple con las necesidades del prematuro (proteína, energía y electrolitos) y que además
al ser pasteurizada afecta en parte su composición '—(275). En la revisión en 2018, se
encontró que con el uso de fórmula para prematuro vs LM donada, hay mejor tasa de
ganancia de peso, crecimiento lineal y perímetro cefálico durante su hospitalización, sin
embargo hay un riesgo alto de ECN; lo cual puede aumentar el riesgo de mortalidad y
efectos adversos en el crecimiento y en el neurodesarrollo (276). Como mencionamos,
esto se presenta en detalle en la sección correspondiente.
Gracias a los factores no nutritivos de la LM, como las inmunoglobulinas y lactoferrina, se
puede promover la adaptación intestinal y maduración, mejorar la tolerancia enteral y
proteger contra procesos inflamatorios e infecciosos (184) (278). El uso de LM donada,
aunque tiene disminuidos los factores inmunes y la concentración de proteínas, reduce la
incidencia de ECN en relación con las formulas con proteínas intactas (58), (184).
En caso de no contar con leche materna o leche donada bien procesada y fortificadas, se
debe usar fórmula para prematuro, con 80–82 kcal/100 ml (24 cal/oz) para satisfacer la
demanda de energía (243).
En RNPt <1.000gr el promedio de peso fue mejor en el grupo que recibió LM fortificada, y
el porcentaje de infecciones fue menor (66% versus 100%), 2 RNPt del grupo de formula
presentaron ECN (280). La fortificación de la leche materna es necesaria para RNPt, como
se menciona en este Consenso, sobre todo para los RNPt que pesan < 1.500 g y para
algunos con <1.800 g. En forma líquida o en polvo, puede basarse en leche humana o de
vaca, y puede incluir proteínas hidrolizadas o intactas (269). Esto se detalla en otra sección.
Muchos autores muestran los beneficios de aplicación de guía clínicas de nutrición
enteral en los RNPt, mejorando el límite el tiempo desde el ingreso hasta el inicio de la
alimentación, menos días de nutrición parenteral, alimentación enteral completa más
temprano, menos días de vía central y mejor peso a las 36 semanas ––––(281), –(282),
(283). Este Consenso insiste en la necesidad de que cada UCIN cuente con sus guías
clínicas de nutrición enteral.
¿Cuándo se inicia la alimentación en un RN postquirúrgico? ¿en un RNPt con ECN
que no requirió cirugía o que requirió cirugía?
90
Un porcentaje variable de RNPt puede desarrollar ECN con una mortalidad entre 15-30%.
Existe incremento de incidencia de ECN en RNPt con flujo reverso en ecografía prenatal
comparado con controles OR 2.13 (95%IC 1.49-3.03) (246).
Una variedad de estudios indica que no existen pautas establecidas con respecto al
momento óptimo para la reintroducción de las alimentaciones enterales después de un
episodio de ECN, que obviamente debe administrarse con cuidado para prevenir una
recurrencia. Se recomendó un período de 7 a 10 días de ayuno para pacientes con ECN
en los cuales la enfermedad se resuelve sin cirugía, mientras que se recomendó un
período de 14 días en los casos de ECN que requieren resección quirúrgica (284).
Tampoco se conoce la estrategia exacta de alimentación en un RN post cirugía intestinal y
a intolerancia debido a dismotilidad intestinal que puede ser difícil de distinguir de ECN
(152)
Peso a lo anterior, se debe intentar evitar episodios innecesarios de ayuno prolongado
debido a que produce una reducción en el desarrollo de las vellosidades
gastrointestinales y en la motilidad intestinal, y disminución en la secreción de enzimas
digestivas, reducción en la secreción de incretinas (hormonas intestinales tales como
GLP1 y GLP2) que promueven la secreción de insulina (58).
Si bien son escasas las guías de alimentación para el RN después de cirugía intestinal
(285) un adecuado avance de la nutrición enteral puede brindar en forma temprana
nutrientes necesarios para su crecimiento y desarrollo, apoyar los mecanismos
inmunoprotectores del intestino y disminuir el riesgo de colestasis por nutrición parenteral
prolongada (285), (286), (287)
Cuando el RNPt ha tenido ECN con tratamiento quirúrgico que se asocie con síndrome de
intestino corto, se recomienda iniciar lentamente con un volumen trófico de 10 ml/kg/día
por 24 a 48h (288) y avanzar según el flujo de heces u ostomía, teniendo en cuenta
además otros signos y síntomas abdominales. Se debe monitorizar muy bien el balance
de sodio ya que su déficit altera el crecimiento normal. Si la LM no está disponible o no es
tolerada se puede usar en primera opción, fórmula para RNPt con proteína intacta (288)
(289). Otras opciones, menos recomendadas, son fórmulas hidrolizadas, las que no
satisfacen las necesidades nutricionales completas del RN pero han demostrado que
mejoran el vaciamiento gástrico, la retención nitrogenada y proporcionan mayor
porcentaje de triglicéridos de cadena media y larga (290), (291). Si todas las fórmulas y
estrategia de alimentación fallan se deberá tratar con una fórmula de aminoácidos (288),
lo cual se ha asociado con menor duración de NP, disminución de riesgo para desarrollar
alergia alimentaria y son generalmente bien tolerada a pesar de su alta osmolaridad (291),
(292) reconociendo que no satisfacen las necesidades nutricionales completas del RNPt.
La implementación de un protocolo de alimentación enteral para RN post cirugía abdominal
intestinal (285) ha demostrado que la alimentación enteral es segura, sin aumentar la tasa
de eventos adversos como mortalidad, ECN o infección asociada a catéter y que es útil para
91
disminuir la severidad de enfermedad hepática asociada a la NP (285).

Se recomienda iniciar con menos de 20 ml/kg/d para evitar la atrofia intestinal, y
estimular el intestino para la producción de hormonas y enzimas. Las calorías que
esto aporta son mínimas y el aporte nutricional se da por la NP la cual puede ser
prolongada por más de 30 días, con las complicaciones asociadas, como
enfermedad hepática asociada a falla intestinal. El avance será individualizado de
acuerdo al cuadro clínico, ante el riesgo de recidiva de ECN (152).
En RN que han tenido ECN, la incidencia de ECN recurrente es de aproximadamente 4 a
10% y puede ocurrir después de un intervalo medio de 37 días desde el episodio inicial,
aparentemente sin relación entre el episodio recurrente de ECN y el manejo original de la
enfermedad (quirúrgica o médica), el tipo o el momento de la alimentación enteral o el sitio
anatómico de la enfermedad inicial. Si bien la recurrencia de ECN no es muy frecuente,
genera mucha cautela al reiniciar las alimentaciones, y hay pocos datos para guiar dicha
toma de decisiones.
Aparentemente los RNPt con ECN recurrente no tienen tasas de mortalidad más
elevadas que aquellos niños con un episodio único de ECN, pero se encontró que tienen
más probabilidades de depender de la nutrición parenteral durante un período de tiempo
más prolongado. Es evidente que se necesitan más estudios para determinar la duración
más segura del ayuno y cómo introducir las alimentaciones enterales en el período
posterior a la ECN. Un estudio sugiere que comenzar la alimentación después de 3 días
consecutivos sin evidencia de gas venoso portal no se asocia con un aumento en la
incidencia de un nuevo episodio de ECN en comparación con RN que se mantienen en
ayuno 14 días y sugiere que la práctica del ayuno prolongado en RN con ECN puede no
ser necesaria (284). De todas maneras, no es simple el diagnóstico de gas venoso portal
con radiografías simples de abdomen y no se puede concluir con certeza cuando es
conveniente reiniciar la alimentación. Una manera posible es reiniciar con 20ml/kg y
aumentar lentamente de acuerdo con la tolerancia. Esto se asoció con menos incidencia
de falla intestinal (71% a 51%), y menos tiempo para alcanzar 50% y 100% de
alimentación a volúmenes completos (de 10 a 6 días, y de 35 a 21 días respectivamente),
sin aumento de ECN recurrente (151), (284).
Una gran preocupación es la enfermedad hepática asociada a falla intestinal que se
reporta ocurre entre 25-60% luego de cirugía intestinal y hasta 70% en RN con ECN
quirúrgica, sobre todo en aquellos con nutrición parenteral prolongada (>30-60 días). Por
esto, deben hacerse todos los intentos posibles para poder nutrir enteralmente luego de
cirugía intestinal neonatal.
En conclusión, no se pueden hacer recomendaciones universales para este
problema, salvo comentar que se debe reiniciar la nutrición enteral cuanto antes
luego de la evaluación clínica, restablecido el tránsito intestinal y sin distensión
abdominal. En ECN que no requirió cirugía puede ser prudente mantener 5-10 días
92
de ayuno, luego de lo cual se inicia con aportes mínimos de 15-20ml/kg/d y el

avance dependerá de la tolerancia individual, de forma lenta.
Los RN con ECN que requirieron cirugía generalmente permanecen 7-14 días en
reposo gástrico. Se recomienda iniciar con volúmenes pequeños (10 ml/kg/d) por 2-
3 días. El avance es individualizado de basado en la cantidad del flujo de heces o
por ostomía, el grado de distensión abdominal y la cantidad de débito por sonda de
drenaje gástrico o amplios residuos gástricos. Esto se refiere a RN con ECN en
mejoría y no a todos los RNPt. Es recomendable iniciar con leche materna fresca de
ser posible. Si no, podría usarse fórmula de RNPt o, en casos de intolerancia
significativa, intentar con una fórmula hidrolizada, recordando que las leches
hidrolizadas son más costosas que las leches maternizadas estándar y que pueden
tener efectos secundarios específicos indeseables para la nutrición adecuada de
un RNPt, los que se describen más adelante.
12. Alimentación en circunstancias especiales: -Post- ECN, mal absorción,

intolerancia, quilotórax y otras. Leches hidrolizadas: Riesgos y potenciales
beneficios
La mayoría de los autores concuerdan en que el inicio de la alimentación de un RN, en
circunstancias especiales como malabsorción, intolerancia alimenticia, o post ECN debe
ser en cuanto se resuelven los signos de distensión abdominal con ausencia de perdidas
gástricas a través del tubo de drenaje (Repogle o Anderson), vómitos sanguinolentos o
biliosos (verificando que no se trata de aspiración traumática o sonda colocada
accidentalmente en duodeno), y en lo posible con calostro o leche materna de inicio. Sin
embargo, en algunos casos esto o no es tolerado o está contraindicado, como en RN con
quilotórax, lo que se describe más adelante.
Los signos y síntomas de intolerancia son vómitos, residuo gástrico con sangre o bilis,
retención gástrica mayor del 50%, distensión abdominal evidente, alteración del color de
la pared abdominal, presencia de asas intestinales dilatadas o ausencia de ruidos
intestinales.
En casos de intolerancia alimenticia persistente se recomienda usar formula hidrolizada o
pre digerida con proteínas hidrolizadas (293), con las precauciones mencionadas en este
manuscrito.
13. Leches hidrolizadas en RNPt.

En forma general las fórmulas hidrolizadas son un grupo heterogéneo de preparados,
en los que se han modificado uno o varios de sus componentes que se caracterizan por
tener proteínas hidrolizadas, triglicéridos y fuentes de carbohidratos; su uso facilita la
digestión y absorción de nutrientes (294).
93
Fórmulas de hidrolizados proteicos: son fórmulas adaptadas para su uso en lactantes,

que contienen ácidos grasos esenciales. Han sufrido un proceso de pre-digestión
mediante hidrólisis enzimática, tratamiento térmico y ultrafiltración. Las extensamente
hidrolizadas tienen contienen péptidos con peso molecular < 3000 Dalton. Fórmulas
aminoacídicas: son fórmulas sintéticas en base a aminoácidos libres como única fuente
de nitrógeno. Contienen malto dextrina, triglicéridos de cadena mediana y ácidos grasos
de cadena larga para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales. Todas son libres de
lactosa. Las fórmulas parcialmente hidrolizadas contienen péptidos con un peso
molecular < 5.000 Dalton, por lo que su alergenicidad no es nula, ya que conservan
algunos epítopes de péptidos capaces de causar reacciones alérgicas.
La alergia a la proteína de leche de vaca es una enfermedad infrecuente en RN y más aún
en RNPt. Se caracteriza por una reacción alérgica a una o más proteínas de la leche de
vaca.
El tratamiento es la eliminación de la proteína de leche de vaca de la dieta. Una dieta de
restricción en un niño que no la requiere o que ha desarrollado tolerancia, puede alterar el
crecimiento, la calidad de vida y producir costos innecesarios. No son adecuadas desde el
punto de vista nutricional y de seguridad para RNPt por sus carencias nutricionales.
Muchas condiciones neonatales que se catalogan de esta manera no se deben a
mecanismos inmunológicos, como el reflujo gastroesofágico (RGE), los cólicos, la
intolerancia a la lactosa, reacciones adversas a medicamentos, alteraciones anatómicas
del tracto gastrointestinal, errores innatos del metabolismo, enfermedad celíaca, otras
enteropatías, insuficiencia pancreática (p ej. fibrosis quística), intolerancia a la fructosa, y
otras. ¿Leche hidrolizada por probable alergia a la proteína de la leche de vaca? ¡No en
los RNPt con RGE ni con cólicos u otras condiciones! Asimismo, los RN alimentados con
lactancia materna exclusiva tienen menor riesgo de desarrollar alergia a la proteína de
vaca y otras enfermedades atópicas en comparación a los alimentados con fórmula. Si en
un RNPt que toma leche materna se sospechara esta alergia, se aconseja a la madre
eliminar de la dieta materna toda proteína láctea incluida las trazas de ésta y no pasar
“ligeramente” a administrar una fórmula hidrolizada o una fórmula aminoacídica.
¿Qué hacer en casos de “intolerancia alimentaria persistente”? Lo primero es evaluar
clínicamente en detalle antes de usar estas fórmulas de proteínas extensamente
hidrolizadas (293).
Una encuesta en unidades neonatales francesas muestra que de 1969 bebés
hospitalizados, 12% se realimentó con fórmulas hidrolizadas después de ECN, por
ausencia de leche materna (295). Una revisión de Cochrane con 11 ensayos y 665 RNPt
<34 semanas y < 1.750 g no encuentra evidencia para su uso regular ni efectos sobre la
intolerancia alimentaria, volumen residual gástrico, incidencia de distensión abdominal u
otros signos gastrointestinales ni el tiempo necesario para alcanzar la alimentación
enteral total (295). Por otro lado, existe un reporte que su uso permite una disminución en
94
el tiempo para conseguir alimentación enteral completa (296).

Las fórmulas hidrolizadas son bien toleradas por RNPt, pero muchos estudios han
demostrado que su valor nutricional y la absorción de nitrógeno es significativamente
menor que con las fórmulas de proteínas intactas, lo cual induce una ganancia de peso
menor y deficiencia nutricional (293), (296), (297). Un estudio controlado aleatorizado
comparó niveles de aminoácidos en plasma y orina y el crecimiento a corto plazo en RNPt
< 1.750 gr y < 34 semanas; el grupo que recibió fórmulas hidrolizadas tuvo mayor
excreción de aminoácidos esenciales en orina a los 14 días (298). Por esto es necesario
que se brinde mayor aporte de proteínas para lograr una retención de proteína similar. Los
riesgos principales son la desnutrición calórica proteica, pobre ganancia pondo estatural,
mayor estancia hospitalaria, infecciones asociadas y alto costo.
La retención de calcio y fosforo también se encuentra afectada con las fórmulas
hidrolizadas, comparada con las fórmulas de prematuros; por lo que requiere que se
aumente su aporte y su biodisponibilidad (293), (296)(298)
No hay pruebas suficientes para considerar que las fórmulas parcialmente hidrolizadas
sean potencialmente dañinas para los RNT sanos, incluidos los efectos adversos debido
al diferente metabolismo de las proteínas hidrolizadas frente a las proteínas intactas. Sin
embargo, los datos sobre los resultados a largo plazo, como las respuestas metabólicas y
hormonales, el desarrollo inmune y cognitivo, son escasos o inexistentes, pero pueden
ser útiles en RNT con riesgo de enfermedad atópica para la prevención de trastornos
atópicos, como la dermatitis atópica. Las fórmulas parcialmente hidrolizadas cumplen con
todos los requisitos de nutrientes para RNT sanos, pero, debido a la escasez de datos, no
se las puede recomendar para todos los bebés como “segunda opción” de alimentación
infantil (299), y el costo también debe ser considerado en la toma de decisiones clínicas.
En resumen, las fórmulas hidrolizadas son bien toleradas por RNPt, aceleran el
transporte intestinal pero la absorción de nitrógeno es menor, al igual que la
retención de calcio y fosforo, por lo que se requiere incrementar estos nutrientes
para alcanzar la biodisponibilidad deseada. No son de primera elección y la
evidencia actual no reporta una mejor tolerancia.
La indicación de estas fórmulas en RNPt es cuando existe “real” y alergia a la proteína de
leche de vaca o cuando existe muy alto riesgo de complicaciones gastrointestinales, en
los RN que tienen intolerancia a leche materna o fórmulas de prematuros. También
pueden tener algún valor para reanudar la nutrición enteral en algunos RN post cirugía
intestinal que no toleran estos alimentos. Los riesgos principales son la desnutrición
calórica proteica, pobre ganancia pondo estatural, mayor estancia hospitalaria,
infecciones asociadas y alto costo. Asimismo, no existe información suficiente para su
recomendación para la prevención de enfermedades alérgicas en RNPt (296), (300). Las
fórmulas hidrolizadas son más caras y su uso en la práctica no es avalado por evidencia
de alta calidad.
95
Quilotórax congénito: El quilotórax congénito resulta de múltiples anomalías de los

vasos linfáticos o defectos de la cavidad torácica y puede acompañar a otras anomalías
congénitas. El quilotórax fetal puede aumentar el riesgo de muerte y complicaciones por
la acumulación de líquido linfático en el espacio pleural, lo que compromete el desarrollo
pulmonar, la función pulmonar y cardiovascular y las complicaciones derivadas de la
pérdida de contenido linfático drenado. Las intervenciones prenatales podrían mejorar la
supervivencia en casos graves de quilotórax fetal. También hay causas adquiridas de
quilotórax neonatal. Sea congénito o adquirido, en el líquido pleural se pierden linfocitos,
grasas y proteínas, incluyendo inmunoglobulinas. El análisis del líquido pleural muestra
un muy elevado porcentaje de linfocitos y un alto contenido proteico. Si el RN está siendo
alimentado con leche de madre o fórmula para RN, el líquido pleural es de color lechoso
por el contenido de grasas. La estrategia inicial para el tratamiento neonatal es de apoyo,
con intervenciones que incluyen drenaje pleural continuo (según la gravedad del cuadro
respiratorio) e intentos de disminuir el flujo de quilo utilizando un enfoque gradual que
comienza con cese de la alimentación enteral y el uso de nutrición parenteral sin lípidos.
Luego de 2-3 días se inicia una dieta especial ya que no se puede alimentar a estos RN
con leche de madre ni fórmulas convencionales. La fórmula especial requerida tiene
como fuente de grasa sea principalmente triglicéridos de cadena mediana, como por
ejemplo Enfaport® (Mead Johnson Nutrition, Evansville, IN, USA) que además contiene
DHA y ARA, ácidos grasos importantes para el neurodesarrollo. Las fórmulas hipo
alergénicas basada en aminoácidos para RN que no pueden tolerar la proteína intacta o
hidrolizada no son útiles para esta condición. Si existe deficiencia severa de IgG, la
infusión de Inmunoglobulina G endovenosa puede ser de utilidad. Si fallan estas medidas
puede ser útil un análogo de la somatostatina (Octreotide; Norvis Pharmaceuticals, East
Hanover, NJ, EE. UU.) para reducir el flujo linfático. Presumiblemente induce
vasoconstricción esplácnica y disminuye el flujo venoso hepático y las secreciones
pancreáticas y gástricas. Los efectos secundarios y las complicaciones del Octreotide
incluyen hiperglucemia, ECN en RNPt), estasis biliar, hipotiroidismo e hipertensión
pulmonar. La intervención quirúrgica (ligadura o embolización del conducto torácico,
pleurodesis, derivación pleuroperitoneal y escisión quirúrgica de linfangiomatosis
localizada u otras masas que contribuyan al aumento de la presión venosa central) se
considerará después de un período de tiempo si fallan las terapias más conservadoras.
Un reporte ha mencionado el intentar quitar o disminuir la grasa de la leche humana y dar
esa leche con triglicéridos de cada mediana. Esto fue descripto hace unos 7 años y no
sabes de nadie que lo esté utilizando.
96
V. LECHE HUMANA
1. Características de la leche materna según edad gestacional y tiempo postnatal.

Concentración de proteínas, hidratos de carbono y grasas.
La leche materna es un alimento de extremada complejidad química que proporciona
nutrientes no solo para el adecuado desarrollo sino compuestos con ac vidad biológica,
esencial para la adaptación a la vida extrauterina. Es el único alimento que experimenta
variaciones en su composición, incluso en una misma madre a lo largo del día, debido a
múltiples factores como diferencias en la dieta materna, edad, paridad, factores genéticos u
otros factores ambientales. Uno de los componentes que más varía es la grasa. Los
cambios en la composición son más marcados durante las primeras semanas. El calostro
es el líquido secretado por la glándula mamaria inmediatamente después del parto. Se
diferencia de la leche humana madura en sus características físicas y composición. El color
amarillo intenso del calostro es indicativo de la alta concentración de carotenoides,
incluidos el α-caroteno, el β-caroteno, la β-criptoxantina, la luteína y la zeaxantina. El
contenido de caroteno del calostro es aproximadamente 10 veces más alto que el de la
leche madura (0,34 a 7,57 mg/L en comparación con 0,1 a 0,3 mg/L). Durante el período del
calostro, que dura de 4 a 7 días, se producen cambios rápidos en la composición de la
leche: las concentraciones de grasa y lactosa aumentan, mientras que las de proteínas y
minerales disminuyen. El término leche de transición se usa a veces para describir el
período postcalostro (7 a 21 días después del parto), cuando los cambios en la composición
de la leche ocurren menos rápidamente que en los primeros días después del parto.
Esta leche es rica en lactosa y vitaminas sobre todo hidrosolubles. La leche materna
madura (21 días después del parto) también muestra variabilidad, pero en un grado
mucho menor que en la lactancia temprana.
Las proteínas de la leche materna son aproximadamente 30% caseína y 70% proteínas
del suero de alto valor biológico (alfa-lactoalbúmina, seroalbúmina, beta-lactoglobulinas,
inmunoglobulinas, glicoproteínas, lactoferrina, lisozima, enzimas, moduladores del
crecimiento, hormonas y prostaglandinas). Ocho de los veinte aminoácidos presentes en
la leche son esenciales y provienen del plasma de la madre. La taurina es un importante
aminoácido libre de la leche materna, que el RN no es capaz de sintetizar. Es necesaria
para conjugar los ácidos biliares y como posible neurotransmisor o neuromodulador del
cerebro y la retina. Las inmunoglobulinas de la leche materna son diferentes a las del
plasma, tanto en calidad como en concentración. La IgA es la principal inmunoglobulina
en la leche materna. La IgG es la más importante del plasma y se encuentra en una
cantidad 5 veces mayor que la IgA. La proporción de inmunoglobulinas en la leche se
modifica progresivamente hasta llegar al nivel que se mantendrá en la leche madura, más
o menos a los 14 días postparto. El calostro tiene 1.740 mg/dl de IgA y 43 mg/dl de IgG. La
leche madura tiene 100 mg/dl de IgA y 4 mg/dl de IgG.
97
El principal hidrato de carbono de la leche materna es la lactosa, un disacárido compuesto

de glucosa y galactosa, que facilita la absorción del calcio y el hierro y promueve la
colonización intestinal con lactobacillus bifidus y flora microbiana fermentativa. Estas
bacterias, al mantener un ambiente ácido en el intestino, inhibe el crecimiento de
bacterias, hongos y parásitos. Además de la lactosa, en la leche humana se han
identificado más de 200 oligosacáridos de diferente estructura, muchos de los cuales
contienen nitrógeno. Constituyen el 1,2% de la leche madura.
En el RN la leche materna aporta aproximadamente el 50% de la energía en forma de
lípidos. La composición es de aproximadamente un 42% de ácidos grasos saturados y
57% de poliinsaturados. Los poliinsaturados de cadena larga, específicamente el ácido
araquidónico y el ácido docosahexaenoico, son sintetizados en el organismo a partir de
los ácidos grasos linoleico y α-linolénico. Sin embargo, la tasa de conversión es limitada
en RN, principalmente en RNPt. La síntesis de los diferentes ácidos grasos
poliinsaturados de cadena muy larga depende directamente de la concentración de los
respectivos precursores y es de esencial importancia un aporte correctamente
balanceado. El ácido linoleico, ácido graso esencial, constituye el 10% del total de ácidos
grasos en la leche materna. Los ácidos araquidónico y docosahexaenoico se asocian con
mejoras en las respuestas neurofunciónales y de agudeza visual y los niveles bajos de
DHA y ARA ase asocian con más DBP y sepsis, por ello es esencial que las fórmulas
utilizadas contengan estos ácidos grasos los más cercano y similar a la leche materna.
Existen marcadas diferencias entre la leche de las madres de RNPt y las de RNT. Durante
los primeros 3 a 4 días de lactancia, la leche secretada por las madres que tuvieron un
parto prematuro tiene mayores concentraciones de proteínas, sodio y cloruro y menores
concentraciones de lactosa que la leche secretada por las madres de RNT. Mientras que
algunos investigadores reportan concentraciones más altas de grasa en la leche
prematura (301),(302), otros no (303), (304). Las concentraciones de calcio, magnesio y
fósforo son similares en la leche pretérmino y de término, al igual que las concentraciones
de cobre, hierro y zinc (305). Durante la lactancia temprana, la leche producida por las
mujeres que tienen un parto prematuro experimenta los mismos cambios en la
composición que se producen después de los embarazos a término. Sin embargo, en las
madres que tienen un parto prematuro el cambio ocurre entre las 3 a 5 semanas, un
período más prolongado en comparación con 3 a 5 días en las madres de RNT. Las
propiedades bioactivas e inmunológicas de la leche humana también difieren entre la
leche de madres que tuvieron un recién nacido prematuro y las de término.
Variación en el contenido de macronutrientes (grasa, carbohidratos y proteínas): La leche
materna tiene una gran variedad de elementos, de los cuales sólo algunos son conocidos.
La variación de todos sus componentes se observa no sólo entre mujeres, sino también
en la misma madre, entre ambas mamas, entre lactadas, durante una misma mamada y
en las distintas etapas de la lactancia. La grasa es el componente más variable de la leche
humana ya que los lípidos son los más variables y difíciles de medir con precisión en la
98
leche materna, ya que varían del inicio al final de la toma, a lo largo del día y a lo largo de la
lactancia. La leche al año de lactancia tiene un 28% más de grasa que la leche de los
primeros meses. El contenido total de grasa de las muestras de leche de 24 horas puede
variar desde menos de 2 g/dl hasta más de 5 g/dl y difiere hasta en 2 g/dl en las
recolecciones de 24 horas en los días subsiguientes. Sin embargo, se ha descrito que el
contenido de grasa promedio de la leche secretada en el séptimo día de lactancia predice
la concentración promedio en la lactancia posterior (306).
Por otro lado, durante la misma mamada el contenido de grasa de la leche aumenta desde
el principio hasta el final de cada toma, siendo esta la leche que contiene la mayor
concentración, pero la grasa está presente en toda la toma, del inicio al final. La leche del
final de la mamada puede ser 4 a 5 veces más concentrada en grasa que la primera.
Cuando la madre se extrae la leche, debe tener en cuenta esta diferencia, especialmente
en el caso de RNPt, ya que la leche del final tiene más calorías. Hay además fluctuaciones
diurnas, que son dependientes de la frecuencia de las mamadas. Estas grandes
variaciones intra e interindividuales tanto en el contenido total de grasa, como en la
composición de los ácidos grasos, complican la medición de la grasa total secretada por
las mujeres lactantes y, a su vez, afectan los cálculos del valor energético de la leche, que
están determinados principalmente por el contenido de grasa.
Entre los macronutrientes en la leche humana, la lactosa parece ser la menos variable y,
por lo tanto, la menos influenciada por el muestreo inadecuado. El coeficiente de variación
para el contenido de lactosa en la leche humana es del 7,2% en comparación con el 13%
para el contenido total de nitrógeno (que es indicativo del contenido de proteínas) y del
25% para el contenido de grasa en el total de muestras de 24 horas (307). En la sección de
bancos de leche se presentan datos de varias otras variaciones y modificaciones.
Tabla 7: Resumen de algunas diferencias en la composición del calostro, leche de
transición y leche madura en mujeres con embarazos a término (RNT) y pretérmino
(RNPt)
RNT RNPt
Calostro Transición Madura Transición Madura
Calorías/dl 58 60-66 60-70 70-75 65-70
Proteínas(g/dl) 2.3 1.2 0.9-1 2-2.4 1.7
Lactosa (g/dl) 5.5 6-7 7.3 6 7
Grasas (g/dl) 2-3 3-4 4-5 4-5 4-5
Ac. Linoleico (%) 7-9 7 8-10 8 8-10
Lactoferrina (g/dl) 0.22 0.20 0.17 0.20 0.20
Hierro (mcg/dl) 45 40 40 45 45
Sodio (mEq/dl) 2.7 2 1 2.3 1.3
Potasio (mEq/dl) 3 2 1.4 2 1.3
Calcio (mg/dl) 23 28-30
Fósforo (mg/dl) 16 15
99
En resumen:
Lípidos de la LM:
• Aportan el 50% de las calorías (energía), Los RN < 1500g absorben el 90% de los
lípidos de la LM
• Esenciales para cubrir las necesidades energéticas diarias y para un adecuado
desarrollo neurológico y visual
• El contenido en lípidos es mayor en la LM del RNPT que en la del término
• Se encuentran sobre todo al final de la toma o de la extracción
Hidratos de carbono de la LM
• La glucosa → principal hidrato de carbono. Asegura una fuente constante de
energía
• La galactosa es esencial para el desarrollo cerebral
• La lactosa promueve la colonización intestinal por lactobacillus bifidus, mantiene
un pH ácido en el intestino, inhibe el crecimiento de gérmenes patógenos y
favorece la absorción de calcio.
• La lactosa que no se absorbe permanece en el tracto gastrointestinal y suaviza las
heces
• Los oligosacáridos. De 10 a 30 veces más concentración que en la leche de vaca.
Estimulan la colonización intestinal por lactobacillus bifidus, y contribuyen a la
prevención de la infección y la NEC
Proteínas de la LM:
• Propiedades energéticas, desarrollan una actividad específica
• La α–lactoalbúmina de la leche, facilita el vaciado gástrico
• La taurina, (aminoácido esencial), presente en cantidades importantes en la leche
humana → maduración del cerebro y la retina
• La cistina y glicina (aminoácidos esenciales) → particularmente elevado en la LM
del RNPT
Factores de crecimiento → favorecen el desarrollo del tracto digestivo y otros
componentes inmunológicos proteicos, como lactoferrina, lisozima, o IgA secretora
(mayor 15-20% en la LM del RNPT)
2. Beneficios de la leche materna (de la propia madre) (308), (309), (310)

La lactancia materna ofrece ventajas para los niños, las madres, la familia y la sociedad,
que no pueden ser replicadas por ninguna otra forma de alimentación. Los beneficios
comienzan desde los primeros momentos después del parto y duran por muchos años
después de la lactancia.
· Salva vidas: actualmente hay 9 millones de muertes infantiles al año. La lactancia
materna ahorra un estimado de 6 millones de muertes por enfermedades infecciosas
adicionales solamente.
100
· Es el alimento perfecto que no puede ser duplicado: coincide con el 50% del material
genético del bebé.
· Proporciona todas las calorías necesarias durante los primeros 6 meses para los RNT.
Tiene la combinación perfecta de proteínas, grasas, carbohidratos y fluidos que los
recién nacidos requieren.
· La composición de la leche materna es relativamente estable. De todas maneras hay
fomentar una adecuada nutrición materna durante la lactancia.
· Contribuye de manera significativa al crecimiento y maduración del sistema digestivo
· Previene el déficit de vitamina A entre 12 y 36 meses.
· Proporciona suficiente agua para la hidratación.
· Proporciona beneficios fisiológicos y psicológicos para la madre y el niño. Crea
vínculos emocionales, y se ha vinculado a la disminución del abandono infantil.
· Protege contra infecciones. La enfermedad y la muerte son más bajos en los niños que
son amamantados hasta las 2 o 3 años. Tienen un número significativamente menor de
infecciones gastrointestinales, respiratorias, del oído y urinarias. Una de las
explicaciones es que inhibe la unión de los glicanos a la superficie celular. Además, la
madre al momento de la lactancia aporta una importante cantidad de inmunoglobulinas
que van a marcar a los antígenos de los microorganismos para que el sistema
inmunitario innato los pueda eliminar.
· Menor probabilidad de ocurrencia de infecciones del tracto respiratorio superior,
sibilancias, neumonía y si se presentan ocurren con menor gravedad.
· Menor incidencia de la infección por VRS durante el primer año de vida.
· Proporciona inmunización inicial. Contiene agentes antibacterianos y antivirales que
protegen al bebé contra la enfermedad. Promueve el desarrollo temprano del sistema
inmune del lactante y aumenta la eficacia de las vacunas, el aumento de la protección
contra las vacunas contra la polio, tétanos, difteria.
· Disminuye el estreñimiento y los cólicos. Las enfermedades diarreicas tienen tres a
cuatro veces más probabilidades de ocurrir en los bebés alimentados con fórmula que
aquellos alimentados con leche materna.
· Promueve la recuperación del niño enfermo. Es fácil de digerir cuando un niño
enfermo pierde el apetito para otros alimentos. Cuando un niño está enfermo o tiene
diarrea, la lactancia materna ayuda a prevenir la deshidratación. La lactancia
frecuente también disminuye el riesgo de desnutrición y fomenta la recuperación del
crecimiento después de la enfermedad.
· Mejor coeficiente intelectual en los prematuros alimentados con lactancia materna
que los alimentados con fórmula
· Menor incidencia de ECN (311) y ROP (312).
· Disminuye el riesgo de hipertensión arterial en el futuro en los RNPt
· Acorta significativamente la duración de la estancia hospitalaria, reduce los costos de
hospital
· Libera endorfinas, lo que crea una sensación de relajación y bienestar en la madre y el
101
bebé
· Siempre disponible, fresca, a la temperatura correcta, es gratis, no hay errores en la
mezcla.
· Alta biodisponibilidad de los nutrientes
· Disminuye el riesgo de desarrollo de enfermedades crónicas tales como: enfermedad
celíaca, enfermedad inflamatoria del intestino, Crohn y colitis ulcerosa, asma, y
cánceres infantiles.
· Reduce de la dermatitis atópica y la artritis reumatoidea juvenil
· Promueve el buen desarrollo de la mandíbula y estimula el crecimiento de dientes
rectos y sanos, y tal vez con menos caries.
· Protege contra la diabetes mellitus tipo 1 debido a la inmunidad pasiva otorgada por la
leche de la madre (IgA). Además, ayuda a la proliferación de células alfa y beta del
páncreas.
· Mejor agudeza visual
· Menor reflujo gastroesofágico
· Disminuye el riesgo de hernia inguinal. La leche humana contiene la hormona
liberadora de gonadotropina, que puede afectar a la maduración de la función
testicular neonatal.
· Menor riesgo de obesidad en la infancia y en la adolescencia.
· Disminuye el riesgo para la estenosis pilórica.
· Reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante en aproximadamente un
50% en todas las edades a lo largo de la infancia.
· El útero materno vuelve a su tamaño normal más rápidamente con educción del
riesgo de hemorragia posparto.
· Contribuye a la pérdida de peso materno.
· Disminuye de la incidencia de cánceres en las madres que amamantan: mama (313),
ovario, y endometrio.
· Disminuye el riesgo de y la incidencia de cáncer de tiroides
· Menor riesgo de enfermedad cardíaca coronaria entre las mujeres que amamantan
· Reducción de la cantidad de insulina requerida en las madres diabéticas que
amamantan
· Disminuye el riesgo de y la incidencia de lupus y de artritis reumatoidea materna
· Disminuye el riesgo de deficiencia de hierro – anemia
· Disminuye el riesgo de depresión post-parto.
· Reduce costos sanitarios a la familia, aseguradoras, gobiernos, en las visitas al
consultorio médico, recetas, sobre las compras de medicamentos de venta libre, y las
hospitalizaciones.
· Menor uso de los recursos naturales (vidrio, plástico, metal, papel) y también menos
contaminación.
102
3. Ventajas y desventajas de la alimentación con leche materna comparada con la

fórmula para prematuro (148), (276), (314)
La evidencia disponible actualmente sugiere que la alimentación de bebés prematuros
con fórmula artificial (en lugar de leche materna de donantes cuando la leche materna no
está disponible) se asocia con tasas de crecimiento más rápidas.
La información detallada sobre este tema se describe en la sección de bancos de leche.
Al comparar la leche materna fresca con la leche de fórmula en el RNPt se han observado
varios beneficios entre los cuales destacan el aumento de la velocidad de vaciamiento
gástrico, incremento de la actividad de la enzima lactasa a nivel intestinal, disminución de
la permeabilidad intestinal y disminución del riesgo de padecer ECN. Se ha sugerido que
esto podría explicarse por la presencia de agentes antiinflamatorios, inmunomoduladores,
antimicrobianos y promotores del crecimiento de microbiota normal. La concentración de
inmunoglobulinas tipo IgA e IgG previene el crecimiento de bacterias, hongos y virus
patógenos. La presencia de la enzima acetil-hidrolasa reduce la actividad plaquetaria que
resulta ser un desencadenante en la fisiopatología de la enterocolitis necrotizante, al
inhibir la actividad del factor activador de plaquetas que tiene relación directa con la
enfermedad. Asimismo, la presencia de nitritos no conjugados en la leche materna reduce
la expresión de receptores tipo toll 4 (TLR4) a nivel de la mucosa intestinal, con la
consiguiente disminución de la severidad de los procesos inflamatorios a nivel colónico.
Los RNPt con bajo o muy bajo peso al nacer presentan una incidencia mucho menor de
ECN si son alimentados con leche materna dentro de los cinco primeros días de vida
comparado con los recién nacidos que se alimentan con fórmula.
Por otro lado, la fórmula especial para RNPt contiene más nutrientes que la leche
materna, pero carece de los anticuerpos y otras sustancias presentes en la leche materna
que protegen y desarrollan el intestino inmaduro de los RNPt. La leche prematura
temprana presenta niveles más altos de proteína, sodio, energía, grasa, aminoácidos
libres, algunas vitaminas y minerales, factores inmunológicos y lactoferrina, que la leche
de término, pero no es así en el contenido de calcio y fósforo. Lamentablemente la
cantidad e incorporación de proteínas, sodio y minerales recomendados no llegan a ser
suficientes para el RNPt de MBP alimentado exclusivamente con la leche de su propia
madre. Por lo tanto, se recomienda la fortificación de la leche materna con proteínas,
nutrientes, vitaminas y minerales para todos los RNPt <1.500 gramos y para muchos de
<1.800 gramos según su edad gestacional, para garantizar los mejores resultados
posibles en términos de crecimiento y desarrollo. Más aun, a medida que el RNPt crece, la
leche humana madura no alcanza para asegurar la tasa de crecimiento adecuada y
menos aún si se trata de leche de donante.
La lactancia materna en el RNPt no sólo evita enfermedades agudas del tipo infeccioso,
sino que las investigaciones más actuales detallan efectos beneficiosos a largo plazo,
como por ejemplo una posible reducción en la incidencia de sepsis tardía. La lactancia
103
materna reduce además el riesgo de padecer ECN, ROP, DBP, síndrome metabólico y
alteraciones asociadas con trastornos en el desarrollo cardiovascular.
4. ¿Existen contraindicaciones para la administración de leche humana? Si es así,

¿Cuáles son? (315)
Muy pocas situaciones contraindican la lactancia. Siempre se debe realizar una
valoración individualizada considerando los beneficios de la alimentación con leche
materna frente a los posibles riesgos.
Contraindicaciones absolutas:
· Galactosemia: estos niños deben recibir una dieta sin lactosa ni galactosa desde el
nacimiento. Hay que excluir la leche y todos los productos lácteos y sustituirlos por
fórmulas de soja. Algunas formas leves pueden recibir lactancia materna parcial.
· Infección materna por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1
· Adicción a drogas ilícitas: salvo aquellas madres que estén en tratamiento de
desintoxicación, con metadona y tamizaje negativo para otras drogas (316), (317).
· Cocaína: contraindica la lactancia. Se excreta en leche materna en cantidad que
resulta tóxica para el lactante. Los RN la eliminan mucho más lentamente que los
adultos. La cocaína se detecta en orina de los lactantes hasta 60 horas después de
haber sido amamantados. Se han publicado cuadros de irritabilidad, vómitos, diarrea,
pupilas dilatadas, taquicardia, convulsiones e hipertensión arterial en lactantes de
madres que la consumían. También trae problemas graves la inhalación pasiva de
humo de cocaína (crack). Las drogas psicótropas de abuso incapacitan a la madre
para cuidar de su hijo, poniendo en peligro la vida y salud de ambos. Aún en períodos
en que la madre no esté durmiendo, no debe compartir la cama con el bebé si se está
tomado esta droga. Tras un consumo puntual de cocaína conviene esperar 24 horas
antes de volver a amamantar.
· Marihuana: contraindica la lactancia. Se ha demostrado hipotonía, succión pobre,
sedación y retraso psicomotor al año en lactantes expuestos a cannabis a través de la
leche materna. En la orina de estos lactantes se detecta THC hasta tres semanas
después de la exposición. La media de perímetro cefálico es menor que en niños no
expuestos a cannabis. Hay mayor riesgo de muerte súbita del lactante si hay consumo
de cannabis en el hogar. Aunque el cannabis reduce los niveles de prolactina no se ha
observado disminución de la producción de leche.
· Fenciclidina: alucinógeno, contraindica la lactancia.
· Infección por el virus de la leucemia humana de células T: se ha demostrado la
transmisión del virus HTLV tipo I y II, que causa la leucemia/linfoma de células T del
adulto, a través de la leche materna.
· Deficiencia primaria congénita de lactasa: forma de comienzo temprano en el periodo
neonatal es extraordinariamente rara
104
· Madre con sospecha o confirmación de infección por virus del Ébola

· Quilotórax (ver antes)
Contraindicaciones relativas- situaciones especiales:
· Tratamiento con agentes quimioterápicos o anti metabolitos.
· Administración materna de isótopos radioactivos, con fines terapéuticos o
diagnósticos. La madre puede extraerse la leche los días previos para dársela al niño
durante ese período, hasta que pueda ponerlo de nuevo al pecho. La leche extraída
mientras tenga isótopos radioactivos en su organismo debe desecharse.
· Tuberculosis activa no tratada. Si la tuberculosis se diagnostica durante el embarazo
debe iniciarse el tratamiento de inmediato, para evitar el riesgo de contagio. Si se
diagnostica al final de la gestación o después del parto, se debe tratar a la madre lo
antes posible. La OMS aconseja no separar a la madre del niño y administrar al niño
isoniacida durante 6 meses si la madre llevaba menos de 2 meses de tratamiento en el
momento del parto. La Asociación Americana de Pediatría y otros autores
recomiendan la separación madre hijo hasta que hayan transcurrido las 2 primeras
semanas de tratamiento y la madre ya no sea contagiosa (frotis de esputo negativo). Si
es necesario que el niño reciba tratamiento profiláctico con isoniacida se debe
controlar las cifras de transaminasas y tener en cuenta, al ajustar la dosis, que la madre
también está recibiendo tratamiento con isoniacida y ésta pasa a través de la leche.
· Infección activa por herpes simple en los pezones o cerca de ellos: debe interrumpirse
la lactancia materna hasta que las lesiones sanen. Recordar que si un RN tiene
contacto con un individuo con infección primaria con herpes las posibilidades de
transmisión son importantes, especialmente si no ha recibido anticuerpos maternos.
· Hepatitis C: no contraindica la lactancia materna salvo que la carga viral sea elevada.
Sería prudente suspender temporalmente la lactancia si la madre infectada tiene
grietas con sangrado en los pezones.
· Citomegalovirus: en lactantes a término la infección cursa de forma asintomática o
con síntomas leves y no deja ningún tipo de secuelas. Los RNPt y los que sufren algún
tipo de inmunodeficiencia tienen mayor riesgo de presentar síntomas graves y
secuelas neurológicas. La pasteurización y la congelación inactivan el
Citomegalovirus y reducen de forma considerable el riesgo de transmisión.
· Brucelosis: si la madre ha sido diagnosticada cuando ya ha comenzado la lactancia,
es muy probable que el niño esté contagiado y ambos necesiten tratamiento.
· Otras circunstancias especiales: algunos casos de prolactinoma, especialmente los
macro adenomas, requieren tratamiento con bromocriptina o cabergolina, potentes
inhibidores de la prolactina, que hacen muy difícil mantener una producción adecuada
de leche. Se ha descrito un caso de lactancia materna exitosa a pesar de que la madre
seguía tratamiento con dosis de 5 mg/día de bromocriptina por una prolactinoma. No
es contraindicación, pero el uso de uso de agentes citostáticos sí lo es.
· Fenilcetonuria: dar aporte restringido de fenilalanina. La leche materna tiene un
contenido relativamente bajo de fenilalanina (29-64 mg/dl), por lo que se puede
105
administrar junto con una leche especial sin fenilalanina, controlando los valores de
este aminoácido en sangre (deben estar entre 2 y 6 mg/dl), para ajustar, en función de
ello, la cantidad de leche materna.
· Enfermedad de la orina de jarabe de arce (leucinosis): al igual que en la fenilcetonuria,
puede usarse una combinación adecuada de leche materna y leche especial que no
contenga esos aminoácidos.
· Varicela activa: que se desarrolló dentro de los 5 días anteriores al parto y los 2 días
posteriores al parto. Las madres afectadas de varicela o con reactivación clínica
sintomática por el herpes zóster en el periodo postnatal deben ser aisladas del
lactante, el cual podrá ser alimentado con leche procedente de la madre si no tiene
lesiones en la mama o tan pronto reciba la inmunoglobulina anti varicela específica
(VariZIG).
· Benzodiacepinas: diazepam: riesgo bajo, probablemente compatible con la lactancia,
lorazepam: riesgo muy bajo, compatible con la lactancia. Conviene vigilar
somnolencia y alimentación adecuada del lactante. Midazolam: riesgo muy bajo,
compatible con la lactancia.
5. ¿Se debe medir la composición de la leche humana de rutina?

No hay necesidad de medir la composición de la leche materna de rutina
El uso de un analizador de leche materna con espectroscopia infrarroja, desarrollado para
facilitar la determinación precisa del contenido de calorías y macronutrientes, ha sido
aprobado hace poco tiempo para su uso en la práctica clínica. Existen dos tipos: infrarrojo
cercano (near-infrared o NIR) y el infrarrojo medio (mid-infrared o MIR). El MIR es el
método certificado para el análisis de macronutrientes de la leche. El analizador más
conocido es el Miris y es utilizado en protocolos de investigación o en bancos de leche
para adecuar la fortificación en la alimentación de los RNPt. Medir la composición de la
leche materna sólo elevaría los costos de la atención y no aportaría mayor diferencia en el
tratamiento (318), (319), (320), (321). Habrá que esperar resultados de investigaciones
futuras para saber si realmente será de importancia su implementación clínica.
6. ¿Es necesario 'fortificar' la leche materna en RN Pretérmino? ¿Con qué?

Sí; definitivamente se necesita fortificar la leche materna de RN de pretérmino,
Es una práctica imprescindible para la adecuada nutrición, crecimiento y desarrollo de
RNPt. Es muy costoso salvar las vidas de RNPt en las UCIN. Por lo tanto, invertir en
fortificadores que previenen aspectos nocivos para la salud es, sin duda, lo
científicamente adecuado para asegurar la calidad de atención que se merecen los
prematuros de nuestra región. En los países o en UCIN privadas o públicas que no
disponen de fortificadores de leche humana se debe bregar para poder brindárselos a los
RNPt alimentados con leche de su madre. Si realmente no fuera posible conseguirlos hay
106
que suplementar los nutrientes insuficientes de la mejor manera posible, lo que no

describiremos en este consenso ya que no es una practica segura ni basada en evidencia.
El objetivo de la fortificación es aumentar la concentración de nutrientes en los volúmenes
de alimentación recomendados (135–165 ml/kg/día) en los RNPt.
La Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición
(ESPGHAN) (278), la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Consenso de la
Reunión Conjunta EMBA(322) / ESPGHAN / AAP de Milán; sostienen y recomiendan que
la leche materna propia es la primera opción en la alimentación para todos los recién
nacido, incluyendo los RNPt de muy bajo peso al nacer (<1500 g). Sin embrago, siempre
recordando que, como vimos, la leche humana por si sola no es suficiente para satisfacer
las necesidades nutricionales de los RNPt, especialmente en lo que se refieres a las
calorías, proteínas, sodio, calcio, fósforo, vitamina D, zinc, yodo y selenio.
Estrategias de fortificación
Existen tres enfoques para la fortificación:
1. Fortificación estándar (lo más recomendado)
2. Fortificación ajustable basada en los cambios del balance nitrogenado (complejo)
3. Fortificación dirigida: basada en el análisis de la leche materna. (En la actualidad,
no recomendado de rutina).
Durante una “ventana” de fortificación típica, desde la primera semana hasta
aproximadamente dos meses de lactancia, la recomendación del aporte proteico ideal
para un RNPt con MBP es debatible, pero no debe ser < 2.5 g/kg/día Tal vez lo ideal esté
entre de aproximadamente 3 a 4 g/kg/día. El mayor contenido de proteínas en la leche
materna propia para un RNPt es la del calostro, pero no es suficiente su volumen. A
medida que continúa la lactancia, el contenido de proteínas y otros elementos de la leche
materna propia disminuye. Por lo tanto, la fortificación es imprescindible.
El enfoque estandarizado asume una composición promedio de la leche
aproximadamente a las 2 semanas de edad y agrega una cantidad fija de fortificante para
aumentar proteínas y energía; Este último es principalmente proporcionado por
carbohidratos y grasas, pero también es necesario el aporte de los requerimientos de
proteína.
La personalización de la fortificación es muy prometedora, pero sigue siendo un trabajo
intensivo. Se necesita más investigación para optimizar tanto el contenido de los
fortificadores como los métodos de fortificación.
1. Fortificación estándar: esta es la estrategia más utilizada y se basa en el supuesto de
que la leche humana que se fortifica tiene un contenido de proteína de 1.5 g/dl, pero
hay variabilidad según producción, tiempo de lactancia e individual (de 0,8 hasta 1,5
g/dl). En la fortificación estándar se agrega una dosis fija de fortificante a la leche
durante todo el período de fortificación para aumentar la energía a unas 80 calorías/dl
107
(con 150 ml/kg/día brinda unas 120 calorías/kg/día). Este método no tiene en cuenta
los cambios en el contenido calórico y de nutrientes de la leche que se está
fortificando, la etapa de la lactancia y las características de la muestra de leche no se
incluyen en este plan de fortificación. Con la ingesta de energía recomendada para los
RNPt de MBP, muchos micronutrientes están ausentes o están presentes en
cantidades extremadamente inadecuadas y algunos micronutrientes están en
exceso, según lo que se use. Es por esto que continúan las investigaciones para
intentar encontrar lo mejor para cada RNPt (323). Con la leche materna de banco es
aún más compleja la fortificación para brindar todo lo necesario; esto se detalla en la
sección correspondiente.
2. Fortificación ajustable: la cantidad de fortificante adicional o proteína modular
agregada a la leche humana se basa en los cambios en las mediciones seriadas de los
niveles urea (nitrógeno ureico) en sangre considerándose que los cambios en los
niveles son un sustituto para evaluar la nutrición adecuada de proteínas. Si el nivel está
por debajo de un umbral crítico (<10-12 mg/dl) se agregará más proteína. Si la urea es
elevada, pero sin causas conocidas de azoemia, por encima de un valor no bien
determinado (¿>25 mg/dl?) podría deberse a ingesta excesiva de proteínas y se
reducirá la cantidad de fortificantes. El método no es realmente muy preciso. Pero es
sencillo y no requiere esfuerzo adicional al de medir el nitrógeno ureico en sangre,
medición que se recomienda de todas maneras en la evaluación del crecimiento y
nutrición de estos RNPt de muy bajo peso al nacer. Si todos los demás parámetros
están normales y el bebe sólo tiene urea baja, el uso de un preparado proteico liquido
es lo recomendado. Si el bebe no está aumentando de peso a pesar del uso de
fortificadores a 80 Cal/dl y al agregado de proteína, podemos asumir que la leche
materna tiene un contenido nutricional más bajo que el estimado y la recomendación es
agregar fortificante adicional para lograr 26 Cal/oz. También en algunas circunstancias,
se podría aumentar el volumen hasta 180 ml/kg/d, en la medida que sea tolerado. Esta
estrategia es especialmente recomendada en aquellos bebes que reciben leche
humana de donante pasteurizada. Esta estrategia sólo requiere observar la curva de
peso, evaluar resultados del estado nutricional bioquímico y una calculadora.
3. Fortificación dirigida: el análisis de la leche utilizando el análisis químico de referencia
consume tiempo, es laborioso y, lo que es más importante, no está disponible en
tiempo real. Hay analizadores de leche humana con espectroscopia infrarroja como
se menciona antes. Su objetivo es "estandarizar" la composición de la leche materna
y proporcionar a los RNPt una ingesta constante y definida. Gran parte del trabajo con
estos analizadores ha estado dentro de protocolos de investigación para definir su
posible aplicación, con la esperanza que en el futuro cercano estén más disponibles
para el uso clínico, ya que han sido recientemente aprobados por el FDA (257),(324),
(325),(326),(327),(328),(329),(330),(331),(332),(333),(334). La fortificación
individualizada podría ser una estrategia recomendada en ciertas situaciones
108
especiales con falla de crecimiento severa, cuando las medidas descriptas

anteriormente no aporten el resultado deseado.
Productos de fortificación: La fortificación de la leche humana todavía representa un
desafío significativo con respecto a las estrategias de fortificación y la composición de los
fortificantes.(335)
En la actualidad, los fortificadores para la leche humana más frecuentemente disponibles
en el mercado son derivados de la leche bovina, que obviamente contienen una
composición de proteínas muy diferente a la de la leche humana. Existe un fortificador
derivado de la leche humana y sus proteínas que evita la exposición a las proteínas
bovinas y que además tal vez podría reducir ECN (ver más adelante). Los fortificadores
comerciales derivados de leche de vaca y los derivados de leche humana están
disponibles en forma líquida y en polvo. Además, en Italia se ha experimentado con un
fortificador derivado de leche de burro que perece tener importantes ventajas sobre los
bovinos Los resultados sugieren que el fortificador de leche de burro mejora la tolerancia a
la alimentación en comparación con los fortificadores derivados de bovinos estándar, con
un resultado similar en todos los aspectos biológicos del crecimiento y desarrollo físico
(336), (337).
Los dos fortificadores líquidos disponibles difieren en varios aspectos, como cantidad y
calidad de las proteínas, ya que uno es un producto de caseína ampliamente hidrolizado,
mientras que el otro es un producto de suero de leche parcialmente hidrolizado. Además,
unos contienen DHA y ARA y otros no.
Los fortificadores se pueden usar aumentando las calorías a 0,8 cal/ml de leche y hasta 1
cal/ml de leche, según las necesidades del RN. Si bien algunos fortificadores contienen
hierro en cantidades adecuadas, otros contienen una cantidad mínima. Es importante
conocer estos datos para decidir que recién nacidos requieren suplementación adicional
de hierro. Las vitaminas también son agregadas a los fortificadores para reducir la
necesidad de suplementos, pero la vitamina D puede resultar insuficiente. Por supuesto
estos fortificadores contienen grasas y ácidos grasos esenciales y relativamente baja
osmolalidad. Sin embargo, no todos los fortificadores tienen la misma osmolalidad.
Algunos tienen alrededor de 450 mOsm al suplementar con LH. Es de importancia
conocer estos factores para decidir en uso de fortificadores.
Las indicaciones para el uso de alimentos concentrados de leche materna > 0,8 cal/ml
incluyen:
ü Restricción de líquidos <140 ml/kg
ü Poco aumento de peso (<10 - 15 g/kg/día) con 120 kcal/kg
ü Enfermedad ósea metabólica (fosfatasa alcalina> 600 U/L e hipofosfatemia) con
una mineralización ósea deficiente en rayos X que requiere una mayor ingesta de
calcio y fósforo.
Los productos de leche bovina concentrada están fácilmente disponibles. Los fortificantes
109
en polvo ya no se recomiendan debido al riesgo de contaminación bacteriana y sepsis en

el RNPt. El fortificador líquido acidificado para la leche humana Enfamil® (Mead Johnson
Nutrition, Evansville, IN, EE. UU), tiene 21% más proteína que el polvo y su fuente de
proteína es la proteína de suero parcialmente hidrolizada. Proporciona 2,2 gr adicionales
de proteína cuando se agregan cuatro paquetes a 100 ml de leche humana. El Enfamil
NeuroPro™ (no se comercializa en Latinoamérica), tiene DHA y una membrana
bioactiva natural (Membrana Globular de Grasa de Leche o MFGM), que rodea las
gotas de grasa. La MFGM se encuentra también en la leche materna, y ayuda a
apoyar el desarrollo cognitivo del TN. Similac® Human Milk Fortifier, líquido
concentrado de proteína hidrolizada (Abbott Nutrition, Columbus, OH, EE. UU.)
proporciona 1,4 gr adicionales de proteína cuando se agregan cuatro paquetes a 100
ml de leche humana.
Ambos productos mostraron en ensayos clínicos que el aumento de peso (gr/kg/día),
el perímetro cefálico y el crecimiento lineal (cm/semana) fueron aceptables y similares a
los observados con productos en polvo anteriores.
Un ensayo abierto, financiado por la industria y por lo tanto propenso a sesgos. La
frase "mejores resultados" en el título es algo engañoso ya que el resultado más
importante, u objetivo primario fue el crecimiento. No hubo diferencias en el resultado
primario del aumento de peso de los días 1 a 29 del estudio. Con fortificante
acidificado 16.4 ± 0.4 g/kg/día vs no acidificado, 16.9 ± 0.4 g/kg/día. Es gratificante
saber que después de tantos años de pruebas y errores, finalmente existen 2
fortificadores para la leche humana que son equivalentes y que parecen apoyar el
crecimiento normal de RNPt (338).
El fortificante derivado de la leche humana y no bovina es un aditivo líquido extraído de
leche humana de donantes combinada (leche materna), está pasteurizado y tiene
componentes nutricionales específicos con mayor contenido calórico y electrolitos. Los
productos de Prolacta Bioscience (Monrovia, CA, EE. UU.) son únicos ya que se
derivan de las proteínas obtenidas de leches humanas donadas para tal fin, con una
variedad de productos (þ4, þ6, þ8 y þ10) que se pueden usar para elaborar una dieta
de leche entera, que puede abordar desafíos como la restricción de líquidos y aún así
proporcionar la cantidad deseada de proteína. Los productos ProlactPlusTM también
complementan electrolitos y minerales. Este producto tiene un contenido proteico
insuficiente para alcanzar el aporte recomendado para RNPt de muy bajo peso al
nacer y el aditivo calórico es básicamente grasa de la leche humana.
Una revisión reciente en Cochrane compara al fortificador derivado de la leche humana
con el fortificante derivado de la leche bovina para la prevención de mortalidad y
morbilidad en RNPt y no encuentra ventajas de uno sobre otro (339). Sin embargo, la
incidencia de ROP severa disminuye con una dieta exclusiva de leche humana y esta
disminución es más pronunciada con el uso del fortificador a base de leche humana en
comparación con el de leche bovina (340). En la actualidad, la utilización de
fortificador derivado de leche humana está limitada por los altos costos, las
limitaciones para aportar 110
una nutrición balanceada adecuada a las necesidades del prematuro, y algunas

discusiones éticas.
7. ¿Fortificadores de leche humana: ¿son útiles?, cuando? ¿Cuáles? ¿Hasta
cuándo?
La leche materna debe fortificarse en todo RNPt de MBP.
El contenido de nutrientes de la leche materna proporciona cantidades insuficientes de
energía, proteínas, sodio, calcio y fósforo, hierro, magnesio, cobre, zinc y muchas
vitaminas (B2, B6, C, D, E, K, ácido fólico). Se requerirían volúmenes muy elevados de
líquidos para proporcionar suficientes calorías y nutrientes para mantener un crecimiento
adecuado.
Los RNPt alimentados con leche materna no fortificadas pueden desarrollar una mala
mineralización ósea, raquitismo y fracturas a los 4-5 meses de edad, debido a la ingesta
inadecuada de calcio y fosfato en la dieta y la osteopenia consiguiente. Otras
complicaciones metabólicas asociadas con el uso prolongado de la leche materna no
fortificada incluyen hiponatremia, hipoproteinemia, anemia ferropénica y deficiencia de
zinc entre otras deficiencias. Los fortificadores producidos por la industria alimentaria
están destinados a complementar la leche materna para lograr los mejores resultados en
RNPt alimentados con leche de su madre.
8. ¿Cuándo usar fortificadores?

· El uso de fortificación es necesario para RNPt < 32 semanas de gestación, <1.500
gramos de peso al nacer que se alimentan con leche materna. Algunas
organizaciones recomiendan considerar también la fortificación para RNPt con un
peso al nacer <1800-2.000 gramos si su edad gestacional es < 34 semanas y no
presentan un crecimiento adecuado con volúmenes de leche adecuados (150-180
ml/kg/d como máximo).
· La fortificación de la leche materna puede iniciarse de manera segura con los
enriquecedores de múltiples nutrientes cuando el volumen de leche alcanza los 40
ml/kg/d.
9. ¿Cuáles?
Composición de los fortificadores de leche materna
La composición cualitativa óptima de los fortificadores es un tema crítico, como se
menciona antes.
111
Tabla 8: Comparación de fortificantes de leche humana (FLH)

Mead Johnson Similac Prolac +4 Guías de ingesta
Nutrientes
HMF HMFb H2MF de Nutrientes
Energía, Kcal/oz 24 24 24 110-130Kcal/Kg
Energía Kcal/100 ml 80 80 80 110-130Kcal/Kg
c d e
Proteína/100cl 4 3,58 (4) 2,8 (4) 4-4,5 g/kgc
Calcio, mg/100cal 145 (174) 152(182) 150(180) 120-200mg/kg
Fósforo, mg/100cal 80(96) 85(102) 78 (94) 60-140mg/kg
Hierro, mg/100cal 1,9 (2,3) 0,6 (0,7) 0,2 (0,3) 2-3-mg/kg
Vitamina D, UI/100cal 210 (126-453) 150(90-270 34 (20-61) 800-1000UI/día
Osmolaridad, mOsm/kg H2O 326 450 N/A <450
Las cantidades entre paréntesis son la que proporciona un objetivo nutricional de 150ml/kg, por
día; comparar con los niveles recomendados.
a
FLH acidificada. BConcentrados de proteínas hidrolizadas. cAsume 1,6g/200calorias. dAsume
2.2g/200ml. eAsume 2,2g/200ml.
Extraído de Bhatia (341)
Los fortificadores comerciales tienen una composición de fracción proteica que muestra
diferentes proporciones de caseína a proteína de suero, así como diferentes grados de
hidrólisis de proteínas. Algunos fortificantes contienen sólo proteínas de suero como
fuente de nitrógeno. Además, el grado de hidrólisis de la proteína puede afectar su
tolerabilidad, pero la hidrólisis extensa también previene cualquier efecto funcional de la
fracción proteica. Las formulaciones líquidas acidificadas se mencionan antes. Algunos
RNPt muy inmaduros pueden tener incapacidad para amortiguar la carga ácida producida
por exceso de proteínas.
Los fortificantes disponibles incluyen aceites vegetales como fuente de energía, además
de las maltodextrinas, que son la fuente de azúcar más utilizada. La fracción lipídica
puede contener triglicéridos de cadena media, que se sabe que son más fácilmente
absorbibles que los ácidos grasos de cadena larga. La fracción de carbohidratos está
enriquecida por galactoligosacáridos y fructoligosacáridos en algunas formulaciones,
debido a su función prebiótica.
Un aumento de la osmolaridad de la leche puede conducir a distensión abdominal,
reducción del vaciamiento gástrico y deposiciones frecuentes, que pueden causar la
interrupción de la fortificación. Es de importancia conocer la osmolaridad del producto
utilizado en caso de que se presenten problemas clínicos.
Sobre el fortificador basado en leche materna se mencionan antes varios aspectos (Tabla 8).
El Panel de la reciente Declaración de Consenso sobre la leche materna en la
112
alimentación de bebés prematuros concluyó: "Los fortificadores basados en la leche

materna están disponibles, probablemente son de mejor calidad que los fortificadores
basados en la leche de vaca, pero son muy costosos en este momento". Si bien la calidad
de las proteínas puede ser mejor, la concentración es insuficiente para cubrir las
necesidades del RNPt muy pequeño. Los volúmenes de leche materna de donantes
necesarios para producir tales fortificadores son extremadamente altos, y las cantidades
recolectadas por los bancos de LH en este momento no son suficientes para satisfacer las
necesidades de todos los RNPt con MBP, lo que plantea un problema ético (342),(343),
(344), (345)
10. ¿Hasta cuándo se debe mantener la fortificación? Fortificación post alta

No hay consenso sobre la nutrición posterior al alta, sin embargo, hay un documento de
posición de ESPGHAN y revisiones recientes incluido uno que se centra en la
suplementación de la leche materna. El documento de posición de ESPGHAN evaluó los
ensayos aleatorios publicados antes de 2004 y propuso fortificar la leche materna hasta al
menos 40 y posiblemente hasta 52 semanas después de la edad gestacional cuando los
prematuros eran pequeños para la edad gestacional al momento del alta.
Sin embargo, no se presentó la definición de ser pequeño para la edad gestacional: peso
corporal al alta por debajo del décimo (restricción de crecimiento moderada) o percentil 3
(restricción de crecimiento severo). El metaanálisis y las revisiones sugirieron que
existían pruebas para utilizar la nutrición enriquecida [fórmula para prematuros en lugar
de la fórmula posterior al alta o de transición] después del alta para los bebés alimentados
con fórmula. Pero esta evidencia no fue lo suficientemente fuerte como para recomendar
la fortificación de la leche materna después del alta.
A pesar del uso generalizado de los fortificantes de leche humana para prematuros en
unidades neonatales, ha habido pocos informes de su uso después del alta.
Se sabe que los bebés alimentados exclusivamente después del alta pueden tener una
densidad mineral ósea reducida y una masa corporal magra más baja que los bebés
alimentados con fórmula, aunque esto puede haber mejorado con las prácticas de
alimentación más recientes en unidades neonatales. Pero sí sugiere que una fortificación
de la leche materna después del alta hospitalaria ayudará al estado nutricional, así como
al crecimiento y mineralización ósea.
Como los estudios que evaluaron la fortificación de leche materna posterior al alta no
mostraron efectos perjudiciales en las tasas de lactancia materna, se propone que el
fortificador posterior al alta se considere en los bebés amamantados, pero esto es
engorroso y de poca disponibilidad. Si se los alimentara con fórmula deber ser una
enriquecida, especialmente si no han crecido bien mientras están en la unidad neonatal.
Se necesitan más estudios para evaluar la cantidad óptima, el período de tiempo y el
113
método de administración de fortificante en un prematuro que está amamantando

después del alta.(344)
11. ¿En base a qué se realiza la fortificación individualizada? ¿Al análisis de la LM

propia o donada o en base al balance nitrogenado?
Se ha mencionado antes lo referente a fortificación individualizada y señalamos a
continuación algunos otros conceptos.
Con este método, la ingesta de proteínas se ajusta en función de la respuesta metabólica
de cada RNPT y luego se guía por los niveles de nitrógeno ureico en sangre.
Se ha comparado la fortificación ajustable, usando un suplemento de proteína adicional,
con la fortificación estándar en RNPt alimentados exclusivamente con la leche de su
propia madre. La cantidad mediana estimada de ingesta diaria de proteínas en el grupo de
intervención fue de 4 g/kg (rango: 3.4-4.6), lo que se encuentra en el rango dentro de las
recomendaciones de AAP (247) y ESPGHAN (346) y fue significativamente mayor que la
ingesta en el grupo control. La proporción estimada de proteína a energía en el grupo de
intervención fue de 3.3 g / 100 kcal, que también se encuentran dentro de los rangos
recomendados.
Se ha descrito una correlación altamente positiva entre las concentraciones plasmáticas
de urea y las ingestas reales de proteínas y la relación urea-creatinina urinaria
sugiriéndose que la proporción de urea-creatinina en la orina, al igual que las
concentraciones de urea en plasma, pueden ayudar a entender como maneja las
proteínas el RNPt y si la ingesta es excesiva o insuficiente (347). La fortificación basada en
estos parámetros brinda una posición intermedia entre la generalización y la fortificación
individualizada sin aumentar el esfuerzo del personal ni el costo.
La fortificación basada en análisis de la leche materna fue propuesto y estudiado primero
por Polberger y col (348) en 1999. La leche se analizó periódicamente y se administró una
ingesta de nutrientes (proteína), que fue de 3,5 g / kg / día.
La leche materna y/o de donante generalmente se analiza con un equipo de espectroscopia
infrarroja mencionado antes. Proporciona información cualitativa (macronutrientes) e
información cuantitativa de una muestra de leche tan pequeña como 5 ml.
También se puede utilizar el análisis de Crematocrito, pero no es confiable y realmente no
tiene valor.
Los niveles objetivo para los macronutrientes se han basado en las recomendaciones de
ESPGHAN (346) con una ingesta de 150 ml / kg.
Algunos autores (328) apoyan la recomendación de la Conferencia de Desarrollo del
Consenso que la fortificación estándar debe iniciarse para todos los RNPt con peso al
nacer < 1800 g y que si esto no conduce a un crecimiento apropiado, se debe considerar la
fortificación individualizada Debido al alto costo y la mano de obra necesaria para la
114
implementación de la fortificación en forma individualizada para cada RNPt, no sería una

opción adecuada en entornos con recursos limitados.
Finalmente una publicación que compara la fortificación dirigida (individualizada) con la
estándar, (349) no encuentra no encuentra ninguna mejora en el crecimiento y la nutrición
en RNPt < 30 semanas de gestación. Los autores también concluyeron que apuntar a la
fortificación individual, basada en la composición de la leche medida, requiere mucho
trabajo, un muestreo frecuente de la leche y un equipo de medición de mucha precisión.
12. ¿Qué ventajas tiene alimentar con leche donada si no hay disponibilidad de
leche materna propia? ¿Qué ventajas, desventajas y carencias nutricionales
tiene la leche donada de banco comparada a la lecha fresca de la propia madre?
Esto se describe en detalle en la sección correspondiente. Cuando no está disponible la
leche de su propia madre, se debe realizar un balance equilibrado sin sesgos para decidir
qué tipo de leche es la recomendable para el RNPt, si la de fórmula o la de donante
basados en la mejor evidencia disponible y en una estricta comprobación de riesgos y
beneficios (350).
La leche de banco presenta una amplia variabilidad entre los diferentes bancos de leche,
según la jurisdicción y a veces dentro de la misma jurisdicción ''''(351).
Existen diferencias también entre bancos en la técnica de pasteurización y temperatura de
la misma. Sumado a esto algunos bancos no cumplen con las recomendaciones y no
pasteurizan, sino que congelan solamente la leche, lo que agrega un riesgo muy alto de
infecciones. Adicionalmente existen amplias diferencias en la composición de la leche
materna, según el momento de la lactancia, según los donantes, la cantidad de donantes
(352), (353), resultando en leches con un amplio rango de variabilidad de aporte calórico y
de macro y micronutrientes (352),(353). La mayoría de los bancos de leche que pertenecen
a la MHBANA separan la leche de madres de prematuros, con sus consabidos beneficios
para RNPt muy inmaduros, pero esto no es así en muchísimos bancos de leche.
Como ya mencionamos, la amplia variabilidad de los contenidos de proteínas y energía
de la leche fresca de su propia madre y, mas aún, la donada puede conducir a que el uso
de valores predeterminados de composición teórica se asocie con deficiencia nutricional
o sobrecarga. Se ha demostrado que, con fortificaciones de proteínas y energía similares
controladas diariamente, la leche de su propia madre tiene efectos beneficiosos
significativos sobre el peso y la talla frente a la leche de donante en los RNPt (354).
Otros datos se describen en detalle en la sección correspondiente, con sus referencias
que proveen evidencia (276), (355), (356), (357), (358), (359), (360), (361), (362), (363).
(364), (365), (366), (367), (368), (369), '(370), y varias más.
115
13. Espacio destinado a la extracción de leche materna: (283), (371), (372)

· Ambiente alejado de áreas contaminadas, de fácil acceso, únicamente destinado
para este fin.
· El mobiliario será únicamente para este fin.
· Garantizar el acceso oportuno a todas las madres, con señalizaciones que
aseguren su ubicación
· Proporcionar a la madre las directrices de uso, y orientación para el ordeño de forma
adecuada.
· Ambiente cómodo, agradable, donde se pueda brindar privacidad a la madre y con
acceso universal
· Higiene y limpieza del lactario garantizadas con materiales sólo para esta área.
· Con lavatorio área de ingreso apropiada para el aseo de manos.
· Debe disponer de dispensador de jabón líquido y papel toalla.
· Refrigerador en óptimas condiciones
· Extractores de leche materna: eléctricos o manuales. Los eléctricos son de
preferencia por su uso confortable y más eficaz extracción de leche. Los manuales
tienen menor costo.
· Contenedores: para colectar y guardar la leche. Pueden ser contendores plásticos
de policarbonato, pírex o propileno. De uso único. Las bolsas para leche materna no
son adecuadas por el riesgo de contaminación.
· Fomento continuo de las bondades de la leche humana en los RN.
14. ¿Cómo se logra la mayor cantidad de extracción de leche humana? Método,

frecuencia, y almacenamiento (373)
Es conveniente que el personal del área entrenado para la extracción de la leche humana
provea las instrucciones a la madre sobre la extracción de leche en forma adecuada y
segura. Esta puede ser manual o mediante el uso de bomba extractora manual o eléctrica.
La extracción del calostro se logra más eficientemente con la extracción manual. Antes de
iniciar la extracción el masaje suave de las mamas contribuye a la expulsión de la leche.
Durante la extracción manual directa se recomienda tomar con una mano la mama en
forma de copa y con la otra comprimir suavemente la mama entre el índice y pulgar
aproximadamente a 3 centímetros del pezón, soltar y volver a repetir sin que produzca
dolor, evitar deslizar los dedos sobre la piel, la presión se debe imprimir hacia la mama.
Con relación a la frecuencia es necesario indicar a la madre intervalos mantenidos, cada
dos horas al principio (al menos 10/día) hasta que se haya establecido la lactancia, con un
intervalo único de cuatro horas una vez al día. Una vez establecida la lactancia, la
116
extracción puede hacerse cada dos a tres horas. Se pueden recomendar medidas que
contribuyan a liberación de oxitocina, tales como masajes en la espalda.
Hay dos tipos diferentes de extractor: manual y eléctrico. Hay diferentes tipos por lo que
es conveniente probarlos. Desde el punto de vista económico, las bombas manuales son
más baratas, pero no tan rápidas como las eléctricas, aunque esto también depende del
uso adecuado. La presión de aspiración se puede modificar en algunas bombas y aplicar
la más apropiada para no producir traumatismos o producir dolor en el pezón. Adecuar el
tamaño del embudo al tamaño de la mama y a los pezones. El lactario debe disponer de
embudos de varios tamaños. Es fundamental asegurar la limpieza del equipo y
tubuladuras y la esterilidad de los recipientes.
Las estrategias para iniciar la extracción de leche de forma precoz (antes de las 6 horas
después del parto) y frecuentemente (al menos 10 veces al día), recomendando la
extracción nocturna, facilitan el éxito de la lactancia materna. Una vez establecida la
lactancia, es recomendable la extracción de leche más de 8 veces al día y la extracción
con sacaleches de doble bomba.
Tipo de conservación
Temperatura ambiente (hasta 25ºC): <4 horas
Ø FRESCA – con todos los recaudos necesarios y contando con un lugar confortable
y cómodo para las madres, con sacaleches adecuados.
Ø Sin esterilización / pasteurización, refrigerada: usar < 24 h y siempre < 72 hs
Ø PUEDE CONGELARSE entre las 24-72 horas o antes si se sabe que no se va a
usar fresca
Congelador en interior de nevera: 2 semanas
Congelador separado: 2 a 3 meses.
Congelador de tamaño grande tipo baúl o arcón (- 18ºC): 6 meses.
Es conveniente congelar la leche humana inmediatamente, en recipiente de plástico o
cristal, en pequeñas cantidades (50-100 ml) para no desperdiciar la leche ni romper la
cadena de frío. Debe identificarse con nombre de la madre y el bebé, y con fecha y hora de
extracción.
117
VI. FORMULAS PARA PREMATUROS: CONDICIONES

NECESARIAS
1. Comparación entre las diferentes fórmulas para prematuros disponibles en el

mercado
A partir de la década de 1970, con el conocimiento de la composición básica de la leche
materna, y simultáneamente a la aparición de síndromes carenciales en niños
alimentados con leches acidificadas, se inició la escalada de fórmulas infantiles dirigidas
a cubrir las necesidades no sólo de los principios inmediatos, sino también de otros
componentes que se iban conociendo de la leche materna.
Los laboratorios que se dedican a manufacturar fórmulas lácteas para recién nacidos y
lactantes intentan imitar al máximo la leche humana; se puede decir que la leche humana
es el “patrón de oro” de las fórmulas lácteas infantiles.
La leche materna, este “patrón de oro” difícil de imitar, ha sido descripta antes en este
Consenso.
Se han desarrollado fórmulas específicas para RNPt de MBP (<1500g) como resultado
del mejor conocimiento en los requerimientos y las limitaciones fisiológicas de estos
neonatos. (374), (261)
Las fórmulas para RNPt cubren en general las siguientes especificaciones:
· Las fórmulas para prematuros son más concentradas en proteínas (60%) y energía
(20%), y en todos los nutrientes, que las fórmulas de término.
· La composición de la energía se ha modificado para una mejor absorción,
reemplazando parte de la lactosa por polímeros de glucosa o maltodextrina. La cantidad
de Kcal/dl se describe luego.
· Hidratos de carbono: el 77% corresponde a lactosa (7,4g/100Kcal) y 23 % a la
maltodextrina (2g/100kcal) que le confiere baja osmolaridad (260mOsm/l), pero es
variable entre las distintas fórmulas.
· Lípidos: el contenido graso es de unos 5,5g/100Kcal e incluye AGCL (ARA 0,60%
DHA0, 40). (374) , (375). Igualmente, hay variabilidad ente las fórmulas.
· La composición lipídica incluye el agregado de triglicéridos de cadena media, de fácil
absorción y mayor oxidación. El uso de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados de
origen vegetal también facilita la absorción respecto de los saturados y aporta una
cantidad adecuada de ácidos grasos esenciales. Lo ideal es que la relación de lípidos Ώ-6
a Ώ- 3 sea menor de 15:1 y mayor de 5:1.
· Existen fórmulas que aportan los productos elongados y desaturados de los ácidos grasos
esenciales y ácido araquidónico en cantidades semejantes a las de la leche humana. Los
prematuros alimentados con estas leches muestran una mayor maduración de la agudeza
visual, similar a la de los niños alimentados con leche humana en los primeros meses.
· Proteínas: tienen una relación caseína:proteína del suero de 40:60 y otros 20:80. La
118
concentración de 2 a 2,2 g de proteínas por dl o unos 2,7 a 3,6 g por 100 Kcal.
· La proporción caseína:lactoalbúmina varía de 20:80 a 40:60, según la fórmula. La mayor
parte de las mezclas para prematuros contienen, además taurina, colina, inositol y carnitina,
de manera de semejar parte del contenido de nitrógeno no proteico de la leche materna,
aportando estos compuestos que han sido considerados condicionalmente esenciales.
· El suplemento de glutamina en las fórmulas ha mejorado la tolerancia alimentaria y
disminuiría la incidencia de eventos sépticos.
· El aporte de minerales, en especial sodio, calcio y fósforo, también ha sido aumentado
en forma variable en las diferentes fórmulas.
· La mayoría de las fórmulas cubren las necesidades de minerales de los niños de muy
bajo peso.
· Los contenidos de calcio y fósforo varían. Los aportes pueden ser insuficientes con las
fórmulas con menor contenido de estos minerales, según el niño, su velocidad de
crecimiento y la morbilidad asociada. Las fórmulas con muy alto contenido de calcio,
basadas en el depósito intrauterino y la retención, pueden formar jabones de calcio y
producir esteatorrea, con menor ganancia de peso.
· El contenido de hierro también es variable, requiriendo suplementación en algunos casos.
· El contenido de vitaminas también es mayor, y con la mayoría de las fórmulas bien
diseñadas no hace falta otra suplementación, excepto por la vitamina D que en algunos
casos podría serlo (Tabla 9).
· La vitamina E contenida en las fórmulas es adecuada. Podría no serlo si se aumenta el
aporte de ácidos grasos poliinsaturados para suplementar energía y se agregan dosis
altas de oxidantes como el hierro. En este caso puede producirse un déficit relativo de
vitamina E con anemia hemolítica y edema, que se previene con 25 UI diarias de vitamina
E. (110). En la mayoría de los RNPt alimentados con fórmulas adecuadas no es necesario
dar vitamina E extra.
Tabla 9.1.: Composición de fórmulas disponibles de MJ Nutritional/RB continua→
PREMACARE PREMACARE
Postalta, Postalta,
24 KCAL 24 HP 30 KCAL Postegreso 24 KCAL 24 HP 30 KCAL Postegreso
Postdischarge Postdischarge
Contenido 100 100 ml 100 100 ml 100 100 ml Contenido 100 100 ml 100 100 ml 100 100 ml
Energético Kcal Kcal Kcal 100 ml Energético Kcal Kcal Kcal 100 ml
Energía 80 80 100 73 AC Pantotenico MCG 1200 970 1200 970 1200 1200 620
Proteína GR 3.3 2.7 3.6 2.9 3.3 3.3 2 Biotina MCG 4 3.2 4 3.2 4 4 4.38
Grasas GR 4.8 3.9 4.8 3. 4.8 4.8 3.8 VIT C MG 20 16.2 20 16.2 20 20 11.6
Grasa Saturada GR 2.3 2.3 1.5 Colina MG 24 19.5 24 19.5 24 24 17.4
Monoinsaturada GR 1.41 1.41 1.3 Inositol MG 44 36 44 36 44 44 17.4
Poliinsaturada GR 1.05 1.05 0.8 L Carnitina MG 2.4 1.95 24 19.5 2.4 2.4 1.46
AL MG 810 660 810 660 810 810 627 Taurina MG 6 4.9 6 4.9 6 6 4.44
ALA MG 90 73 90 73 90 90 62.7 Calcio MG 165 134 165 134 165 165 87.6
ARA MG 34 28 34 28 34 34 24.7 Fósforo MG 90 73 90 73 90 90 48.1
DHA MG 17 13.8 17 13.8 17 17 12.41 Magnesio MG 9 7.3 9 7.3 9 9 5.84
Carbohidratos G 10.8 8.8 10.5 8.5 10.8 10.8 7.58 Hierro MG 1.8 146 1.8 1.46 1.8 1.8 1.3
AGUA Zinc MG 1.5 1.22 1.5 1.22 1.5 1.5 0.73
VIT A UI Manganeso MCG 6.3 5.1 6.3 5.1 6.3 6.3 10.9
VIT A (re) MCG 410 330 410 330 410 410 98.55 Cobre MCG 120 97 120 97 120 120 65.7
VIT D MCG Yodo MCG 25 20 25 20 25 25 15.33
VIT D MCG 7.5 6 7.5 6 7.5 7.5 1.36 Selenio MCG 5 4.1 5 4.1 5 5 2.01
VIT E UI Sodio MG 70 57 70 57 70 70 26.9
119
VIT E (alfa TE) MG 4.2 3.4 4.2 3.4 4.2 4.2 1.9 Potasio MG 98 80 98 80 98 98 76.6
VIT K MG 9 7.3 9 7.3 9 9 6.57 Cloruro MG 106 86 106 86 106 106 56.8
Tiamina MCG 157 127 157 128 157 157 103.4 Nucleotidos Totales MG 4.2 3.4 4.2 3.4 4.2 4.2 3.06
Riboflavina MCG 300 240 300 240 300 300 146 Adenosina 5 MP MG 0.36
VIT B6 MCG 150 122 150 122 150 150 48.8 Citidina 5 MP MG 1.8
VIT B12 MCG 0.25 0.2 0.25 0.2 0.25 0.25 0.2 Guanosina 5 MP MG 0.2
Niacina MCG 4000 3200 4000 3200 4000 4000 730 Uridina 5 MP MG 0.64
AC Fólico MCG 40 32 40 32 40 40 18.9
Tabla 9.2.: Fórmulas disponibles en Latinoamérica (composición/100ml; excepto Enfamil ®)

Enfamil®
Enfamil® Prematuros Enfamil® Similac Similac NAN®
Nutriente Prematuros 24 kcal/oz PREMACARE rutina por Special Special Alprem® (16.5%)
24kcal/oz High protein 100 kcal care24® care30® Prematuros
Energía,kcal 80 80 73 100 81 101 80 82

Proteínas, g 2.7 2.9 2 1.9 2.4 3 2.9 2.4
Hidratos de 8.8 10.4
8.5 11.6 8.4 7.8 8.4 8.8
carbono, g
Lípidos, g 3.9 3.9 3.8 5.1 4.41 6.7 4 4.3
Vitamina A, µg (UL) 330 (1100) 330 (1100) 98.5 (328) 90 (300) 305 (91) 380 (114) 370 (111) 223 (67)
Vitamina D, µg (UL) 6 (240) 6 (240) 1.36 (54) 1.28 (51,2) 3 (120) 4 (160) 3.7 (148) 3.1 (124)
Vitamina C, mg 16.2 16.2 11.6 20 30 38 21 20.6
Vitamina E, mg 3.4 3.4 1.9 1.21 2.1 2.8 3.6 3.3
Vitamina B1, µg 127 128 103.4 75 203 254 140 140
Vitamina B2, µg 240 240 146 180 503 629 200 210
Vitamina B6, µg 122 150 48.8 67 203 254 90 120
Vitamina B12, µg 0.2 0.2 0.2 0.44 0.45 0.56 0.23 0.4
Sodio, mg 57 57 26.9 33 35 44 51 44.4
Potasio, mg 80 80 76.6 130 105 131 120 99.8
Calcio, mg 134 134 87.6 102 146 183 116 125
Fósforo, mg 73 73 48.1 60 81 101 77 73.4
Hierro, mg 1.46 1.46 1.3 1.2 1.5 1.8 1.8 1.7
Zinc, mg 1.22 1.22 0.73 0.65 1.2 1.5 1.2 1
Modificado de: Patricia Mena, Marcela Milad, Patricia Vernal, M. José Escalante (110) y prospecto de las
fórmulas de la industria.
2. ¿Cuál es la concentración calórica recomendada al inicio de la alimentación

enteral para RNPt (20 Cal/oz = 67 Cal/100 ml vs 24 Cal/oz = 80 Cal/100 ml)? ¿(20
Cal/oz = 67 Cal/dl vs 24 Cal/oz = 80 Cal/dl)?
Se han publicado recomendaciones para el manejo nutricional de los RNPT, en especial
los de edad gestacional extremadamente baja y con extremadamente bajo peso al nacer
(EBPN). El eje de estas recomendaciones es: suministrar los nutrientes necesarios para
acercarse a la tasa de crecimiento y la composición de la ganancia ponderal de un feto
normal de la misma edad postmenstrual, mantener concentraciones sanguíneas y
tisulares normales de nutrientes y lograr un desarrollo funcional satisfactorio.
Desafortunadamente se desconoce la composición de la dieta óptima y la restricción del
crecimiento extrauterino sigue siendo frecuente y un desafío en UCIN. El patrón de oro
120
para iniciar la alimentación en estos niños siempre es la leche materna (67 cal/dl) (374).
Sin embargo, como se describe en detalle en este Consenso, esto no es suficiente y hay
que fortificar la leche materna fresca. La fórmula para RNPt bien diseñadas pueden ser de
20 o de 24 Kcal/oz (67 Kcal/dl u 80 Kcal/dl) y poseen la misma osmolaridad. Se recomienda
comenzar alimentación enteral con fórmulas de 24 cal/oz las cuales poseen mayor
contenido calórico-proteico(337). Las fórmulas pueden presentarse en polvo o líquidas.
Las presentaciones en polvo no son estériles, aunque en los procesos de fabricación se
realizan múltiples controles para disminuir al máximo posible la presencia de
microorganismos. Durante la internación se aconseja administrar las presentaciones
líquidas. Éstas, además de ser estériles, aseguran el aporte adecuado de nutrientes
debido a la uniformidad de su composición química y disminuyen el tiempo, la cantidad de
elementos empleados y el recurso humano requerido para su preparación.(71), (257),
(375), (376) (377).
3. ¿Existen fórmulas de alto contenido calórico?

Las fórmulas de alto contenido calórico (100 Kcal/dl o sea 1 Kcal/ml o 30 Kcal/oz) fueron
desarrolladas para cubrir requerimientos de RNPt EBPN, que tienen mayores
requerimientos de proteínas, y para aquellos RN que no pueden recibir volúmenes
elevados o tienen requerimientos de energía más altos (DBP, cardiopatía congénita y
otros), Idealmente la cantidad de proteínas por 100 kcal debiera ser >3,5 g para EBPN, y
aún más, si el RN tuvo RCIU y está con dificultades en su etapa de crecimiento
recuperacional. En el caso de requerir restricción de volumen, el uso de estas fórmulas
con 1 Kcal/ml permiten un buen aporte calórico/proteico con un ingreso de 130-
150ml/kg/día. (110)
También existen en algunos países fórmulas con alto contenido proteico que serían de
utilidad en RNPt EBPN y en los RN con RCIU que no pueden ser alimentados con leche
materna fortificada.
Tabla 10:Recomendaciones de nutrientes por vía enteral para prematuros (por
kg/día) (378) continua→
Recomendación ESPGHAN, Recomendación ESPGHAN,
Nutrientes Nutrientes
Koletzko 2010 Koletzko 2010
Proteínas, g 3,5-4,5 4-4,5 Ácido pantoténico, mg 0,5-2,1 0,33-2,1
Lípidos, g 4,8-6,6 4,8-6,6 Biotina, µg 1,7-16,5 1,7-16,5
Linoleico, mg 385-1.540 385-1.540 Vitamina C, mg 20-55 11-46
α-Linolénico, mg >55 >55 Colina, mg 8-55 8-55
ARA, mg 35-45 18-42 Inositol, mg 4,4-53 4,4-53
DHA, mg 55-60 12-30 Calcio, mg 120-200 120-140
Hidratos de carbono, g 11,6-13,2 11,6-13,2 Fósforo, mg 60-140 60-90
Vitamina A, µg ER 400-1.100 400-1.000 Magnesio, mg 8-15 8-15
121
Vitamina D, UI 400-1.000 800-1.000 Hierro, mg 2-3 2-3

Vitamina E, mg α TE 2,2-11 2,2-11 Zinc, mg 1,4-2,5 1,1-2
Vitamina K, µg 4,4-28 4,4-28 Manganeso, µg 1-15 <27,5
Tiamina, µg 140-300 140-300 Cobre, µg 100-230 100-132
Riboflavina, µg 200-400 200-400 Iodo, µg 10-55 11-55
Vitamina B6, µg 50-300 45-300 Selenio, µg 5-10 5-10
Vitamina B12, µg 0,1-0,8 0,1-0,77 Sodio, mg 69-115 69-115
Niacina, mg 1-5,5 0,38-5,5 Potasio, mg 78-195 66-132
Ácido fólico, µg 35-100 35-100 Cloro, mg 105-177 105-177
Tabla 11: Aporte de proteínas entre diferentes leches cuando se brinda nutrición
enteral a 150 ml/kg/d (Hay variabilidad según la fórmula que se utilice).
Tipo de leche Proteínas (g/kg/d)
LH de pretérmino no enriquecida (1,2-1,4 g/dl) 1.8 - 2.1
LH de término no enriquecida (0,9-1,1) 1,5
LH de donantes no enriquecida (0,7-1 g/dl) 1.3
LH + suplemento proteico 3.2 - 4.2
Leche artificial para RNPt "alta en proteínas” 4.0 - 4.2
Leche artificial para RNPt, 80 kcal/100 ml 3.6
Leche artificial de transición/post-egreso 3.1
Leche artificial a término 2.1
LH no enriquecida: los valores son menores después de las 2-3 semanas del parto
LH de donante en general es menor que 1 g/dl, más probablemente 0.6 a 0.8 g/dl
4. ¿A qué edad gestacional / peso al nacer ya no es necesario utilizar fórmula para

prematuro?
El estado nutricional de los RNPt al momento del egreso hospitalario es heterogéneo y
varía en función de la edad gestacional y posnatal, el crecimiento intrauterino, el manejo
nutricional durante la hospitalización, las morbilidades asociadas y probablemente
factores genéticos. Por todo esto, es siempre recomendable realizar una estrategia
nutricional individualizada.
Existe evidencia que algunos RNPt, especialmente los menores de 1.000 g de peso al
nacer, y aquellos que tienen condiciones crónicas o necesitan cuidados médicos complejos,
se benefician de la administración prolongada de fórmula pretérmino en el período posterior
al alta. Este criterio debe aplicarse también a aquellos niños que continúan creciendo por
debajo del percentilo 3 o a los que presentan DBP (257), (261), (379).
Para adaptar las opciones de alimentación a las necesidades individuales y evitar la
122
alimentación insuficiente y la sobrealimentación, se debe monitorizar el crecimiento de

estos niños. Existe controversia en la literatura lo que dificulta realizar recomendaciones
sólidas en forma general.
El soporte nutricional temprano adecuado en UCIN reduce el grado de falla de
crecimiento y por lo tanto disminuye la necesidad de nutrientes extras en el momento del
alta. En aquellos niños que alcanzan el peso adecuado para su EG al alta se sugiere
alimentación a pecho materno. En el caso de niños que se alimenten con fórmula para
prematuros podrían pasar a recibir fórmula de transición.
En el caso de niños que al momento del alta estén siendo alimentados con fórmula para
prematuros y estén debajo de percentilo 20 para su edad gestacional corregida (EGC),
deberían recibir fórmula para prematuros (con alto contenido proteico y menor contenido
calórico) hasta alcanzar las 12 semanas de EGC (es decir 52 semanas postmenstruales).
En general estas fórmulas son recomendadas más allá del crecimiento ponderal porque
aportan proteínas y minerales necesarios para el crecimiento, y no necesariamente por el
mayor aporte energético. La EGC es la edad cronológica menos el número de semanas de
prematuridad. Como ejemplo, un RNPt que nace a las 30 semanas de EG es “10 semanas
prematuro” (le faltaron 10 semanas para llegar a término). Este RNPt alcanza las 12
semanas de EGC recién a las 22 semanas de edad cronológica postnatal (22 menos 10),
es decir alrededor de los 5 meses y medio de vida hasta cuando superen el percentilo 25.
En el caso que estos niños se alimenten con leche materna esta se debe complementar
con una ingesta adecuada de nutrientes, por medio de un fortificador (caro y difícil de
conseguir fuera del ambiente hospitalario) o complementar con fórmula de prematuros
(380), (381). En resumen, sería un objetivo adecuado a lograr el que los niños alcancen y
mantengan un percentilo >15 (idealmente >25), y a la vez evitar crecimiento acelerado.
5. ¿Cuándo se recomienda suspender el fortificante de la leche humana?

Cuando el niño que nació prematuro es capaz de amamantarse efectivamente (entre las
34-36 semanas) de edad postmenstrual, pesa entre 1800 a 2000 gramos y crece
adecuadamente según percentiles y scores z, en general se puede suspender la
fortificación (261), (379). El objetivo nutricional para RNPt después del alta es promover la
alimentación con leche humana, minimizar los déficits de nutrientes que ella provee,
abordar de inmediato cualquier déficit nutricional y evitar la sobrealimentación. Por ello, la
lactancia materna sin suplementación no es por sí misma un objetivo principal ni deseable
para la mayoría de los niños que nacieron prematuros con extremado bajo peso ni en
niños que no van recuperando percentiles adecuadamente. Una revisión de Cochrane de
2016 refiere que los RNPt alimentados exclusivamente con leche materna pueden
acumular déficits de nutrientes que conducen a restricción del crecimiento extrauterino.
Alimentar a los RNPt con leche materna fortificada y enriquecida con múltiples nutrientes
mejora la acumulación de nutrientes y las tasas de crecimiento y puede mejorar los
123
resultados del desarrollo neurológico (382). Por ejemplo, un niño RNPT de 38 semanas de
edad postmenstrual con peso de 1800 g esta más de 3 z score por debajo de lo óptimo
según la curva de Fenton, lo que significa que está muy desnutrido y necesita apoyo
nutricional. Este es sólo un ejemplo de porqué no es correcto basarse solamente en pesos
absolutos para suspender el apoyo nutricional extra. Siempre es importante verificar
como va el crecimiento para la edad en las curvas y analizar el percentil o z-score. Si el
percentil es <15 se recomienda suplementar la leche materna con proteínas, energía y
macro y micronutrientes.
No hay ensayos que comparen fórmula versus leche materna para la alimentación de
RNPt. Es muy improbable que tales ensayos se realicen cuando una madre desea
alimentar a su hijo con su propia leche o amamantar. La leche materna sigue siendo la
mejor opción para la nutrición enteral, ya que la tiene importantes ventajas inmuno-
nutricionales para todo RN, incluyendo a los RNPt. El uso de fortificadores durante la
internación de RNPt no interfiere con la lactancia materna al alta. Si en un centro hay bajas
tasa de lactancia materna no es correcto “responsabilizar” de ello a los fortificadores (383).
Muchos RNPt continúan teniendo restricción de crecimiento al alta. Para ellos es posible
implementar con éxito el empleo de LH fortificada en niños dados de alta de UCIN y esto
da como resultado mejoras en las tasas de crecimiento con aceptación tanto parental
como de los profesionales de la salud, encontrándolo factible y seguro. Sin embargo, los
fortificadores específicos para leche humana son caros y no fácilmente accesibles fuera
del ambiente hospitalario. En estos casos bien se puede utilizar complementos con
fórmulas de prematuros especiales para el egreso, como se menciona antes (384).
6. ¿Está indicada la suplementación vitamínica en el RNPt de muy bajo peso?

Las vitaminas son compuestos orgánicos esenciales en la dieta, debido a que no se
sintetizan en el organismo. Existen 13 nutrientes denominados vitaminas que de acuerdo
con la solubilidad se clasifican en:
Liposolubles: A, D, E, K
Hidrosolubles: Tiamina (B1), Riboflavina(B2), Acido Nicotínico (B3), Piridoxina (B6),
B12, Acido fólico, Acido pantoténico, Biotina, Vit. C
Todas son esenciales para mantener homeostasis y funciones metabólicas.
Los RNPt nacen con bajos niveles y reservas reducidas de vitaminas liposolubles. En el
caso de las vitaminas hidrosolubles la transferencia a través de la placenta tiene niveles
elevados al momento del nacimiento, pero no se almacenan, por lo que sus niveles
descienden rápidamente.
Las vitaminas deben administrarse a todos los RNPt <34 semanas de gestación una vez
que reciben la alimentación completa y deben formar parte de las soluciones parenterales.
Se debe conocer el tipo de alimentación que reciben estos RNPt y la cantidad de vitaminas
124
que contiene la misma para indicar de forma adecuada sus aportes. (110)
El contenido de vitaminas es muy diferente entre las diferentes fórmulas alimentarias y
entre ellas y la leche materna Ver tabla 7
Vitaminas Liposolubles:
Vitamina A: Incluye al retinol, al betacaroteno y a los carotenoides. Desempeña un papel
esencial en la vista, el crecimiento, la cicatrización, la función reproductiva, la
diferenciación celular y la función inmunitaria. Es necesaria en los pulmones fetales para
la diferenciación celular y la síntesis de surfactante. La deficiencia de vitamina A en los
RNPt puede contribuir al desarrollo de DBP y de infecciones en las vías respiratorias. El
aporte de las fórmulas para RNPt es variable (alrededor de 220 UI/dl); los fortificantes
agregan de unas 200 UI/dl. Siempre hay que conocer lo se utiliza en cada centro y, si
hiciera falta, agregar suplementos orales de vitamina D.
Una revisión Cochrane concluyó que la administración suplementaria de vitamina A
redujo los requerimientos de oxígeno a las 36 semanas de edad postmenstrual (ver
antes). No se encontró ninguna evidencia de beneficio o daño en los resultados de
desarrollo neurológico a largo plazo. También se encontró que la suplementación de
vitamina A se asocia con una disminución no significativa en la incidencia de, ROP, sepsis
intrahospitalaria y HIV y no tuvo ningún efecto sobre la tasa de cierre espontáneo del DAP
(110), (163).
Vitamina D: Es necesaria para la absorción intestinal de minerales que intervienen en la
osteogénesis. Los requerimientos para RNPt dependen de los niveles y reservas
existentes, del estado de las reservas maternas, de la edad gestacional, de la capacidad
metabólica y de las demandas propias de cada RNPt. La suplementación diaria de
vitamina D para los RNPt deber ser de 800-1000 UI y no 400 UI como para el RNT. Esta
dosis mejoraría también la función inmunitaria. En el hijo de madre con depleción de sus
reservas, se recomiendan 1000 UI/ día. (110), (163)
Vitamina E: Comprende ocho tocoferoles biológicamente activos. Es un antioxidante
importante para adultos y RNPt que contribuye a la reducción del riesgo de peroxidación
lipídica y lesiones oxidantes y previene la propagación de radicales libres del estrés
oxidativo en las membranas celulares. Al mantener la integridad estructural y funcional de
los ácidos grasos poliinsaturados, que forman parte de las membranas, la vitamina E
resulta crítica para el desarrollo del sistema nervioso, la musculatura esquelética y la
retina. Los RNPt presentan transferencia placentaria limitada de vitamina E (110), (163)
El calostro contiene concentraciones elevadas de vitamina E (600mg/L), las que
descienden cerca de una tercera parte en la leche madura. Existe una composición
variable en el curso de una toma de leche; al final de la mamada hay cuatro veces más
cantidad. No es necesario dar suplementos de vitamina E a las madres ni sus bebés
sanos de término que son amamantados. En RNPt alimentados con leche materna sin
125
fortificadores dar altos suplementos de Vitamina E pueden proporcionar algunos

beneficios, pero también aumentar el riesgo de sepsis. Con fortificadores de leche
materna y con fórmulas especialmente diseñadas para RNPt se administran unas 150
unidades internacionales de alfa-tocoferol y entre 2-10 mg/kg/día y, por lo tanto, no se
requieren otros suplementos. Nunca hay que usar “mega dosis” de Vitamina E como se
hizo en el pasado.
Vitamina K: Es necesaria para la síntesis de factores de coagulación. En la sangre del
cordón umbilical se pueden encontrar cantidades bajas de vitamina K y la concentración
en la leche humana también es baja, lo cual hace a los RN propensos a la deficiencia. Los
neonatos nacen con un colon estéril que se coloniza poco después del nacimiento. En
condiciones normales, la vitamina K es producida por la microflora del colon. Se
desconoce hasta que grado la vitamina K producida en el colon puede ingresar a la
circulación sistémica. Los RN, especialmente aquellos que se alimentan exclusivamente
con leche materna, tienen deficiencia de vitamina K y, en consecuencia, pueden tener
sangrado por deficiencia de vitamina K. Los RNPt tienen un mayor riesgo de deficiencia
de Vit. K, debido a la demora en la alimentación y la posterior demora en la colonización de
su sistema gastrointestinal con microflora productora de vitamina K y por la inmadurez de
las funciones hepática y hemostática tienen más probabilidad de sangrado. La dosis
recomendada al nacer para prevenir la enfermedad hemorrágica del RNT es de 1 mg al
nacer (IM o EV). Para RNPt la situación no es tan clara y no se sabe si es correcto
extrapolar los datos de RNT a los RNPt. Dado que la vitamina K es una droga económica y
que, usada correctamente, no se asocia con daños, parece prudente seguir las
recomendaciones de los organismos expertos y administrar vitamina K a los RNPt (385).
Sin embargo, existe un grado de incertidumbre sobre la dosis adecuada y la vía de
administración para RNPT < 32 semanas (0.5 mg IM, o 0.2 mg de vitamina K1 IV). Con
cualquiera de estas dosis, no hay diferencia al quinto día de vida en los niveles de vitamina
K1. Por otro lado, a los 25 días de edad, los niveles de vitamina K1 disminuyen en todos
los grupos, siendo algo más altos en los RN que recibieron 0.5 mg IM (385). Si bien se
justifican más investigaciones, los estudios de dosificación sugieren que actualmente las
dosis de vitamina K conducen a niveles supra fisiológicos en RNPt y que 0,2 o 0,5 mg IM
son suficientes. Hacia las 4 semanas de vida otra dosis puede ser necesaria si no están
recibiendo alimentación enteral o si existe patología gastrointestinal o hepática. En
algunos RNPt críticamente enfermos puede ser recomendable administrar dosis extra de
vitamina K. Los casos más claros son los RN que presentan deficiencia de los factores de
la coagulación vitamina K dependientes (factores II, VII, IX y X) o tienen el tiempo de PT
realmente prolongado para el valor normal para la edad, con PTT normal. En los RN que
permanecen por un tiempo prolongado sin alimentación enteral y con alimentación
parenteral, o en aquellos que reciben antibióticos por más de 7-10 días, puede ser de
valor usar vitamina K en los líquidos parenteral EV o dar una dosis de vitamina K una vez
por semana o cada dos semanas.
126
Vitaminas Hidrosolubles
Las vitaminas hidrosolubles que se mencionan antes son cofactores en múltiples
reacciones enzimáticas. Los requerimientos de estas vitaminas en RNPt no se conocen con
exactitud, pero la tabla anterior es una buena aproximación. (ver cuadro correspondiente).
Debido a sus características de hidrosolubilidad el exceso se excreta en orina.
Vitamina C: El ácido L-ascórbico, la forma biológicamente activa de la vitamina C, es un
antioxidante. En el RNPt de MBP, expuesto frecuentemente a estrés oxidativo y con
sistemas depuradores de radicales libres de oxígeno aún inmaduros, el riesgo de lesión
oxidativa secundaria a déficit de vitamina C puede ser importante.
Los RN amamantados no deben ser suplementados rutinariamente con vitamina C,
excepto en casos de escorbuto evidente (deficiencia de vitamina C), pero las madres que
amamantan deben recibir 120 mg/día. En aquellos RN con deficiencia materna o neonatal
que se alimentan por vía enteral se recomienda un aporte de vitamina C entre 20 y 50
mg/día que en general se proporciona en preparados vitamínicos orales en asociación a
la vitamina A y D.
La Vit. C no se almacena, pero las fórmulas infantiles para RNT y RNPt son una fuente
adecuada y suficiente y cumplen con los requerimientos. (163), (375)
Vitaminas del complejo B. Es un conjunto de ocho vitaminas esenciales (mencionadas
antes) que son importantes para el metabolismo de proteínas, ayudan a la formación de
eritrocitos y al mantenimiento del sistema nervioso central y son útiles para estructurar y
reforzar el funcionamiento del ADN. No compete a este Consenso describir todas estas
vitaminas, lo que es extenso y complejo. Tomaremos un solo un ejemplo, la vitamina B 1
(tiamina). Para actuar requiere de su forma activa, que es el difosfato o pirofosfato de
tiamina sintetizada por la enzima tiamina-pirofosfoquinasa. Actúa como coenzima para
reacciones de descarboxilación importantes en el metabolismo de los hidratos de
carbono, y participa en la síntesis de sustancias que regulan el sistema nervioso por lo
que puede desempeñar algún papel en la neurofisiología y la conducción nerviosa. Su
carencia se asocia con el beri beri y el síndrome de Korsakoff.
Los RN que toman fórmula infantil diseñada adecuadamente recibirán suficiente cantidad
de complejo vitamínico B y no requieren suplementos. La leche materna sería suficiente
en muchos casos para satisfacer las necesidades de vitaminas del complejo B si la madre
consume cantidades adecuadas del complejo de vitamina B Si la madre no recibe
suficientes de estas vitaminas, el niño amamantado puede desarrollar deficiencia a los 2 a
6 meses de edad, pero puede no ser clínicamente aparente hasta los 6 a 12 meses.
Cualquier madre que tenga una dieta vegetariana o vegana estricta y que no esté
obteniendo cantidades adecuadas de vitamina B a través de suplementos o alimentos
enriquecidos tiene alto riesgo de deficiencia. Los RN de estas madres nace con bajos
depósitos y además la madre tiene mucha menos vitamina en su leche. Estos RN
definitivamente necesitan suplementos de vitamina B 12.
127
Ácido Fólico: El ácido fólico y su forma activa, el tetrahidrofolato, es una coenzima que
participa en la biosíntesis de purinas y pirimidinas, importantes en la síntesis de ADN y la
división celular. Los requerimientos del RNPt de MBP en crecimiento rápido son
relativamente más altos que los de niños mayores o adultos. El suministro de ácido fólico
solo o combinado con vitamina B12 fue estudiado en RNPt, hallándose que aquellos
suplementados con vitaminas más hierro tenían menor descenso de hemoglobina que los
no suplementados (163), (375).
Las recomendaciones actuales para la suplementación de RNPt de MBP con
alimentación enteral son de 35 a 100 µg/Kg/día
La LH tiene cantidades de ácido fólico que se incrementan con el tiempo de lactancia,
desde 5 a 10 µg/Kg/día en la primera semana hasta 50 a 100 µg a los 3 meses. Todas las
fórmulas para lactantes y los fortificantes están suplementados con ácido fólico a niveles
iguales o superiores a los de la leche humana (163), (375).
7. ¿Cuándo comenzar la suplementación vitamínica?

Debido a que los RNPt muy prematuros nacen con reservas bajas o mínimas de vitaminas
tanto liposolubles como hidrosolubles, se debe asegurar un aporte idealmente dentro de
las primeras 24 horas. Es particularmente importante suministrar vitaminas antioxidantes
ya que su deficiencia puede contribuir a lesiones pulmonares y retinianas inducidas por
oxígeno.
Existen formulaciones intravenosas para proporcionar la gama completa de vitaminas
(ver sección de alimentación parenteral), Las vitaminas para el uso parenteral pueden
agregarse por separado: las hidrosolubles en la solución parenteral y las liposolubles en
la solución lipídica.
Alimentación enteral: La leche materna no proporcionará ingestas adecuadas de vitamina
A y D para los lactantes con MBPN y PEBN, de modo que se deben administrar
suplementos. En el caso de las vitaminas hidrosolubles, el contenido en la leche materna
generalmente refleja las ingestas maternas. El contenido tiende a ser más bajo en el
calostro y se incrementa gradualmente en la leche madura. En las madres con déficit de
vitaminas, la concentración puede aumentarse por medio de suplementos alimenticios
(71), (163). Es muy importante que la madre que lacta continúe recibiendo el preparado de
vitaminas prenatales.
Las fórmulas diseñadas para RNPt y los suplementos para fortificar la leche materna
suelen contener todas las vitaminas, y no hay que dar suplementos vitamínicos, salvo que
siempre hay que evaluar el aporte de vitamina D. Es necesario verificar que los productos
utilizados cumplan con las ingestas recomendadas. En cada UCIN deben saber qué se
usa y suplementar al RNPt que lo necesita para evitar deficiencias, y no hacerlo en exceso
para evitar sobredosis y toxicidad.
128
Si se requiere utilizar suplementos de vitaminas orales, se recomienda comenzar una vez

que se alcanza el aporte enteral completo, dado que las soluciones vitamínicas son
altamente hiperosmolares y podrían causar intolerancia y alteraciones alimentarias si no
se diluyen en forma adecuada. (163) , (257). En general se inician alrededor de las 2
semanas de vida o un poco después.
8. Necesidad de suplementación de hierro: en el RNPt de MBP que recibe leche

humana, con fortificante, leche humana sola, o fórmula para prematuros.
¿Cuánto? ¿Cuándo comenzar?
Los RNPt, especialmente los BPEG son el grupo de niños con mayor riesgo de deficiencia
de hierro (DH) y anemia por deficiencia de hierro (ADH). (386) (387)
En la etapa intrauterina el hierro es transportado activamente hacia el feto y se acumula
entre las semanas 24 y 40 de EG a una velocidad de 1,6 a 2 mg/kg/día (71). La mayoría de
RNPt de BPEG están predispuestos a un balance negativo de hierro porque son más
bajos los contenidos totales de hierro y hemoglobina en el cuerpo, las concentraciones
séricas y el almacenamiento de hierro. Afecciones como la deficiencia severa de hierro en
la madre, la restricción de crecimiento intrauterino, la diabetes materna y la pérdida
crónica de sangre durante la gestación pueden comprometer aún más la dotación de
hierro fetal. En el caso de los bebés RNPt de MBP las pérdidas de hierro debido a las
frecuentes extracciones de sangre tomadas en la UCIN son relevantes.(386), (387). Las
depleciones de las pocas reservas de hierro pueden ocurrir rápidamente durante las
primeras 6 a 8 semanas (388). Esto coincide con la mayor demanda de hierro secundaria
al inicio de la eritropoyesis y al rápido crecimiento del RNPt, lo que ocurre especialmente
cuando el peso corporal alcanza el doble del peso al nacer (388), ''(389)
El hierro es un nutriente que juega un papel multifactorial en el crecimiento y desarrollo del
RN, es requerido para la síntesis de heme, el transporte de oxígeno y muchas funciones
enzimáticas (386), (390)
La nutrición temprana es uno de los factores modificables más importantes en la práctica
clínica. Asegurar un adecuado estado de hierro es clave para minimizar la morbilidad
tardía en RNPt (386)
Los datos disponibles sugieren que la suplementación con hierro aumenta los niveles de
los indicadores hematológicos del estado del hierro y reduce la prevalencia de anemia
ferropénica (391). Los efectos negativos a largo plazo de la deficiencia de hierro están
bien documentados y existe un consenso mundial de que los infantes con riesgo de
deficiencia deben ser tratados con suplementos de hierro. Los RNPt con MBP tienen
mayor riesgo si son alimentados solamente con leche materna debido a que el contenido
de hierro en la leche humana es bajo. La suplementación de hierro reduce este riesgo
efectivamente sin efectos adversos a largo plazo sobre la morbilidad y el crecimiento (392)
y constituye una intervención beneficiosa (387)
129
Además de lo mencionado, los efectos de la deficiencia de hierro en el cerebro en

desarrollo son permanentes y alteran la vida. Los RNPt se ven privados de la importante
acumulación de hierro que ocurre en el tercer trimestre del embarazo y por lo tanto sus
reservas de hierro al nacer son menores que las del RNT, pero es esencial evitar estados
ferropénicos en todos los RN de cualquier edad gestacional y peso al nacer, para lo cual
es necesaria la suplementación con hierro. A la vez es necesaria una precaución extrema,
ya que el riesgo potencial de sobrecarga de hierro es alto, y esto es potencialmente muy
nocivo para la salud ya que también puede afectar desfavorablemente al cerebro en
desarrollo.
Para alcanzar el objetivo de las recomendaciones son las siguientes:
¤ Conocer los requerimientos de hierro elemental en mg/kg/día en cada RN
¤ Los RN alimentados con leche materna siempre requieren aporte de hierro
¤ Saber de qué fuente es el hierro, ya que las diferentes sales de hierro contienen
diferentes cantidades de hierro elemental. Por ejemplo:
ü sulfato ferroso 5 mg = 1 mg de hierro elemental
ü sulfato ferroso desecado y fumarato ferroso 3 mg = 1 mg de hierro
elemental
ü gluconato ferroso 8,5 mg = 1 mg de hierro elemental
ü succinato ferroso 2,8 mg = 1 mg de hierro elemental
¤ Para RN las gotas de hierro suelen ser de sulfato ferroso (por ejemplo, Fer-In-
Sol®), lo mismo que el hierro contenido en las fórmulas y los fortificadores
¤ Para RNT: 1 mg/kg/día de hierro elemental de cualquier fuente, hasta los 12
meses de edad, comenzando siempre antes de los 2-3 meses.
¤ RNPt y RNT con peso al nacer 2000-2500 gramos: 2 mg/kg/día de hierro
elemental
¤ RNPt con peso al nacer de 1.500–2.000 g: 2-3 mg/kg/día de hierro elemental,
según el peso y la edad gestacional, iniciando los aportes entre las 2 a 4 semanas
de vida y continuando hasta los 12 meses de edad (386), (393).
¤ RNPt 1.000-1.500 gramos: 2 a 3 mg/kg/día de hierro elemental a partir de las 2-3
semanas de edad si fuera posible (386), (388), (392), (394), (393).
¤ RNPt <1.000: 3-4 mg/kg/día de hierro elemental (¿5 mg/kg/día en algunos
casos?) a partir de las 2-3 semanas de edad si fuera posible (386), (392), (393),
(110).
¤ Las fórmulas para RNPt aportan de 2 a 2,7 mg/kg/día y la leche materna fortificada
de 0,2 a 2,4 mg/kg/día con un volumen de 150 ml/kg/día, lo que se debe considerar
al calcular la dosis del suplemento de hierro (110).
¤ RNPt alimentados exclusivamente con leche materna: una dosis suficiente se
puede lograr con un fortificador de leche humana que contenga hierro (depende
del fortificador utilizado, ver Tabla de fortificadores). Si se usan gotas
suplementarias de hierro, conviene comenzar cuando el RN ya recibe 100-120
ml/kg/día de leche materna.
130
¤ Cuando se suspende el fortificador de LH se debe suplementar con hierro para

alcanzar la dosis recomendada (71).
¤ En RN que reciben transfusiones: una unidad de sangre entera o de concentrado
de glóbulos rojos contiene aproximadamente 250 miligramos de hierro.
(Obviamente, la sangre entera tiene menos que el concentrado a igual volumen).
Se estima que cada transfusión de glóbulos rojos desplasmatizados agrega 8
mg/kg de hierro, Por ello es recomendable no comenzar el aporte oral de hierro
hasta después de 3-4 semanas de la última transfusión, sobre todo si el RNPt ha
recibido varias transfusiones. Muchas transfusiones ocasionan sobrecarga de
hierro que se deposita en los tejidos, lo que puede ser muy nocivo si contribuyen a
la producción de especies reactivas de oxígeno.
¤ Tratamiento con eritropoyetina: si bien esto no es recomendado por SIBEN, si se
usara EPO se disminuyen más rápidamente las reservas de hierro y por lo tanto
hay que administrar dosis más altas de hierro elemental (5-6 mg/kg/día) (395).
¤ RN que han experimentado pérdidas de sangre significativas y sin compensación
con transfusiones: 5-6 mg/kg/día.
¤ Cuando existe anemia ferropénica: 4-6 mg//kg/día de hierro elemental (395) (396),
(394), (257).
¤ Con ferritina < 35 mcg/L: > 2 mg/kg/d
¤ Con ferritina > 300 mcg/L: suspender aporte de hierro
¤ Un exceso de hierro no unido a proteínas puede promover la producción de
especies reactivas de oxígeno y aumentar el riesgo de trastornos oxidativos.
La absorción del hierro es mayor en los RN alimentados con leche materna que en los que
reciben fórmula, en quienes, si se usan suplemento de hierro, es recomendable
administrarlos entre dos alimentos y no junto con el alimento (397). Sin embargo, el
preparado de hierro puede no ser bien tolerado y su administración con una pequeña
cantidad de leche puede ser mejor aceptado.
El estado individual de hierro en los RN con MBPN es muy variable, dependiendo del
número de transfusiones de sangre recibidas y las pérdidas de sangre por flebotomía, por
lo que es recomendable hacer un seguimiento con mediciones de ferritina sérica durante
la internación en UCIN. El rango normal de ferritina en los RNPt es de 35 a 300 μg/l. Si la
ferritina es <35 μg/litro, la dosis de hierro debe ser 3-4 mg/kg/día (o un máximo de 5-6
mg/kg/día según el caso) durante un período limitado. Si la ferritina es mayor de 300
μg/litro -lo cual es secundario usualmente a múltiples transfusiones, la suplementación
con hierro y la fortificación debería ser discontinuada hasta que el valor esté dentro del
rango normal
La suplementación con hierro o el aporte con fórmulas fortificadas con hierro debería
continuarse al alta, siempre observando la dosis recomendada en mg/kg/día de hierro
elemental, hasta los 12 meses o hasta que reciban suficiente aporte en la dieta y no
debería exceder los 15 mg. En el seguimiento son útiles los niveles de hemoglobina,
131
ferritina y el recuento de reticulocitos (110), (257) cuando se lo considere necesario.
9. ¿Cuáles son los riesgos del déficit y/o el exceso de aporte de hierro?
Se estima que el déficit de hierro se presenta entre el 25 y 80% de los RNPt durante la
infancia. A diferencia de los RNT en quienes el déficit de hierro se evidencia en la segunda
mitad de la infancia, los RNPt tienen riesgo de desarrollarlo en los primeros seis meses de
su vida (388). El clampeo tardío del cordón umbilical (tiempo variable y controversial, pero
después de respiraciones eficientes del RN) versus la ligadura inmediata resulta en una
mejoría del estado del hierro y reduce la prevalencia de anemia neonatal sin demostrar
efectos adversos (396), (398). La deficiencia de hierro en el RNPt de MBP puede afectar
muchos sistemas biológicos (390), (395), siendo algunas manifestaciones el retraso del
crecimiento y la respuesta inmune ineficiente, los trastornos gastrointestinales, la disfunción
tiroidea y de la temperatura (388). Sin embargo el principal problema de salud pública es el
riesgo de desarrollo neurológico alterado (394) con desarrollo neurocognitivo deficiente a
largo plazo (387), (399) ya que afecta varios aspectos del desarrollo cerebral, incluida la
formación de mielina, la síntesis y función de las mono aminas, el metabolismo de la energía
neuronal y glial, así como el crecimiento y la arborización neuronales (395), (399). Es
conocida también la asociación entre déficit de hierro e hipertensión pulmonar en adultos
(400). Se ha demostrado que 1-2 mg/kg de suplementación con hierro en RNPt de BPN se
asocia con menor presión sistólica a los 7 años de edad, lo que sugiere que se podría
reducir el riesgo de hipertensión con intervenciones tempranas de micronutrientes (401).
Las transfusiones de glóbulos rojos son frecuentes en los RNPt. Los eritrocitos
transfundidos tienen una vida útil más corta y el aumento de la hemólisis de estos glóbulos
rojos ocasiona un incremento en las concentraciones de hierro libre y provee una carga de
hierro adicional con cada transfusión (386). Por lo general, cada transfusión de 10 ml/kg
de glóbulos rojos agrega 8 mg/kg de hierro y hay una relación positiva y significativa entre
el número de transfusiones y el depósito hepático de hierro en los RNPt de MBP. Como se
menciona antes hay que considerar el posible daño del suplemento de hierro en los RN
que reciben múltiples transfusiones sanguíneas
El hierro no unido a proteínas provoca la formación de especies reactivas de oxígeno y
posiblemente incrementa el riesgo de trastornos oxidativos, como ROP y DBP,
especialmente cuando se administra en dosis altas como componente de transfusiones
sanguíneas o como complemento de la terapia con eritropoyetina (402).
También se ha asociado con un incremento en las infecciones (386). La ingesta alta de
hierro no mostró ninguna ventaja en relación a resultados cognitivos pero sí se demostró
una mayor frecuencia de infecciones del tracto respiratorio (403).
Un estudio que evaluó a RNPt con BPN a los 3½ años de con una prueba psicométrica
(Wechsler Preschool y Primary Scale of Intelligence) y un instrumento de conducta
validado (la lista de verificación de conducta infantil) concluyó que la suplementación
132
temprana con hierro no afectó las funciones cognitivas pero redujo significativamente los
problemas de conducta (p=0.027)) (404), (405).
Como se menciona antes, no se recomienda administrar suplementos de hierro por vía
oral antes de las 2 semanas de edad, ya que los sistemas antioxidantes no están
completamente activos hasta esa edad. Tampoco se recomienda iniciar hierro antes de
las 4 a 6 semanas de la última transfusión (71).
No se recomienda el uso de hierro endovenoso ni en la nutrición parenteral, solo en casos
de RNPt con necesidades prolongadas de la misma e intolerancia enteral. La dosis por vía
parenteral es 0,2-0,25 mg/kg/día de hierro elemental.
Tabla 12:Valores de corte recomendados para el diagnóstico de sobrecarga de
hierro y anemia en RNPt de MBPN a diferentes edades (meses) (393)
RN 2 meses 4 meses 6-24 meses
Sobrecarga (ferritina µg/dl) >300 >300 >250 >200
Deficiencia (ferritina µg/dl) <35 >40 <20 <10-12
Anemia Hb g/l <135 <90 <105 <105
La combinación de Hb, ferritina y reticulocitos es útil para diferenciar la anemia por déficit
de hierro de la anemia del prematuro.
10. ¿Cuáles son las necesidades de suplementación de calcio y fósforo en el

RNMBPN que recibe leche humana con fortificante, leche humana sola, o
fórmula para prematuros? ¿Cuánto? ¿Cuándo comenzar? ¿Por cuánto tiempo?
¿Hasta cuándo se recomienda la suplementación de calcio y fósforo?
La mayor parte del proceso de mineralización ósea ocurre en el tercer trimestre de
gestación, período en el que se almacena el 80% del contenido mineral. El feto mantiene
mayores niveles sanguíneos de Ca y P que los maternos ya que tiene mayores demandas
para la formación de esqueleto. Durante el último trimestre el depósito fetal de Ca y P es
de 20 g y 10 g respectivamente, lo que representa 100-120 mg/k/d para el Ca y 50-
65mg/k/d para el P (71).
Los RNPt debido a la interrupción del aporte durante el tercer trimestre y a los factores de
riesgo presentes en su curso postneonatal, son particularmente sensibles al desarrollo de
mineralización ósea reducida (406). En resumen, los RNPt nacen con bajas reservas
esqueléticas de Ca y P y requieren cantidades altas de estos minerales para lograr un
crecimiento esquelético posnatal adecuado (71).
La prevención primaria en niños con MBP consiste en mejorar la nutrición, en especial la
ingesta de Ca, P y vitamina D, limitar el uso crónico de diuréticos y metilxantinas, que
disminuyen los depósitos minerales y de los glucocorticoides, que aumentan la resorción
133
ósea. Por lo tanto, se debe garantizar la ingesta de Ca y P adecuada con la NPT,

aumentarla en la transición a la alimentación enteral y adecuar la suplementación según
la alimentación enteral que reciba.(406)
El algoritmo siguiente en la Figura 8 resume las condiciones asociadas con mayor riesgo
para presentar alteraciones del Ca y P y los pasos a seguir en esos niños.
Figura 7
RIESGOS DE ALTERACIONES DEL
METABOLISMO DE CA Y P
Peso < 1500 gramos
EG < 28 semanas
NPT > 4 semanas
Dificultad para alcanzar alimentación
fortificada completa
Uso prolongado de drogas que dañan el
hueso (diuréticos, corticoesteroides).
Fósforo
Screening a las 4 - 6 semanas de vida bisemanalmente. Calcio
Fosfatasa alcalina
Normal ANORMAL
Monitorizar Ca, P, FA, Iniciar tratamiento

PTH cada 2 – 4 sem por con suplementos
3 meses minerales
Monitorizar Ca, P, FA,

PTH cada 1 – 2 semanas
Modificado de: Faienza M et al.(406)
Al evaluar los niveles séricos de Ca hay que tener en consideración que los RN pueden
mantener valores normales de Ca o aún elevados debido a la pérdida de Ca del hueso
hacia el plasma (407). La tasa de absorción intestinal de calcio es de un 50 a 65% que lleva
a una retención de 60 a 90 mg/kg/día si se administra una dosis de 120 a 140 mg/ kg/día y
la del fósforo de un 90%, por lo que las cantidades recomendadas aseguran una
mineralización apropiada (408).
134
La relación molar Ca/P recomendada es de 1,6 a 2, tal como está presente en la leche
humana. Las actuales recomendaciones de comités internacionales para el aporte
enteral están basadas en RNP sanos y proveen un adecuado depósito mineral postnatal
durante el período de crecimiento estable equivalente al crecimiento intrauterino de un
feto normal (409).
11. ¿Cuáles son las necesidades de suplementación de calcio y fósforo en el RNPt

de MBP que recibe leche humana con fortificante?
Se ha descripto en detalle con anterioridad. La leche materna fortificada a volúmenes
adecuados contiene suficientes cantidades de Ca y P para cubrir las necesidades
habituales de los RNPt de MBP (149). Por ejemplo, Enfamil HMF acidificado US da
aproximadamente Ca: 174 y P: 94.5 mg por cada 150 ml. Por lo tanto, no sería necesario
suplementar a los niños que reciben esta alimentación que se encuentran en condiciones
clínicas y con marcadores bioquímicos dentro de parámetros normales. Hay que estar
atento a esto último, ya que, debido a las variaciones individuales en la absorción no está
garantizada la retención adecuada (110), (257), (163), (410).
12. ¿Cuáles son las necesidades de suplementación de calcio y fósforo en el RNPt

de MBP que recibe leche humana sola o fórmula para prematuros?
La recomendación actual del aporte diario de estos minerales varía entre 100-200 mg/kg
de Ca y 60-140 mg/kg de P. (410)
La leche materna es insuficiente en los contenidos de Ca y P (38 mg/100ml de Ca y 22
mg/100ml de P), por lo que estos minerales deben ser suplementados en los RNPt para
lograr un aporte adecuado a las recomendaciones. (71)
Con respecto al uso de fórmulas para alimentación de RNPt, las concentraciones de Ca y
P proporcionan aproximadamente 180-220 mg/kg/d y alrededor de la mitad de esa
cantidad de P. con una ingesta de aproximadamente 150-180 ml/kg/d. Por lo tanto, no
sería necesario suplementar a los niños que reciben esta alimentación que se encuentran
en condiciones clínicas y con marcadores bioquímicos dentro de parámetros normales.
Hay que estar atento a esto último ya que, debido a las variaciones individuales en la
absorción, no está garantizada la retención adecuada). (110), (163), (257), (407)
Algunos estudios demuestran que una relación Ca/P de 2:1 es suficiente. Esta relación
permite evitar nefrocalcinosis, calcificaciones esqueléticas y acumulación y acumulación
excesiva de Ca y P en el hueso. (407)
135
Tabla 13: Recomendaciones sobre el aporte diario de Ca, P, Mg y vitamina D para

RNPt de MBP publicadas por diferentes organismos y autores
Atkinsion Nutritional Care
Aporte ESPGAN ESPGAN LSRO, y Tsang, Rigo, 2007 AAP, 2013 of Preterm
recomendado 1987 2010 2002 2005 Infants,2013
Ca: mg/kg/día 70-140 120-140 150-220 120-200 100-160 150-220 120-200
P: mg/kg/día 50-90 60-90 100-130 70-120 60-90 75-140 60-140
6.8-17 no no
Mg: mg/kg/día 4.85-9.7 5-18 mg/100kcal 7.2-9.6 proporciona proporciona 8-15
Vitamina D: UI/día 800-1.600 800-1.000 90-225 200-1.000 800-1.000 200-400 400-1.000

Koletzko B, Poindexter B, Uauy R (eds):
13. ¿Hasta cuándo se recomienda el suplemento de calcio y fósforo?

Tanto la leche materna fortificada como las fórmulas especiales para RNPt garantizarían
un aporte adecuado con 150-180 ml/kg/d hasta las 36 semanas de edad postmenstrual
y/o hasta los 2.000 g. Si la fosfatasa alcalina está aumentada, se requiere continuar con
suplementos de Ca y P, especialmente en aquellos niños alimentados con leche materna
exclusiva. Los clínicos deben tener presente que usar solamente valores de fosfatasa
alcalina puede llevar a errores diagnósticos ya que la fosfatasa alcalina puede estar
elevada por enfermedad hepática y por otros motivos. Es recomendable siempre ponerlo
en el contexto de bajo fosfato sérico o hipofosfatemia. En el caso de RNPt alimentados
con fórmulas o con leche materna fortificada, en presencia de crecimiento inadecuado, se
podría continuar con igual alimentación o con fórmulas de transición hasta las 40-52
semanas de edad postmenstrual. Sin embargo, este Consenso desea dejar claro que no
se sabe con certeza hasta cuándo se debe suplementar con Ca y P (407). La osteopenia,
o raquitismo de la prematuridad parece ser una enfermedad de auto resolución bastante
similar a la observada durante la adolescencia después de la aceleración inicial del
crecimiento. El contenido mineral del hueso mejora espontáneamente en la mayoría de
los bebés y la recuperación es rápida. La mineralización adecuada se observa después
del alta en RNPt con MBP. A los 6 meses de edad corregida, la densidad mineral
generalmente se encuentra en rango de RNT normales. (71). No obstante, muchos niños
sometidos a largos períodos de restricción de líquidos y de tratamiento con drogas
calciúricas, se beneficiarán de recibir suplementos minerales durante períodos de 2 a 3
meses después del alta hasta lograr crecimiento compensatorio. Debe vigilarse
especialmente la administración de grandes cantidades de calcio y fósforo en
combinación con diuréticos de asa o con glucocorticoides, los que causan hipercalciuria y
pueden incrementar el riesgo de nefrocalcinosis (257), (406). El aporte oral de calcio y
fósforo requiere la administración separada para evitar la formación de jabón en el
intestino sin la absorción deseada de los minerales. Esto podría resultar difícil para los
padres luego del alta.
136
Una revisión mostró que la actividad física mediante un protocolo de movimientos pasivos
podría mejorar la mineralización ósea de estos niños a través de resultados de marcadores
bioquímicos. Se necesitan estudios para determinar los resultados a largo plazo. (411)
14. ¿Cómo evaluar el estado nutricional y crecimiento de los RN enfermos y/o RNPt
MBP?
El objetivo nutricional para un RNPt ha sido lograr una tasa de crecimiento postnatal
aproximada a la de los fetos normales de la misma edad gestacional, tratando de imitar la
composición corporal fetal. Este objetivo de crecimiento se encuentra en discusión, porque
evaluar el crecimiento postnatal con datos transversales de crecimiento fetal, se basa en la
suposición de que imitar el crecimiento fetal podría ser beneficioso, pero son ambientes
diferentes y metabolismos diferentes y hacer esto podría resultar en sobrealimentación
con consecuencias desfavorables a largo plazo (412).
El crecimiento normal desde el nacimiento hasta la adolescencia depende de la adecuada
nutrición, la constitución genética y la función endócrina normal, la ausencia de
enfermedad crónica y de un entorno emocional apropiado (413).
La restricción de crecimiento extrauterino (RCEU) es particularmente evidente en los
RNPt con DBP, HIV grave, ECN o sepsis tardía (16).
El término “programación” ha sido propuesto para enfatizar que la nutrición temprana debe
considerarse no solo en términos de reunir las necesidades nutricionales inmediatas, sino
también por su potencial duradero o efectos biológicos de por vida. (414), (415)
Recientemente la Red de Vermont Oxford evaluó el crecimiento postnatal de los RNPt y
definió la falla de crecimiento postnatal como un peso al alta inferior al percentil 10 para la
edad postmenstrual y encontró que la tasa de prevalencia fue de 50.3% (31). Además, los
RNPt pequeños para la edad gestacional tuvieron un aumento de peso inferior
comparado con los nacidos con peso adecuado manteniéndose en un peso corporal
menor hasta los 3 a 6 años de edad. (139)
¿Para qué medimos los pacientes? Para comparar estos resultados con una referencia o
un estándar. ¿Qué diferencia existe entre estas? Un estándar, expresa la forma en que
crecen los niños en las mejores condiciones posibles y tiene un enfoque prescriptivo,
como, por ejemplo, las curvas OMS que son útiles desde el punto de vista epidemiológico
y de investigación para comparar poblaciones.
Se elaboran más adelante los conceptos relacionados a la curvas de crecimiento del
proyecto INTERGROWTH-21st (416) y de las curvas de Fenton (257),(417). La
construcción de estándares de crecimiento en RN menores de 30 semanas continúa
siendo un desafío porque son poblaciones con mayor morbilidad y su crecimiento depende
de prácticas nutricionales que deben ser estudiadas en ensayos multicéntricos (412).
La tasa de crecimiento se expresa en g/kg/día, y algunos estudios reportan el aumento de
137
peso en g/día. Después de examinar diferentes métodos para calcular la tasa de

crecimiento en RNPt extremos y ende MBP. Patel et al. concluyeron que el modelo
exponencial es muy preciso para determinar la velocidad de crecimiento (418), –(419).‬‬
Las tasas de crecimiento en RNPt son de aproximadamente de 16 a 17 g/kg/día en RN de
24 semanas de EG; de 18-19 g/kg/día de 26-28 EG, 16 g/kg/día de 30-32 EG, y 13
g/kg/día a las 34-36 EG (278), (420).
La RCEU es común en los RNPt (16), (42). La evaluación de la restricción de crecimiento
depende de la elección de la referencia de crecimiento y percentil. No se ha determinado
el crecimiento postnatal óptimo para esta población.
La pérdida de peso inicial se debe fundamentalmente a la pérdida de agua corporal que
en términos relativos es mayor a menor edad gestacional del RN. Una vez que se
recupera el peso al nacer, se observan bajas velocidades de crecimiento durante las
primeras semanas de vida. La provisión temprana de nutrientes es un determinante
importante del crecimiento posnatal dado que las prácticas nutricionales de los primeros 7
días suelen asociarse con la velocidad de crecimiento entre el día 7 y el día 28 (421), (143).
La trayectoria de aumento de peso cae varios percentiles durante la estadía en la UCIN y
si bien se restaura la velocidad de crecimiento, los RNPt < 30 semanas habitualmente no
logran alcanzar el percentilo con el que nacieron (257). Hay muchas curvas, de lo cual
luego se comenta algo más. Una nueva curva es de crecimiento individualizado
(presentada por Rochow y Fusch (422) donde se toma en cuenta la pérdida de peso en
los primeros 21 días. En los primeros días de vida el descenso de peso es necesario
debido a la contracción de volumen, para evitar exceso de agua corporal que se asocia
con mayor riesgo de morbilidades.
El peso corporal debe ser obtenido y evaluado diariamente, idealmente a la misma hora
del día y en la misma báscula o balanza.
La longitud corporal o talla tiene la ventaja de reflejar la ganancia de tejido magro, no está
influenciada por los cambios en el líquido corporal y es un mejor indicador del crecimiento
a largo plazo. Sin embargo, es más difícil de obtener que el peso y requiere de dos
operadores para obtener una medición precisa. La talla debe ser medida 1 vez/semana.
La circunferencia craneana se correlaciona bien con el crecimiento durante la vida fetal y
la infancia. Durante la primera semana postnatal puede disminuir debido a cambios en el
espacio extracelular. El perímetro cefálico debe ser medido 1 vez/semana.
El crecimiento postnatal depende no sólo de la nutrición aportada sino también de otros
aspectos tales como la constitución genética, la función endocrina, el estado de salud y el
entorno social. Estos aspectos deben ser tomados en cuenta en la evaluación clínica. (423)
138
15. Evaluación bioquímica: ¿Qué medir?, ¿Con qué frecuencia?, ¿A quiénes?

¿Cómo interpretar los resultados? (71), (110), (257), (163),(423), (421)
Los datos de laboratorio o evaluación bioquímica pueden ser útiles como marcadores de
estado nutricional, sobre todo en RNPt de MBP ya que pueden ayudar a detectar
deficiencias nutricionales o toxicidad ante de la aparición de síntomas clínicos.
Los factores no relacionados con la nutrición que pueden alterar estos marcadores
bioquímicos son: la técnica del laboratorio (como el almacenamiento y procesamiento de
la muestra, y el tipo de método utilizado en el laboratorio), el estado de la enfermedad o el
tratamiento médico que está sometido él bebe, así como las transfusiones sanguíneas.
Por lo cual deben de interpretarse con cautela y siempre evaluando el estado clínico del
bebé y utilizarse de forma complementaria a otros métodos de valoración del estado
nutricional tales como dietéticos, clínicos y antropométricos. (71),(110), (257), (421),(423)
¿Qué medir? En pacientes que reciben NPT es necesario realizar evaluaciones de
laboratorio en forma periódica para detectar tempranamente complicaciones metabólicas
relacionadas a la administración de la misma, mediante el análisis de estado acido-base,
niveles de electrolitos, calcio, magnesio, fósforo, glucosa, enzimas hepáticas y triglicéridos.
¿Con qué frecuencia? Las mediciones deben ser realizadas en forma diaria cuando la
NPT se inicia y mientras se hacen ajustes para proveer los requerimientos nutricionales
de cada recién nacido en forma individual. Una vez que se alcanza la estabilidad las
pruebas de laboratorio se recomiendan medirlas en intervalos de 7 a 14 días.
Se deben de entender las dos fases para la medición de la frecuencia de las pruebas
bioquímicas a tomar: fase inicial y fase estable.
a) Fase inicial: período de ajuste de la NPT o enteral a las necesidades individuales del
recién nacido. Generalmente los primeros días de la NPT y entre 7 y 10 días de
nutrición enteral.
b) Fase estable: período en que el RN está en estado metabólicamente estable. Se
recomienda realizar estos análisis en fase de crecimiento luego que el niño ha
recuperado su peso de nacimiento y con una frecuencia de cada 2 a 3 semanas.
Tabla 14. La frecuencia de la toma de pruebas se resume en la siguiente tabla.
NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN ENTERAL
FASE INICIAL FASE ESTABLE FASE INICIAL FASE ESTABLE
CRECIMIENTO
Peso diario diario diario diario
Longitud basal semanal semanal semanal
Perímetro Craneano basal semanal semanal semanal
BALANCE HÍDRICO diario diario diario diario
139
NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN ENTERAL

FASE INICIAL FASE ESTABLE FASE INICIAL FASE ESTABLE
GLUCOSA
Sérica según necesidad según necesidad Basal según necesidad
Orina 1-3 veces/día según necesidad Basal según necesidad
ELECTROLITOS
Calcio 2-3 veces/semana cada 1 - 2 semanas basal cada 2 - 3 semanas
Magnesio 2-3 veces/semana cada 1 - 2 semanas basal cada 2 - 3 semanas
Fósforo 2-3 veces/semana cada 1 - 2 semanas basal cada 2 - 3 semanas
Trigliceridos diario cada 1 - 2 semanas según necesidad cada 2 - 3 semanas
Urea/Creatinina 2-3 veces/semana cada 1 - 2 semanas basal cada 2 - 3 semanas
Proteínas séricas basal cada 2 - 3 semanas basal cada 2 - 3 semanas
EnzimasHepáticas basal cada 2 - 3 semanas basal cada 2 - 3 semanas
Fosfatasa Acalina basal cada 2 - 3 semanas basal cada 2 - 3 semanas
Hemograma basal cada 2 - 3 semanas basal cada 2 - 3 semanas
Vitaminas y Elementos
según indicación según indicación según indicación según indicación
Trazas
Adaptado de Moyer-Mileur (427)
¿A quiénes? El monitoreo de crecimiento y estado bioquímico con estudios de

laboratorio se debe hacer a todos los RNPt y a RN con RCIU o con nutrición parenteral
prolongada.
16. ¿Cómo interpretar los resultados?

Estado ácido Base: El pH normal es un rango entre 7.35 y 7.45. Un pH <7.35 indica un
aumento de los iones de hidrógeno o acidosis, mientras que un pH >7.45 refleja una
disminución en los iones de hidrógeno o alcalosis (es importante investigar cuál es el
origen de las mismas). No es infrecuente encontrar acidosis por excesivo aporte proteico.
Sin dejar de tener en cuenta los motivos por los cuales se presenta acidosis, se
recomienda administrar sodio y potasio en forma de acetato en la NPT.
Glucemia: Debe realizarse en forma diaria o dos veces al día, durante el ascenso del flujo
de glucosa. Una vez estabilizado el aporte o alcanzado el máximo flujo deseado, se debe
medir 1 vez/semana y con cada cambio de la concentración de dextrosa. Los valores
tolerados de glucemia siguiendo las recomendaciones actuales son de 150-180 mg/dl. Si
se supera este valor se recomienda descenso progresivo del flujo de glucosa hasta un
mínimo de 4 mg/kg/minuto. La infusión de insulina se debe para casos en los que persista
la hiperglucemia a pesar de un aporte mínimo de glucosa (se describe en detalle antes). El
valor mínimo de glucemia para estos niños es de 45 mg/dl y es el umbral de acción para la
hipoglucemia.
140
Concentraciones de proteínas séricas La albúmina, transferrina, prealbúmina

(transtiretina) y la proteína de unión al retinol se utilizan como indicadores del estado
nutricional. Aunque su uso como indicadores del estado de proteínas ha sido
cuestionado, la concentración sérica de proteínas de transporte puede ayudar a evaluar
la adecuación de la ingesta de proteínas y la energía. Los RNPt tienen concentraciones
significativamente más bajas de estas proteínas en comparación con RNT durante los
primeros 3 meses de vida y esto puede estar influenciado por el estado subóptimo del
hierro, zinc o la vitamina A.
Prealbúmina: se considera un excelente marcador de nutrición proteica y es muy sensible
por su corta vida media y escasos niveles circulantes. Refleja bien los cambios en masa
magra y en corto plazo. Buen vigilante de nutrición proteica adecuada y del balance
nitrogenado. No podemos dar recomendaciones precisas de cuando medirla, ya que la
literatura no lo especifica claramente. Sugerimos que se considere medir y conocer sus
valores en casos complicados para poder evaluar su mejoría (o no) la respuesta a
cambios implementados en el aporte nutricional.
Somatomedina C (IGF-I): es un péptido que es muy sensible a los cambios proteicos.
Limitado uso en la práctica clínica diaria ya que es costoso y requiere de laboratorio
especializado.
Triglicéridos: Se recomienda su pesquisa cuando se administren 3 g/kg/día de lípidos.
Este tema se presenta con detalle en párrafos anteriores.
Nitrógeno Ureico: Es un subproducto de la degradación de proteínas, y se ha utilizado
para controlar la ingesta de proteínas en el lactante prematuro alimentado con leche
materna. El nitrógeno ureico no mide el estado nutricional proteico, pero refleja ingesta
dietética, el estado de hidratación y la presencia de catabolismo. Se describe antes en
mayor detalle.
Función renal: Su monitoreo se recomienda ante sospecha de alteración en la filtración
glomerular, con el objetivo de adecuar las dosis de elementos trazas, electrolitos y
minerales.
Pruebas de función hepática: Son indicadores de complicaciones hepáticas de la
nutrición parenteral: bilirrubina directa, transaminasa glutámica oxaloacética
transaminasa glutámico-pirúvica y la fosfatasa alcalina pueden ser a veces
marcadamente elevadas en la enfermedad hepática inducida por nutrición parenteral. Se
recomienda realizar estos controles semanalmente.
El nivel de bilirrubina directa se recomienda como el más sensible indicador de inicio y
resolución de la colestasis hepática relacionado con la NPT. La detección de colestasis es
una indicación de modificar la composición de la NPT hasta que regresen los niveles
séricos a la normalidad las pruebas de función hepática. La administración de
alimentación enteral, aun en volúmenes pequeños, se asocia con protección contra los
efectos colestásicos de la nutrición parenteral.
141
La fosfatasa alcalina es una enzima que es predominantemente producida en el hígado y

el hueso que podría estar elevada en el crecimiento normal, enfermedad hepática o
enfermedad ósea. Valores <800 U/l en RNPt con MBP son indicativos de crecimiento y
actividad osteoblástica normal. En la enfermedad hepática, sus niveles aumentan debido
a problemas de excreción biliar de esta enzima. Cuando las concentraciones séricas de
exceden los 800 U/l puede significar osteopenia, pero si hubiere enfermedad hepática en
un RN que recibe NPT, se debe modificar la composición de la NPT.
El fósforo (P) y sus trastornos fueron descriptos antes. El RN tiene niveles normales de P
más elevados que los niños y adultos (>5-6 mg/dl). La hipofosfatemia (<4,5 mg/dl) no es
infrecuente en RNPt pequeños y puede ocurrir en asociación a los aportes mayores de
aminoácidos. Por esta razón, se considera necesario monitorizar frecuentemente los
niveles de calcio y fósforo durante la primera semana de vida en esta población. Una vez
estabilizados los valores en sangre, se pueden realizar con una frecuencia semanal. La
hipofosfatemia es el primer marcador que puede mostrar fallas en la mineralización,
aproximadamente a partir 7-14 días postnatales (407). En estos casos la calcemia se
eleva, debido a la liberación del calcio por el hueso para mantener la tasa normal de Ca:P
en sangre. Por lo tanto, el tratamiento no es disminuir el aporte de Ca sino aumentar el
aporte del P.
El magnesio debe controlarse especialmente en niños nacidos cuyas madres recibieron
tratamiento con magnesio.
La calcemia y sus trastornos fueron descriptos antes. La hipocalcemia transitoria es
frecuente en RNPt, pero no así la hipercalcemia. Se mencionó antes una de las causas
más comunes de hipercalcemia en RNPt, la enfermedad metabólica ósea u osteopenia
de la prematurez. Un hiperparatiroidismo se presenta con hipercalcemia e
hipofosfatemia, pero es rarísimo, salvo que sea secundario compensatorio.
Si existe osteopenia del prematuro (fosfatasa alcalina >800 UI, fósforo < 5,5 mg/dl) se
debe proporcionar los sustratos adecuados (calcio, fósforo, magnesio y vitamina D) y
revisar medicamentos y suspender diuréticos y corticoides si es posible.
En los niños con alimentación enteral completa, se recomiendan controles hematológicos
(con recuento de reticulocitos), calcemia, fosfatemia y fosfatasa alcalina cada 15 días.
142
VII. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DEL RN

PREMATURO AL ALTA
INTRODUCCIÓN
La adecuada administración de nutrientes y la estabilización de la fisiología neonatal son
fundamentales para lograr un crecimiento adecuado para un óptimo crecimiento cerebral
durante las etapas intra y extra hospitalarias (424), '(425) para el crecimiento postnatal y el
desarrollo neurológico adecuado en los primeros años de vida. La correcta nutrición
después del egreso hospitalario, sobre todo en los primeros 2 años, también es
imprescindible y debe lograr una adecuada composición corporal para evitar deficiencias
y excesos metabólicos y nutricionales asociados con riesgo posterior de enfermedades
crónicas del adulto (139), (426).
Para conocer en forma adecuada el crecimiento lineal y la ganancia ponderal existen
curvas de crecimiento disponibles para RNPt, que fueron descriptas antes.
1. ¿Cuáles son las recomendaciones nutricionales del recién nacido prematuro al
alta?
* El RNPt alimentado con leche humana, exclusivamente: amamantando todas las
comidas o con biberón
* El RNPt alimentado con fórmula
Se han publicado recomendaciones generales que, por supuesto tienen variaciones
según diferencias en EG al nacer, extremado bajo peso o con grave RCIU por diversas
organizaciones '(427), (426), (428). Los principios rectores son similares y tienen los
mismos objetivos, ya descriptos antes en este Consenso.
El apoyo nutricional ayuda a corregir la restricción del crecimiento al nacer y a lograr una
tasa adecuada de aumento de peso, que es casi el doble que un bebé de término. (110),
(429), (430)
El médico que hace seguimiento se ve enfrentado a niños que:
· Tuvieron escasas reservas de nutrientes intraútero y con frecuencia en el período
neonatal
· Sufrieron problemas médicos, como infecciones, trastornos respiratorios, hipoxia,
acidosis y cirugía, los cuales aumentan los requerimientos metabólicos de
energía y las necesidades de nutrientes del bebé (103). Ciertas terapias, como
los glucocorticoides, afectan específicamente el crecimiento.
· Su tracto gastrointestinal, fisiológicamente inmaduro, con una motilidad
gastrointestinal disminuida y una actividad enzimática intestinal reducida,
probablemente le ocasionó varias limitaciones en la nutrición inicial postnatal. De
manera que llega a los centros de seguimiento con diferentes grados de RCEU.
143
2. El prematuro alimentado con leche humana post alta

Ventajas de la leche materna luego del alta: Cuando se extiende la leche materna por
meses aunque sea en alimentación mixta se obtienen beneficios que van desde los
nutricionales incluidas las mejoras en la función gastrointestinal, la digestión y la
absorción, mejor desarrollo cognitivo y de lenguaje, a lo emocional con mejor calidad de
apego y vínculo que lleva a personalidades más estables y con mejor salud mental.
(110), (431), (432), (433).
Se cree que los altos niveles de metionina, fenilalanina y tirosina interfieren con el
desarrollo normal del cerebro. Los RN alimentados con leche humana tienen las
concentraciones más bajas de estos aminoácidos(433). Además, la leche materna y la
fórmula prematura contienen cisteína y taurina, dos aminoácidos que son
"condicionalmente esenciales" en los RNPt (es decir, requeridos debido a la
prematuridad). La cisteína es necesaria para sintetizar el glutatión antioxidante, y la
taurina es necesaria para la conjugación de la bilis y el desarrollo cerebral. (110), (430)
La producción de leche materna a menudo es insuficiente para proporcionar alimentación
exclusiva a un RNPt. En un estudio, solo el 30 % de las madres de bebés extremadamente
prematuros fueron capaces de proporcionar una cantidad suficiente de leche para
satisfacer las necesidades de sus bebés durante la hospitalización (431). Esto lleva en el
tiempo a que un bajo porcentaje de niños prematuros sean alimentados con leche
materna exclusivamente. Las explicaciones para la baja producción de leche incluyen:
estrés y/o enfermedad materna, inmadurez biológica de la glándula mamaria de madres
de RNPt y la iniciación retardada de la extracción de la leche; la extracción precoz, antes
de las 2 horas post parto, se asocia a mejores volúmenes de producción. Por otro lado,
durante el seguimiento no todos los lactantes pueden tomar cantidades óptimas cuando
se alimentan ad libitum. Algunos tienen afecciones o enfermedades que requieren
restricción de líquidos, como DBP. En resumen, con cierta frecuencia existen limitaciones
que obligan a utilizar fortificadores o suplementos nutricionales con leches especiales
para RNPt (433), (434). Si el bebé está amamantando todas las comidas y crece bien en
general no es necesario dar suplementación, excepto por vitaminas y hierro. Si recibe
leche de su propia madre, pero al menos algunas tomas son brindadas con biberón, se
puede suplementar esas tomas con fórmula. Si la madre no tiene suficiente leche para
aportar la alimentación completa, en general el aporte de fórmula de transición es
suficiente para suplementar las necesidades del prematuro luego del alta.
Como se ha descrito, la leche humana no fortificada no suministra cantidades suficientes
de proteínas, calcio, fósforo, hierro y vitaminas. Por lo tanto, estos bebés muy prematuros
necesitarán fuentes adicionales de nutrientes.
Enfoque propuesto:
Se debe de utilizar la siguiente estrategia para maximizar los beneficios de la alimentación
con leche humana.
144
A. La leche materna es la primera opción en la alimentación prematura, y se deben

hacer grandes esfuerzos para promover la lactancia.
B. Para los bebés que requieren un aumento de nutrientes o tienen restricciones de
volumen, la leche materna (leche materna o leche pasteurizada de un donante)
estará fortificada para aumentar la ingesta de calorías y nutrientes. Por lo general,
esto se aplica a los bebés que pesan <1500 gramos al nacer, pero otros clínicos
extienden esta recomendación a todos los bebés que pesan <1800 g o <34
semanas con comorbilidades y/o pobre aumento de peso.
C. Con leche materna siempre hay que dar suplementos de vitaminas y minerales
antes mencionados, ya sea con gotas medicinales o con fortificadores
adecuados. Otra manera de suplementar la lecha materna tras el alta es añadir
leche de fórmula de RNPt como complemento.
D. Cuando la leche materna no está disponible o el suministro es inadecuado, hay
que considerar la relación riesgo/beneficio de lo que se va a decidir, ya que lo que
decidamos para alimentar al RNPt tendrá consecuencias a corto y largo plazo,
algunas perdurables de por vida, como se describe en detalle en la sección de
bancos de leches para RNPt, la leche de banco no es recomendada para
prematuros después de las 34 semanas y menos después del alta.
3. El recién nacido prematuro alimentado con fórmula post alta

Si la leche materna no está disponible post alta o es insuficiente para cubrir la
alimentación completa del bebé, se recomienda el aporte de fórmula específicamente
diseñada para RNPt en crecimiento durante al menos 6 a 9 meses de edad corregida, y
hasta los 12 meses en caso de comorbilidades importantes. Es decir, las necesidades
nutricionales especiales de los RNPt no terminan con el alta hospitalaria. Una falla en el
crecimiento recuperacional antes de los 8 meses se asocia a menores desempeños en
escala de Bayley y a menor tamaño del perímetro cefálico y un crecimiento optimo y
sostenido en los primeros 18-24 meses de vida se ha asociado a mejores resultados en
escalas de neurodesarrollo. Por lo cual los RNPt deben recibir fórmulas especiales para
RNPt que se aportan ya sea suplementando la leche materna o en forma exclusiva
cuando la leche materna no está disponible.
Las necesidades de nutrientes son diferentes para todos los factores, incluyendo la
cantidad y calidad de proteína (60% suero), las calorías y energía, los hidratos de carbono
(malto dextrinas), las grasas, ácido linoleico, DHA y ARA, las vitaminas, la relación Ca/P,
el hierro, y otros. Lo óptimo para el presente y el futuro de estos niños son las fórmulas que
tienen todo esto en cuenta y que son científicamente diseñadas a apoyar el desarrollo y el
crecimiento de los RNPt durante su primer año de vida después de salir del hospital. Estas
fórmulas “transicionales” diseñadas para RNPt post alta son enriquecidas y tienen más
alto contenido de proteínas, Ca, P y calorías (22 kcal/oz o unas 0,73 cal/ml, proteína 2,8
g/100 calorías, grasa 5.3 g/100 calorías, hidratos de carbono 10,4 g/100 calorías y todos
145
los nutrientes necesarios e imprescindibles. Con respecto a la leche de RNT estas leches
de transición para RNPt aportan 10 % más de calorías; 49 % más proteínas; 48% más
calcio; 62% más fósforo y 75% más zinc. Los RNPt que reciben estas fórmulas post alta
tienen mejor talla a los 6 meses; mejor peso a los 6 a 12 meses y lo que es más importante,
mejor circunferencia craneana a los 1, 3, 6 y 12 meses. Esta intervención nutricional es
principalmente importante en los niños < 1250g al nacer. Los estudios muestran mejor
mineralización ósea después de los 9 meses de edad corregida.
Los bebés con una mayor ingesta de proteínas demostraron un mejor aumento de peso y
tuvieron una mayor tasa de acumulación de nitrógeno, lo que sugiere que parte o todo el
aumento en el aumento de peso se debió a una ganancia en la masa corporal magra. La
mayor ingesta de proteínas es tolerada por los bebés prematuros y se asocia con un mejor
crecimiento en comparación con una menor ingesta de proteínas.
Lípidos (grasas) comprenden casi el 50 por ciento del contenido calórico de la leche y es la
principal fuente de energía. El patrón de ácidos grasos y la presencia de lipasa estimulada
por sales biliares favorecen la digestión y absorción de los lípidos. Los ácidos grasos de
cadena media comprenden hasta 40% de los lípidos y en la LM en cambio es de 12%.
Esto se debe a que los lípidos en la leche bovina son menos absorbidos que en la leche
humana y está destinado a lograr una absorción de lípidos similar a la de la leche humana.
Las fórmulas diseñadas especialmente para estos niños en sus primeros meses de vida
también deben contener ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, DHA, ARA, ácido
linoleico y ácido alfa-linolénico. Los RNPt alimentados con formula suplementada con
DHA (17mg/100kcal) y ARA (34mg/100kcal) durante la estancia hospitalaria y el primer
año, tuvieron mejores resultados en Bayley II a los 18 meses después de termino en
comparación a aquellos que no fueron suplementados.
En relación con los hidratos de carbono contienen proporciones iguales de polímeros de
lactosa y de otros azucares como maltodextrina. Esta combinación da como resultado
una osmolalidad más baja que la lactosa sola.
Estas fórmulas de transición o post alta proporcionan cantidades adecuadas de calcio y
fósforo (aproximadamente 120 mg y 66 mg por 100 calorías respectivamente) con una
relación Ca:P óptima. También lo hacen para vitaminas, zinc, magnesio, cobre y potasio.
La cantidad de hierro cuando es 1.8 mg/100 calorías en la fórmula es suficiente para
satisfacer las demandas diarias. Solamente si hay anemia o deficiencia de hierro puede
agregarse hierro más allá de la ingesta de hierro proporcionada por estas fórmulas (434).
4. Suplementación en el niño alimentado con leche humana al alta

El requerimiento descripto de vitamina D en el RNPt al igual que en los RNT es de 400
UI/día, pero hay cierta controversia sobre la dosis en UCIN para los RNPt de BP y de MBP.
Luego del alta La vitamina D se produce en el organismo cuando éste se expone a la luz
146
solar. La leche materna aporta una cantidad que es inferior a lo requerido aun recibiendo
volumen enteral completo. También en los casos de LM fortificada los niveles de aporte de
vitamina D mejoran, pero pueden mantenerse bajo lo recomendado
Los fortificadores de leche materna han sido descriptos antes y NO son recomendados
luego del alta excepto en situaciones muy particulares, y son caros y difíciles de obtener
para el uso post alta. Usar durante la internación. Solo mencionaremos aquí algunos
puntos sobresalientes. Hay dos productos derivados de leche bovina con un hidrolizado
de proteínas y uno derivado de leche pasteurizada que contiene proteína de leche
humana intacta. Los fortificadores pueden ser en polvo o líquidos. En polvo se diseñan
típicamente para contribuir con 0,35 a 1 g de lípidos por cada 100 ml de leche preparada
(además del contenido de lípidos de la propia leche humana), y el líquido puede contribuir
hasta 2,3 g de lípidos por cada 100 ml de leche preparada.
El contenido de micronutrientes y vitaminas de los fortificadores, especialmente los que
se usan fuera de los Estados Unidos, pueden variar y, por lo tanto, puede ser necesaria la
individualización de los suplementos. Los fortificadores disponibles no suministran la
ingesta recomendada para la ingesta de vitamina D (400 UI/día), por lo que sería
adecuado prescribir un suplemento de vitamina D (430).
Las recomendaciones europeas sugieren hasta 800-1000 UI por día para RNPt durante
su internación en UCIN, pero no hay consenso internacional para esta dosis en la UCIN ni
para la dosis ideal para todos los RNPt post alta. Lo mínimo post alta es asegurar una
provisión de 400 UI/día. Un estudio en RNT muestra que 800 UI/día de vitamina D de
cualquier fuente ocasiona suficiencia de vitamina D en RNT sanos a los 6 meses de edad,
pero con riesgo potencial de toxicidad. Lo ideal sería medir los niveles de vitamina D y
ajustar la dosis según los niveles encontrados, aceptándose como valores normales 20
ng/ml o 50 nMol/L), pero esto es impracticable. En caso de déficit se deberá ajustar el
aporte a 800 UI/día. Si luego del alta se usa una dosis de suplemento más alta que 400 UI,
se debe controlar el nivel de 25OHD para evitar niveles altos y muy altos de vitamina D y
evitar toxicidad (435), (436).
Las relaciones de la calcemia, fosfatemia, vitamina D y hormona paratiroidea (PTH) son
complejas y escapan a este Consenso. Baste decir que en la osteopenia hipofosfatémica
del RNPt la calcemia puede elevarse y el tratamiento es dar más fósforo y no más vitamina
D. En caso de deficiencia de vitamina D aumenta la hormona paratiroides (PTH) ya que la
vitamina D inhibe la secreción de PTH. En el hiperparatiroidismo secundario habrá
resorción ósea. La hipovitaminosis D duradera conduce el raquitismo, y se acompaña de
hipocalcemia. Cuando la hipocalcemia se acompaña de hiperfosfatemia, el problema no
suele ser hipovitaminosis D sino que el hipoparatiroidismo suele ser la causa más común
(437), (438), (439), (440), (441), (442).
Se mencionan antes las necesidades de Ca y P en forma detallada y que el contenido de
calcio y fósforo en la leche humana es insuficiente para que los RNPt logren una
147
mineralización ósea o tasas de acumulación de minerales normales. Por lo tanto, la leche

humana debe complementarse con calcio y fósforo para mejorar la mineralización ósea y
el crecimiento lineal. Si la fosfatemia es menor a 5,5 mg/dl, debe aportarse calcio y fósforo
adicional para cumplir con la recomendación de ambos minerales. En contraste, las
cantidades de calcio y fósforo en fórmulas para RNT y otras fórmulas especializadas no
son adecuadas para satisfacer las necesidades minerales de los RNPt (15).
En el domicilio, el aporte suplementario oral de calcio y fósforo en forma individualizada no
es sencillo. Una manera más sencilla es reemplazar algunas comidas con formula de
transición para prematuros. Si durante la internación no se administraron ingestas diarias
de aproximadamente 200 mg/kg/d de calcio y 100 mg/kg/d de fósforo (con fortificadores de
leche humana o fórmula para RNPt) los problemas post alta son mucho más significativos.
El hierro y sus necesidades y recomendación hasta el año de vida se han detallado antes.
Queda mencionar la importancia de la incorporación de alimentos ricos en hierro a partir
de los 6 meses –(442)
El aporte de sodio durante el seguimiento no es suficiente con la leche materna y sí
cuando la leche es fortificada durante la internación. Lo mismo logran las fórmulas para
RNPt. En fases de crecimiento recuperacional o de crecimientos rápidos puede hacerse
escaso el aporte y aparecer hiponatremia. En estos casos infrecuentes, los aportes
adicionales de 2 a 3 mEq/Kg/día hasta corregir la natremia serían suficientes. Por otro
lado, el RNPt tiene una mayor sensibilidad a la sal y presenta mayor riesgo de
hipertensión arterial posteriormente en el desarrollo, por lo que se debe evitar un aporte
excesivo de sodio.
El zinc es aportado por la leche materna entre 0,9 a 2 mg/Kg/día a volúmenes de 150 ml/Kg
/día, lo cual estaría dentro de la recomendación diaria de 1 a 3 mg/Kg/día. En casos que
exista lactancia exclusiva prolongada sin fortificadores, restricción de volumen, o pérdidas
aumentadas por lesiones de piel y ostomías, debe suplementarse el zinc con 2 mg/Kg/día
que están en 10 mg/Kg /día de sulfato de zinc, hasta introducir la alimentación sólida.
Recomendación: la suplementación individualizada de minerales y micronutrientes no es
practica luego del alta. En RNPt alimentados exclusivamente con leche de su propia
madre se recomienda un preparado multivitamínico con hierro (ejemplo PoliViSol ® con
hierro 1 ml diario) Si recibe fórmula parcialmente, 0.5 ml es suficiente. La sustitución de
calcio, fosforo, vitamina D, hierro y Zinc por separado no es practica y puede llevar a
errores de administración. La administración de vitamina D por si sola en general no es
recomendada porque los preparados son muy concentrados (al menos en USA) y puede
llevar a errores en la administración con riesgo de sobredosis.
5. ¿Qué curvas de crecimiento utilizar en la UCIN y después al alta?

Se ha comentado algo de las curvas de crecimiento en secciones anteriores y aquí se
148
completará con algunos puntos de importancia. Muchas agencias de gobierno en los

distintos países se apoyan en las curvas de crecimiento para medir el bienestar de la
población, diseñar políticas de salud, planear intervenciones y monitorizar su efectividad.
Las curvas de Fenton y Kim son referencias de crecimiento que surgen de un metaanálisis.
Incluyó 6 investigaciones basadas en poblaciones de gran tamaño de RNPt de países
desarrollados (Alemania, Estados Unidos, Italia, Australia, Canadá y Escocia) con un
tamaño muestral de 3.986.456 (34.639 <30 semanas). Los datos se combinaron en un
metaanálisis y se desarrollaron curvas de crecimiento suavizadas. Los datos fueron
recopilados entre 1987 y 2012, percentiladas según edad gestacional y sexo y abarcan
desde la semana 22 hasta la semana 50 postconcepcionales. Estas curvas de peso,
longitud corporal y perímetro cefálico se presentan graficadas en una misma hoja y se
encuentran disponibles en castellano en Internet y son las adecuadas para la evaluación
antropométrica del crecimiento y su seguimiento, tanto durante la internación como luego
del alta. En la actualidad son las más utilizadas en la mayoría de los servicios de
neonatología. Con relación a la población de RNPt, Fenton y Kim realizaron una revisión
sistemática, metaanálisis y desarrollo de gráficos de crecimiento. Se realizaron búsquedas
sistemáticas en la bibliografía publicada y no publicada para encontrar referencias de
tamaño de RNPt basados en la población al nacer de países desarrollados considerando
corrección gestacional a través de evaluaciones infantiles y / o corrección estadística.
Los RNPt de 23-31 semanas fueron divididos en tres grupos de edad gestacional: 23-25,
26-28, y 29-31 semanas. La publicación fue en el 2013. Encontraron que las trayectorias
de ganancia de peso de RNPt difieren de las estimaciones fetales y del RNT. Los gráficos
revisados se basan en la meta de crecimiento recomendada para los RNPt, el feto y el
RNT, con el suavizado de la disyunción entre estos conjuntos de datos, en base a los
hallazgos de este estudio internacional de validación multicéntrica. Estas gráficas son
consistentes con los datos del metaanálisis hasta 36 semanas inclusive, por lo que
pueden usarse para la evaluación del tamaño para la edad gestacional en los RNPt <37
semanas de edad gestacional. Esta curva de crecimiento es probablemente aplicable a
los RNPt tanto en países desarrollados como en países en desarrollo.
La OMS llevó a cabo un estudio multicéntrico sobre el patrón de crecimiento entre 1997 y
2003, a fin de generar nuevas curvas para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los
niños en todo el mundo. Esto incluye RNT y no se pueden usar en RNPT <40 semanas. A
la semana 40 se puede dar seguimiento con las curvas de OMS, pero antes es
recomendable hacerlo con curvas nuevas de Fenton que dividen por sexo. El estudio de la
OMS combinó un seguimiento longitudinal desde el nacimiento hasta los 24 meses de
edad y un estudio transversal de los niños de entre 18 y 71 meses. Se recogieron datos
primarios sobre crecimiento e información de 8.440 lactantes y niños pequeños
saludables alimentados con leche materna con antecedentes étnicos y entornos
culturales muy diversos (en Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y Estados Unidos de
América). Fue diseñado específicamente para elaborar un patrón seleccionando a niños
149
saludables que vivieran en condiciones favorables para que alcanzaran plenamente su

potencial genético de crecimiento. Además, las madres de los niños seleccionados para
la construcción de los patrones realizaban prácticas fundamentales de promoción de la
salud, a saber, alimentar a los hijos con leche materna y no fumar. Estos patrones
describen el crecimiento normal en la primera infancia bajo condiciones ambientales
óptimas y pueden utilizarse para estudiar a los niños de cualquier lugar,
independientemente de la etnia, la situación socioeconómica y el tipo de alimentación. Se
construyó un conjunto de patrones de crecimiento infantil liderado desde la OMS,
longitud/estatura para la edad, peso para la edad, peso para la longitud, peso para la
estatura e índice de masa corporal para la edad. Se generaron también curvas para los
niños y niñas en base a percentiles y de puntuación z para la longitud/estatura para la
edad, el peso para la edad, el peso para la longitud, el peso para la estatura y el índice de
masa corporal para la edad. El patrón para el crecimiento lineal tiene una parte basada en
la longitud (longitud para la edad, de 0 a 24 meses) y otra basada en la estatura (estatura
para la edad, de 2 a 5 años).
Existen importantes diferencias entre lo que pueden sugerir diferentes curvas, y por ello lo
complejo del tema ya que hay variaciones según la edad, el sexo, la medida
antropométrica y la curva específica de percentiles o de puntuaciones z. Las diferencias
son especialmente importantes durante el primer año de vida. Por ejemplo, existe menos
retraso del crecimiento con la curva de la OMS en comparación con el patrón del
NCHS/CDC.
Las diferencias entre las nuevas tablas de crecimiento propuestas y la tabla de
crecimiento prematuro de Fenton reflejan mejoras, ya que las referencias de crecimiento
prematuro seleccionadas para las nuevas versiones son probablemente más
representativas a nivel mundial del crecimiento fetal e infantil y tal vez se deban a la
separación en las gráficas de niñas y niños, ya que los cambios en las curvas de las niñas
tienden a ser hacia abajo y las curvas de los niños hacia arriba.
El patrón de crecimiento ideal de los lactantes prematuros sigue sin definirse ya que los
estudios de ultrasonido y la comparación de subgrupos de RNPt sugieren que los estudios
fetales, como los que se usan en este estudio, así como en el de la OMS, pueden estar
sesgados por el nacimiento prematuro, ya que los fetos que permanecen en el útero
probablemente difieran en formas importantes de los RNPt que nacen antes de tiempo.
Por lo tanto, es necesario recordar que estos gráficos de crecimiento son referencias de
crecimiento y no son estándares de crecimiento. El consorcio internacional de crecimiento
fetal y neonatal para el siglo XXI (INTERGROWTH-21st) es un proyecto multicéntrico a
gran escala, basado en la población, que involucra instituciones de salud de ocho países
geográficamente diversos, cuyo objetivo es evaluar el desarrollo fetal, neonatal y
crecimiento del prematuro, en condiciones óptimas, de manera similar a la adoptada por la
OMS. Tiene 3 componentes: el estudio longitudinal del crecimiento fetal, el estudio del
RNPt en seguimiento postnatal y el recién nacido normal estudio transversal.
150
Para lograrlo se reunieron datos relacionados con la salud, crecimiento y nutrición desde
las 14 semanas de embarazo con mediciones ecográficas estandarizadas hasta las
primeras etapas de la infancia de unas 60.000 mujeres y RN en los 5 continentes. Este
proyecto se propuso construir estándares de tamaño al nacer para cada EG. Para su
construcción se seleccionaron poblaciones con bajo riesgo de deterioro del crecimiento
fetal, mujeres saludables y bien alimentadas que recibían atención prenatal adecuada y
cuyos embarazos no fueron complicados. Este criterio de selección se aplicó a las curvas
inicialmente publicadas con niños entre 33 y 41 semanas de EG y representa cómo deben
crecer los niños sanos entre esas EG. Posteriormente se extendieron a la población entre
las 24 a 32 semanas. Por el menor número de RNPt extremos que cumplían con todos los
criterios de población sana, se incluyeron RN de madres con algunos factores de riesgo,
pero no madres fumadoras ni con obesidad severa, malformaciones congénitas ni
evidencias de RCIU previo a nacer. Por este motivo, desde las 24 a las 32 semanas son
referencias de crecimiento, ya que incluyen madres con factores de riesgo y desde las 33
semanas en adelante es un estándar de crecimiento.
En el 2018 un estudio comparativo entre las curvas de Fenton y las de Intergrowth-21,
incluyó 248 recién nacidos con una edad gestacional media de 29,1 ± 2,1 semanas
encuentra lo siguiente: Los pequeños para la edad gestacional (PEG) tuvieron una
frecuencia significativamente más alta (12% vs. 15%, P = 0.004) y la tasa RCEU fue
significativamente menor (40.2% vs. 31.5%, P <0.001) con los gráficos INTERGROWTH-
21st comparados con los Fenton. El 24% de los niños que fueron aceptados como PEG
según los estándares de INTERGROWTH-21st fueron de peso adecuado para la edad
gestacional según las tablas de crecimiento pretérmino de Fenton. Estas diferencias
observadas con los estándares de INTERGROWTH-21st pueden afectar el plan de
nutrición hospitalario y posterior al alta de estos niños vulnerables. Antes de implementar
nuevos estándares sería conveniente que hubiera más estudios comparativos que
además incluyan diferencias a largo plazo en morbilidades neurológicas y cardio-
metabólicas por ejemplo ''(443). A modo de ejemplo incluimos las curvas de Las curvas de
Fenton y Kim percentiladas según edad gestacional y sexo abarcan desde la semana 22
hasta la semana 50 postconcepcional (417). Todas las curvas existentes se encuentran
disponibles en diferentes fuentes y cada centro neonatal y de seguimiento post alta debe
elegir una de ellas.
Una revisión de 2016 señala la falta de consenso acerca de cuál es la ingesta óptima de
energía y proteínas y adjudica la falta de consenso a la carencia de un enfoque
estandarizado en la literatura neonatal para reportar datos de ingestas nutricionales y
crecimiento post alta. Propusieron un 'checklist' denominado StRONNG (por sus siglas en
inglés Standardized Reporting Of Neonatal Nutrition and Growth, o sea: Reportes
Estandarizados De Nutrición y Crecimiento Neonatal) para investigar este tema. Dentro de
esta revisión una parte importante correspondió a la evaluación de las distintas
modalidades de determinación del crecimiento fetal/neonatal y posterior, focalizando
151
especialmente en las curvas INTERGROWTH-21st, Fenton-OMS, curvas individualizadas

y z-score. Concluyen que, si bien el estudio del consorcio INTERGROWTH-21st provee
estándares de crecimiento consistentes para el crecimiento fetal y el tamaño al nacer, los
datos para la curva comienzan a las 33 semanas postmenstruales, por lo cual no son útiles
para monitorear el crecimiento en bebés nacidos moderadamente o muy prematuros
(444).
Otro reporte valida el empleo de curvas individualizadas ya que no encuentran en las
curvas INTERGROWTH-21st suficiente evidencia para las categorías de PEG o RCIU y
disiente con el concepto de “un-tamaño-sirve-para-todos”. Consideran más lógico ajustar
tomando en cuenta las características de cada madre, origen étnico, altura, peso y
paridad y de esta manera establecer un estándar para cada gestación para cotejar con
éste el crecimiento real '(445).
En 2017, Lee y otros publicaron un reporte acerca de la prevalencia estimada de PEG y la
mortalidad atribuible en países de ingresos medios y bajos, acorde a los estándares de
crecimiento del proyecto INTERGROWTH-21st, concluyendo que en estos países uno de
cada cinco infantes nace PEG y una de cada 4 muertes neonatales es atribuible a esta
condición (446). Esto puede deberse al potencial efecto adverso de la mala aplicación de
estándares internacionales. Las altas tasas de PEG en India (34%) al par que bajas tasas
en África del Norte y del Este (6% y 5%, respectivamente) sólo se explican porque la
aplicación de estos estándares es errónea. Estos estándares pueden conducir a
innecesarios estudios antenatales, sobrealimentación postnatal por presunto RCIU,
ansiedad parental, y también la posibilidad de que el PEG real y su riesgo asociado sean
ignorado. Además, las poblaciones que tuvieron baja tasa de PEG, pondrá a niños PEG
en otras poblaciones en riesgo de no ser detectados. '(445)
Las curvas Fenton 2013 son actualmente la mejor opción disponible, ya que también
tienen el beneficio de suavizar la curva al término, para evitar una brecha. Recomiendan
medir el crecimiento desde el nacimiento, y no desde el peso más bajo o del momento de la
recuperación del peso al nacer. Hasta el término o mejor hasta las 50-52 semanas
postmenstruales, es recomendable emplear las curvas Fenton 2013, que se alinean a las
40 semanas con las de OMS (y que son las recomendadas por la OMS). Si bien no se sabe
realmente qué es lo mejor, es importante que podamos unificar estándares de crecimiento.
Conclusión:
Los resultados con intergrowth 21 tienen ventajas, pero también debilidades, y faltan
estudios para poder concluir con certeza qué curva utilizar. Hasta que se realicen y
publiquen estudios más definitivos, parecería prudente no cambiar los estándares de
crecimiento que se estén utilizando (por ejemplo, Fenton luego seguido por el de OMS)
sin tener claras las implicancias en la salud pública y en el cuidado clínico individual que
generaría la nueva curva por el cambio de clasificación de RN PEG o no PEG y otros. Es
apropiado, pero requiere un esfuerzo mayor, realizar un seguimiento simultáneo
152
empleando el estándar que se está utilizando y se planea cambiar y el nuevo que se

propone implementar, para poder comparar los resultados no sólo del crecimiento, sino
de la evolución del neurodesarrollo según la clasificación obtenida con cada curva.
A modo de ejemplo en la Figura 8 se muestran las tablas de Fenton para niños y niñas
(417)
Figura 8
6. ¿Incorporación de Sólidos?
La alimentación complementaria (AC), según la definición de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) de 2002, es "el proceso que comienza cuando la leche materna sola ya no
es suficiente para cumplir con los requisitos nutricionales de los lactantes". Los alimentos
complementarios son necesarios, tanto por razones nutricionales como de desarrollo, y
son una etapa importante en la transición de la alimentación con leche a los alimentos
familiares. En la Figura 10 se demuestra la brecha calórica cuando no hay alimentación
complementaria.
Figura 9. requerimientos energéticos totales en niños de 0 a 23 meses de edad (426) y
brecha calórica sin alimentos complementarios (427). En azul se ilustra el aporte
energético que la leche materna ofrece según la edad. En verde se indica la cantidad de
153
energía que debe ser cubierta con alimentos complementarios.(447)
Tomado de: Cuadros-Mendoza CA, Vichido-Luna MA, Montijo-Barrios

E y col. Acta Pediatr Mex. 2017;38(3):182-201
La figura 10. muestra las brechas para energía, proteína, hierro y vitamina A en niños que
reciben leche materna. (426)
Extraído de: Organización Panamericana de la Salud “La alimentación del lactante y del
niño pequeño: Capítulo Modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y
otras ciencias de la salud” Washington, D.C.: OPS, © 2010
Las brechas de energía, proteína, hierro y vitamina A requieren ser cubiertas mediante la
alimentación complementaria, para un niño de 12–23 meses de edad. La parte clara de
cada barra muestra el porcentaje de las necesidades diarias que puede ser aportado
mediante un promedio de ingesta de 550 ml de leche materna. La parte oscura de la barra
muestra la brecha que debe ser completada. La mayor brecha es la que corresponde a la
del hierro, de manera que es de particular importancia que los alimentos complementarios
contengan hierro.
154
Los datos son para RNT en los que hay acuerdo de comenzar con alimentación
complementaria a los 6 meses de edad. Ninguna de las organizaciones, incluida la OMS
(429), la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
(ESPGHAN) o la Academia Americana de Pediatría, proporcionan pautas basadas en la
evidencia con respecto al momento óptimo de inicio de la alimentación complementaria
en los RNPt que tienen un riesgo mucho mayor de restricción de crecimiento postnatal
que los RNT. Las únicas guías disponibles son del Reino Unido y se basan en una revisión
única y no sistemática de estudios principalmente fisiológicos. Sin embargo, los trabajos
de Obbagy y colaboradores publicados en un volumen de la revista American Journal of
Clinical Nutrición en marzo del 2019 son de importancia. –(448)
La evidencia sugiere que la introducción de alimentos y bebidas complementarios que
contienen hierro (por ejemplo, carne, cereal fortificado) ayudan a mantener un estado de
hierro adecuado o prevenir la deficiencia en el primer año en los niños con riesgo de
reservas de hierro insuficientes. La evidencia también sugiere que los alimentos que
contienen zinc (también carne y cereal fortificado) son necesarios en el primer año. La
composición de ácidos grasos de los alimentos y bebidas complementarios influye en el
estado de los ácidos grasos y por lo tanto deber ser la adecuada para estos niños. Por otro
lado, la evidencia es insuficiente con respecto a los tipos y cantidades de vitamina D,
vitamina B-12 y el estado de folato, o la relación entre los alimentos y bebidas
complementarios con bajo contenido de hierro y el estado de micronutrientes.
La evidencia sugiere que la introducción de alimentos y bebidas complementarios antes
de los 4 meses de edad puede estar asociada con mayores probabilidades de sobrepeso y
obesidad. La evidencia es insuficiente con respecto a la introducción a la edad ≥ 7 meses.
El consumo de bebidas azucaradas durante el período de alimentación complementaria
se asocia con un mayor riesgo de obesidad en la infancia.
La introducción de alimentos alergénicos después de 4 meses no aumenta el riesgo de
alergia alimentaria y dermatitis atópica / eccema, pero puede prevenir la alergia al maní y
al huevo.
Con la literatura disponible no se pueden sacar conclusiones sobre las relaciones entre el
momento de la introducción de alimentación complementaria y los tipos y/o cantidades de
esos alimentos consumidos y la salud ósea ya que hay una falta general de investigación.
Es necesario garantizar la ingesta mínima de vitamina D y de calcio y fósforo
recomendados en este Consenso.
La relación entre la alimentación complementaria y el desarrollo neurológico es
insuficiente y para esto se esperan investigaciones adicionales (437), (449), –(442), –(448)
La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
recomienda que la introducción de la alimentación complementaria en el RNT se demore
hasta las 17 semanas de edad (equivale a 4 meses o al comienzo del quinto mes) pero no
más tarde de las 26 semanas (equivale a 6 meses o al comienzo del séptimo mes). Hasta
155
la fecha, no hay recomendaciones claras para el RNPt .(380)

Las pautas actuales para la introducción de la alimentación y bebidas complementarias
en los RNT no se pueden aplicar directamente a los RNPt que son un colectivo
heterogéneo, con necesidades nutricionales especiales, que pueden verse aumentadas
si asocian enfermedad crónica. El retraso en la introducción de la AC puede afectar al
crecimiento y al neurodesarrollo, y una introducción precoz puede aumentar el riesgo de
infección e ingreso hospitalario. La revisión de la literatura médica reciente arroja
resultados contradictorios. Con base en la evidencia limitada disponible, una edad
corregida de 6 meses (26 semanas) puede ser una edad apropiada para comenzar a
introducir alimentos sólidos para la mayoría de los RNPt, aunque podría valorarse el
comienzo de la alimentación complementaria desde el cuarto mes, según cada caso. Los
alimentos se introducirán igual que en un RNT. Como los RNPt pueden tener mayor déficit
de ciertas vitaminas y minerales, entre ellos la vitamina D o el hierro, es importante incluir
alimentos ricos en hierro en cuanto sea posible. Por tanto, el comienzo de la alimentación
complementaria en el RNPt debe individualizarse, siempre teniendo en cuenta todo lo
mencionado aquí, basado en la evidencia disponible.
Gupta y colaboradores. demostraron un mayor riesgo de ingreso hospitalario en un grupo
de RNPt con inicio temprano (antes de los 4 meses), lo que sugiere que el inicio de la
alimentación complementaria a los 6 meses de edad corregida podría ser preferible que a
los 4 meses de edad corregida en RNPt <34 semanas de gestación. Para los bebés
amamantados, esperar hasta que tengan al menos 6 meses de edad para introducir
alimentos complementarios, puede prevenir infecciones gastrointestinales sin
comprometer el crecimiento.(450) En una revisión sistemática de ensayos controlados y
estudios observacionales (tanto de países desarrollados como de países en desarrollo),
los bebés que fueron amamantados exclusivamente durante 6 meses tuvieron un
crecimiento comparable al de los bebés que recibieron alimentos complementarios a
partir de los 4 meses, pero tuvieron menos infecciones gastrointestinales.
La función renal, así como la función gastrointestinal, están lo suficientemente maduras
para metabolizar los nutrientes de la AC a los 4 meses de edad y la maduración
gastrointestinal se debe a los alimentos ingeridos. Se considera que un bebé está
preparado cuando adquiere las destrezas psicomotoras que permiten manejar e ingerir
de forma segura los alimentos. Como cualquier otro hito del desarrollo, no todos los niños
lo van a adquirir al mismo tiempo, aunque, en general, estos cambios suelen ocurrir en
torno al sexto mes.
La introducción de alimentos sólidos debe retrasarse hasta que el bebé pueda sentarse
con apoyo y tenga un buen control de cabeza y cuello. Este hito del desarrollo puede ser
determinado fácil y correctamente por la mayoría de las madres. Los bebés que pueden
sentarse con apoyo han logrado, generalmente, las otras habilidades necesarias para
comer alimentos sólidos con éxito.
156
Debe adquirir ciertas habilidades para el éxito:

· La capacidad de propulsar alimentos en puré a la faringe posterior para tragar.
· Extinción del reflejo de extrusión (generalmente entre los 4 y 5 meses de edad).
Preparación para las diferentes texturas de los alimentos suplementarios,
colocándose las manos en la boca, llevando sus juguetes a la boca y explorando
diferentes formas de articular estos objetos.
· La capacidad de indicar un deseo de comida (abriendo la boca e inclinándose
hacia adelante) y la saciedad (inclinándose hacia atrás o alejándose). Esto se
logra, generalmente, entre los 5 y los 6 meses de edad. Presentar un interés activo
por la comida.
Las pautas en relación con el listado de alimentos varían mucho entre regiones y culturas.
No se deben dar “instrucciones” rígidas. No hay alimentos mejores que otros para
empezar, aunque se recomienda ofrecer, de manera prioritaria, alimentos ricos en hierro y
zinc. Asimismo, se recomienda introducir los alimentos de uno en uno, con intervalos de
unos días, para observar la tolerancia y la aceptación y no añadirles sal, azúcar ni
edulcorantes, para que el bebé se acostumbre a los sabores naturales de los alimentos.
En el momento actual, no hay evidencia de que retrasar la introducción de alimentos
potencialmente alergénicos más allá de los 6 meses prevenga el desarrollo de alergia a
estos, independientemente del riesgo de atopia que presenten. Se desconoce cuál es la
mejor forma de introducir el gluten con el objetivo de disminuir la incidencia de
enfermedad celíaca. El Comité de Nutrición de la AAP recomienda evitar el consumo de
leche entera de vaca antes de que el bebé cumpla un año debido al aumento de la carga
de soluto renal y al mayor riesgo de deficiencia de hierro, La introducción temprana de
leche de vaca sin modificar (sin fórmula) durante la infancia es un factor de riesgo
importante para la alergia a la leche de vaca. La leche de vaca aumenta la pérdida de
sangre intestinal en los bebés en comparación con la fórmula o la lactancia
La recomendación de la OMS de limitar la ingesta de sal a menos de 5 g/día (2 g de sodio)
es aplicable para adultos y niños por encima de los 2 años. Los lactantes necesitan muy
pequeña cantidad, pues sus riñones son demasiados inmaduros para manejar las
sobrecargas de sal. Los RNPt tienen sensibilidad aumentada a la sal y mayor tendencia a
la HTA. Por este motivo no debe añadirse sal a la AC de los bebés, aunque pueda
parecernos insípida.
Los RNPt tienen sensibilidad aumentada a la sal y mayor tendencia a la hipertensión
arterial. Por este motivo no debe añadirse sal a la alimentación de los bebés. Es
prácticamente innecesaria la práctica de adicionar sal en el niño menor de 1 año.
Como orientación, la cantidad máxima de sal es:
❖ Hasta los 12 meses: menos de 1 g de sal al día (menos de 0,4 g de sodio).
❖ 1 a 3 años: 2 g/día (0,8 g de sodio).
157
7. Seguimiento a largo plazo del estado nutricional y crecimiento corporal

Antes del egreso de las UCIN se debe prevenir el retardo del crecimiento extrauterino
(RCEU) evitando la desnutrición postnatal y favoreciendo el crecimiento recuperacional.
La velocidad de crecimiento que adquiera el niño es dependiente de la EG hasta las 40-42
semanas a partir de las cuales disminuye. Es de vital importancia vigilar esto con una
curva referencial, como se menciona antes. Lo primordial es el perímetro cefálico y la talla
que reflejan el crecimiento cerebral y masa magra, lo que se correlaciona con mejor
neurodesarrollo.
En estudios sobre el impacto de la nutrición en el neurodesarrollo en RNPt <1000 g se
observó que en la medida que mejoraba la velocidad de crecimiento disminuían: la
frecuencia de Parálisis Cerebral; Puntaje MDI y psicomotor en Bayley II <70, alteraciones
en el examen neurológico; alteraciones neurosensoriales (ceguera y sordera) y el número
de hospitalizaciones entre los 18 a 22 meses en todas las categorías de peso. Esto es aún
más comprometido, incluso llega a duplicarse el riesgo, si existe RCIU asociado a la
prematuridad (426), (427)
Por otro lado, un incremento en perímetro cefálico (CC) > 0.9 cm/semana se asoció a
mejor neurodesarrollo y crecimiento con menor incidencia de RNPT <Percentilo10. Los
incrementos de peso > 18 g/k/día y CC >0.9 cm/semana se asocian con mejor pronóstico.
La nutrición y crecimiento en RNPt extremos después del egreso hospitalario es esencial,
especialmente durante el primer año donde se produce el mayor crecimiento somático y
cerebral. Esto es necesario para compensar la deprivación sufrida al nacer. El egreso
generalmente ocurre antes de las 36 semanas de edad postconcepcional, estando aún
inmaduro y con frecuencia bajo el P10 de la curva de crecimiento o bajo -2 DS del Z de
Peso, por lo que el apoyo nutricional debe mantenerse con las necesidades nutricionales
especiales durante el primer año. Una falla en el crecimiento recuperacional antes de los 8
meses se asocia a menores desempeños en escala de Bayley y bajo perímetro cefálico
por lo que deben recibir fórmulas especiales para prematuros que se aportan como
suplementación de la leche materna o en forma exclusiva cuando la leche materna no es
posible. Estas fórmulas se describen antes. (428), (429) Esta intervención nutricional es
principalmente importante en los RNPt < 1250g al nacer. Los estudios muestran además
mejor mineralización ósea después de los 9 meses de edad corregida cuando la leche
materna se fortifica. (110), (431)
8. Composición corporal
En Chile se realizó una intervención nutricional en todos los RNPt< 32 semanas, los
cuales podían acceder gratuitamente a leches para RNPt mediante un programa nacional
de alimentación complementaria. En este estudio (430) se observó que el crecimiento
rápido podía inducir acumulación de tejido adiposo principalmente de tronco y aumentaba
los niveles de insulina basal en el prematuro a las 40 semanas de EGC. Sin embargo, esto
158
desaparece al año y se observa menor grasa corporal en tronco a los 2 años en relación a
los que se alimentaron con leches para RNT. Concordante con ello a los 1 y 2 años la
medición de insulina en ayunas fue baja en los niños alimentados con leche de
prematuros, lo que es esperable ya que orienta a que la resistencia a insulina desaparece
y sería la que lleva al depósito graso en los prematuros más pequeños que ganaron
rápidamente peso. No hubo diferencias en contenido mineral óseo y la masa magra
persistió baja. (430). En estudios publicados el 2018 se vuelve a encontrar un mayor
porcentaje de grasa corporal total en RNPt vs RNT de la misma edad corregida a 1 y 3
meses, principalmente en aquellos niños que nacieron con RCIU o presentaron luego
RCEU. Este acúmulo inicial de grasa podría asociarse a futuro con mayor riesgo de
obesidad y también a enfermedad cardiovascular en el adulto, pero el acúmulo rápido de
grasa corporal no se mantuvo en el tiempo. Sin embargo, el déficit en masa magra sí se
mantuvo durante toda la infancia (432).
Existen muy pocos estudios posteriores al egreso de las unidades neonatales, el más
largo publicado es con niños hasta los 12 años y señala que la ganancia rápida de peso
antes de los 3 meses corregidos, no se asocia a cambios metabólicos más tardíos en la
infancia. Pero cuando los RNPt presentan después del año un aumento exagerado de
peso tiene mayor % acumulado de grasa, mayor perímetro abdominal, menor sensibilidad
a insulina, menor niveles de lipoproteínas de alta densidad (o HDL) y mayor presión
arterial. Es por ello que se recomienda vigilar el sobrepeso en los RNPt entre los 1 y 12
años y fomentar buenos hábitos alimentarios y estilos de vida saludables (433); en
realidad este un objetivo deseado para mantenerlo toda la vida.
Los RNPt <1500 gramos pueden mostrar crecimiento recuperacional durante toda la
infancia, sobre todo aquellos de RNPt de extremo bajo peso. Hay estudios que muestran
que aún son pequeños a los 8 años comparados con RNT (434).
En el seguimiento durante el primer año de los RNPt de la red SEGUISIBEN, aquellos que
no recuperan inicialmente, mantienen durante todo el primer año de edad corregida su
distancia en forma significativa en todos los parámetros antropométricos de aquellos
RNPt que sí lo hacen, coincidente con lo que ha publicado en varios estudios.
159
VIII. REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO EN EL RNPt.
El reflujo gastroesofágico (RGE) es frecuente en el período neonatal y niño pequeño, más

aún en los RNPt, debido a su inmadurez en coordinación succión deglución y del esfínter
esofágico inferior. Es importante distinguir entre RGE del RNPt, que debe ser considerado
una situación normal (fisiológica) que se resolverá con la maduración, y el RGE patológico
o enfermedad que incluye síntomas problemáticos o complicaciones asociadas al mismo.
Pese a que el RGE es frecuentemente diagnosticado y tratado en base sólo a signos
clínicos y conductuales sin estudios que lo prueben o lo descarten, muchos niños
continúan siendo tratados aún después del egreso hospitalario en forma innecesaria y
potencialmente iatrogénica. Muy pocos problemas han sido tan sobre diagnosticados
como el RGE durante el período neonatal. El dilema del clínico ante el RGE del RN y RNPt
es no ignorar un problema que puede convertirse en serio, pero a la vez no emplear
métodos diagnósticos y terapéuticos exagerados o innecesarios. Como veremos, hay
gran futilidad y bastante iatrogenia y daño de mucho de lo que se realiza para el
diagnóstico y tratamiento del RGE en RN.
En el año 2018 fueron publicados dos artículos- Guías de la Academia Americana de
Pediatría y de la Sociedad Americana y Europea de Gastroenterología Pediátrica,
Hepatología y Nutrición (NASPGHAN), respectivamente, señalando no sólo la futilidad de
la mayoría de los estudios realizados a RNPt para diagnóstico de reflujo gastroesofágico
(RGE), sino también la carencia de evidencia suficiente para apoyar el uso de fármacos
anti-reflujo que a su vez no están exentos de riesgo para el recién nacido.(451), (452)
Se debe tener en cuenta que la mayoría de los episodios de RGE son de poca acidez ya
que en los RN el pH gástrico habitual es de 3 a 4. El daño por RGE depende de la acidez
por lo que la terapia no produce impacto clínico en el período neonatal. Se han estudiado
con pHmetría continua y no se ha logrado demostrar correlación temporal con los
síntomas atribuidos a RGE. También se ha usado impedanciometría esofágica sola y
asociada a pHmetría; esta logra registrar el movimiento tanto anterógrado como
retrógrado del contenido esofágico líquido ácido y básico a través de la impedancia en
varios niveles del esófago y el pH por sensor en caso de estar asociado el pHimetro. En
los RN se observó que no había correlación temporal entre los eventos de cambio de
impedancia y los síntomas incluyendo las apneas. Estos exámenes pueden tener cabida
en edades posteriores con reflujos clínicamente patológicos, pero no se recomienda
realizarlos en el período neonatal.
Las publicaciones señaladas sostienen la importancia de verificar ciertas condiciones que
favorecerían la instalación de episodios de regurgitación o vómitos (mal interpretados
como reflujo) y que deben ser corregidos si están presentes:
a) Volúmenes muy altos de ingesta de leche,
b) Posición horizontal permanente,
160
c) Inmadurez del esfínter esofágico inferior con episodios transitorios de

relajación. Debe tenerse paciencia y esperar la maduración. La posición
con la cabecera levantada en 30 a 45º es la medida de mayor impacto
clínico o semisentado cuando el niño esta despierto. Obviamente con el
cuidado individualizado correspondiente, y con observación.
d) Fijación de la sonda nasogástrica: colocación errónea al posicionarse por
encima del esfínter esofágico inferior en caso de alimentación por
“gavage” (453)
e) Presencia de aerofagia.
Ambas publicaciones fueron comentadas también, por autores latinoamericanos,
adhiriendo a sus recomendaciones (454)
La sonda gástrica se asocia con retardo en el vaciamiento gástrico y alteración del esfínter
del esófago, aumenta los episodios transitorios de relajación favoreciendo el RGE y por
ello deben ser verificados estos detalles antes de indicar estudios innecesarios. También
pareciera haber una correlación entre el tamaño de la sonda y el RGE: estudios con
sondas de 8F o más se asociaron a mayor número de episodios de RGE a diferencia de
cuando se usa alimentación con sondas de menor calibre, en que pueden disminuir el
porcentaje de episodios con pH < 4 a la mitad (8,5 vs 16,6 %) (453). En un estudio en RNPt
asintomáticos se reportaron 71 episodios en 24 horas con 5,6% del tiempo expuestos a
pH < de 4.
1. Antiácidos; eritromicina; estimulantes de la motilidad intestinal

Antiácidos y alginatos: Los alginatos precipitan en presencia de ácido gástrico creando un
gel de baja densidad que actúa como barrera para la mucosa. En RNPt existen pocos
estudios y de muestra pequeña con preparaciones de alginato de sodio que mostraron
disminución de episodios de reflujo ácido y disminución de la frecuencia de regurgitación.
Sin embargo, no hay evaluaciones de la seguridad a largo plazo de estas preparaciones
en RNPt.
Bloqueantes H2: No hay investigaciones acerca de la eficacia de los bloqueantes H2 en
los síntomas de RGE en RNPt con sospecha de reflujo. Las más conocidas son Ranitidina
y Famotidina. El uso de estas drogas ha sido vinculado a aumento de la incidencia de
enterocolitis necrotizante y mayor incidencia de sepsis tardía y muerte, posiblemente
asociada a alteración del microbioma intestinal. No se recomienda su uso (451).
Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Actúan bloqueando la bomba de protones
gástrica, disminuyendo tanto la secreción ácida basal como la estimulada de las células
parietales. La revisión de la NASPGHAN los sugiere como droga de primera elección para
el tratamiento de la enfermedad por RGE (ej. Esofagitis erosiva), pero desaconseja su uso
para aliviar signos y síntomas del RGE en niños por otra parte sanos, debido a su
demostrada ineficacia en el alivio de estos síntomas. En este sentido, hay trabajos
161
controlados doble ciego, randomizados con placebo acerca de la eficacia de omeprazol,

esomeprazol y lansoprazol, reportando además mayores efectos adversos del
lansoprazol.(452)
Al evaluar la eficacia de los IBP para tratar síntomas y/o complicaciones, debe tenerse en
cuenta la dosis, método y momento de administración, variaciones en el metabolismo de
la droga, y la aceptación del paciente. Son inefectivos en la reducción de los signos de
RGE del RNPt y no se recomienda su uso en el RGE del RNPt.
Eritromicina y estimulantes de la motilidad intestinal: Los agentes procinéticos
(estimulantes de la motilidad) incluyen a: metoclopramida, domperidona, betanecol y
eritromicina. Parecieran mejorar el vaciamiento gástrico, reducir la regurgitación, y
aumentar el tono del esfínter esofágico inferior. Sin embargo, ninguna de estas drogas ha
mostrado ser útiles en reducir los síntomas de RGE RNPt y tienen potenciales efectos
adversos. La metoclopramida afecta en forma adversa al cerebro en desarrollo, con
efectos sicotrópicos como ansiedad o sedación y provocando extrapiramidalismo. Los
efectos adversos de la eritromicina pueden ser graves, tal como trastornos
gastrointestinales, resistencia antibiótica, hepatotoxicidad, ototoxicidad y anafilaxis.
Domperidona es un antidopaminérgico puro, que atraviesa la barrera hematoencefálica,
por lo que puede presentar efectos adversos, entre ellos hiperprolactinemia. Mosapride
es un agonista selectivo de receptores 5-HT4 que estimula la liberación de acetilcolina a
nivel del plexo mientérico gastrointestinal. Cinitaprida, es un bloqueante de los receptores
serotoninérgicos 5-HT1 y 5-HT2 centrales y periféricos. Debido a la falta de eficacia
demostrada, las dudas acerca de la seguridad en su uso, y los serios efectos adversos
conocidos, no deben ser usados en RNPt sólo para tratar RGE.(451), (452)
La Tabla 15 muestra un resumen de los diferentes fármacos y sus efectos adversos
Fármacos Efectos Adversos
Mareos, cefalea, diarrea, constipación, náuseas, vómitos,
Ranitidina insomnio. Raros: Aumento de transaminasas,
trombocitopenia, leucopenia
Omeprazol Cefalea, diarrea, náuseas, constipación, dolor abdominal,
Esomeprazol mareos. El omeprazol es la primera causa de nefritis
Lansoprazol intersticial
Domperidona Alargamiento QT. Extrapiramidalismo
Metoclopramida Extrapiramidalismo agudo y tardío, letargia, irritabilidad.
Arritmias, estenosis de píloro, resistencias microbianas. No
Eritromicina estudiado su uso en RGE
Betanecol Sialorrea, broncorrea, broncoespasmo en lactantes
Antiácidos (Al y Mg) Constipación, Hipofosfatemia
NO se recomienda el uso de ninguno de estos fármacos, como se menciona en el texto.
162
La leche hidrolizada no tiene indicación en RNPt con RGE.

En RNPt con RGE lo primero es no hacer daño. No desnutrir, no suspender varias tomas y
dejar en ayunas. Posición en decúbito ventral alternando con decúbito lateral derecho,
cabecera de la cuna elevada, posición semisentada, disminuir presión intra-abdominal. El
decúbito lateral derecho favorece el vaciamiento gástrico y el decúbito lateral izquierdo es
una medida antirreflujo. Después de la alimentación lo ideal es decúbito prono o bien
primero 30-40 minutos se pone en lateral derecho y después hasta la siguiente toma se le
cambia a decúbito lateral izquierdo para disminuir el reflujo
Alimentación: la recomendada en este Consenso. Puede ser útil usar menor volumen con
raciones más frecuentes o alimentación continua; el espesamiento de la fórmula
solamente en lactantes mayores. Existen fórmulas con el agregado de cereal de arroz que
puede disminuir los vómitos causados por el RGE. Aunque no tienen el valor nutricional de
las fórmulas para prematuros tienen valor en algunos casos especiales. El uso de cereal
para espesar leche humana no es adecuado ya que la leche humana digiere el cereal y no
se logra espesamiento.
En resumen, el RGE es un trastorno frecuente del desarrollo y la madurez y la mayoría de
las veces se resuelve sin tratamiento agresivos, pero también ocurre como enfermedad
en un porcentaje bajo o muy bajo del RN. No es causa de apneas en el RNPt y la
asociación entre eventos cardio respiratorios y RGE es infrecuente.
¿Qué hacer en casos severos o en RNT que tienen semanas o meses de edad?
Descartar estenosis pilórica (ultrasonido) u otras patologías (muy infrecuentes, del SNC o
endócrinas). En un grupo minúsculo de RN, el problema de RGE puede ser más serio y
requerir tratamiento agresivo para evitar complicaciones a corto o largo plazo.
La aspiración pulmonar con infecciones pulmonares crónicas, el síndrome de Sandifer
(postura anormal y opistótonos con elevación/extensión del cuello para evitar reflujo y
aspiración) y el retraso en el crecimiento son muy infrecuentes. Obviamente si están
presentes no deben ser ignorados. Un RN con RGE y alteraciones graves del sistema
nervioso central tienen pocas probabilidades de mejorar el RGE. Estos niños pueden
requerir cirugía.
En casos muy infrecuentes: Considerar los estudios con bario, incluido el estudio de la
deglución, que, si bien son inexactos, pueden ser útiles para descartar patologías
vasculares, pulmonares o gastrointestinales. La sensibilidad y especificidad de medicina
nuclear (leche marcada con tecnecio), impedanciometría intraluminal multicanal
esofágica y pHmetría no están bien establecida en RN.
2. Alergia a la proteína de leche de vaca (APLV): ¿existe en prematuros? ¿Riesgos

del uso de leches altamente hidrolizadas en RNPt?
Este tema se presenta antes en este Consenso con algún detalle en la sección de
163
alimentación en circunstancias especiales.

La evidencia actual no reporta datos acerca de la existencia de alergia a la leche de vaca
en RNPt, que obviamente existe en RNT, pero no con alta frecuencia. Sin embargo, en el
año 2017 se publicaron 7 casos de RNPt con síntomas gastrointestinales asociados al
uso de fortificantes en base a leche bovina y que cedieron al reemplazarlos por
fortificantes preparados en base a leche humana. Se planteó en estos pacientes una
“intolerancia” más que una alergia, pero igual se señala que pudiera existir una
sensibilidad aumentada en ciertos pacientes. En esos casos la dieta con sólo leche
materna y fortificantes en base a leche materna fueron los indicados para revertir los
síntomas (455). No es infrecuente que el intestino inmaduro de los RNPt presente
síntomas de intolerancia al introducir la fortificación habitual en base a leche bovina. En
una reciente revisión (456) analizan si los productos de leche bovina pueden aumentar el
riesgo de ECN. Señalan que, si bien se puede entender a la ECN como una respuesta
inmune (alérgica) a la proteína de leche de vaca, pocos estudios exploran este aspecto y
ninguno con un método robusto de diagnóstico. Sin embargo, dada la posibilidad de que
los componentes de la leche vacuna tengan un papel en la etiología de ECN es probable
que muchos clínicos eviten el empleo de fórmulas conteniendo leche de vaca.
De no haber leche materna bajo dieta de exclusión, en los casos confirmados con alergia
a la proteína de leche de vaca, las leches ampliamente hidrolizadas serían la primera
elección, mientras que las formulas elementales debieran reservarse para casos
demostradamente severos. Las leches hidrolizadas actúan disminuyendo los síntomas
por bloqueo al unirse a los epítopos donde se une la IgE para desencadenar la reacción y
además reducen la permeabilidad intestinal. También actuarían modulando el
microbioma y podrían jugar un rol en la inducción de tolerancia a la proteína de leche de
vaca. Una revisión Cochrane del año 2017 (293) examinó si existían diferencias en el
crecimiento, el neurodesarrollo y la presencia de alergia de algún tipo a los 12 meses de
edad, en niños alimentados con fórmulas hidrolizadas, comparados con niños
alimentados con fórmula estándar de RNPt, cuando la LH no estaba disponible. No
encontraron diferencias significativas y resaltan que los trabajos muestran evidencia de
baja calidad y que la mayoría de los niños recibieron fórmula hidrolizada en forma
empírica y no por indicación basada en la evidencia. Faltan más estudios con las fórmulas
hidrolizadas en humanos y, por otro lado, muchas fórmulas comercialmente disponibles
no cumplen con los requerimientos nutricionales de los RNPt, quedando en riesgo de
raquitismo y otras deficiencias. Los procesos industriales para hidrolizar las proteínas
difieren y pueden producir péptidos con efectos funcionales desconocidos (ej.: efectos
sobre la transformación de lactoferrina en lactoferricina).
Conclusión: Faltan estudios para aseverar la existencia de esta patología en RNPt.
Ciertamente infrecuente, se han descripto muy pocos RNPt con enterocolitis alérgica que
presentaron ECN recurrente y otros con lo que algunos denominaron síndrome de
enterocolitis inducida por proteína de alimentos. Son sólo publicaciones débiles de
164
asociación de síntomas que no justifican estudio o cambios dietéticos en la inmensa

mayoría de los RNPt con síntomas gastrointestinales o ECN. La evidencia sobre la
ventaja de excluir la leche bovina o fortificadores con esta leche también es débil y
requiere mayores estudios. Las leches hidrolizadas pueden desencadenar severas
complicaciones y no cumplen con los requerimientos nutricionales de los RNPt. Para los
RNT se describen más aspectos anteriormente.
165
IX. ASPECTOS RELEVANTES DEL CUIDADO DE

ENFERMERIA VINCULADAS A LA NUTRICIÓN
1. Signos preocupantes de intolerancia alimentaria

La intolerancia alimentaria es definida como la incapacidad para digerir la alimentación
enteral, asociada al aumento del residuo gástrico y distensión abdominal, que ocasiona el
retardo en el inicio o la interrupción del plan de alimentación enteral (110), (457), (458),
(459),(460),(461),(462).
Generalmente condiciona la falta de progresión ponderal, retardo en la recuperación del
peso al nacer, lleva a restricción en el crecimiento extrauterino con sus graves
consecuencias: mayor incidencia de sepsis, colestasis, osteopenia, entre otras. La falta
de energía, proteínas y otros nutrientes en las primeras semanas ha sido descripto en
detalle con anterioridad (110),(461).
La intolerancia alimentaria es muy frecuente en el recién nacido prematuro especialmente
en el RNPt menor de 1500 gramos, y generalmente conduce a una alteración del plan de
alimentación con aumento en el período de hospitalización (458), (462). En la mayoría de
los casos, representa una condición benigna relacionada con la inmadurez de la función
gastrointestinal. Sin embargo, su presentación puede superponerse en gran medida con
la de una ECN inminente.
Los signos de intolerancia alimentaria incluyen: aumento del residuo gástrico, distensión
abdominal y/o la presencia de vómitos, relieve de asas intestinales en abdomen y
características anormales de las evacuaciones. Estos signos representan una de las
variables menos controlables en el manejo nutricional temprano de estos bebés, y puede
llevar a una nutrición subóptima, retraso en el logro de la alimentación enteral completa y
un suministro prolongado de nutrición intravenosa (457), (458), (461), (463). La apnea,
bradicardia e inestabilidad térmica también han sido incluidas como síntomas de
intolerancia alimentaria pudiendo ser una guía en la progresión potencial a
complicaciones más serias (458), (464). Si bien se han investigado y utilizado varias
estrategias clínicas de alimentación diseñadas para optimizar el crecimiento, el problema
consiste en no poder reconocer los signos de advertencia de intolerancia alimentaria lo
suficientemente temprano en el RNPt de muy bajo peso al nacer como para prevenir una
complicación gastrointestinal asociada como la ECN (458), (460).
Generalmente, son las evaluaciones clínicas seriadas de enfermería las que identifican
con mayor frecuencia las etapas tempranas de intolerancia alimentaria (457), (458), (460),
pero aún existe controversia en la objetivación de signos como el residuo gástrico y la
distensión abdominal pues hay pocos data que demuestren con evidencia su utilidad
(463), (465), (466).
Existen una variedad de factores que pueden modificar el volumen, y las características
166
del residuo gástrico y hacen más compleja la evaluación real de su utilidad en la

intolerancia alimentaria: tipo de alimentación, temperatura de la leche materna o fórmula,
volumen y velocidad de administración, postura del RN y profundidad de inserción de la
sonda de alimentación. Sumado a ello no existe en la actualidad consenso en la magnitud
que debe tener el residuo gástrico para ser considerado anormal (457), (458), (461), (463).
El aumento en el residuo gástrico no sólo resulta de alteración del vaciamiento del
estómago, también refleja la menor motilidad y capacidad absortiva del intestino del
RNPT, inmadurez en el tono del esfínter esofágico inferior y alteración del complejo motor
migratorio (110), (461)
El retardo en el tránsito intestinal frecuentemente es precursor de la distensión
abdominal, y puede ser el inicio de la cascada inflamatoria que puede contribuir a la
intolerancia alimentaria, pero también a ECN (458), (467) .Otros factores asociados al
desarrollo del tracto gastrointestinal, tales como la actividad de lactosa también pueden
influir en el logro de alcanzar la alimentación completa (463), (467)
Factores extrínsecos como la administración de medicamentos pueden promover el
vaciamiento gástrico, como es el caso de los esteroides prenatales que estimulan la
secreción de gastrina fetal aumentan las contracciones antrales y relajan el esfínter
pilórico (468).
Otros como las xantinas y los midriáticos pueden causar retardo en el vaciamiento (469),
(470) y por tanto modificar el residuo gástrico.
Residuo gástrico: No sólo hay opiniones diferentes al respecto, sino que como en tantas
otras cosas en la medicina neonatal hay sesgos y extremismos. Antes: “medir residuo a
TODOS”, al extremo actual de NO medir residuo a NADIE”. Ni lo uno ni lo otro nos parece
correcto.
La medición del residuo gástrico de rutina a todos los RN con sonda, no está indicada. Su
presencia aislada no aporta beneficios y puede traer repercusiones importantes con
aumento en los períodos de ayuno, estudios radiológicos innecesarios, administración de
alimentación parenteral y vías centrales prolongadas que podrían llevar a un aumento en
el riesgo de sepsis.
Aunque no existe en la actualidad datos que lo soporten, en muchos centros
empíricamente se consideran patológicos a residuos gástricos en volumen de 2 cc en
neonatos con peso <750 g, de 3 cc o más en neonatos de 750 g a 1000 g; otros consideran
volúmenes mayores a 50% de la toma previa (457) .
Lo que sí es importante es considerar no sólo el análisis aislado de la magnitud o color del
residuo, sino la evaluación integral del estado clínico del RN y si hay otros signos de
alarma como: distensión abdominal, vómitos biliosos, cambios de coloración de la piel de
la pared abdominal (eritema o equimosis), sangre presente en las evacuaciones, apnea,
bradicardia o inestabilidad térmica (110), (457), (458), (461), (464), (465), (466). Teniendo
extrema precaución en siempre descartar la presencia de ECN o cuadros quirúrgicos
167
como obstrucción intestinal o íleo (457), (461).

La distensión abdominal no necesariamente está asociada con un proceso patológico
intestinal, ya que puede relacionarse al paso de aire en un paciente conectado a CPAPn, o
retardo en eliminación de meconio. También existe variabilidad en las medidas de la
circunferencia abdominal consideradas patológicas (incremento > a 2 cm), incluso en los
puntos de referencia al momento de la medición.
Así mismo, el aspecto de las heces es un aspecto que hay que evaluar. Un RNPt puede
tener presencia de sangre en las heces por eventos como la inserción difícil de la sonda
de alimentación, intubación traumática, o inserción rectal de termómetro. Sin embargo, la
visualización de sangre en las heces debe ser reportada inmediatamente y considerada
un signo de alarma (457), (460), (461), (463)
A pesar de las variaciones en el manejo nutricional del recién nacido pretérmino entre
instituciones, es necesario establecer guías estandarizadas de cuidado de enfermería,
enfatizando en el reporte temprano de los signos de intolerancia alimentaria, El monitoreo
clínico cercano, integral, y minucioso es indispensable para poder actuar antes de que se
presenten situaciones graves como la presencia de ECN minimizando también el riesgo
de interrumpir el plan nutricional del paciente. Pues por otro lado el retardo en el inicio o la
interrupción de la alimentación enteral, especialmente en el recién nacido prematuro
menor de 1500g o de 32 semanas, generalmente resulta en nutrición parenteral
prolongada, y aumenta el riesgo de las complicaciones tempranas asociadas a ella tales
como infecciones y colestasis entre otras.
No podemos olvidar que el objetivo del protocolo nutricional es proveer tan pronto como
sea posible una ingesta de nutrientes adecuada al requerimiento particular de cada RN,
que asegure la homeostasis metabólica pero que además limite la restricción del
crecimiento extrauterino tanto como sea posible para evitar las consecuencias a largo
plazo especialmente en los riesgos relacionados con el neurodesarrollo.
2. Cuidado de RN que recibe nutrición parenteral.

Entrega y almacenamiento de nutrición parenteral: Las soluciones de nutrición parenteral
individualizadas para el RN son entregadas por el servicio de farmacia o fabricante a la
UCIN el mismo día en que se prescriben o se van a administrar (471). La nutrición
parenteral debe almacenarse en un frigorífico designado para este fin con una
temperatura entre 2 y 8° C.
La fecha de caducidad de las soluciones de nutrición parenteral (incluyendo los lípidos si
se administran de manera individual) debe verificarse regularmente. El stock debe rotarse
de manera que los productos con la fecha de caducidad más corta se utilicen primero.
Los componentes de la nutrición parenteral (solución acuosa y la solución lipídica) se
deben retirar del refrigerador con anticipación, aproximadamente una hora antes de
168
comenzar la infusión, para que se atemperen y nunca administrar los fluidos fríos. (254),
(472)
Administración de la Nutrición Parenteral: La nutrición parenteral puede infundirse a
través de un dispositivo de acceso venoso central o periférico, valorando previamente los
aspectos mencionados en la tabla 16 a continuación (77) :
Tabla 16: Concentración de glucosa, proteínas y osmolaridad, según acceso utilizado
Catéteres periféricos Catéteres centrales
ü Concentración de glucosa: <12,5% ü Concentración de glucosa >12,5% (hasta 40%)
ü Concentración de proteínas: <2% ü Concentración de proteínas: > 2% (hasta 4%)
ü Osmolaridad: < 600-800 mOsm/L ü ¿Osmolaridad máxima 1800 mOsm/L
La adición de electrolitos y minerales aumenta aún más la osmolaridad de la solución, con

posibilidad de daño tisular si se produce una infiltración o extravasación
Las soluciones de nutrición parenteral deben administrarse utilizando bombas
volumétricas que sean capaces de administrar con precisión ritmos bajos (decimales) y
que tengan alarmas oclusivas y de aire en línea para minimizar las complicaciones
relacionadas con la infusión. (114)
Prevención y control de las infecciones: Las consideraciones de prevención y control de
infecciones son esenciales, incluyendo los denominados “bundles” (del inglés manojos o
paquetes) de cuidado para la inserción y mantenimiento de catéter venoso central y
acceso venoso periférico. Los catéteres venosos centrales deben insertarse en
condiciones asépticas estrictas. Los cuidados del punto de inserción, las conexiones y los
sistemas son esenciales para reducir el riesgo de infección.
La necesidad de un catéter venoso central debe revisarse diariamente y la vía debe
eliminarse si ya no se requiere. Idealmente, la vía utilizada para la nutrición parenteral no
debe interrumpirse para administrar antibióticos o medicamentos; se debe utilizar una vía
venosa separada. Si la vía utilizada para la administración de nutrición parenteral se
requiere para otras infusiones, esto debe ser evaluado por el equipo que atiende al RN. Se
debe verificar la estabilidad de la medicación y la compatibilidad con la nutrición parenteral
antes de la administración. Si no hay información disponible sobre la compatibilidad, el
medicamento debe administrarse por separado de la nutrición parenteral.(473), (474)
Apósito: Debe usarse un apósito transparente y semipermeable para fijar el catéter
venoso central, permitiéndonos valorar el punto de inserción, posibles signos de infección
y extravasación. Según las recomendaciones del CDC, se cambiará el apósito mediante
técnica estéril cada 7 días, o cuando el apósito esté húmedo, despegado o sucio.
La posición de la punta del catéter debe verificarse después de la inserción y en las
radiografías de tórax posteriores para asegurarse que el catéter no se haya desplazado o
roto.
169
Los equipos que se utilizan para la infusión (solución, jeringa y sistemas) debe protegerse
de la luz para evitar la peroxidación y la degradación de las vitaminas sensibles a la luz.
La administración de vitaminas con la emulsión de lípidos usando sistemas opacos se
recomienda como la forma más efectiva de prevenir la peroxidación del lípido y minimizar
la pérdida de vitaminas, y se recomienda especialmente durante la fototerapia.(119), (475)
Filtros: Las soluciones de nutrición parenteral pueden contener partículas y las
interacciones bioquímicas pueden provocar precipitaciones químicas además del riesgo
de contaminación bacteriana. (254), (471)
Se recomienda que todas las soluciones de nutrición parenteral se administren a través
de un equipo de infusión que contengan un filtro.
Se recomienda un filtro de 1,2 micrones para fórmulas 3 en 1. El filtro para soluciones
lipídicas debe ser de 1,2 micrones y 0,2 micrones para soluciones acuosas.
La solución de lípidos y la vía de infusión deben cambiarse cada 24 horas, y la solución de
nutrición parenteral acuosa y el resto del equipo de infusión deben cambiarse cada 24 a
48 horas.
El sistema de lípidos puede administrarse por separado de la línea acuosa, lo que permite
cambiar la jeringa y el sistema de lípidos después de 24 horas sin la necesidad de
retirar la parte acuosa del equipo de infusión.
A la hora de la preparación y administración de la nutrición parenteral, se deben realizar
los siguientes controles o chequeos antes de comenzar la infusión:
1. Verificar que la etiqueta de cada solución de nutrición parenteral que se infundirá
contenga lo siguiente:
· Nombre correcto, fecha de infusión y de caducidad.
· Volumen de infusión en 24 horas.
· Vía de administración: central y periférico (osmolaridad)
· Composición, incluyendo la cantidad de cada componente. Especialmente
verificar que el porcentaje de glucosa sea igual a la prescripción.
2. Retirar la cubierta exterior e inspeccionar visualmente la bolsa, agitarla suavemente
para desalojar cualquier partícula que pueda haberse formado.
· Verificar el aspecto de la solución acuosa: éste es un amarillo pálido / color pajizo.
Debe ser de aspecto claro. Si la solución está turbia o tiene cristales / partículas
visibles, no debe usarse y debe devolverse a Farmacia.
· En cuanto a la solución de lípidos, debe ser opaca de manera uniforme, sin
partículas visibles. Si no es así, no lo use y devuelva a Farmacia.
Procedimiento recomendado para la administración a través de un catéter venoso central:
(474)
Se ha demostrado que la adopción de una técnica aséptica rigurosa reduce notablemente
170
la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter. Para garantizar un alto nivel de

asepsia, se requieren dos personas: una ayudará mientras la otra prepara y conecta la
infusión.
1. Preparar el material necesario
2. Higiene de manos.
3. Limpiar las superficies donde vamos a preparar la nutrición parenteral.
4. Preparar el campo estéril usando un paño estéril.
5. Verificar la identidad del paciente con el pedido de nutrición parenteral y la etiqueta, de
acuerdo con las recomendaciones de comprobación de administración de
medicamentos.
6. Volver a hacer higiene de manos.
7. Usar gorro y guantes estériles. No está demostrada la necesidad del uso de bata
estéril para la preparación de la solución para nutrición parenteral.
8. Preparar la infusión de manera aséptica.
9. El conjunto de administración y el filtro deben imprimarse primero con la solución
lipídica, seguido de la mezcla de aminoácidos en el punto de entrada al dispositivo de
acceso.
10. Limpiar el bioconector durante 30 segundos con clorhexidina alcohólica al 2% y dejar
secar.
11. Conectar el nuevo equipo de infusión evitando la contaminación de las piezas clave
utilizando una gasa estéril para sujetar la superficie exterior de las conexiones.
Comprobar que todas las conexiones estén bien apretadas y que los clamps y llaves
de tres pasos estén abiertas.
12. Quitarse los guantes estériles y realizar higiene de manos.
13. Comenzar la administración a la velocidad prescrita.
14. Desechar el equipo de infusión antiguo.
15. Asegurar que las infusiones (bolsa y sistema lipídico) estén protegidas contra la luz.
16. La velocidad de administración deberá verificarse al inicio de cada turno, chequeando
el sitio de infusión, los sistemas y las conexiones, así como las presiones que ejercen
las bombas.
17. Se registrará el volumen infundido para cálculos de balances una vez al turno o como
esté establecido en la unidad.
Prevención de la infección relacionada con el catéter: Las consideraciones de prevención
y control de infecciones son esenciales. Se han descripto antes parcialmente e incluyen:
· “Bundles” para inserción y mantenimiento de los catéteres venosos centrales y
171
acceso venoso periférico.

· Monitorización de las infecciones relacionadas con el catéter como parte de la
vigilancia general.
· La nutrición parenteral debe prepararse en un entorno aséptico adecuado.
· Los sistemas de administración de aminoácidos/glucosa se pueden dejar in situ
hasta 48 horas, pero los conjuntos de lípidos se deben cambiar cada 24 horas.
· Se recomienda la administración de las soluciones lipídicas por una sola luz del
catéter siempre que se pueda.
· La prevención eficaz de las infecciones relacionadas con el catéter requiere el
cumplimiento estricto de las técnicas antisépticas.
· Los puntos de entrada de las vías venosas centrales deben protegerse con un
apósito transparente para cubrir el sitio de inserción. El apósito debe cambiarse
cuando esté visiblemente sucio, húmedo o despegado.
· Los sistemas de infusión deben purgarse con una técnica aséptica, protegiendo las
partes clave.
· También se debe utilizar una técnica aséptica para conectar al catéter y limpiar el
bioconector con toallitas de clorhexidina alcohólica al 2% o gasas impregnadas en
clorhexidina alcohólica al 2%.
· Si la solución de nutrición parenteral se desconecta del catéter venoso central, se
debe descartar. La nutrición parenteral no se debe volver a conectar (473), (475).
3. Administración de medicamentos y transfusiones

El RN gravemente enfermo ingresado en una UCIN en numerosas ocasiones requiere de
la administración de nutrición parenteral, además de la administración de diversos
medicamentos, soluciones y transfusiones de sangre. Esta administración puede ser
necesaria principalmente en casos de acceso venoso limitado. Por tanto, puede ocurrir
una incompatibilidad fisicoquímica entre los medicamentos y la nutrición parenteral, o de
los hemoderivados con la nutrición parenteral.
Es muy importante verificar la compatibilidad de dichas sustancias con la nutrición
parenteral. Esta comprobación debe hacerse con sumo cuidado y constituir una de las
últimas alternativas, ya que siempre que sea posible debemos evitar la infusión conjunta
debido al riesgo de incompatibilidad fisicoquímica.
Es importante tener en cuenta que la compatibilidad solo refleja las interacciones físicas,
como la formación de un precipitado, y no necesariamente aborda la estabilidad o la
actividad farmacológica de los productos. Para evitar el agregado a la nutrición parenteral
de otras sustancias, podemos plantearnos otras rutas de acceso como la vía oral o la vía
intravenosa periférica, la infusión cíclica o el uso de catéter multi lumen.
La administración de medicamentos con nutrición parenteral requiere conocimientos de
estabilidad, compatibilidad o interacciones. Evaluación relacionada con el pH, diluyentes,
172
iones presentes en la nutrición parenteral, concentraciones, para lo cual es necesario un

correcto análisis de la literatura publicada. Las publicaciones de compatibilidad deben
tener datos actualizados a medida que se realizan los estudios.
Además, debemos tener en cuenta la composición de la nutrición parenteral, si se trata de
composiciones binarias (sin lípidos) o terciarias (todo mezclado junto), ya que la
administración con lípidos puede ser distinta.
Son diversos los profesionales implicados en este cuidado, por lo que la decisión debe
tomarse en consenso con el equipo médico, farmacéutico y de enfermería.
Esta valoración de compatibilidad conforma un elemento clave para aportar seguridad en
el cuidado del RN. La sistematización de los datos de compatibilidad en una tabla
proporciona un acceso fácil y rápido, facilitando y estandarizando el trabajo diario de
todos los profesionales implicados (476), (477), (478).
Hay muchos cuadros de utilidad clínica, los que pueden adaptarse en cada UCIN.
Aquellos interesados pueden encontrar algunos en libros de neonatología (de SIBEN por
ejemplo u otros) o en artículos
La nutrición parenteral no es compatible con productos sanguíneos y, por lo tanto, no se
deben infundir conjuntamente productos de sangre con la nutrición parenteral.
4. ¿Cuál es la temperatura ideal de la fórmula o de la leche materna al comienzo de

la alimentación? ¿Es necesario calentar la LM propia cuando se alimenta por
biberón o por gavage, ¿La alimentación con sonda en intermitente lento o
continuo? ¿Qué ventajas o inconvenientes tiene?
La alimentación enteral debe comenzar con leche materna, que es la fuente de nutrientes
preferida para todos los RN. Las fórmulas se utilizan cuando la leche de la madre no está
disponible o su volumen es extremadamente limitado.
Aunque la medición de la temperatura de alimentación no se realiza rutinariamente en
UCIN, la práctica común es alimentar a temperatura ambiente.
Se ha descripto que la temperatura de la leche justo antes de la alimentación puede variar
entre 22 ºC y 46,4 ºC, y existe variabilidad debido a la falta de estandarización por
calentamiento.(479) Una variación similar también se observó en el procedimiento de
calentamiento en baños de agua; durante el procedimiento de calentamiento la
temperatura de la leche refrigerada estuvo entre 3.8 ºC. y 27.1 ºC y aumentó a 21.8–36.2
ºC en el momento de la alimentación.(480)
La apnea fue más frecuente en RN alimentados con leche a 22–24 ºC, pero no hubo
correlación entre la leche residual y la aparición de la apnea. No se encontró diferencia
entre los grupos sobre la incidencia de DBP y HIV grado 3-4 o leucomalacia periventricular.
Tampoco hubo asociación entre la temperatura de alimentación y ECN (480)
173
Las pautas de la Academia de Pediatría requieren la higiene de las manos y colocar los
recipientes de leche en un recipiente con agua tibia. Ninguno de estas pautas ofrece una
temperatura estándar para baño de agua y el tiempo para calentar la leche, pero no se
recomienda la alimentación con leches frías ya que se utilizará energía corporal para
calentarlas hasta la propia temperatura corporal (1 cal/g peso corporal/°C). (481)
SIBEN recomienda:
· Calentar de forma estandarizada y con seguridad la leche (materna o artificial) a una
temperatura cercana a la corporal (34-36ºC) puede ser beneficioso para el RNPt y
RNT desde el punto de vista de menor gasto energético y mejor estímulo
organoléptico (más agradable y natural).
· Uso inmediato.
· Para los RN que toman por débito continuo: Templar (25ºC) la leche materna o
artificial.
o No utilizar después de un máximo de 4 horas.
o Controlar el método de calentamiento
o NO utilizar microondas
o SI Baño María con Temperatura de agua controlada y control exhaustivo
del agua para evitar colonización bacteriana. Estandarizar la temperatura
del agua y el tiempo de calentamiento
o SI, calentadores de aire, estandarizando el tiempo de calentamiento.
o Si no existe posibilidad de calentamiento seguro (por control de
temperatura o de tiempo de calentamiento) no calentar y dar a
Temperatura ambiente.
5. Efecto de la temperatura en la leche (480)

Las temperaturas más cálidas permiten el crecimiento de bacterias y si las bacterias ya
están presentes en la leche, crecerán más. Además, la manipulación, mezcla y
preparación del alimento favorecen la proliferación de bacterias ya presentes. Muchas de
estas bacterias no son patógenas, pero algunas pueden serlo. Mientras que comúnmente
se encuentra en la leche materna pueden ser dañinas en cantidades excesivas para los
RNT y RNPt.
Siempre se debe tener especial cuidado cuando se maneja leche humana, las fórmulas o
los fortificadores para evitar riesgos. Se deben seguir imprescindiblemente las guías y
prácticas de prevención de infección durante el manejo, entrega y almacenamiento de
dichos productos. Se recomienda el uso de productos estériles para disminuir aun mas
los riesgos de infección. Se ha estudiado la leche materna extraída, almacenada a
diferentes temperaturas: refrigerada a 15 °C, temperatura ambiente a 25 °C y calentada a
38 °C.(482). El crecimiento bacteriano de organismos patógenos alcanzó niveles
significativos dentro de las 8 horas en el grupo de temperatura ambiente y en 4 horas en el
grupo calentado a una temperatura ligeramente superior a la temperatura materna
174
normal. comparada con la leche materna que se entrega ahora (37 °C).
Otro estudio evaluó el crecimiento de bacterias en la leche humana con fortificante en
polvo y en fórmulas en polvo. Algunas muestras fueron inoculadas con bacterias
comunes. Se midió el crecimiento bacteriano mientras la leche se mantuvo a temperatura
ambiente (22 °C) con intervalos a 0, 2, 4 y 6 horas. Ninguna leche fresca humana con
fortificante ni la fórmula en polvo tuvieron un aumento significativo en el crecimiento
bacteriano, incluso después de 6 horas (483).
Las muestras de leche congelada no mostraron un cambio significativo en el recuento
total de colonias entre 0 y 8 horas. Por otro lado, en la leche fresca (sin congelación) las
muestras revelaron un aumento significativo en el crecimiento a las 6 horas luego de
tomada la muestra (484), (485).
Por otro lado, la leche materna sobrecalentada a veces resulta en una pérdida de valor
nutritivo y anticuerpos. El impacto del procesamiento de la leche donada con la intención
de eliminar virus y bacterias, así como cambios en los nutrientes se describe en la sección
de bancos de leche
Otro estudio evaluó los efectos de radiación de microondas y calentamiento en la leche
materna extraída (486). Los cambios en los niveles de inmunoglobulina parecen ser más
dependiente de la temperatura que del microondas pero se han encontrado niveles
estables de inmunoglobulina hasta que la leche alcanzó 60–65 °C (487) y no se
observaron cambios en grasa o carotenoides a temperaturas de 35–40 °C. Parece segura
la leche a la temperatura corporal (37 °C) desde un punto nutricional, y no se recomienda
el calentamiento por microonda (486).
Conclusiones: (462), (486), (465), (488)
· La nutrición adecuada en el momento adecuado es fundamental para los bebés
pequeños no sólo para crecer sino para sus cerebros. Por tanto, el manejo cuidadoso
de la alimentación es una necesidad en esta población vulnerable.
· La leche materna es lo ideal.
· Los aspectos tan importantes del calentamiento de la leche demuestran la necesidad
de información en relación con la temperatura de alimentación y la tolerancia de
alimentación, pero aún se necesitan más estudios acerca de cómo alimentar de una u
otra manera.
· Varios aspectos se deben considerar:
ü Si la leche está infundiendo de 30 minutos a 4 horas con una tubuladura que va
desde la bomba a la sonda gástrica de alimentación dentro y fuera de la
incubadora, la temperatura va a cambiar, más o menos, dependiendo de la
temperatura ambiente, la longitud de la tubuladura, el tiempo de infusión y la
temperatura de la incubadora
ü La temperatura de la leche no tiene un efecto sobre la temperatura general del
175
cuerpo del RN, ya que sin importar cuál es la temperatura de la leche, la

temperatura corporal aumenta durante la alimentación.
ü El calentamiento de la leche a la temperatura del cuerpo puede promover una
mayor tolerancia a la alimentación en el RNPt, sobre todo en < 1500 gramos.
ü Las temperaturas relacionadas con la alimentación deben centrarse en patrones
de crecimiento e intolerancia.
ü En relación al calentamiento de alimentos: aumento de riesgo de crecimiento
bacteriano y si se hace a temperaturas muy altas hay disminución de valor
nutricio. Siguiendo las guías descriptas aquí, parece seguro continuar con ella.
ü Se necesita más evidencia en relación al calentamiento hasta la temperatura
corporal normal con respecto a la seguridad de tiempo de suspensión (hasta
cuatro horas) de la leche o fórmula. Hasta que haya más investigación disponible,
se recomienda precaución.
ü Para descongelar y calentar la leche materna para la alimentación, NANN
recomienda la inmersión del envase de leche en un recipiente con agua tibia,
medición de la temperatura de la leche antes de la alimentación y la higiene de
manos.
ü Ninguno de los artículos revisados ni de las pautas específicas de organizaciones
como NANN menciona las temperaturas óptimas del baño de agua, la duración
de tiempo para calentar la leche ni la mejor temperatura para la administración de
la leche.
ü Deben prohibirse el uso de microondas, la ebullición y los “chorros” de agua
caliente de un grifo o canilla para descongelar o calentar la leche materna.
6. ¿Existen riesgos asociados al uso de fórmulas en polvo dentro de la UCIN?

¿Cuáles son?
Sí existen riesgos asociados al uso de fórmulas. Esto puede ser por usar fórmulas
inadecuadas a las necesidades de RN o por las inadecuadas condiciones de preparación,
almacenamiento y manipulación, lo que afecta la salud de los RN hospitalizados. Las
fórmulas en polvo sólo deben utilizarse si no se dispone de ninguna otra alternativa líquida
nutricional.
Los riesgos asociados al uso de fórmulas en polvo pueden ser ocasionados por
microorganismos que pueden estar presentes causando morbi-mortalidad en los RN.
Entre los diferentes riesgos, se pueden mencionar los siguientes:
ü Las fórmulas en polvo, que no son comercialmente estériles, pueden aumentar el
riesgo de infección si no son bien preparadas, transportadas y almacenadas. Sin
duda, el uso de cualquier producto para alimentación (leche humana, formulas en
polvo y liquidas) tiene que seguir guías de preparación segura. Tanto el producto
como la manipulación del mismo deben seguir rigurosos controles de calidad.
ü En RNPt o en RN inmunocomprometidos alimentados con fórmulas en polvo hay
176
riesgo de infecciones hospitalarias por Enterobacter o Cronobacter Sakazakii o

algún otro patógeno. Sakazakii, es un patógeno emergente que puede causar
sepsis y/o meningitis en las UCIN (489).
ü En UCIN es recomendable el uso de fórmulas líquidas estériles listas para
utilizarse, y únicamente utilizar fórmula o fortificadores en polvo cuando no exista
una alternativa de producto en presentación líquida (490), (485),(491).
En relación con los biberones, chupos y demás elementos involucrados en la
preparación, deben ser lavados, desinfectados y esterilizados apropiada y
cuidadosamente a fin de evitar ser un vehículo de contaminación. Es fundamental
mencionar la importancia del lavado quirúrgico de manos, para evitar una trasmisión
fecal-oral de Salmonella entérica y de otros patógenos.
En el hospital, es relevante mencionar el uso adecuado de la indumentaria respectiva
entre la zona limpia y sucia y que no se debe preparar en el mismo espacio ningún otro
alimento donde se reconstituyen las fórmulas infantiles. Estas situaciones, pueden llevar
a que la contaminación con Salmonella entérica y/o con Cronobacter sakazaki sea
inminente. Ahora bien, al reconstituir la leche en polvo se restablecen las condiciones de
humedad, nutrientes y temperatura ideales para "despertar' y fomentar el crecimiento de
estos patógenos.
Para evitar una enfermedad transmitida por alimentos son muchas las medidas que hay
que tomar. Además de las anteriores hay que evitar el almacenamiento prolongado,
garantizar las buenas prácticas de manufactura y los sistemas integrales de gestión de la
calidad y otros procesos durante la cadena productiva.
En relación a la leche en polvo para hospitales que no pueden usar fórmulas líquidas:
Hervir el agua, y reconstituir cuando la temperatura del agua no sea <70º C. Hacer
preparaciones individuales (no volúmenes grandes) para evitar crecimiento patógeno.
Dar al RN tan pronto como posible. Checar que temperatura es adecuada.
Las fórmulas lácteas artificiales solo deben suministrar en situaciones clínicas
específicas de acuerdo con el criterio medico basado en la evidencia científica (71), (492),
(493).
7. ¿Cómo se almacena y conserva la leche de la propia madre? ¿Cuánto tiempo

puede guardarse?
Un punto importante en la educación a las madres se relaciona con la extracción, el
almacenamiento, la conservación y el transporte y distribución de su leche.
· Se debe educar a la madre acerca de la higiene de manos como procedimiento
fundamental para evitar riesgos de transmisibilidad microbiana.
· Se debe indicar a la madre que llene los contenedores individuales exclusivos para el
almacenamiento de la leche materna con la leche que el bebé necesitará para una
177
ingesta, para así evitar desperdiciar leche y facilitar su manipulación para la toma. Se
puede comenzar con 2 a 4 onzas (60-120 ml) y luego ajustarlo si es necesario.
Asimismo, se debe considerar almacenar porciones más pequeñas, entre 1 y 2 onzas
(30-60 ml) para los primeros días de alimentación con pequeños volúmenes y para
situaciones inesperadas o retrasos en la alimentación regular. La leche materna se
expande al congelarse, por lo cual no se deben llenar los contenedores hasta el borde.
La leche descongelada que no se haya consumido dentro de las 24 horas debe ser
descartada.
· Usar etiquetas y tinta resistentes al agua para rotular cada contenedor con el nombre
de la madre y del niño, con fecha y hora en la que se extrajo la leche y su cantidad.
· Colocar los contenedores en la parte trasera del refrigerador o congelador, donde la
temperatura es más baja. Si no se dispone de un refrigerador o congelador, guardar la
leche temporalmente en una nevera refrigerada.
· Mientras más tiempo se almacene la leche materna (ya sea en el refrigerador o en el
congelador), mayor será la pérdida de vitamina C y otros nutrientes y elementos
biológicos de la leche. (494),
¿Cuánto tiempo se puede almacenar la leche materna? La vida de la leche materna
varía en función de cómo se almacena.
o A temperatura ambiente (menos de 25°C), dura hasta 4 horas.
o En una nevera portátil con bolsas de hielo, dura hasta 24 horas.
o En la parte trasera de un refrigerador, dura de 3 a 8 días.
o En la parte trasera de un congelador, dura hasta 6 meses.
· Si se necesita extraer leche para darla a un RN es preferible darle leche fresca y no
congelada, que puede servir para “emergencias”.
· Evitar descongelar o entibiar la leche materna en microondas.
· Entibiar la leche en un recipiente con agua caliente, nunca hirviendo, ya que el calor
excesivo destruye enzimas y proteínas.
· Es habitual que la grasa de la leche extraída se separe dándole un aspecto de “leche
cortada”. Al agitarla suavemente recuperará su apariencia normal.
· La leche humana una vez descongelada debe ser usada dentro de las próximas 24
horas.
8. ¿Cuál es la mejor manera de alimentar por sonda? ¿Continua (“gastroclisis”) vs

intermitente?
La alimentación intermitente consiste en administrar volúmenes de fórmula o leche
materna de manera intermitente por una sonda gástrica. Entre las ventajas, es más
fisiológica, permite la mayor movilidad del RN y la estimulación de la alimentación oral al
178
producir alternativamente periodos de hambre y saciedad. Además, las alimentaciones

intermitentes inducen aumentos cíclicos de hormonas entero-insulares que estimulan el
crecimiento intestinal, el desarrollo de la mucosa, aumentan la motilidad intestinal e
influencian la secreción endocrina pancreática y el metabolismo hepático. Asimismo, la
alimentación en bolo mejora la síntesis de proteínas más que la alimentación continua y
promueve un mayor anabolismo proteico. La diferencia en la respuesta es atribuible al
patrón pulsátil de aminoácidos y de insulina inducida solo por la alimentación en bolo.
Puede administrarse con jeringa o con bomba, por medio de bolos durante 15 a 45 min. Se
administra con el RN en decúbito lateral derecho o prono cada 2, 3 o 4 horas,
dependiendo del diagnóstico, peso y edad gestacional. Lo más habitual es cada 3 horas.
La alimentación continua o gastroclisis consiste en la administración de volúmenes de
leche por sonda, con bomba de infusión. En la jeringa se pone el volumen de leche
necesario para 3 o hasta 4 horas, para asegurar así que la leche no esté expuesta más
tiempo a temperatura ambiente. Se puede dar “un descanso” de algunos minutos cada 4 a
6 o 12 horas (71), (257), (495), (496), (497). Las indicaciones más frecuentes son: signos
de intolerancia con alimentación intermitente en bolo, compromiso respiratorio
exacerbado por la alimentación en bolo e hipoglucemia persistente.
Se recomienda individualizar la modalidad de aporte enteral. Intentar, siempre que sea
posible, dar este aporte en forma intermitente pero lenta. No existe suficiente evidencia
para recomendar una modalidad sobre la otra. (71),(495), (497), (498),(499), (500)
Se recomienda el reemplazo de las jeringas y tubuladuras con cada ciclo de alimentación.
No se recomienda mantener la leche a temperatura ambiente por más de 4 horas, de
modo que, si la alimentación por gastroclisis se realiza en mayor tiempo, debería
fraccionarse en jeringas distintas (257), (495).
9. ¿Qué velocidad de administración para la alimentación intermitente? ¿Qué

intervalo entre alimentaciones? ¿Con jeringa o por “declive/gavage”?
¿Posición de la jeringa para evitar pérdida de nutrientes?
El intervalo de alimentación intermitente puede variar según cada paciente. Idealmente
se recomienda administrar cada 2-3 horas (262). Es recomendable cada 3 horas (menos
tiempo de enfermería) y cada 3-4 horas cuando se intenta el pasaje de alimentación por
sonda a succión. La velocidad recomendada varía de 15 a 45 minutos. Se recomienda
menor velocidad en los niños de menor edad gestacional o con dificultades en la
tolerancia. (257), (497), (262)
Las bombas de jeringa son las más recomendadas en el neonato dado que es preciso
ajustar específicamente el volumen a infundir, cuya precisión es de + 2 %. La desventaja
es que se necesita un poco más de volumen de leche para las extensiones (si se utilizan).
La disposición horizontal de la jeringa y los bajos ritmos de infusión facilitan que el soluto
de las soluciones se deposite en la parte declive, motivo por el cual es necesario agitar
179
frecuentemente el contenido, o inclinar la jeringa en un ángulo aproximado de 45% con el

pico hacia arriba. Dado que la grasa de la leche humana se acumula en las capas
superiores y se adhiere a los plásticos, se debe colocar la bomba de infusión en posición
inclinada (25-40°) para permitir que el pico de la jeringa quede hacia arriba. (71), (257),
(496), (497)
10. Medición de residuo antes de cada alimentación (continua vs. intermitente):

¿Se recomienda medir residuo antes de cada alimentación (continua vs.
intermitente)? ¿En quiénes?
No se recomienda la medición de residuo gástrico en forma rutinaria, cuando el RN está
estable y tolerando adecuadamente su alimentación. El control rutinario del residuo
gástrico se asocia con aumento del riesgo de episodios de interrupción de la alimentación,
del tiempo necesario para alcanzar la alimentación enteral completa y recuperar el peso al
nacer, y aumenta el número de días de nutrición parenteral total y tal vez el riesgo de
infecciones, pero la evidencia para todo esto es de baja calidad. Es imprescindible contar
con personal de enfermería capacitado para que pueda detectar signos precoces de mala
tolerancia alimentaria, y en esos casos parte de la evaluación clínica incluye la evaluación
del residuo. En los lugares donde no puede garantizarse un control de enfermería
adecuado, tal vez podría ser necesario medir residuo gástrico de rutina (461), (501), (502),
(503), (504), (505), '(506). Otros detalles al respecto se mencionan en una sección previa.
11. ¿Qué hacer con el residuo?

Antes se mencionó que no se debe hacer de rutina en todo RN con SNG, y la importancia
de no caer en extremismos peligrosos. No existe evidencia clara con respecto a este
punto. La bibliografía consultada no encontró diferencias en cuanto a la re-administración
del residuo gástrico o descartar residuo gástrico y aportar leche fresca (504). Del mismo
modo en que tampoco se halló evidencia para sugerir descontar el total del residuo
gástrico al volumen de leche fresca a administrar.
Si bien “no existe evidencia” (en este y en tantos otros temas) en el cuidado neonatal
cotidiano, hay que tomar decisiones dentro de cierto marco de seguridad en cada tema.
En este caso, cada unidad debe protocolizar qué conducta se tomará para todos los niños
para que la decisión no quede al libre albedrío de la enfermera o el médico de turno y
mejorar así la continuidad de los cuidados dentro de un marco de seguridad y con el
menor daño posible para el RN. Al final de este manuscrito, en la sección de comentarios y
recomendaciones finales, se incluye este tema, aceptando que no hay una manera única
de hacerlo bien, pero hay muchas que son potencialmente dañinas y peligrosas.
En algunos artículos se sugiere que frente a la semiología abdominal de riesgo y a la
presencia de residuo gástrico mayor al 50% se deben evaluar en detalle los riesgos y
180
beneficios y cuestionarse la continuidad de la alimentación en ese RN (71), (257), (461). SI

las condiciones del RN son malas, pensar y dialogar con colegas (sin extremismos ni
posiciones dogmáticas) ¿Residuo o no residuo? esa es la cuestión. Esto, es de desear,
llevará a una evaluación integral.
12. Ubicación para la sonda de alimentación: ¿gástrica o transpilórica? ¿Cuál es la

mejor?
Actualmente la sonda gástrica es la primera elección. Una revisión de la Cochrane
compara la alimentación transpilórica versus la alimentación gástrica en prematuros,
concluyendo que los estudios revisados no proporcionan evidencia de ningún efecto
beneficioso de la alimentación transpilórica para los RNPt. Sin embargo, existe cierta
evidencia de daño, incluido un mayor riesgo de alteración gastrointestinal y mortalidad
con sonda transpilórica, pero estos hallazgos deben interpretarse con precaución debido
a las deficiencias metodológicas en los ensayos incluidos (71), (507).
En RNPt con DBP la alimentación transpilórica se asocia con más frecuencia de episodios
hipoxémicos (508). SIBEN no recomienda este método de alimentación en la actualidad.
13. ¿Se debe confirmar la ubicación correcta de la de la sonda naso-orogástrica? Si

es así, describa los métodos, del más seguro al más inseguro.
Sí, hay que confirmar la ubicación de la sonda naso-orogástrica. Es uno de los aspectos
importantes para aumentar la seguridad en el uso de la sonda gástrica en RN. La
colocación de las sondas de alimentación tiene tres momentos fundamentales a tener en
cuenta: la técnica de medición para la colocación, la técnica de confirmación de la
ubicación de la punta y la manutención del posicionamiento. Estos aspectos conforman el
pilar de una alimentación segura en el RN.
La ocurrencia de error en el posicionamiento de la sonda gástrica es muy frecuente;
algunos estudios revelan proporciones de 47 a 59% de posicionamiento inadecuado,
entre pacientes neonatales y pediátricos (509).
Los dos métodos más difundidos de la medición de la sonda a introducir son el NEX
(Nariz/boca, lóbulo de la oreja y apéndice xifoides) y el NEMU (Nariz/boca, lóbulo de la
oreja y distancia media entre apéndice xifoides y cicatriz umbilical), por sus siglas en
inglés. La evidencia sugiere que con el método NEX existe mayor riesgo de una posición
corta de la sonda, quedando, la punta de la sonda, en el límite de la unión gastroesofágica.
Existen algunas tablas que podrían ayudar en la medición, pero requieren ser más
estudiadas.
La imagen radiológica es el estándar de oro en la verificación del posicionamiento de la
sonda gástrica. Si se realizan radiografías por otros motivos clínicos, no debe dejar de
evaluarse la posición de la sonda. Obviamente, la presencia de secreción gástrica en el
181
aspirado de la sonda confirma su posición. Otras técnicas alternativas y seguras, pero no

para uso rutinario, son la evaluación del pH y la conjunción de la evaluación de pH (<5) y el
color de la secreción. En casos de duda, y cuando no se obtiene secreción gástrica, puede
ser útil movilizar al RN e inyectar aire por la sonda (<2ml) y volver a evaluar. La utilización
de ultrasonografía abdominal para evaluar la ubicación de la sonda es un método no
invasivo y no expone a radiaciones, pero eso no significa que haya que hacerlo de rutina.
La simple medición de la sonda no es un método seguro de evaluación de la ubicación y
se debe evaluar individualmente la necesidad de efectuar una radiografía exclusivamente
para ver la posición de la sonda. (509), (510), (511)
14. Cuál es la mejor manera de aportar alimentación enteral cuando el RN no

succiona: ¿por sonda nasogástrica u orogástrica? Ventajas y desventajas
La alimentación enteral a través de una sonda es uno de los procedimientos más
frecuentes en terapia intensiva neonatal. La inserción de las sondas puede ser a través de
la nariz o la boca utilizando la sonda de menor calibre posible (4-5-6 Fr). Sondas mayores
se utilizan para descompresión gástrica. Aunque no existe evidencia suficiente que
indique cual es la mejor práctica, cada una de las técnicas ofrece algunas ventajas y
desventajas.(71), (104), (257), (262), (497), (507), (512)
Sonda nasogástrica (513) (24):
· Son más fáciles de colocar y mantener en su posición
· Se recomienda cuando el RN comienza a tomar directamente del seno materno para
favorecer el contacto con el seno, el sello y la oralidad. Así mismo, permiten ofrecer el
chupete al RN para favorecer el pasaje al estimular la deglución
· Se usan con más frecuencia en los RN PT < 32 semanas de edad gestacional.
· Pueden interferir con la función respiratoria al ocluir parcial o totalmente un orificio
nasal, incrementan la resistencia de las vías respiratorias y el trabajo respiratorio. Por
lo que no sería apropiado su uso en RN con alteración en la función respiratoria.
Según algunos autores, la alimentación por sonda nasogástrica aumentaría los
episodios de apnea y bradicardia.
· Son incomodas, y pueden favorecer el reflujo gastroesofágico.
Sondas orogástricas:
· La vía orogástrica no dificulta la respiración en el RN.
· Se usan de preferencia en RNPt extremos debido a que los orificios nasales son tan
pequeños, que las sondas nasogástricas pueden lesionar las estructuras de la nariz,
como los cornetes.
· Son necesarias en niños con atresia de coanas y con fractura de base de cráneo
· La desventaja es que son difíciles de mantener en la posición adecuada, pudiendo
desplazarse fácilmente, aumentando el riesgo de aspiración y por lo tanto de compromiso
respiratorio. Además, pueden causar estimulación vagal con bradicardia y apneas.
182
15. ¿Es preferible el uso de sonda “permanente” (por días / semanas) o cambiarla
cada vez que se da de comer al bebé?
No se ha encontrado evidencia científica que recomiende cambiar la sonda gástrica cada
vez que se alimenta al RN. (71), (514). Sin embargo, se conocen los efectos adversos que
pueden producir los procedimientos invasivos en el RN, aún más en el RNPt, como, por
ejemplo; el reflejo vagal que tiene efecto en la frecuencia cardiaca y la oxigenación, el
trauma del tracto digestivo y en la piel del niño debido a los cambios repetidos y el estrés y
el dolor por la manipulación frecuente (71).
Las sondas para alimentación enteral disponibles son de distintos materiales plásticos,
como el cloruro de polivinilo (PVC), poliuretano o silicona. La elección del tipo de sonda
dependerá de la duración prevista de la alimentación Las de polivinilo son gruesas y
rígidas, se endurecen rápidamente y pueden provocar perforaciones, lesiones en la
mucosa nasal y esofágica y presentan mayor riesgo de reflujo gastroesofágico y
aspiración. Son útiles para alimentación enteral a corto plazo. Las de silicona y las de
poliuretano son más finas, elásticas y flexibles y tienen mayor biocompatibilidad que limita
la degradación del material ante el contacto con las secreciones del tubo digestivo. Se
prefieren para alimentación de larga duración (71), (497), (514).
Si se utiliza una sonda “permanente”, ¿cada cuánto tiempo se debe cambiar?
Las sondas de silicona o de poliuretano son flexibles pueden mantenerse durante 3-6
semanas. Las sondas de polivinilo es preciso cambiarlas entre 24 y 72 horas. (71), (104),
(497)
Para aumentar la seguridad en la nutrición enteral del RN, se recomienda la utilización de
sondas y materiales con conexiones y colores diferentes a los utilizados en los accesos
venosos. Uno de los riesgos con alta tasa de mortalidad, es la conexión de la leche de la
nutrición enteral en la vía venosa.
183
X. BANCOS DE LECHE Y EL RECIÉN NACIDO PREMATURO
ANTECEDENTES
Esta sección fue escrita inicialmente por Augusto Sola. Está basada en el capítulo
correspondiente en el Tomo 2 de EDISIBEN, 2019, con algunas modificaciones y
agregados basados en literatura reciente. Lo escrito aquí se ha fundamentado en más 60
publicaciones. La literatura está citada al final para el que desee leer alguna de las
publicaciones, que por supuesto son mucho más extensas que lo resumido en estas
páginas.
Los coordinadores de todos los grupos integrantes del Consenso, los investigadores
principales y las expertas de opinión han leído esta sección. El objetivo de esta sección no
es “en contra” de la leche human de donante, sino que es contribuir a mejorar la salud
neonatal, sobre todo en la difícil tarea de disminuir carencias nutricionales que, cuando se
producen, pueden dejar un impacto serio a largo plazo, como vimos a lo largo de este
Consenso.
No existe discusión en cuanto a que la leche de su propia madre es el alimento ideal para
TODO recién nacido, como se sostienen en varias secciones de este documento, y aquí
también. Lamentablemente, por una amplia gama de motivos, muchos RN no pueden
recibirla. Uno de esos motivos son que la madre elige que no va a amantar a su hija o hijo.
Otro es que la madre que desea amamantar no logra producir leche suficiente como para
suplir las necesidades nutricionales de su bebe. La leche humana de donante altruista
procesada bajo condiciones estrictas de seguridad puede suplir esta necesidad como
“puente” hasta que la producción de su propia madre aumente, o como complementación.
En general no es recomendada pasadas las 34 semanas de edad gestacional corregida.
Las deficiencias conocidas pueden ser mitigadas con la adecuada fortificación, necesaria
de todas maneras en todo RNPt menor a 34 semanas. Muy frecuentemente se ve
crecimiento deficiente en el RNPt y esto probablemente haya influenciado los resultados
de peor neurodesarrollo en los estudios mencionados en esta sección. Tal vez las
limitaciones y deficiencias de la leche de donante podrían compensarse prestando mayor
atención a la fortificación y a adecuaciones del volumen administrado, pero no hay datos
concretos en este tema.
Por otro lado, es importante la distinción de las disímiles fuentes proveedoras de leche
donada. Por ejemplo, en un “extremo”, la leche materna estéril existente en USA y en
otros lugares no debe recomendarse, ya que nadie ha podido analizar su composición y
es con fines de lucro. En el otro “extremo”, para los bancos de leche regulados por la
“Human Milk Banking Association of North America” (HMBANA) las madres no venden su
leche, la donan. Dichos bancos cumplen con los procedimientos requeridos hasta el
momento de control de calidad (como los bancos de sangre) y son sin fines de lucro. De
todas maneras, hay costos operativos (a veces significativos) que incluyen, entre otros,
184
procesamiento, equipamiento y personal. En algunas regiones la leche se ofrece

gratuitamente a los hospitales y en otras el precio es variable. Entre medio de los dos
“extremos”, existen muchas y diferentes realidades. Es recomendable que cada centro
sepa claramente de cuál se trata.
Sabemos desde la reunión en Quito, y luego de otros cuando leyeron esta sección, que
algunos han tomado lo dicho y lo escrito (basado en evidencia actual) como sesgo o como
una ofensa. No es el objetivo. La historia de la medicina en general (y de la perinatología
en particular) está plagada de dogmas tradicionales y de “verdades convencionales” que
refutan datos nuevos que van apareciendo y eso ha demorado el avance de la mejora en
la calidad de los cuidados. Es lo que a veces se denomina la “medicina basada en la
eminencia”, muy diferente a la medicina basada en la evidencia. También se lo ha referido
como el “reflejo de Semmelweis” (tendencia del comportamiento humano a apegarse a
creencias preexistentes y rechazar ideas nuevas que las contradicen, a pesar de la
evidencia adecuada). De ambas cosas el Dr. Sola tiene publicaciones en otros lugares y
no se comentará aquí detalle alguno al respecto. Baste decir que, desde tiempos
inmemoriales, no ha sido fácil cambiar esa actitud médica. Tampoco es fácil en la
actualidad. Cada lector decidirá. Deseamos que toda decisión se base en los datos que
van surgiendo y que seguirán surgiendo en relación a este tema.
INTRODUCCIÓN
La mejor nutrición para un recién nacido (RN) es la leche de su propia madre. No hay
duda.
En los RN enfermos y en los RNPt y/o o de muy bajo peso al nacer, el alimento de elección
es también la leche materna de su propia madre. En el caso de los RNPt la leche de su
madre tiene que ser fortificada como se describe detalladamente en este Consenso.
Esta sección muestra la evidencia que define los déficits nutricionales y de muchos otros
factores de la leche de banco cuando se la utiliza para RNPt. Esto se describe junto con
los efectos adversos a corto y largo plazo, reales o potenciales, donde se considera en
forma primordial la relación riesgo/beneficio.
La evidencia científica futura, junto con la ya disponible en la actualidad, son las que
deben dar forma y finalmente determinar el destino de la industria de los bancos de leche y
su utilización o no para RNPt. No deben ser las opiniones personales las que guíen esta
práctica, ni las publicaciones por redes sociales (con o sin conflicto de interés) ni
recomendaciones de asociaciones, sociedades u organismos internacionales dedicados
a la salud de la población infantil, si no se basan exclusivamente en fundamento científico
y consideran el balance de riesgo/beneficio.
Es de desear que para la utilización de leche de banco para RNPt primen la prudencia la
evidencia científica y la ética, y no los sesgos, “fanatismos” o conflictos de interés, de
185
cualquier tipo que sean. De mayor importancia aún, es que nunca (¡nunca!) se viole la ética.
LECHE DE SU MADRE PARA RNPt:
Es lo mejor que hay, como se menciona en otras partes en este Consenso. Puede ser:
Ø FRESCA – con todos los recaudos necesarios y contando con un lugar confortable
y cómodo para las madres, con sacaleches adecuados.
Ø Sin esterilización / pasteurización, refrigerada: usar < 24 h y siempre < 72 hs.
Ø PUEDE CONGELARSE entre las 24-48 horas o antes si se sabe que no se va a
usar fresca
Ø FORTIFICADA – es imprescindible
Ø De banco. Esto no es lo mismo. En RNPt la leche fresca es muy superior a la leche
humana de donantes en bancos de leche, como lo demuestra la evidencia a
continuación.
BANCOS DE LECHE Y EL RECIÉN NACIDO PREMATURO
Una pregunta clave que nos debemos formular y responder ¿DE QUÉ BANCOS DE
LECHE HABLAMOS? Existen diversos tipos de bancos de leche.
ü Altruista y de distribución “masiva”
ü Altruista y con distribución “mínima”
ü Altruista y de uso en la propia institución
Ø Extracción (lugar y equipos adecuados)
Ø Uso de leche recién extraída con todos los recaudos necesarios
Ø Fresca 2-4 horas a temperatura ambiente (o refrigerador <4ºC con 72 hs
como máximo
Ø Uso de leche congelada
ü Lucrativo - ventas
Además, es importante saber:
o ¿Qué método de pasteurización?
o ¿Cómo son los controles de calidad? (varios aspectos)
o Banco aprobado / autorizado por “entes reguladores”
o No aprobado
Algunas características son esenciales:
Ø Donantes: tienen que llevar leche al banco dentro de las 3 h
Ø Congelar inmediatamente después de recolección a -18C, sirve 2-3 meses
Ø ¿Recipientes plásticos o de vidrio?
ü No se deben usar frascos de vidrio con tapas metálicas ni botellas de
plástico que no estén diseñadas para almacenar la leche.
ü Plástico duro que no contenga bisfenol A
ü POLIPROPILENO Nº5 (que resiste bien los cambios de temperatura,
congelamiento a cero grados o menos, -6ºC a -20ºC, descongelamiento a
+40ºC y es neutro)
186
ü“Apto para uso alimentario” - biberones

üBolsas fabricadas específicamente o bien bolsas de congelación de
alimentos o las bolsas para hacer cubitos de hielo caseros. Estas bolsas
son más baratas que las bolsas específicas y, a la hora de descongelar,
permiten usar la cantidad exacta. Las “zip lock” son muy porosas y eso
hace que la leche puede absorber sabores y contaminación de lo que este
en contacto con la bolsa. Es más probable que las bolsas de
almacenamiento de leche materna se rompan, pierdan contenido o se
contaminen con mayor facilidad que los envases rígidos.
ü No almacenar la leche materna en bolsitas desechables para biberón o
bolsas plásticas de uso doméstico general.
Ø NUNCA esterilizar con óxido de etileno
Ø NO descongelar en microondas ni con chorros de agua tibia
Ø NO re congelar
BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA LECHE DE BANCO PARA RNPt.
En el 2012 la Academia de Pediatría de USA dijo que la leche humana de donante
pasteurizada es la mejor alternativa para alimentar a un RNPt cuando la leche de su
madre no está disponible. A luz de los conocimientos actuales, esta recomendación se ha
vuelto anacrónica ya que el pensamiento arraigado y tradicional es anticuado e
incongruente, mucho peor aún si la leche de banco no se administra fortificada.
Muchos de los estudios y la evidencia demuestran lo incluido en los cuadros a
continuación. Muchos de ellos se citan y comentan luego de la tabla, exponiendo la falta
de beneficios significativos y los riesgos potenciales de la leche de banco para RNPt.
Si bien la mayoría de la literatura utilizada es reciente, hay extensa y abundante literatura
a lo largo de los últimos años al respecto. Literatura que no debe ser negada, ya que no
satisfacer las necesidades nutricionales de cada RNPt puede impactar
desfavorablemente el crecimiento del RNPt, su composición corporal y los resultados a
corto y largo plazo.
Los datos científicos publicados son inconcluyentes para apoyar el rol de la leche humana
pasteurizada como la dieta para el RNPt. Mucho menos lo son las opiniones personales o
las recomendaciones de personas, redes sociales o instituciones sesgadas.
Sin duda es necesario que se siga investigando cómo es que la gran variabilidad de los
nutrientes en la leche humana y los efectos de la pasteurización pueden impactar
negativamente el crecimiento de los RNPt, su composición corporal y los resultados de
salud o enfermedad a corto y largo plazo. Hasta la fecha no se ha demostrado que sea
realmente beneficioso usar la leche humana de banco pasteurizada como la dieta para el
RNPt ni tampoco ha sido demostrado el claro balance de riesgos/beneficios. ¡“Primero no
hacer daño”! hasta que dicha evidencia sea concluyente y definitiva.
“La ciencia está en la capacidad de descubrir el error, no la verdad.” “Toda verdad
187
científica es conjetural por naturaleza y debe ser refutable”. “Si respetamos la verdad
tenemos que tener autocrítica y usar la crítica con un método racional”. Karl Popper.
Es difícil e improbable que la verdad sea buscada (o aceptada) por aquellos cuyos
ingresos, o cargos, o fama, o poder, o prestigio, o figuración dependen de lo que les “pasa
hoy o puede pasarles mañana” a ellos. Augusto Sola.
Es un gran desafío corregir la información errónea.
BANCOS DE LECHE Y EL RECIÉN NACIDO PREMATURO
Valores positivos y riesgos o serios daños potenciales
La información incluida en el cuadro a continuación resume estos aspectos.
1. VALORES POSITIVOS DE LECHE DE BANCO PARA RNPt

¿Hay beneficio neto? ¿Cuáles son?
Los oligosacáridos no se ven afectados significativamente por el tratamiento
térmico, ya sea como moléculas libres o no.
Tal vez en una población seleccionada disminuye la tasa de ECN, pero es
controvertido. No es lo mismo que la leche de madre fresca. (Se aclara este punto,
aunque es obvio, debido algunos han sostenido, y lo repiten, que “son lo mismo, o
casi”).
2. RIESGOS DE LECHE DE BANCO PARA RNPt:

Son universales. Riesgo/beneficio a valorar bien.
Enfermedades comunicables (Virus, bacterias, hongos, protozoarios, otros)
Enfermedades no comunicables: Enfermedad inmune, cáncer, transfusión
sanguínea en la mujer donante
Medicamentos tradicionales y no tradicionales y drogas maternas
Dieta de la mujer donante (yodo, B12, otros). Salvo en bancos muy bien
controlados, es muy difícil conocer esta información
Metales pesados, pesticidas, que por supuesto también pueden estar presentes en
la leche de su propia madre
Sangre en la leche
La pasteurización tiene efectos significativos sobre las propiedades biológicas
Contenidos de proteínas, grasa y energía son significativamente menores en la
leche de donante que en la de la propia madre (se compensa con uso de
fortificadores en forma individualizada, lo que es imposible en la mayoría de los
centros latinoamericanos).
188
Componentes biológicos y nutritivos:

Las proteínas son las más significativamente afectadas.
Proteínas específicas con una acción inmunológica y anti infecciosa significativa
(como las inmunoglobulinas A, G y la lactoferrina) se reducen mediante el proceso.
Posible descenso de citoquinas, IL10, IL 1B, y del factor de crecimiento similar a la
insulina en algunos estudios, lisozima, linfocitos, lipasa, fosfatasa alcalina, factores
de crecimiento
Menor capacidad antioxidante.
Componentes celulares, como los macrófagos, son totalmente destruidos con la
pasteurización, si bien algunas moléculas bioactivas son parcialmente preservadas.
Ningunas de estas moléculas están presentes en las fórmulas disponibles.
Vitaminas: afecta de forma significativa las hidrosolubles, las cuales disminuyen, en
particular la vitamina C. Buttner et al reportó una reducción en el contenido de folato
del 15-24%. (Verificar aporte vitamínico adecuado al RN).
Zinc: muy deficitario (agregado en fortificadores)
3. RECOLECCIÓN, ALMACENAMIENTO Y PROCESAMIENTO

Reducción y/o daño de proteínas inmunes
Liberación de toxinas/lipopolisacáridos
Contaminación bacteriana, de virus, física y química
Privacidad
Daño a las mamas
Medicamentos
Precisión en la información y datos clínicos de la mujer
Control de calidad muy variable en los distintos bancos
4. PARA EL RNPt RECIPIENTE

Todos los anteriores
Déficit de energía y proteína variables – la leche de cada madre tiene gran
variabilidad con las de otras madres y con la propia al transcurrir los días de
lactación. (“Una leche no es igual a otra”). (Hay que usar fortificadores, idealmente
en forma individualizada conociendo el contenido de la leche administrada)
Déficit variable de sales, vitaminas, iones, zinc, otros
189
Peor crecimiento
Más riesgo de morbilidad infecciosa
Asociación con crecimiento más lento. (Alimentación sin fortificación adecuada de
la leche de donante)
Es posible que, a través de la leche materna donada, se transmita alguna sustancia
dañina
Consentimiento informado
Privacidad
Inadecuación cultural
Potencial “Desplazamiento” de la leche de la propia madre
La leche de la propia madre comparada a la leche humana de donante pasteurizada

demuestra mejor crecimiento y menos ECN, además de las grandes diferencias de los
importantes y beneficiosos componentes bioactivos en la lecha fresca de la madre. Es
importante recordar este concepto, que contribuye a demostrar que no es lo mismo la
leche de SU madre que la de banco, procesada, congelada y almacenada. Hay beneficios
y riesgos con la leche de banco y, por supuesto, con las fórmulas de RNPt. El balance
puede encontrarse en la individualización, según las características del banco de leche
con el que el centro cuente, los deseos y necesidades de la madre y la evolución
nutricional y de crecimiento del RNPt.
Resumimos un estudio observacional retrospectivo en un solo centro, a modo de
“ejemplo”, de sesgos y dificultades cuando se quiere demostrar un beneficio. Comparó
una fórmula para RNPt con “leche humana donada”, fortificada con Enfamil® Human Milk
Fortifier Powder, Mead Johnson, Chicago, IL. (99 y 128 RN < 32 semanas de edad
gestacional respectivamente. No se especifica en los métodos la clara definición y
procesamiento de la “leche humana donada”. Se menciona que esta leche donada se usó
hasta un mes de edad post-natal para RNPt < 28 semanas o < 1.000 g y durante los
primeros 3-7 días (¿? ¡!) en los RNPt entre 28-32 semanas y > 1.000 g.
En los RNPt que recibieron leche donada la nutrición enteral comenzó antes y el % de
RNPt en ayunas los días 1 y 2 fue menor (p = 0,001).
El volumen total por kg/día (enteral + parenteral) en la primera semana de vida fue mayor
en los RNPt con fórmula (105 vs 96 ml/kg/d, p < 0,001). [Comentario: esto puede
asociarse con DBP, ECN, DAP].
Las calorías fueron mayores en el grupo con leche donada + fortificadores (78 vs 81
calorías p = 0,035). Las proteínas fueron similares (2,9 vs 3.0 g/kg/día). La nutrición
durante la segunda semana y luego, fue 'homogénea' en los dos grupos. La duración de
catéter central, alimentación parenteral y estancia hospitalaria fue similar. No hubo
190
diferencias en mortalidad, el crecimiento hasta el alta no fue inferior y no se alcanzó

significación estadística en ECN.
LECHE HUMANA Y RN PREMATUROS (RNPt)
Se incluyen a continuación cuatro amplios temas en forma resumida, basado en
publicaciones científicas, y no opiniones o sesgos.
1. USO DE FORTIFICADORES – VARIABILIDAD DE LA LECHE DONADA EN
ENERGÍA, PROTEÍNAS Y OTROS MACRONUTRIENTES
2. INFECCIONES, PASTEURIZACIÓN Y RIESGOS DE CONTAMINACIÓN
MADRE – ENFOCADOS EN EL RNPt
4. EPIGENÉTICA – MICROBIOMA- MICROBIOTA
1. USO DE FORTIFICADORES – VARIABILIDAD DE ENERGÍA, PROTEÍNAS Y

OTROS MACRO y MICRO NUTRIENTES DE LA LECHE HUMANA DONADA Y
PASTEURIZADA
La alimentación de los RNPt con leche humana no suplementada no permite alcanzar un
grado de desarrollo similar al que se produce “in útero”.
Fortificación de leche humana para RNPt:
La literatura es abundante e irrefutable.
La leche humana debe ser fortificada para RNPt para su adecuado crecimiento y
desarrollo. La leche de la propia madre mejora el crecimiento y el neurodesarrollo y
disminuye el riesgo de ECN y sepsis tardía, entre otros tantos beneficios. Por lo tanto,
debe ser la dieta enteral preferida para sus hijos RNPt.
Lamentablemente, la leche materna no provee suficiente nutrición para el RNPt con los
volúmenes habituales: crecimiento más lento, con mayor riesgo de alteraciones
neurocognitivas y otros peores resultados. Por lo tanto, la leche materna debe ser
suplementada (fortificada) con los nutrientes necesarios, especialmente energía,
proteína, calcio, fosforo, sodio, entre otros para satisfacer las necesidades del RNPt.
La European Milk Bank Association EMBA apoya y recomienda el uso de "Fortificación
Individualizada" para optimizar la ingesta de nutrientes.
La calidad y fuente de los fortificadores es un tema de importancia. La evidencia de usar
fortificadores post-alta también es presentada en este Consenso.
Uso precoz o más tardío de fortificadores para la leche humana en RNPt.
Los fortificadores son necesarios, pero no se sabe con certeza el volumen óptimo de
leche materna con el cual comenzarlos.
Solamente 2 estudios pudieron ser incluidos en una revisión sistemática con un total de
191
171 RNPt. La definición de precoz o tardío no fue igual en los dos estudios,
lamentablemente. Por lo tanto, los datos actuales no permiten concluir sobre el momento
óptimo de comenzar con los fortificadores. (¡Pero hay que usarlos!).
Variabilidad de macro y micro nutrientes en leche humana de banco.
En la leche fresca el nivel de proteína va en descenso durante la lactancia y es
significativamente menor a partir de las 3 semanas. La composición de la leche humana
varía mucho e impacta la capacidad de satisfacer los requerimientos nutricionales para
RNPt y el uso de fortificadores es necesario.
Cada leche de cada madre individual es diferente, y aún la de la misma madre en
diferentes momentos como se detalla en otras secciones. Esto impacta el “pooling” de la
leche de banco, y la capacidad para satisfacer los requerimientos energético-proteicos
del RNPt.
La variabilidad de macro nutrientes en la leche humana contribuye a una distribución de
nutrientes diferente en el “pool” de la leche de banco.
La grasa es lo más variable y llega a representar un 80% de la diferencia en las calorías y
por ello la necesidad de determinar individualmente la dosis de fortificadores con multi-
nutrientes
Las grasas tienen mucha variabilidad en la leche materna, con un coeficiente de variación
de 47% en 24 horas. Además de esta gran variabilidad, aproximadamente 50% de la
grasa está presente en el 20% de la leche que queda en la glándula mamaria después de
un período de amamantamiento típico.
La mayor variabilidad de todos los macronutrientes es después de 4 semanas.
Esta leche, en promedio tuvo solamente 0,74 g/dl de proteína. Todo lo anterior puede
impactar la leche donada, el contenido de grasas y proteínas en las leches de banco y
afectar así el crecimiento y desarrollo del RNPt si no se usan fortificadores
adecuadamente. Aun así, más del 75% de muestras de leche de banco “madura” no
satisfacen los objetivos de ingesta proteica diaria (3,5 g/kg/d) usando un fortificador
proteico sin exceder volúmenes de160 ml/kg/d. Además, la leche congelada por más de 2
semanas contiene menos proteína y energía que la leche refrigerada hasta 72 horas.
Se ha demostrado que la variabilidad en energía se encuentra entre 15 y 23 calorías por
onza, es decir entre 0,5 y 0,75 calorías por mililitro de leche humana madura, de término.
Los datos existentes, resumidos aquí, corroboran que la alimentación con leche de
donante sin fortificadores individualizados es insuficiente para satisfacer las necesidades
nutricionales del RNPt. Fortificando en forma habitual, en algunas leches se alcanzarían
escasamente 0,7 calorías por mililitro y 1,95 g/dl de proteína. Esto es menos que lo
recomendado y administrado con fórmula para RNPt, con 0,8 cal/ml y 2,7 g/dl de proteína.
Esto puede mitigarse mediante la individualización en cada RN a lo largo del tiempo, el
aporte de proteína suplementaria, aumento del volumen o aumento de la fortificación, lo
192
que no es simple de realizar.

Por otro lado, muchas vitaminas y minerales, si no todos, pueden estar deficitarios en la
leche materna. Entre otros, la Riboflavina, tiamina, B 12, B 6, vitamina D, folato, cobre, y
zinc. El zinc es un nutriente esencial para el organismo humano, que está involucrado en
las reacciones bioquímicas mas importantes del cuerpo. Una deficiencia de este
oligoelemento tiene efectos directos sobre el crecimiento, el desarrollo neurológico, el
comportamiento y sobre todo en el sistema inmunológico. Las concentraciones de zinc
exhiben una muy significativa declinación fisiológica a medida que pasa el tiempo post
parto y el período de la duración de la lactancia. Se ha descrito que el 94% de la leche
humana de donante de término sólo llega a satisfacer la mitad de referencia dietética
estándar de zinc para un RN de término, que es de 2 mg/día. Esto sería aun peor para
RNPt. Todos estos nutrientes están agregados en los fortificadores y se recomienda la
evaluación detallada del aporte suplementario de vitaminas.
Asimismo, algunas veces la nutrición subóptima y el estado de los nutrientes maternos se
reflejan en la leche materna y compromete el desarrollo del niño.
Son de suma importancia la energía (calorías totales) y la proteína y los oligoelementos
en la nutrición en UCIN. No satisfacer las necesidades de cada RNPt puede impactar
desfavorablemente el crecimiento del RNPt, su composición corporal y empeorar los
resultados a corto y largo plazo.
Influencia de refrigeración y congelamiento.
Existen efectos diferentes entre la refrigeración y el congelamiento.
Lo ideal para comenzar en RNPt es la leche humana fresca de la propia madre + nutrición
parenteral. En la leche fresca, el nivel de proteína disminuye en forma constante durante
la lactancia, y el descenso es significativo después de 3 semanas de lactación. La leche
de madres de RNPt de 21 días y 30 días puede tener menor concentración de proteínas
que la leche de término (1.27 versus 1.43 g/dl y 1.13 versus 1.28 g/dl respectivamente). La
refrigeración (+4°C) hasta 72 horas disminuye menos la concentración que la
congelación (-20°C) en leches de término.
El calostro de pretérmino tiene menos proteína después de 48 horas de refrigeración o
congelamiento. Los lípidos disminuyen después de 8 semanas de congelamiento.
La leche pretérmino del día 60 pierde carbohidratos cuando es refrigerada 72 horas o
congelada por 2 meses. Congelar la leche más de 2 semanas conduce a una pérdida
significativa de energía y proteína.
En síntesis: una leche no es igual a otra. El impacto es peor cuando se la congela por más
de dos semanas que cuando se usa leche fresca refrigerada hasta 72 horas, y esto por lo
tanto es preferible antes que la congelación para el RNPt.
Existe gran variabilidad en el contenido de macronutrientes en la leche de banco.
193
La leche humana fresca, como se ha visto en este consenso, preserva todos los
beneficios atribuidos a la leche de una madre que amamanta a su hijo. La leche de
donante puede ser un recurso de valor para los RNPt cuyas madres no le pueden proveer
su leche adecuadamente. Pero la leche de donante presenta diferencias significativas:
ü ¿Es leche fresca de otra madre? (Para este tema, sobre leche fresca de donante
altruista, se escribe antes al respecto. Las ventajas biológicas son las de la leche
de madre. Las desventajas y riesgos potenciales también).
ü ¿Es leche congelada?
ü ¿Es la leche de una madre de RNPt o de RNT?
ü ¿Cuántos días, semanas, meses de lactancia tiene la mujer al hacer la donación?
ü ¿Cuántos días, semanas, meses de congelación tiene la leche donada?
Y además presenta importantes desafíos que incluyen:
ü Pasteurización
ü Deficiencias nutricionales
ü Deficiencias bioquímicas
ü Deficiencias biológicas
Cuando el análisis de la leche de banco se realiza en la leche fresca de la madre que dona,
previamente a realizar la pasteurización y la congelación, lo que el niño recibirá es algo
completamente distinto a lo encontrado en aquel análisis.
2. INFECCIONES, PASTEURIZACIÓN Y RIESGOS DE CONTAMINACIÓN

La leche humana no es estéril y puede haber más de 100 tipos de bacterias viables por ml.
Por ello ni las fórmulas lácteas ni la leche humana deben permanecer a temperatura
ambiente por más de 4 horas.
Es posible que, a través de la leche materna donada, se transmita alguna sustancia
dañina además de las bacterias Bacillos cereus y especies de Brevibacillus que pueden
aparecer en lotes de leche de banco. La pasteurización es inefectiva contra bacterias
esporulantes como B. Cereus. Es fundamental cumplir con los requisitos de los métodos
necesarios y de buena práctica para los bancos de leche, que existen bien descritos en la
literatura. Cualquier desviación puede ser fatal para un RNPt y de término también.
La infección por Bacillus Cereus es potencialmente muy seria y puede ser fatal. Riesgo
muy bajo, pero se recomiendan cultivos post pasteurización para este germen. No todos
los bancos de leche lo hacen. Veinte (20) ml de leche pasteurizada incubada por 18 h a 37
°C en condiciones aeróbicas favorece la aparición de B. Cereus.
La consistencia y control de calidad no es lo ideal con la pasteurización Holder, que afecta
algunos de los importantes componentes nutricionales y biológicos de la leche humana.
El proceso de estantería (“Shelf-syable process" del inglés) es mejor para B. Cereus pero
es mucho peor para los componentes bioactivos de la leche materna.
194
Algunos métodos pasteurizadores más modernos pueden contribuir a mejorar la calidad

de la leche humana, pero mantienen los efectos negativos del tratamiento con altas
temperaturas. Solo mencionamos que los más estudiados incluyen pasteurización con
“High-Temperature-Short-Time” (HTST), “High Pressure Processing” (HPP), y la
irradiación con “Ultraviolet-C” (UV-C).
Citomegalovirus (CMV) y bacterias de leche humana donada.
Se sabe que la pasteurización estándar (Holder), que en general utiliza 62.5°C por 30
minutos, inactiva el CMV y reduce el recuento bacteriano en la leche humana donada.
Pero, lamentablemente, el proceso estándar le quita muchos de los excelentes beneficios
que la leche materna “fresca” provee al RN.
Pérdida de beneficios de la leche de banco comparada con la leche fresca (o cruda).
La pérdida de beneficios no debe ser ignorada si se destina leche de banco para alimentar
RNPt; se menciona esto también en otros párrafos. Entre otras cosas, son mucho
menores o nulos los beneficios en relación a ROP, DBP, infecciones y es dudoso el
beneficio para ECN, comparados a leche “fresca” de la propia madre. Es obvio que la
alternativa no es decidir si usar la leche de su madre o la de banco. La decisión que en
ciertas circunstancias hay que balancear, sin fanatismos ni dogmatismos, es si será más
conveniente para ese RNPt, único e individual, usar la leche de banco o una fórmula para
RNPt. Si el banco no ofrece todas las garantías (como sucede en muchos lugares de
Latinoamérica) y/o el RNPt no crece, la mejor decisión se basa en el RN.
El tratamiento de la leche humana con Alta Temperatura por Poco Tiempo (ATPT) se
puede dar con 62°C/5 segundos (s) disponible para uso clínico. Pero también se puede
utilizar 62°C/15 s, 72°C/5 s, 72°C/15 s, 87°C/2 s, y 87°C/5 s. Es sabido que la ATPT
inactiva eficientemente al CMV y a la vez reduce el impacto negativo del calor sobre
proteínas bioactivas de la leche humana en comparación con la pasteurización estándar.
No ha habido estudios que evalúen bien la capacidad anti-bacteriana de ATPT. Parecería,
a la luz de estudios recientes, que para lograr una efectiva reducción de bacterias y “cero”
crecimiento bacteriano con ATPT similar al obtenido con la pasteurización estándar hay
que usar 87°C/2 s u 87°C/5 s y no menos.
En párrafos anteriores se describe parcialmente el conocimiento actual sobre los cambios
y la variabilidad de macro y micro nutrientes en la leche de donante y en la de banco. La
influencia de la dieta materna, su estado nutricional, los suplementos que reciba y otros
factores afectan los contenidos de cada uno de los nutrientes la leche humana. La
pasteurización y el congelamiento también lo afectan (ver luego).
Como mencionamos, la composición varía entre las mujeres y en la misma mujer. Y no
contiene lo que necesita el RNPt. Conocer el contenido de macro nutrientes, energía y
proteína puede ser de mucha utilidad para la toma de decisiones y consentimiento
informado y para usar fortificadores en forma individualizada. La “Food and Drug
Administration” (FDA) aprobó en diciembre del 2018 un analizador con un sistema de
195
espectroscopía infra-roja (“Miris Human Milk Analyzer”). Es una nueva herramienta

diagnóstica para medir los nutrientes en la leche humana, grasas, hidratos de carbono,
proteína y energía total. Algunos medicamentos maternos pueden interferir con la
precisión y exactitud de este analizador.

MADRE – ENFOCADOS EN EL RNPt
La leche materna, un fluido complejo con muchos componentes bioactivos, es la mejor
opción para todo RN. Su composición es dinámica y varía en relación a los siguientes
factores, entre otros:
ü edad materna
ü número de embarazos previos
ü índice de masa corporal
ü dieta materna
ü momento del día
ü días, semanas o meses de lactación
ü Estado de salud y nutricional
ü Factores 'ambientales' (medicaciones, pesticidas, drogas ilícitas, probióticos etc.).
Por lo tanto, una leche materna es diferente a otra.
Los componentes bioactivos son muchos, e incluyen antioxidantes, factores de
crecimiento y hormonas ( ver cortisol luego ), adipoquinas y citoquinas. Estos
componentes no están presentes en fórmulas comerciales para RN.
Estos elementos bioactivos contribuyen a la protección a corto y largo plazo del RNPt
actuando contra el desarrollo de enfermedades agudas, y cardio-metabólicas a largo
plazo. La leche de SU propia madre para alimentar RNPt con buen contenido de factores
bioactivos previene algunos malos resultados agudos, como la sepsis, ROP, DBP y ECN y
es posible que mejore otros resultados clínicos en el neurodesarrollo y la prevención de
enfermedades del adulto. Estos RN tienen tasas más bajas de síndrome metabólico,
hipertensión, y resistencia a la insulina durante la adolescencia.
El calostro tiene los niveles más altos de estos factores bioactivos, la leche de pretérmino
tiene niveles más elevados que la leche de término. Los factores van en descenso a lo
largo del período de duración de la lactación.
Estos factores están muy bajos o ausentes en la leche de banco. La siguiente es una lista
incompleta de los efectos perniciosos observados en leches de banco:
Ø Todos los beneficios de las células inmunes son inactivados
Ø La actividad de la inmunoglobulina (Ig) A secretoria disminuye mucho
Ø Los anticuerpos IgG e IgM también disminuyen mucho
Ø La lactoferrina, que se une al hierro necesario para la sobrevida y crecimiento de
196
muchas bacterias, está reducida al 20% de sus niveles originales.

Ø La lisozima, que ataca las paredes celulares de las bacterias disminuye a 75% su
actividad.
Nueva información será útil y de importancia para desarrollar suplementos que sean
similares o iguales a la leche de pretérmino. El aumento del conocimiento va a ayudar a
regular el crecimiento y de RNPt y también a mejorar la salud neonatal a corto y a largo
plazo.
4. MICROBIOMA- MICROBIOTA. EPIGENÉTICA

La alteración del microbiota intestinal y su microbioma escapa a esta sección. Baste decir
que en la última década los estudios y publicaciones son cada vez más frecuentes y
evidentes.
Microbioma humano es el conjunto de genes de los organismos microscópicos
(microorganismos) presentes en nuestro organismo.
Microbiota es el conjunto de microorganismos, y está integrada principalmente por
bacterias, virus y hongos.
Tienen un papel crítico en el neurodesarrollo y sus alteraciones se asocian con
morbilidades agudas, como leucomalacia periventricular, ROP, DBP, Y ECN, al regular la
inflamación sistémica
El efecto potencialmente protector de la leche de madre sobre el microbioma no se
conoce completamente, pero la leche de banco es muy diferente a la leche fresca o cruda
ya que desaparece mucho, si no todo, el microbiota.
Además de los efectos agudos de la alteración del microbioma, como la mayor
predisposición a desarrollar ECN, nadie sabe cuáles pueden ser los efectos a largo plazo
en el RNPt de la leche humana de banco al alterar el microbioma, pero la preocupación es
real, ya que por ejemplo el uso de antibióticos en la mujer embarazada se asocia con
alteraciones a largo plazo que pueden quedar “impresas” durante las primeras etapas de
la vida para manifestarse más tarde durante la vida. Entre las descriptas están:
v Aumenta 10-15% el riesgo de obesidad
v Aumento del riesgo de infecciones que requieran hospitalización en los primeros 6
años de vida
v Menor inmunidad anti viral
v Aumento de tasas de trastornos autoinmunes y alérgicos
v Asma
v Crohn's (7 veces más riesgo) y enfermedad celíaca
v Artritis idiopática juvenil
v Déficit de atención e hiperactividad
v Espectro autista
197
v Dolor visceral
v Riesgo cardiovascular
v Trastornos neurológicos
v ¿Cáncer intestinal?
Aunque aún quedan muchas incógnitas por esclarecer, se postula que el eje microbiota-
intestino-cerebro es una posible base patógena para numerosos trastornos neurológicos
de gran impacto sanitario, como alteraciones severas del neurodesarrollo, la esclerosis
múltiple, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, epilepsia, espectro autista
y otros. El microbiota juega un papel importante en el neurodesarrollo cerebral en edades
tempranas de la vida (tanto prenatal como postnatal), que puede tener sus consecuencias
en edades posteriores. De esta forma, se ha visto cómo alteraciones del microbiota
pueden verse reflejadas en la percepción del dolor, la reacción al estrés, la neuroquímica
y otras alteraciones del eje microbiota-intestino-cerebro.
El microbioma humano, ha cobrado en los últimos años gran interés debido a los
resultados de varios estudios que apoyan que puede afectar el riesgo de desarrollar
cáncer, así como la respuesta al tratamiento durante la enfermedad. Muchos aspectos
sobre la relación microbioma y cáncer son aún desconocidos y requieren ser investigados.
Además del potencial impacto no favorable de la leche de banco en alterar o modificar el
microbioma, hay que recordar que muchos RNPt estuvieron expuestos a antibióticos
durante su vida fetal y/o reciben antibióticos que alteran o modifican el microbioma. Nadie
sabe cuáles pueden ser los efectos combinados a largo plazo de la leche humana de
banco en combinación con la exposición a antibióticos en el RNPt. Nadie demostró que,
en este tema, la leche de banco provea más beneficios que la fórmula.
Finalmente, los mecanismos epigenéticos se encuentran entre los múltiples factores
postnatales que pueden contribuir a determinar salud y enfermedad durante toda la vida.
La alimentación neonatal e infantil tiene un rol importante, especialmente la lactancia
materna. La leche humana puede potencialmente cambiar el epigenoma, que está
formado por compuestos químicos y proteínas que pueden unirse al ADN y dirigir
acciones tales como la activación o desactivación de genes. Sin embargo, todo puede ser
diferente con leche de banco. La leche materna tiene exosomas ricos en MicroRNAs que
son factores epigenéticos que se han asociado a diferentes efectos en genes específicos.
Los efectos que a largo plazo que pueda tener un RNPt por recibir microRNAs presentes
en leche de donante, diferentes a los de su madre, deberán ser estudiados.
El estrés materno y el efecto sobre su leche y su bebé.
Durante situaciones más o menos estresantes, las madres, igual que todo ser humano,
liberan cortisol, adrenalina y norepinefrina.
Además de proteínas, minerales, vitaminas, grasas, azúcares, anticuerpos, factores de
crecimiento y otros, la leche materna contiene un “coctel” de hormonas, incluyendo el
cortisol.
198
Esta hormona llega al RN amamantado por su propia madre y desarrolla receptores en el

tracto intestinal que activan señales neuro-químicas. Esto desencadena señales de
neurotransmisores que llegan al cerebro y afectan áreas que regulan las emociones. Los
niveles elevados de cortisol se asociaron con RN que lloran más fácilmente o se agitan
más, aunque un estudio no confirma estos hallazgos. Por otro lado, el cortisol elevado
puede empeorar la capacidad de aprendizaje y la plasticidad del sistema límbico, más en
el sexo femenino. Si bien las investigaciones son escasas en este tema, es posible que los
niveles y la cantidad de cortisol se asocien con el comportamiento durante la niñez o aun
en la vida adulta. Estas señales pueden influenciar la respuesta al estrés de los bebés y el
desarrollo de regiones cerebrales que regulan emociones como el miedo y la ansiedad.
Estos bebés alimentados con leche de su madre tienen en promedio 40% más cortisol en
su sistema que los bebés alimentados con fórmula. Algunos psicólogos y biólogos
sugieren que esto es un “mensaje” de madres con mucho estrés: “Esto es lo que necesitas
saber del mundo en que vivimos. Te voy preparando para que actúes adecuadamente”.
Algunos estudios muestran una asociación significativa entre elevados niveles de cortisol
en la leche materna con bebés mas nerviosos. (Parecería que esta tendencia es más
notoria en el sexo femenino, que también parecen ser más sensitivas a la exposición al
cortisol en el útero). ¿Qué querrá decir todo esto?
No medimos de rutina el cortisol en la leche materna y tampoco en leche de donantes y en
las almacenadas. Pero la madre es la madre y la de banco no es de su madre.
El consenso es que el cortisol de la leche materna fresca sirve un propósito de adaptación
y de evolución. Aún las madres “más zen” tienen cortisol en su leche, y sus niveles suben
y bajan con los ritmos del día, igual que lo hace el temperamento de sus “bebés tipo Buda”.
Se sospecha que los bebés alimentados con fórmula y con leche de banco se pierden
señales importantes que transmiten las hormonas de su madre, como el cortisol. Estas
señales ayudan a los bebés a adaptarse tanto fisiológicamente como en su
comportamiento, al mundo en el que les tocó nacer.
El cortisol en la leche refleja las circunstancias maternas: sus recursos anímicos,
psicológicos y económicos, sus conflictos sociales, y los temores y amenazas a los que
pueda estar expuesta. Y de acuerdo a esto, se “calibra” el comportamiento de su bebé.
Una madre estresada generalmente tiene muchas cosas en su mente, y estar “irritado”
puede ser una de las tácticas que usa el bebé para que lo atiendan su madre u otros
cuidadores. Esta “sincronización” puede haber significado la diferencia entre vivir y morir
en nuestro pasado evolutivo.
Cantidades moderadas de cortisol en la leche puede ayudar a proteger bebés contra los
efectos negativos del estrés que tengan que enfrentar luego en su vida. Un estudio de
5.700 niños de 10 años encontró que aquellos que habían sido amamantados por sus
madres eran menos ansiosos al confrontar una situación estresante importante, como por
ejemplo el divorcio o la separación de sus padres.
199
Existe evidencia que la resiliencia (capacidad de los seres humanos para recuperarse y
adaptarse positivamente a situaciones adversas) proviene de efectos del cortisol en el
cerebro. Obviamente, el estrés de una madre puede afectar a su bebé de una manera u
otra, pero el cortisol solo no dicta el destino. Otros ingredientes en la leche pueden
influenciar el temperamento del bebé. Entre ellos:
Ø Bifidobacterias y Bacteroides, que se transmiten en la leche de la madre al
amamantar, producen moléculas que pueden tener un efecto calmante.
Ø Los oligosacáridos, que colaboran al microbioma, también.
Y cada madre que lacta tiene su propia mezcla hereditaria, dependiente de la dieta, que
cambia constantemente de 50 o más tipos diferentes.
De todas maneras, la exposición constante a altas concentraciones de cortisol durante la
infancia es nociva a largo plazo, y por ello se deben tomar todas las medidas para
disminuir y mitigar del estrés materno. ¿Cómo sabemos esto en cada madre donante y en
el “pool” de leche de banco? Como mencionamos antes, si bien no se mide de rutina el
cortisol en la leche donada, el análisis de la leche de banco es el de la leche fresca de la
madre que dona, previo a la pasteurización y la congelación. Esa leche donada entra al
“pool”. Por lo tanto, lo que el niño recibe puede ser significativamente diferente a aquel
análisis.
Finalmente, al comprenderse cada vez mejor las señales del cortisol en la leche materna,
es de desear que en un futuro no muy lejano se puedan crear mejores fórmulas para los
bebés de madres que no pueden amamantar a sus hijos o que eligen no hacerlo.
Costo, costo efectividad y ética del uso de leche humana de banco para RNPt
Los equipos adecuados cuestan unos 30.000 dólares. Costos de personal capacitado y
sueldos anuales. Costos de habilitación de espacios adecuados. Controles de calidad y
distribución.
Hay algunos aprobados por entes reguladores (por ejemplo, en USA el Human Milk
Banking Association of North America).
Hay bancos sin fines de lucro y otros privados (algunos venden la leche, en California a
más de 3 dólares por 30 ml. Los bancos tienen costos asociados con la selección de
donantes, pasteurización, análisis y envíos de la leche humana. El costo promedio en
2008 fue reportado de $4 dólares por onza (30 ml). Si un RNPt se alimenta con 150
ml/kg/día el costo diario sería entonces de 20 dólares/kg/día para cada RNPt. Un mes de
alimentación sería 600 dólares por kilo de peso y por día.
En el 2013, K. Carroll (Breastfeeding Medicine Volume 8, Number 3, 2013) reportó costos
de 27 a 590 dólares en RNPt < 33 semanas, influenciado según la capacidad de la madre
de donar su leche (515).
Efectividad: Tal vez en una población seleccionada disminuye la tasa de ECN. No es
cierto que disminuya a cero la incidencia de ECN.
200
No identificamos estudios que evalúen riesgos y beneficios comparando leche humana

de banco a fórmulas en RN de término.
Una restricción ética básica para la investigación médica y la práctica de la medicina es el
requisito de que exista un "riesgo o carga general mínimos, donde los beneficios
esperados superan o igualan los daños esperados”. Cuando hay falta de evidencia actual
de beneficio, por ejemplo, en el uso de las formulaciones con cremas derivadas de la
leche humana, su uso fuera de los ensayos de investigación sólo debe ocurrir si todas las
fuentes de daño potencial, como lo son estimular económicamente a donantes, la
concentración de toxina bacteriana, la falta de energía y proteínas, las alteraciones de
microbioma, y muchas otras, se pueden eliminar por completo. Sin un beneficio cierto,
conocido y demostrable, el cálculo ético requiere “daño cero”.
Para terminar con tanta literatura que muestra potenciales riesgos de la lecha humana de
banco para alimentar RNPt, cito a continuación a O'Connor y col del 2.016 (45), Madore y col
del 2.017 y revisiones de Cochrane de 2019. El primero, en el ensayo DoMINO, muestra que
los RNPt con leche de banco tuvieron más probabilidad de tener peores resultados
cognitivos (escores <85) que los suplementados con fórmula para RNPt, y van a seguir a
estos niños hasta los 5 1/2 años de edad. Madore, por su parte, reporta que la
suplementación en RNPt usando exclusivamente leche humana donada, en comparación a
los que se alimentaron con la leche de su propia madre o fórmulas para RNPt, se asoció con:
1. Crecimiento inicial muy comprometido
2. Escores o puntajes cognitivos de lenguaje y motores mucho peores al año y al
segundo año de vida (Bayley III).
Estos estudios proveen soporte a la evidencia existente sobre el impacto de diferentes
estrategias nutricionales para el crecimiento y desarrollo del RNPt y refuerzan la
precaución sobre el uso sin optimizar de la leche humana de banco para RNPt.
Tres meta-análisis de Cochrane del 2019 dicen lo siguiente:
No hay ensayos que comparen fórmula para RNPt versus leche materna.
En el otro meta-análisis existe evidencia que indica que alimentar a los RNPt con fórmula
comercial para RNPt comparado a leche humana de donante, produce mejor aumento de
peso, crecimiento linear y de la circunferencia craneana. Tal vez la leche de donante
mejora algo la ECN (pero con heterogeneidad y falta de precisión). Diferencia de riesgo de
0.03, con IC 95% de 0.01 to 0.05 (alrededor del 4%, como fue descrito en algunas
publicaciones); con un numero necesario para tratar de 20 a 100.
El tercero de los meta-análisis no encuentra evidencia que apoye que la leche de banco
de madres con hijos prematuros sea mejor que la leche de banco de madres de término en
relación al crecimiento y desarrollo de los RNPt.
Finalmente, podrá aportar nueva evidencia un estudio multicéntrico, (National Institute of
Child Health and Human Development's Milk Trial), que está evaluando el impacto de la
201
leche de banco en los resultados a largo plazo.

¿Cómo se seleccionan las madres que van a donar su leche?
Existen diferentes modelos de cuestionarios que se administran a las madres
potencialmente donantes para aceptarlas o no. Para algunas sustancias estos
cuestionarios tienen baja sensibilidad y especificidad. Además, el cuestionario se realiza
sólo una vez, para ver si autoriza o no el ingreso de la mujer como donante de su leche.
LECHE DE BANCO PARA EL RNPt – En Resumen
Debido a todo lo descrito antes, no hay nada concluyente para apoyar el uso de leche
materna pasteurizada como la dieta para el RNPt. Los datos científicos publicados son
inconcluyentes para apoyar el rol de la leche humana pasteurizada como dieta para el
RNPt. Mucho menos lo son las opiniones personales o las recomendaciones de
personas, redes sociales o instituciones sesgadas.
Sin duda es necesario que se siga investigando cómo es que la gran variabilidad de los
nutrientes en la leche humana y los efectos de la pasteurización pueden impactar
negativamente el crecimiento de los RNPt, su composición corporal y los resultados de
salud o enfermedad a corto y largo plazo. Hasta la fecha no se ha demostrado que sea
realmente beneficioso usar la leche humana de banco pasteurizada como la dieta para el
RNPt ni tampoco se ha demostrado un claro balance a favor de los beneficios en la
relación riesgos/beneficios. ¡“Primero no hacer daño”! Hasta que dicha evidencia sea
concluyente y definitiva se requiere prudencia y ética.
La mujer embarazada o que ya haya tenido un RNPt debe recibir información sin sesgos
sobre las opciones, siendo lo mejor SU leche, fresca y fortificada adecuadamente. Si eso
no fuera posible, la información debe ser clara sobre la limitaciones y riesgos de los
bancos de leche, locales, generales y públicos y privados, si los hubiere en la zona.
Es imprescindible para no dañar impensadamente a un RNPt que se garantice una
expansión muy cautelosa del uso de leche de banco para RNPt y que no haya
absolutamente ninguna duda de todo el proceso, lo que es muy variable de lugar en lugar.
Hay que proteger a cada comunidad local de cualquier daño posible. Si se cuenta con un
banco y procesos adecuados de pasteurización se podría promover primero la leche de
su propia madre fortificada. Si no hay, durante las primeras semanas de vida, y como “un
puente transitorio” se podría usar leche de donante pasteurizada y fortificada en RNPt <
1500 gramos. Si la madre no va a amamantar a su hijo, esto no tendría lugar, debido a los
riesgos potenciales mencionados y que largo plazo se detectó mayor frecuencia de bajos
puntajes en la escala de Bayley. Se tiene que seguir investigando
Como dijimos en la introducción, es de desear que para la utilización de leche de banco
para RNPt primen la prudencia y la evidencia científica, y no los sesgos, “fanatismos” o
conflictos de interés, de cualquier tipo que sean. De mayor importancia aún, es que nunca
(¡nunca!) se viole la ética.
202
COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES FINALES DE

RELEVANCIA CLÍNICA
El tema de la nutrición neonatal no es simple, como vemos en este Consenso. Los
conocimientos y los detalles mejoran los resultados a corto y largo plazo en beneficio del
RN. Y hacer algo diferente sin reflexionar ha dañado a muchos. Hay que reconocer el error
en nuestro ejercicio de una profesión que tiene que ser muy noble. En la nutrición es
también esencial. La responsabilidad y los principios de la verdad basada en evidencia
deben guiar nuestra práctica en la alimentación del RN para un mejor resultado neonatal.
Y por ello hay que cambiar cada vez que hace falta porque la evidencia lo muestra.
Los siguientes puntos pueden servir de guía para la práctica clínica en la nutrición
neonatal. Todo lo siguiente está basado en lo presentado en este XII Consenso Clínico de
SIBEN.
¤ Conocer la fisiología y la fisiopatología del aparato gastrointestinal y del
metabolismo nutricional es esencial para el mejor cuidado del RN. Recomendamos
con insistencia que todo neonatólogo conozca muy bien lo descripto en las primeras
secciones de este manuscrito.
¤ La interacción desfavorable entre la dieta postnatal, los genes y la epigenética
puede causar efectos perjudiciales a largo plazo y/o permanentes, constituyendo lo
que se describe como enfermedades del adulto de origen neonatal
¤ La ingesta precoz de cantidades excesivas de líquido está asociada con un mayor
riesgo de resultados adversos como displasia broncopulmonar y enterocolitis
necrosante. Es esencial realizar un balance hídrico completo y detallado (cada 24
horas como mínimo) en los primeros 5-14 días de vida en los RNPt.
¤ La solución endovenosa con la que se recomienda comenzar es dextrosa al 10%. Con
40-60 ml/kg/día es muy bajo el riesgo de hipoglucemia. Generalmente se avanza el
flujo de glucosa hasta 10 mg/kg/min (unos 14-15 g/kg/día) o bien 12 mg/kg/min (17-18
g/kg/día), para permitir el crecimiento. Esto último representa alrededor de 70
calorías/kg/día.
¤ La hipoglucemia es de serias consecuencias y hay que prevenirla o tratarla
rápidamente.
¤ La hiperglucemia también lo es y se ha relacionado con resultados adversos que
incluyen la muerte, hemorragia intraventricular, ROP y otros. Pero en realidad es la
insulina lo que se ha asociado con eso y no la hiperglucemia.
¤ Aporte de glucosa: Ajustar en forma individual según la tolerancia. A medida que se
aumenta la cantidad de líquido (ml/kg/día) regular el suministro de glucosa
(mg/kg/min) aumentado si no hay niveles de glucemia en ascenso.
¤ Las calorías aportadas por la dextrosa no deben exceder el 50% del total de las
calorías diarias.
203
¤ La concentración de la solución dextrosada no debe superar 12.5% si se administra

por vía periférica, y puede llegar a 25% o más en casos necesarios por vía central.
(Nadie recomienda más de 35-40% en casos inusuales).
¤ El aporte de sodio se debe restringir a 0 mEq/k/día el primer día y los 2-3 días
siguientes. Luego de las 72 horas, según balance hídrico y diuresis, se irá
aumentando progresivamente hasta 4-6 mEq/kg/día. El potasio también 0 mEq/k/día
el primer día y los 2-3 días siguientes, pero en general nunca se requiere > 3-4
mEq/kg/día.
¤ Aminoácidos parenterales: Comenzar precozmente (al internarse o en las primeras
24 horas de ser posible) a 1,5-2 g/kg/día y aumentar gradualmente hasta un máximo
de 3,5-4 g/kg/día según valores de urea y otros. En algunos RN muy pequeños
algunos autores sugieren hasta 4,5 g/kg/d pero la literatura de beneficios no es clara, y
los riesgos existen.
¤ La ingesta excesiva de proteínas tiene riesgo bioquímico y nociva para el cerebro en
desarrollo
¤ Las proteínas totales y la albúmina sérica del RNPt son más bajas que los valores
normales para RNT o niños mayores. NO hay dar albúmina endovenosa por
concentraciones “bajas” de proteínas. Hay que nutrir adecuadamente y la
concentración de proteínas ira aumentando progresivamente.
¤ Lípidos parenterales: al 20% comenzando con dosis de 0,5 a 1 g/kg/día; 40-55% del
aporte calórico total debe ser a través de los lípidos, y no hay que superar el 60%
¤ Si bien no es obligatorio comenzar con esta dosis desde el primer día en RNPt de
MBP, es recomendable iniciar los lípidos a esta dosis lo antes posible entre el
segundo y cuarto día de vida y avanzar cada día hasta el máximo recomendable de 3
g/k/día (en algunos raros casos: 3,5).
¤ Parecen mejores los lípidos que no son de aceite de soja pura, sino aquellos con
mezclas de aceites, en base de aceite de pescado o de oliva, según los costos locales,
y con triglicéridos de cadena mediana y ácidos grasos poliinsaturados. Siempre
asegurando foto-protección y sin superar una velocidad de infusión de 0,15 g/k/h en
RNPt < 1500 g y de 0,2 g/k/h en los de mayor peso.
¤ Es conveniente administrarlos en infusión continua en 24 horas, y no cada 8 o 12
horas.
¤ No se sabe cuál es el valor máximo de trigliceridemia ya que algunos RN normales
alimentados con leche humana pueden tener > 170 mg/dl y hasta 400 mg/dl. Se
recomienda no reducir y seguir aumentando el aporte con niveles < 250 mg/dl. A partir
de valores > 250-300 mg/dl tal vez habría que bajar la dosis unos 0,5 g/kg/día.
Con niveles de 400-450 mg/dl: bajar a una dosis máxima diaria de 0,5-1,5 g/kg/d. Si
fuera >450 mg/dl: suspender 1-2 días y recomenzar lentamente.
204
¤ No recomendamos la práctica de disminuir el aporte de grasa basados solamente en

un valor de laboratorio. Tampoco medir triglicéridos de rutina en todos los RNPt.
¤ No hay consenso en la literatura si es mejor usar los lípidos junto con la dextrosa y los
aminoácidos y los minerales y vitaminas, todo en la misma bolsa; o si es mejor infundir
los lípidos en forma independiente. El uso habitual en Estados Unidos es usarlos
separados (“2 en 1”) en Europa es todo junto “3 en 1”. Existen algunas ventajas de
darlos separados las que se describen en detalle en el texto.
¤ Carnitina: de valor siempre cuando se requiere NP más de 4 semanas y no hay ningún
aporte por vía enteral, aunque no se ha demostrado evidencia de que mejore la
nutrición y la tolerancia lipídica. ASPEN por su parte recomienda su inclusión rutinaria
en la NP del RN a dosis de 2-5 mg/kg/día si no lleva ningún aporte por vía enteral.
¤ Heparina: el uso de heparina a 0.5–1 unidad por mililitro de solución puede ser
beneficioso para disminuir la formación de micro trombos (Cochrane). Pero además
es un factor que mejora el “clearance” de los lípidos al facilitar la actividad de la lipasa
lipoproteica. Por ello es recomendable el uso de heparina a 0.5–1 unidades por
mililitro de solución (sin exceder 150-200 U/kg/d) con el objetivo de disminuir
oclusiones y tal vez mejorar la tolerancia a los lípidos endovenosos y estabilizar los
triglicéridos séricos.
¤ Fortificadores de la leche humana son imprescindibles para que los RNPt que se
alimentan con leche de su madre alcancen su máximo potencial de crecimiento y
desarrollo.
¤ Las leches hidrolizadas prácticamente no tienen indicación en RN, y menos en RNPt
¤ La estimulación trófica gastro intestinal debe iniciarse en las primeras 24 horas.
Mejora los resultados neonatales. El consenso muestra esto claramente.
¤ En RNPt < 1.250 gramos existen nueva evidencia disponible (Bozkurt 2020) que
muestra potenciales ventajas de no avanzar los volúmenes para comenzar a nutrir
hasta que hayan transcurrido 3-5 días. Tendría importantes beneficios. Pero es
controvertido. Usar estimulación trófica siempre en estos RN y mantener los objetivos
claros de comenzar a avanzar los volúmenes para nutrir luego de un período breve de
2-5 días según el RN.
¤ La estimulación trófica gastro intestinal debe iniciarse idealmente con calostro, y si
no hay suficiente con fórmulas especialmente diseñadas para RNPt o leche de banco,
decisión a tomarse según los detalles descriptos en el texto. No debe hacerse con
fórmulas hidrolizadas.
¤ El volumen de estimulación trófica gastro intestinal es: 10-15 ml/kg/día, dividido en 4
a 8 tomas en el día. O sea, cada 3 a cada 6 horas.
¤ Ductus arterioso permeable - no hay un solo estudio que sugiera que es mejor
demorar la estimulación trófica en RNPt con ductus. Tampoco con el uso de
205
indometacina. (Diferente a si el RN ya está siendo nutrido, ver más abajo.)

¤ La progresión de la alimentación y nutrición luego de algunos días debe ser cada 3
horas y NO cada 2 horas ni cada 4 horas en la inmensa mayoría de los RNPt. Esto se
relaciona con la capacidad gástrica y con el tiempo de vaciamiento gástrico.
¤ Avanzar 15-30 ml/Kg/día, con los valores más bajos y con más cuidado si hay algún
signo de intolerancia alimentaria y en los RNPt con RCIU y en los de menor edad
gestacional. En los RNPt de ≥ 1200-1400 los avances de 25-30 ml/kg/día pueden ser
bien tolerados y permiten alcanzar la alimentación enteral completa a los 7-10 días.
¤ Optimizar la provisión de proteínas mientras se va descendiendo la nutrición
parenteral es una estrategia importante para prevenir el fracaso del crecimiento
postnatal.
¤ En el caso de un RNPt que está recibiendo alimentación enteral (que es diferente a
estimulación trófica) y requiere transfusión y tratamiento farmacológico del ductus, tal
vez lo más prudente sea suspender dicha alimentación 24-48 horas hasta la
recuperación hemodinámica.
¤ Transfusiones y suspensión de la alimentación: en RNPt con riesgo de ECN parece de
mayor importancia no dejar que el nivel de Hb sea muy bajo antes de transfundir.
Si bien no se sabe a ciencia cierta, ya existe evidencia que el riesgo de ECN asociado
a transfusiones es mayor en los RNPt transfundidos con anemia más severa. Tal vez
sea entonces más correcto utilizar el término “ECN asociada a transfusión-
anemia”, y no solamente ECN asociada a la transfusión. Tal vez sea prudente y sin
efectos negativos de importancia suspender la toma anterior a la transfusión, la
que ocurriría durante la transfusión y una toma después de la transfusión. Esto
sería una pérdida nutricional de 3-4 tomas en el día o aproximadamente la mitad de lo
que hubiera recibido el RNPt ese día.
¤ Nutrir por sonda gástrica (y no por vasitos o jeringas), dando “bolo” en 15-30 minutos
cada 3 horas, utilizando al máximo posible la succión no nutritiva. Los beneficios son
significativos.
¤ En general no dar alimentación continua ni transpilórica. En RNPt con DBP la
alimentación transpilórica se asocia con más frecuencia de episodios hipoxémicos
y con mayor riesgo de muerte.
¤ La maduración completa del reflejo succión deglución respiración se completa en
general a las 34 semanas de edad gestacional y no mucho antes. No debe “forzarse”
a un RNPt a que lo haga para decidir que se puede dar de alta. Hacer esto se asocia
con morbilidad, re internaciones y mortalidad.
¤ Alimentar a pecho o con biberón solo cuando el reflejo de succión-deglución-
respiración esté sólidamente establecido. Es necesario que exista la suficiente
madurez neurológica para lograr esto.
206
¤ VITAMINA D: Todos los RN precisan aporte exógeno de esta vitamina. La dosis

habitual es de 400 UI/día.
¤ En la última década hay diversas publicaciones que comparan el efecto de usar 400
vs 800/1000 UI/día en RNPt de extremado bajo peso al nacer durante su internación.
Con dosis de 1000 UI/día hubo casi un 10% de riesgo de alcanzar niveles tóxicos.
¤ En RNPt durante el primer año de vida mayores dosis que 400 UI no parecen conferir
beneficios.
¤ NO hay evidencia que indique la necesidad de medir las concentraciones séricas de
vitamina D en RNPt en la práctica clínica.
¤ La osteopenia del RNPt es diferente al raquitismo y no se debe a déficit de vitamina D.
Hay que maximizar el aporte de fósforo.
¤ Si existe osteopenia del prematuro (fosfatasa alcalina >800 UI, fósforo < 5,5 mg/dl)
se debe proporcionar los sustratos adecuados (calcio, fósforo, magnesio y vitamina
D) y revisar medicamentos y suspender diuréticos y corticoides si es posible.
¤ Hierro: no se recomienda administrar hierro a los recién nacidos antes de las 2
semanas de edad, ya que los sistemas antioxidantes no están completamente activos
hasta esa edad y tampoco iniciar hierro antes de las 4 a 6 semanas de la última
transfusión. RNT 1 mg/kg/día; RNPt 1.500–2.000g es de 2 mg/kg/día; < 1.500 g 2 a 3
mg/kg/día. Garantizar la ingesta de cualquier fuente hasta los 12 meses como
mínimo. No se recomienda el uso de hierro de rutina en la nutrición parenteral.
¤ La dosis de hierro es de hierro elemental en mg/kg/día. Hay que conocer de qué
fuente es el hierro, ya que las diferentes sales de hierro contienen diferentes
cantidades de hierro elemental. (Por ejemplo: sulfato ferroso 5 mg = 1 mg de hierro
elemental, sulfato ferroso desecado 3 mg = 1 mg de hierro elemental.
¤ La leche humana es mencionada extensa y detalladamente en este consenso. Para
un RNT la leche de su propia madre es lo mejor que hay, sólo hay que recordar
administrar vitaminas y hierro. Para el RNPt, también es lo mejor, pero no alcanza
la energía, las proteínas, el calcio, el fósforo, el hierro y las vitaminas y por lo
tanto hay que administrar esto de alguna fuente. Esto es imprescindible para el
crecimiento y el desarrollo. No es adecuado que haya RNPt que sufran de
malnutrición o desnutrición por no brindarles lo que requieren. Lo indicado es el uso de
fortificadores.
¤ Para RNPt lo mejor es la leche humana fresca fortificada de su propia madre. Los
fortificadores están descriptos en detalle en este Consenso. De bancos de leche para
RNPt hay una sección completa al respecto. De leche fresca de una madre donante
altruista se describen potenciales beneficios, pero también los serios riesgos
potenciales y no se puede hacer de rutina. La fórmula especialmente diseñada para
RNPt puede ser considerada no inferior y una alternativa nutricional adecuada
207
cuando no se cuente con leche de la propia madre.

¤ Las fórmulas alimentarias están descriptas en detalle en este Consenso. Baste decir
que hay que conocer la composición en detalle si el RNPt va a ser alimentado con
esto.
¤ Curvas de evaluación de crecimiento: hay que usar durante la internación y post alta.
Se describen en detalle, y también algunas de las controversias sobre cuál de las
curvas es mejor utilizar.
¤ NO evaluar el crecimiento postnatal con datos transversales de crecimiento fetal.
SIBEN no puede en estos momentos hacer una recomendación firme de cuál curva de
crecimiento es “la óptima” que debe ser utilizada. Es de desear que las controversias
disminuyan en el futuro. Lo que sí hay que hacer es usar curvas de crecimiento
actualizadas y no antiguas.
¤ En RN enfermos y en RNPt el peso corporal debe ser obtenido y evaluado diariamente
en las primeras semanas. Luego cada 3-7 días. La ganancia de peso deber ser la
mencionada en este manuscrito. Se deben tomar todas las medidas conocidas para
prevenir el RCEU y sus serias consecuencias.
¤ La talla debe ser medida 1 vez/semana.
¤ El perímetro cefálico debe ser medido 1 vez/semana
¤ Un alto porcentaje de RNPt egresan desnutridos de las UCIN. Para la recuperación
post alta es imprescindible la suplementación de la leche materna (fortificación o
fórmulas especialmente diseñadas, como se menciona en el texto) o el uso de fórmulas
enriquecidas (de post alta o de “transición”) cuando no hay leche de su madre.
¤ Incorporación de sólidos: son necesarios por razones nutricionales y de desarrollo, y
son una etapa importante en la transición de la alimentación con fórmulas
enriquecidas a los alimentos familiares. Si no se hace esto a tiempo, existen brechas
para energía, proteína, hierro y vitaminas. Nunca hacer esto antes de los 4 meses de
edad ya que se asocia con mayores probabilidades de sobrepeso, obesidad y
enfermedades del adulto. Y hacerlo antes de los 7 meses.
¤ Reflujo Gastro Esofágico (RGE): futilidad de estudios diagnósticos y carencia de
evidencia suficiente para apoyar el uso de fármacos anti-reflujo que no están exentos
de riesgo y presentan serios efectos adversos para el RN. Es decir, al RGE hay que
sospecharlo siempre, estudiarlo muy pocas veces, y tratarlo agresivamente nunca ¡o
casi nunca! La leche hidrolizada no tiene indicación en RNPt con RGE.
¤ Alergia a la proteína de leche de vaca. Existe en lactante mayores; faltan estudios
para aseverar la existencia de esta patología en RNPt. Las leches hidrolizadas no
cumplen con los requerimientos nutricionales de los RNPt, quedando en riesgo de
raquitismo y otras deficiencias. Los procesos industriales para hidrolizar las proteínas
difieren y pueden producir péptidos con efectos funcionales desconocidos. En
208
lactantes mayores, en los casos confirmados con alergia a la proteína de leche de

vaca, las leches ampliamente hidrolizadas serían la primera elección. Las leches
hidrolizadas pueden desencadenar severas complicaciones y no cumplen con los
requerimientos nutricionales de los RNPt.
¤ No se recomienda la medición de residuo gástrico en forma rutinaria, cuando el
RN está estable y tolerando adecuadamente su alimentación. No medir residuo
de rutina no es lo mismo que decir que nunca hay que valorar el residuo o que no
hay que valorarlo cuando existe preocupación clínica. Algunos sugieren que
también puede ser de alguna utilidad cuando se agregan medicamentos o cuando se
ha aumentado el volumen alimentario en cantidad elevada.
¤ ¿Re-administración del residuo gástrico o descartar el residuo gástrico? No medir
residuo de rutina. Hay que individualizar reconociendo riesgos de cada práctica. No
se pueden descartar volúmenes de 10-20% de la alimentación previa en forma
frecuente. Esto conduce a pérdida de cloro y potasio, alteraciones electrolíticas y a
potencial desnutrición y déficit hídrico. En muchos casos puede ser mejor realimentar
ese volumen y dar el volumen de la alimentación siguiente como estaba indicado.
¤ Cada unidad debe protocolizar qué conducta se tomará para todos los niños para
que la decisión no quede al libre albedrío de la enfermera o del médico de turno y
mejorar así la continuidad de los cuidados dentro de un marco de seguridad y con el
menor daño posible para el RN.
¤ Cuidados de enfermería: son esenciales y están muy bien descriptos en el texto
¤ Temperatura ideal de la fórmula o de la leche materna: es cercana a la corporal 34 a
36º C. Si no existe posibilidad de calentamiento seguro (por control de temperatura o
de tiempo de calentamiento) no calentar y dar a Temperatura ambiente. Evitar el
microondas.
¤ ¿Sonda oro o naso-gástrica? Leer texto, reflexionar y decidir siempre pensando en lo
mejor para cada RN.
¤ Las necesidades nutricionales especiales de los RNPt no terminan con el alta
hospitalaria.
¤ Es imprescindible administrar ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. En el
RNPt es también necesario proveer DHA y ARA ya que las enzimas para conversión
de linolénico y linoleico en DHA y ARA NO son suficientes.
Desde la finalización de la acción de los grupos del Consenso hemos encontrado algunos
artículos de reciente aparición que siguen aportando información de importancia en este
complejo tema. Las hemos usado en el documento de este consenso y se encuentran
entre las citas.
209
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246

XII Consenso de Nutricioìn Neonatal de SIBEN 27 de Mayo 2020

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SIBEN

XII CONSENSO CLÍNICO DE LA

ACTUALIZACIÓN DE NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO SANO Y ENFERMO

Dr. Augusto Sola, Dr. Ramón Mir, Dra. Diana Fariña

Diseño de tapa: Dr. Augusto Sola y Mabel Rodríguez

CONSENSO CLÍNICO DE SIBEN

Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el

Dr. Augusto Sola, Dr. Ramón Mir, Dra. Diana Fariña

Expertas de opinión: Dras. Marta Rogido y Teresa Murguía

I. IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL RN ENFERMO 13

II. APORTE RECOMENDADO DE PROTEÍNAS, HIDRATOS DE CARBONO, LÍPIDOS,

III. ALIMENTACIÓN PARENTERAL 45

IV. NUTRICIÓN ENTERAL EN EL RECIEN NACIDO 68

VI. FORMULAS PARA PREMATUROS: CONDICIONES NECESARIAS 118

VII. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DEL RN PREMATURO AL ALTA 143

VIII. REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO EN EL RNPt. 160

X. BANCOS DE LECHE Y EL RECIÉN NACIDO PREMATURO 184

COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES FINALES DE RELEVANCIA CLÍNICA................. 203

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA PARA LA SECCIÓN DE BANCOS DE LECHE........................... 243

La nutrición en la etapa inicial de la vida se reconoce como un factor determinante para la

I. IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL RN ENFERMO

1. Fisiología del aparato gastrointestinal en el recién nacido prematuro.

2 capas distintas: el endodermo y el ectodermo, y ha comenzado a formarse el amnios. A

carbohidrasas de la saliva y el páncreas, la pepsina, las proteasas derivadas del

relajación descendente. Este patrón de reﬂejo entérico secuencial da como resultado

semejante al glucagón-2 (GLP-2) actúa como factor tróﬁco intestinal y se secreta en

donde se produce la lactasa. Por lo tanto, la lactasa es la primera enzima que se

la actividad de la pepsina; sin embargo, se estima que el pH medio alcanzado durante

Fig.1. Extraído del Libro “Nutrición clínica y gastroenterología pediátrica”. Rojas

8- Digestión y absorción de carbohidratos: Los hidratos de carbono constituyen el 35-

de carbono predominante en la leche humana y consiste en la unión de galactosa y

Fig.2. Extraído del Libro “Nutrición clínica y gastroenterología pediátrica”. Rojas

Fig. 3. Extraído de:

10- Desarrollo de la barrera mucosa intestinal: el intestino sirve como barrera y es un

2. ¿Existen riesgos asociados con malnutrición? Si es así, ¿Cuáles son estos

morbilidad como DBP y ECN, y a trastornos en el metabolismo y absorción de los

De Uauy R, Rojas C, Llanos A, Mena P (25)

Aspectos de la hipocalcemia neonatal: El calcio es un mineral necesario para el

Aspectos de la hipomagnesemia neonatal: La magnesemia neonatal es variable si la

energético, las proteínas aportadas se degradarán y utilizarán como fuente de energía y

Inﬂamación Interrupción del

Aumento de Daño en la función

De Moody L, Chen H. (33)

Tabla 2. Requerimientos parenterales estimados de minerales traza (μg/kg/d)

En general no se recomienda el aporte de hierro en la nutrición parenteral ya que la

los órganos y la respuesta inﬂamatoria e inmunitaria, estos cambios conducen a:

las deﬁciencias nutricionales más importantes si el RNPt tiene RCIU. La Sociedad

3. ¿Existen riesgos asociados con la “sobre-nutrición”? Si es así, ¿cuáles son

esófago-gastro-intestinal adolece de integridad estructural o anatómica, como por

5. ¿Qué curvas de crecimiento se deben emplear en RNPt y RNT internados en

· Curva de Pauls et al, para prematuros< 1000 gramos

6. Medidas generales para evitar la restricción del crecimiento extra-uterino

II. APORTE RECOMENDADO DE PROTEÍNAS, HIDRATOS

1. Acreción de proteínas y energía en el feto en distintas fases del embarazo

quedarse embarazadas, para lograr la mejor prevención de los DTN.

2. Aporte recomendado de proteínas, hidratos de carbono, lípidos, energía/caloría,

para el crecimiento del cerebro, riñón, pulmón y otros órganos

Recomendaciones del aporte de glucosa parenteral

LÍPIDOS: El aporte lipídico de manera temprana en RNPt es importante como aporte

suministro de fosfatos ricos en energía, inhibiendo gliceraldehido 3 fosfato

La tabla 4 describe las vitaminas liposolubles e hidrosolubles y las dosis recomendadas

Aportes recomendados en RN con “condiciones especiales”

Cardiopatías congénitas complejas (CCC) La malnutrición y la falla del crecimiento es una