DEMENCIAS

Julio Garay *
Introducción
Vamos a hacer una breve reseña, para comprender mejor el tema.
Las células, tienen muchas funciones y para cumplirlas requieren energía. Hay una estructura en
su interior denominada mitocondria que, en forma muy elemental, es la usina y el pulmón de la
célula y lo hace a través de la síntesis (formación) de una serie de sustancias algunas de ellas a
través de un ciclo químico denominado ciclo de Krebs - lugar hasta donde llegan los productos
del metabolismo del alcohol por ejemplo y pueden producir distintas alteraciones.

Aldehído
Alcohol DH DH

Etanol Acetaldehído Ácido Acético

NAD NADH +H NAD NADH +H

AcoA

Láctico (principal) o Pirúvico

Krebs

El ciclo de Krebs es imprescindible para la respiración celular produce anhidrido carbónico, agua
y energía en forma de ATP (Adenosin tri fosfato)

De esas sustancias todas importantes hay precursores de un aminoácido llamado glutamato.

Para simplificar una casa es como una proteína que está formada por ladrillos, cada ladrillo se
llama aminoácido. Hay aminoácidos con función excitatoria (glutámico y aspártico) e inhibitoria
(GABA y glicina)

El glutamato es el principal aminoácido excitatorio, se comporta como un transmisor en el

sistema nervioso, por eso se llama neurotransmisor y está presente en la mayoría de las sinapsis
del cerebro. (la forma de comunicación entre neuronas se llama sinapsis, de las cuales hay varios
tipos). Ha sido muy estudiado en el Alzheimer. Cuando una neurona libera glutamato, hay unas
células nerviosas llamadas astrocitos que lo recuperan y lo transforman en glutamina, ésta luego
de cumplir funciones en el astrocito, se libera al espacio extracelular y es recaptado por las
neuronas y se transforma en glutamato, hace un ciclo.
Para entender que hay muchas sustancias que se comportan como neurotransmisores en
nuestro organismo, vale la pena recordar a la dopamina, en el circuito de placer – recompensa,
a las endorfinas en el dolor, a la serotonina, que produce entre otras funciones, cambios en el
humor, pero para que se nuestro organismo lo ”fabrique” nos falta un aminoácido llamado
triptófano, que como no lo poseemos, debemos incorporarlo con la dieta por eso se llama
esencial.
Los neurotransmisores conforman vías, en este caso la vía glutamatérgica que tiene la
particularidad de llevar información como si fuera un tren a unas “estaciones” llamadas
receptores, ubicadas en las células. Estos receptores que son proteínas se unen al
neurotransmisor y a partir de allí producen cambios en la célula para lograr que se activen o se
inhiban distintas funciones. Es como un juego de llave – cerradura.
El glutamato tiene una serie de receptores, con distintas funciones como los AMPA, que se
activan y desactivan rápidamente y tienen gran potencia, los Kainato y los NMDA, a la inversa.
El glutamato en exceso se relaciona con intoxicaciones como las producidas por el éxtasis, 3, 4-
metilendioxi-N-metanfetamina, MDMA, que es un análogo del receptor NMDA. Los análogos
son causa de toxicidad celular con fenómenos neurodegenerativos.
Hay receptores que permiten el pasaje de calcio al interior de la célula y esto provoca la muerte
celular en órganos nobles como el corazón, sistema nervioso. Esto se denomina lisis
(destrucción) celular, que no es lo mismo que apoptosis, que es la forma programada en que las
células se destruyen cuando han cumplido su ciclo vital.
Simplemente recordar que estas son algunas precisiones sobre el glutamato porque está
vinculado con la neuroplasticidad, el neurodesarrollo, la modificación de su fisiología normal,
puede producir trastornos severos neurodegenerativos, hasta la muerte.
Haciendo una breve reseña del sistema nervioso, vemos que se clasifica en SNC (Sistema
nervioso central) SNA (sistema nervioso autónomo, como el que está presente por ejemplo en
las vísceras, en el corazón) SNP (sistema nervioso periférico, situado por ejemplo en la superficie
corporal)
El SNC tiene dos componentes el encéfalo y la médula espinal.
El encéfalo a su vez está compuesto por el cerebro, el tronco encefálico, el cerebelo y una serie
de estructuras que correlacionan distintas regiones y se llaman de asociación, la más notoria es
el cuerpo calloso que conecta ambos hemisferios cerebrales. Hay una gran cantidad de
estructuras como los ganglios de la base, el sistema límbico, el hipotálamo, la hipófisis, etc. que
escapan a la dimensión de este trabajo.
El cerebro tiene 5 áreas llamadas lóbulos con funciones diferentes: frontal, temporal, occipital,
parietal y de la ínsula. A su vez, la parte más externa del cerebro que es bien notoria por sus
pliegues (circunvoluciones) se llama corteza, que posee sustancia gris.
La sustancia gris está formada por el cuerpo o soma de las células nerviosas mientras que la
blanca por sus prolongaciones, principalmente axones que están recubiertos por una vaina de
mielina.
Se le atribuyen diferentes funciones a cada hemisferio, considerando que algunas de ellas
controlan el lado opuesto
Hemisferio izquierdo: audición y visión derecha, basado en la realidad, centro del habla,
escritura (diestros) razonamiento, lenguaje cálculo matemático, ciencia, verbal, abstracto,
temporal, secuencial, símbolos, expresión oral, lógico
Hemisferio derecho: audición y visión izquierdas, análisis visuoespacial, imaginación, arte,
análisis táctil no verbal, analógico, atemporal, emociones y sentimientos, holísticos, intuición,
creatividad
La corteza prefrontal, es la más cercana al rostro, coordina las funciones ejecutivas como la
planificación, el aprendizaje asociativo, el razonamiento abstracto, la atención, la información
de la memoria. Las lesiones en esta zona, pueden producir déficit cognitivos importantes.
Hay enfermedades como las demencias que pueden afectar áreas corticales y subcorticales por
ejemplo y aquí empezamos a describir estos cuadros.
DEMENCIAS

Definición: La demencia es un síndrome (conjunto de signos y síntomas) que produce un

deterioro progresivo e irreversible, de la función cognitiva, por lo que se afectan el pensamiento,
juicio, la memoria, el lenguaje, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje.
Se acompaña de alteraciones de sus emociones y en los vínculos familiares y sociales,
Una clasificación muy general, nos permite ver que existen distintas causas:
Infecciosas: HIV, sífilis, Creutzfeldt-Jakob
Tumorales: no oncológicos, pero con efecto de masa y compresión sobre estructuras o
neoplásicos: primarios o por metástasis.
Neurodegenerativas: Alzheimer, Pick, cuerpos de Lewy, asociadas a Parkinson, esclerosis
múltiple. Encefalopatías diesmielinizantes por otras causas. Otras encefalopatías.
Tóxicas: metales (Plomo, mercurio, cobre), alcohol, monóxido de carbono, solventes volátiles,
drogas de abuso
Otras: vasculares, metabólicas, carenciales, traumáticas
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL. DSM V.

Trastorno por consumo de alcohol

A. Un modelo problemático de consumo de alcohol que provoca un deterioro o malestar
clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un
plazo de 12 meses:
1. Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más
prolongado del previsto.
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de
alcohol.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir alcohol, consumirlo o
recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol.
5. Consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en
el trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales
persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos del alcohol.
7. El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de importantes actividades
sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico.
9. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se sufre un problema físico o
psicológico persistente o recurrente
probablemente causado o exacerbado por el alcohol.
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:
a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir la
intoxicación o el efecto deseado.
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de
alcohol.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:
a. Presencia del síndrome de abstinencia característico del alcohol (véanse los Criterios A y B de
la abstinencia de alcohol.
b. Se consume alcohol (o alguna sustancia muy similar, como una benzodiacepina) para aliviar o
evitar los síntomas de abstinencia.

Criterios para el diagnóstico de demencia persistente inducida por sustancias

A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:

1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o

recordar información aprendida previamente)
2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

(a) afasia (alteración del lenguaje)

(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la
función motora está intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función
sensorial está intacta)
(d) alteración de la actividad de ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y
abstracción)
B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo
de actividad.
C. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium y persisten más allá
de la duración habitual de la intoxicación o abstinencia de sustancias.
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física o de los hallazgos de laboratorio
de que los déficit están etiológicamente relacionados con los efectos persistentes del consumo
de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).
Alcohol, inhalantes, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, otras sustancias desconocidas

ARBD (Alcohol – Related Brain Damage) Daño Cerebral Asociado al consumo de alcohol
El consumo excesivo de alcohol puede originar desde cuadros de distinta gravedad hasta la
demencia. Cuando hay elevados consumos y posterior abstinencia, se produce una toxicidad
celular mediada por el glutamato (excitocitoxicidad glutamatérgica) cuando se asocia a
situaciones carenciales de tiamina (vitamina B1) puede ser causa de la Encefalopatía de
Wernicke (EW) en forma aguda y puede dar lugar a la forma crónica síndrome de Korsakoff (SK)
En general se produce daño a nivel del hipotálamo, cerebelo, cuerpo calloso, corteza prefrontal,
con alteraciones en la función ejecutiva (memoria, aprendizaje, toma de decisiones)
Alteraciones de la memoria = amnesias.
Anterógrada: incapacidad para adquirir nueva información, causas vasculares, traumáticas,
infecciosas
Retrógrada: no recuerda lo que sabía, lo que tenía almacenado. Ej: carencia nutricional,
consumo de alcohol, metales

Wernicke Korsakoff
Encefalopatía de Wernicke (EW)
Es la fase aguda de una enfermedad neurológica. Se caracteriza por una tríada: oftalmoplejía,
ataxia y alteraciones confusionales. La principal causa es el déficit de tiamina. Hay que recordar
que el etilista es un desnutrido, con un aporte de calorías excesivo pero que no favorecen ni el
metabolismo ni la absorción y con alteraciones graves a nivel duodenal, por ejemplo, para la
síntesis de vitaminas.
El cuadro puede ser interpretado erróneamente con otras alteraciones. Se entiende que hay un
importante subregistro.
Psicosis de Korsakoff (PK)
Es la fase crónica de la enfermedad, presenta deterioro de la memoria reciente, fabulación de
relleno, con falsos recuerdos, para compensar el déficit. Además, hay ataxia, polineuritis, la
amnesia puede ser anterógrada y retrograda.
Un diagnóstico diferencial importante es con la demencia de Alzheimer, en la que hay un
marcado deterioro en otras funciones. En la PK es notorio el déficit de la memoria sobre otras
funciones.
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los antecedentes de consumo, imágenes, laboratorio
y baterías de test. Para memoria como el Wais, la figura compleja de Rey, las de atención como
Trail Making Test o TMT, Stroop y muy importantes las de Wisconsin para evaluar las funciones
ejecutivas y las de ACE – R por su sencillez en la toma. También es útil el MoCA (Hagen et al.,
2016; Hayes et al., 2016)

Tratamiento:
Recordando que la tiamina está presente en la síntesis de varios neurotransmisores como la
serotonina, el glutamato, la acetilcolina, entre otros, se ha propuesto por una parte el suministro
de tiamina a todos los pacientes y de donepecilo solo o asociado a nemantina, que antagonizan
a los receptores de aspartato (NMDA)
Hay marcas comerciales en la Argentina como Alzetix® Lirpan ® Carrier ® Doneclar® entre otros.
Es importante para lograr la mejoría acompañar a la abstinencia y al tratamiento farmacológico,
la rehabilitación psicosocial.

Una mención a otras entidades relacionadas con el alcohol que pueden causar demencia
Marchiafava – Bignami
Es una enfermedad desmielinizante con áreas de necrosis en la principal estructura de
asociación de ambos hemisferios cerebrales: el cuerpo calloso. Se considera que la
neurotoxicidad directa el alcohol y las alteraciones hidroelectrolíticas que produce son la causa
de esta entidad.

Hay 2 formas de presentación: En la A se observan déficit en funciones neurocognitivas, estupor,

coma, lesiones piramidales, disartria, convulsiones, demencia invalidez es elevada. Las lesiones
abarcan a la totalidad del cuerpo calloso, mientras que en lal B, las lesiones son focales y el
cuadro presenta menores manifestaciones clínicas y mejor pronostico No hay tratamiento
específico.
Mielinolisis central pontina

Si bien es frecuente en alcohólicos, el riesgo aumenta en pacientes que cursan con

hiponatremias severas, a los que se le efectúa una corrección brusca de sodio enfermedad de
Addison, hepatopatías severas, desnutrición

Hay focos de desmielinización en región central del pie protuberancial, que puede extenderse a
ganglios de la base, cerebro y cerebelo, sin signos inflamatorios respecto al cilindroeje. Puede
haber cuadriplejía o síndrome pseudobulbar, disartria, disfagia, movimientos anormales con mal
pronóstico.

Degeneración y atrofia cerebelosa alcohólica

Se localiza en región anterosuperior del vérmix y hemisferios cerebelosos. Trastornos de la

marcha y la coordinación. Más importante en miembros superiores que en los inferiores, con
marcada disartria, temblores, nistagmus.

*Médico especialista en clínica médica, medicina legal, toxicología y psiquiatría UBA

Profesor Consulto – 1° Cátedra de Toxicología – Departamento de Toxicología y Farmacología -
Facultad de Medicina – UBA
Ex – Coordinador de guardias – División Toxicología – Hospital Juan A. Fernández -CABA
Director de Capacitación - Fundartox

Bibliografía

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dementia

Garay, Julio Etilismo agudo y crónico. Una revisión. 2018

DSM IV – Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales – editorial Masson

DSM V - Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales – editorial Panamericano

Joseph V, Campellone MD. Síndrome de Wernicke-Korsakoff [Internet]. USA. Editorial

team;2014 https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000771.htm