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Cap22 PDF
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Historia clínica
I. CASTRO
M. GÁMEZ
Debe constar también información sobre la evolu- – Hojas de exploraciones específicas por Servicios.
ción del paciente y un resumen de las actividades
realizadas sobre el paciente. Registros de enfermería
Hojas de quirófano – Plan de atención de enfermería consta de dos partes:
- listado de problemas a partir de la observación del
– Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica paciente, recogida de datos y revisión de la historia
– Hoja operatoria clínica.
– Hoja de anestesia - plan de atención, se elabora a partir de la lista de
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del problemas y sirve de base para la elaboración del
paciente previamente a la intervención. En la hoja ope- plan de curas.
ratoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante
– Plan de curas de enfermería:
la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros
controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas Comprende varios apartados: respiración, nutrición e
ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o ci- hidratación, preparaciones, actividad, higiene y con-
rujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y ho- fort, curas, comunicación.
ra. – Controles:
Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso,
Hojas de prescripciones médicas diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles dia-
La normativa para la cumplimentación de dichas betológicos).
hojas es variable según los diferentes hospitales y los sis- – Balance de líquidos:
temas de que dispongan para la distribución de medi- Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nu-
camentos. En algunos hospitales en las hojas de pres- trición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina,
cripción médica se incluye tanto la terapia heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.
farmacológica como no farmacológica, mientras que – Perfusiones/medicación:
en otros hospitales se hace en hojas independientes. En En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición
cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mé- parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación
dico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La I.V. se recoge en las hojas de medicación generales.
prescripción debe ser completa es decir debe constar el
– Valoración al alta:
nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis,
Es para facilitar información al paciente y a los dife-
vía de administración y duración si procede. La letra de-
rentes niveles asistenciales sobre la evolución del pa-
be ser legible.
ciente durante su estancia en el hospital y dar orienta-
En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las
ción sobre sus necesidades de curas, alimentación,
prescripciones médicas constan de dos partes, una
movilización, etc.
en la que se prescribe la terapia farmacológica y
otra en la que se prescribe la terapia no farmacoló- Hoja social
gica (dieta, movilización del paciente, controles a
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema
realizar, frecuencia, etc). Asímismo debe especifi-
social y es cumplimentada por la asistente social en con-
carse si se ha solicitado determinación de niveles
tacto con el médico responsable.
plasmáticos de algún medicamento. Semanalmente
debe realizarse revisión de todas las prescripciones Hojas de autorización
médicas del paciente. Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben es-
En la actualidad algunos hospitales tienen la pres- tar informados sobre los procedimientos a los que se
cripción médica informatizada. les va a someter, así como de las posibles complicaciones
Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios que de ello pueden derivarse y deben dar su consenti-
y hojas de exploraciones específicas por Servicios miento por escrito. Existen dos tipos:
– Hojas de Anatomía Patológica. – Hoja de autorización para exploraciones e interven-
– Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico. ciones quirúrgicas.
– Hoja de programación de exploraciones. – Hoja de alta voluntaria:
298 FARMACIA HOSPITALARIA
Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del
médico responsable. organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sis-
Hojas administrativas temas del organismo se agrupan en : cabeza, ojos, gar-
Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo ganta, nariz y oído, sistema respiratorio, cardiovascular,
cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se re- gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulacio-
cogen los datos de identificación del paciente, datos nes y músculos, sistema endocrino y nervioso. El mé-
asistenciales y económicos. En el momento del alta se de- dico debe registrar los síntomas que describe el pacien-
be hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la te y realizar una serie de preguntas, anotando los
identificación legible del médico que la autoriza. síntomas tanto presentes como ausentes.
Examen físico
5 APARTADOS DE LA HISTORIA El examen físico es lo que evidencia y verifica la in-
CLÍNICA Y SU CONTENIDO(2-8) formación obtenida mediante la revisión por sistemas.
Motivo del ingreso En el exámen físico hay una parte general y una por
Se inicia describiendo el síntoma que perturba al pa- sistemas.
ciente y la duración del mismo. En la parte general se hace una breve descripción
general y mental del paciente. Registrándose el peso, la ta-
Antecedentes familiares lla, pulso, temperatura, respiración así como estado de las
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, gan-
hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento glios linfáticos, huesos y articulaciones.
de los parientes más cercanos, enfermedades hereditarias.
Revisión por sistemas:
Historia social
Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiéni- – Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, ob-
cas. servación de las venas del cuello y de las arterias,
presión arterial, electrocardiograma o ecocardio-
Historia médica previa grama.
Enfermedades importantes padecidas por el pa- – Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición
ciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), in- de la tráquea, palpación, percusión y auscultación, ra-
tervenciones quirúrgicas que se le han practicado. diografía de tórax, observación de esputos si los hay,
determinación de pruebas de función pulmonar.
Hábitos
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio. – Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación,
hígado, bazo, riñones, otras masas abdominales, as-
Historia de la enfermedad actual citis, hernias.
Descripción por el propio paciente de su enferme- – Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el pa-
dad desde el principio. ciente tenga una relación neurológica, el examen neu-
rológico que se realiza normalmente es un exámen
Historia medicamentosa
superficial para descartar déficits motores focales.
Registro de la medicación que está tomando el pa-
ciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante Examen de orina, heces, vómitos, esputos (si procede)
el último año. Diagnóstico/s
PES:________kg TALLA_________cm
MEDICO:________________
DATOS BIOQUIMICOS
DIA
Na+ SERICO
UREA SERICA
CREATININA SERICA
ACLARAMIENTO DE CREATININA
Fórmula (c-g)
VOLUMEN DE ORINA 24 h
Na+ EN ORINA
UREA EN ORINA
CREATININA EN ORINA
ACLARAMIENTO DE CREATININAOrina
DATOS MICROBIOLOGICOS
302 FARMACIA HOSPITALARIA
FARMACOTERAPEUTICA
OBSERVACIONES
Figura 2.
Data: ........./......../........
Farmacèutic: .................................................................. N. telèfon...................
Pacient: ..................................................................................
Sala:...................................................... Llit:......................................................
Metge al qual va dirigida la consulta o bé observació: .....................................
Motiu: Fàrmac no inclós en la Guia de l’Hosital
Confirmació pauta dosificació
Confirmació durada
Canvi dosificació recomanada segons funció renal:
Edat: ................ Cr sèrica: .................. CICr: ...................
Altres:
• .................................................................
• .................................................................
• .................................................................
Fundació de Gestió de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Observacions:
CSB Consorci Sanitari de Barcelona
96/N577 -50 Tal. 50 x 2 - 5-98
FAH12